胎盤剥離

胎盤剥離
その他の名前	胎盤早期剥離
胎盤剥離による内出血と外出血の図
専門	産科
症状	膣出血、下腹部痛、危険な低血圧[1]
合併症	母親：播種性血管内凝固症候群、腎不全[2] 児：低出生体重、早産、死産[2]
通常の発症	妊娠24～26週[2]
原因	不明[2]
リスク要因	喫煙、妊娠中毒症、過去の剥離[2]
診断方法	症状に応じて超音波検査[1]
鑑別診断	前置胎盤、出血、絨毛膜羊膜炎[3]
処理	安静、出産[1]
薬	コルチコステロイド[1]
頻度	妊娠の約0.7％[2]

胎盤早期剥離とは、胎盤が子宮から早期に剥離すること、つまり出産前に剥離することです。^{[2]最も一般的には}妊娠25週頃に発生します。^[2]症状には、膣出血、下腹部痛、危険な低血圧などがあります。^[1]母親の合併症には、播種性血管内凝固症候群や腎不全などがあります。^{[2]赤ちゃんの合併症には、}胎児窮迫、低出生体重、早産、死産などがあります。^{[2] [3]}

胎盤早期剥離の原因は完全には明らかではありません。^[2]危険因子には、喫煙、子癇前症、以前の胎盤早期剥離（最も重要かつ予測的な危険因子）、妊娠中の外傷、コカインの使用、および以前の帝王切開が含まれます。^{[2] [1]}診断は症状に基づいて行われ、超音波検査によって裏付けられます。^[1]妊娠の合併症として分類されます。^[1]

小さな剥離の場合は安静が推奨されるが、より重大な剥離や出産予定日に近い場合は出産が推奨される。^{[1] [4]}すべてが安定している場合は経膣分娩を試みてもよいが、そうでない場合は帝王切開が推奨される。^[1]妊娠36週未満の場合は、胎児の肺の発達を早めるためにコルチコステロイドが投与されることがある。 ^{[1]治療には}輸血や緊急子宮摘出が必要になる場合がある。^[2]

胎盤早期剥離は、妊娠200回中1回程度発生します。^[5]前置胎盤や子宮破裂とともに、妊娠後期の膣出血の最も一般的な原因の1つです。^[6]胎盤早期剥離は、出産時の乳児死亡の約15％の原因です。^[2]この症状は、少なくとも1664年には記載されていました。^[7]

胎盤早期剥離の初期段階では、症状が現れない場合があります。^[1]症状が現れる場合は、突然現れる傾向があります。一般的な症状は次のとおりです。

• 突然の腹痛^{[5] [8]}
• 継続的で止まらない収縮^[5]
• 膣出血^{[5] [8]}
• 子宮肥大（胎児の妊娠期間に不釣り合い）^[5]
• 胎児の動きが減少する^[5]
• 胎児心拍数の低下^[5]

膣出血が起こると、鮮やかな赤色または黒っぽい色になることがあります。^[1]

胎盤中心部の動脈出血による胎盤早期剥離は、胎児心拍異常、重度の母体出血、播種性血管内凝固症候群（DIC）などの重篤な症状や生命を脅かす状態を突然引き起こします。胎盤周辺部の静脈出血による胎盤早期剥離はよりゆっくりと進行し、少量の出血、子宮内発育遅延、羊水過少症（羊水量の低下）を引き起こします。^[9]

• 妊娠中毒症^{[8] [10]}
• 慢性高血圧^{[8] [11]}
• 短い臍帯^[12]
• 早期破水^[8]
• 長時間にわたる膜破裂（24時間以上）^[11]
• 血栓症^[10]
• 羊水過多症^[8]
• 多産^[10]
• 多胎妊娠^[10]
• 母親の年齢: 20歳未満または35歳以上の妊婦はリスクが高くなります。

