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| 小児多臓器炎症症候群 (PMIS/PIMS/PIMS-TS) | |
|---|---|
| その他の名前 |
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 | |
| 専門 | 小児科 |
| 症状 | 発熱、腹痛、下痢/嘔吐、低血圧、血液供給不足（ショック）、結膜炎、「いちご舌」、発疹、リンパ節腫大、手足の腫れ、神経障害、その他 |
| 合併症 | 心機能障害、動脈瘤を含む冠動脈異常、急性腎障害、凝固障害 |
| 通常の発症 | COVID-19曝露後、通常2～6週間[6] |
| 原因 | 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2） |
| 診断方法 | 専門家による臨床評価 |
| 鑑別診断 | その他の感染性/非感染性原因、川崎病 |
| 処理 | 静脈内免疫グロブリン（IVIG）、コルチコステロイド、酸素、支持療法 |
| 予後 | 治療に対する反応は概ね良好であるが、長期予後は不明である[7] |
| 頻度 | レア |
| 死亡者（数 | 報告された症例の2%未満 |
小児多系統炎症性症候群（MIS-C）、小児炎症性多系統症候群（PIMS / PIMS-TS）、またはCOVID-19における全身性炎症症候群（SISCoV）は、COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2への曝露後に持続的な発熱と極度の炎症を伴うまれな全身疾患である。[7]研究によると、COVID-19に感染した21歳未満の10万人中31.6人にMIS-Cが発生したことが示唆されている。[8] [9] MIS-Cはまた、 COVID-19ワクチン接種後の小児の潜在的かつまれな[10]有害事象としても監視されている。[11]研究によると、COVID-19ワクチン接種はMIS-Cのリスクを低下させ、ワクチン接種後に症状が現れる場合は、極めてまれであるか、最近のCOVID-19への曝露などの要因に関連している可能性が高い。[12]急速に体内の血流不足（ショックと呼ばれる状態）などの緊急医療につながる可能性があります。[7] 1つまたは複数の臓器の機能不全が発生する可能性があります。 [13]警告サインは、COVID-19にさらされた後に重篤な症状を伴う原因不明の持続的な発熱です。[14]小児科専門医への迅速な紹介が不可欠であり、家族は緊急の医療援助を求める必要があります。[7]影響を受けた子供のほとんどは集中治療を必要とします。[7]
罹患した子供は全員、持続的な発熱を示す。[7]その他の臨床的特徴は様々である。 [ 14]最初の症状は、下痢または嘔吐を伴う急性の腹痛であることが多い。[7]筋肉痛や全身倦怠感は頻繁にみられ、[7]低血圧もよくみられる。 [ 15]症状には、結膜炎、発疹、リンパ節の腫大、手足の腫れ、「いちご舌」などもある。 [6] さまざまな精神障害が起こる可能性がある。[6]サイトカインストームが発生する可能性があり、[16]この場合、子供の自然免疫系が過剰で制御不能な炎症反応を起こす。[17]心不全がよくみられる。[15]臨床的合併症には、心筋の損傷、呼吸困難、急性腎障害、血液凝固の増加などがある。[18]冠動脈異常が発生する可能性がある（拡張から動脈瘤まで）。[6]
この生命を脅かす病気は、報告された症例の2％未満で致命的であることが証明されています。[7]早期発見と迅速な専門家の対応が不可欠です。[19] 抗炎症治療が使用されており、コルチコステロイドの有無にかかわらず、静脈内免疫グロブリン（IVIG）に対する良好な反応が記録されています。[20]酸素が必要になることがよくあります。[7]支持療法は臨床合併症の治療の鍵となります。[18]専門的な病院治療を受けたほとんどの子供は生き残ります。[7]
この新たに記述された症候群に関する知識は急速に進歩している。[21]その臨床的特徴は、全身の血管が炎症を起こす原因不明のまれな疾患で、典型的には幼児に発症する川崎病にいくぶん似ているように見える。 [15]また、毒性ショックやマクロファージ活性化症候群など、小児期の他の重篤な炎症性疾患の特徴を示すこともある。 [15]しかし、それは別の症候群であると思われる。[22]年長児が罹患する傾向がある。[23]
この新たな症状は、世界保健機関（WHO）[24] 、英国王立小児科・小児保健大学（RCPCH）[13]、米国疾病予防管理センター（CDC） [1]によって若干異なった定義（異なる名称を使用）がなされている。この症状はSARS-CoV-2ウイルス感染後に起こると考えられているが、抗原または抗体検査が必ずしも陽性となるわけではない。[3]細菌感染やその他の感染を含む他の原因を除外することが鑑別診断には不可欠である。[3] RCPCH、[13]米国国立衛生研究所、[23]米国リウマチ学会、[ 25]米国小児科学会によって一般的な臨床ガイドラインがいくつか提供されている。[26]
ウイルス感染の地域的なピークから2～6週間後に、新たな症例のクラスターが報告されている。[6]この疾患は、特定の素因を持つ小児における遅延した生物学的メカニズムによって引き起こされると考えられている。 [20] 欧州疾病予防管理センター（ECDC）は、子供がこの「大きな影響を及ぼす」疾患を発症する可能性が「非常に低い」ことに基づき、ヨーロッパの子供に対するリスクを全体的に「低い」と評価している。[3]民族性に関して、この疾患はアフリカ系、アフロカリブ系、ヒスパニック系の子供に多く見られるのに対し、川崎病は東アジア系の子供に多く見られる。[19]初期の報告は欧州と米国のさまざまな地域の子供に関するものであり、他の地域でこの疾患がどの程度認識されていなかったかは不明であった。[24]その後、世界中のさまざまな国で症例が報告されている。[27] [28]成人では、成人の多系統炎症性症候群（MIS-A ） と呼ばれる同様の疾患が時折報告されている。[29]
名前
この障害は、以下のように様々な名前で呼ばれています。
- 小児多系統炎症症候群（MIS-C）[1]
- COVID-19と時間的に関連する小児および青年における多系統炎症症候群（MIS）[2]
- 小児炎症性多系統症候群（PIMS）[13]
- SARS-CoV-2感染と時間的に関連する小児炎症性多系統症候群（PIMS-TS）[3] [7]
- 小児多臓器炎症症候群（PMIS）[15]
- 川COVID-19 [4]
- COVID-19における全身性炎症症候群（SISCoV）[5]
背景
小児におけるCOVID-19の症状のある症例は比較的まれであるが、これはおそらく小児の症状が一般的に軽度であるためである。 [ 30 ]感染初期は症状が軽度または無症状である傾向があり、成人では生命を脅かす可能性のある後期の肺段階は通常軽度または無症状である。[32] [33]小児で重篤な症状を呈する症例は例外的であるが、集中治療が必要になることもある。[34] [35] [36]死亡例はまれである。[33] [37]
2020年4月、 SARS-CoV-2感染またはCOVID-19への曝露の証拠がある少数の小児が、川崎病の診断基準に該当する臨床的特徴を示し、時にはショック状態を伴うことが判明した。[34] [38]川崎病は主に幼児に発症するまれな症候群である（成人発症も時折報告されている[39]）。[3] [40] [41]血管炎の一種で、全身の血管が炎症を起こし、持続的な発熱を引き起こす。[3]通常は自然に回復するが、一部の小児では後に心臓に中型または