胎盤早期剥離の危険因子には、疾患、外傷、病歴、解剖学的構造、物質への曝露などがある。重度の母体外傷後、胎盤早期剥離の危険は6倍に増加する。解剖学的危険因子には、まれな子宮の解剖（例：双角子宮）、子宮癒着、平滑筋腫などがある。胎盤早期剥離の危険を高める物質には、妊娠中、特に妊娠後期に摂取したコカインやタバコなどがある。胎盤早期剥離の病歴または帝王切開の既往があると、危険は2.3倍に増加する。^{[11] [13] [14] [15] [9]}

胎盤早期剥離は、ほとんどの場合、胎児の血管ではなく、母体の血管が基底脱落膜から剥がれることによって起こります。根本的な原因は不明な場合が多いです。少数の胎盤早期剥離は、子宮を伸ばす外傷によって引き起こされます。胎盤は子宮よりも弾力性が低いため、子宮組織が突然伸びると剥がれます。解剖学的リスク要因が存在する場合、胎盤は十分なサポートを提供する場所に付着せず、適切に発達しなかったり、成長するにつれて剥がれたりすることがあります。妊娠後期にコカインを使用すると、10％の確率で早期剥離を引き起こします。正確なメカニズムは不明ですが、コカインとタバコは全身の血管収縮を引き起こし、胎盤の血液供給を著しく制限したり（低灌流と虚血）、胎盤の血管系を破壊して組織壊死、出血を引き起こし、その結果、早期剥離を引き起こす可能性があります。^[9]

ほとんどの場合、胎盤疾患とらせん動脈の異常は妊娠を通じて進行し、壊死、炎症、血管障害、そして最終的には剥離につながります。このため、ほとんどの剥離は静脈供給ではなく動脈供給からの出血によって引き起こされます。大量出血によるトロンビンの生成は子宮収縮を引き起こし、DICにつながります。^[9]

溜まった血液は脱落膜の層の間を押し、子宮壁と胎盤を押し広げます。胎盤が分離すると、胎児の生存に必要な老廃物、栄養素、酸素の交換機能が失われます。胎児は生存に必要な酸素と栄養素を十分に受け取れなくなると死亡します。^[9]

妊婦が出血の有無にかかわらず突然の局所的な腹痛を訴えた場合、胎盤剥離が疑われる。胎盤底が隆起している場合は出血の兆候となる可能性があるため、胎盤底を観察することがある。超音波検査は前置胎盤を除外するために用いられることがあるが、胎盤剥離の診断には用いられない。 ^[8]この診断は除外診断であり、胎盤剥離を診断するには、膣出血や腹痛の他の可能性のある原因を除外する必要がある。^[5]注目すべきことに、磁気共鳴画像法は胎盤剥離の描出に非常に感度が高いことが分かっており、超音波検査で胎盤剥離の証拠がない場合、特に胎盤剥離の診断によって治療方針が変わる場合には、磁気共鳴画像法の使用が考慮されることがある。^[16]

重症度に基づく: ^{[引用が必要]}

• クラス 0:無症状。診断は、娩出された胎盤に組織化された血栓または陥没領域が見つかることによって遡及的に行われます。
• クラス 1:軽度で、全症例の約 48% を占めます。特徴は次のとおりです。
  • 膣出血なしから軽度の膣出血
  • 子宮が少し痛い
  • 正常な母体血圧と心拍数
  • 凝固障害なし
  • 胎児窮迫なし
• クラス 2:中程度で、全症例の約 27% を占めます。特徴は次のとおりです。
  • 膣出血なし～中程度の膣出血
  • 中等度から重度の子宮圧痛、強直性収縮の可能性あり
  • 起立性血圧および心拍数の変化を伴う母体頻脈
  • 胎児窮迫
  • 低フィブリノゲン血症（すなわち、50～250 mg/dL）
• クラス 3:重度で、全症例の約 24% を占めます。特徴は次のとおりです。
  • 膣出血なしから重度の膣出血まで
  • 非常に痛い強直性子宮
  • 母親のショック
  • 低フィブリノゲン血症（すなわち、<150 mg/dL）
  • 凝固障害
  • 胎児死亡

胎盤剥離のリスクは完全になくすことはできませんが、軽減することはできます。妊娠中にタバコ、アルコール、コカインを避けることでリスクを軽減できます。身体的外傷のリスクが高い活動を避けることも重要です。高血圧の女性や、過去に胎盤剥離を経験していて妊娠を希望する女性は、医師の厳重な監視を受ける必要があります。^[17]

胎盤早期剥離のリスクは、葉酸の摂取を含む適切な食生活、規則正しい睡眠パターン、妊娠高血圧症候群の是正によって軽減できます。^[要出典]

妊娠16週前にアスピリンを服用して子癇前症を予防すると、胎盤早期剥離の予防にも効果があるようです。^[18]

治療法は出血量と胎児の状態によって異なります。^[19]胎児が36週未満で、母親も胎児も苦しんでいない場合は、状態の変化または胎児の成熟のいずれか早い方が起こるまで、単に病院で監視されることがあります。^[要出典]

胎児が成熟している場合、または胎児または母親が窮迫している場合は、胎児の即時娩出が適応となる場合があります。血圧を維持するための血液量補充とフィブリノーゲン濃度を維持するための血漿補充が必要になる場合があります。胎児窮迫がない限り、通常は帝王切開よりも経膣分娩が好まれます。帝王切開は播種性血管内凝固症候群の場合、リスクが高くなります。母親は分娩後出血について 7 日間監視する必要があります。子宮からの出血が多すぎる場合は、子宮摘出が必要になる場合があります。母親がRh 陰性の場合は、Rhogam を投与する場合があります。^{[出典が必要]}

この合併症の予後は、患者が治療を受けるかどうか、治療の質、剥離の重症度によって異なります。赤ちゃんの結果は妊娠期間にも左右されます。^[5]

西洋世界では、胎盤剥離による母体死亡はまれである。胎児の予後は母体予後よりも悪く、胎盤剥離の影響を受けた胎児の約12％が死亡する。胎盤剥離で死亡した胎児の77％は出産前に死亡し、残りは早産の合併症により死亡する。^[9]

世界の多くの地域でよく見られるように、いかなる形の医学的介入もなければ、胎盤早期剥離による妊産婦死亡率は高くなります。^[要出典]

• 大量出血の場合は輸血が必要になる場合がある。^[2]
• 母親の出血をコントロールできない場合は、緊急子宮摘出術が必要になる場合があります。^[2]
• 出産後、子宮が適切に収縮しない場合があるため、母親は子宮の収縮を助ける薬を必要とする場合があります。
• 母親は血液凝固障害、播種性血管内凝固症候群を発症する可能性がある。^[2]
• 重度のショックの場合は、肝臓、腎臓、下垂体などの他の臓器に影響を及ぼす可能性があります。腎臓のびまん性皮質壊死は重篤で、しばしば致命的な合併症です。^[2]
• 胎盤早期剥離は子宮筋を通り母親の腹腔内に出血を引き起こす可能性があり、これをクーヴェレール子宮と呼ぶ。^[20]
• 妊産婦死亡[ ^2]

• 赤ちゃんは低出生体重で生まれる可能性がある。^[2]
• 早産（妊娠37週未満）^[2]
• 赤ちゃんは酸素不足になり、窒息する可能性がある。^[2]
• 胎盤剥離は赤ちゃんの死亡や死産につながることもあります。^[2]
• 新生児は、その後の発達段階で学習上の問題を抱える可能性があり、多くの場合、専門的な教育的援助が必要になります。

胎盤早期剥離は全妊娠の約0.2～1％に発生します。^[8]胎盤早期剥離が最も起こりやすい時期は原因によって異なりますが、胎盤早期剥離の大部分は妊娠37週までに発生し、12～14％は妊娠32週までに発生します。^{[8] [9]}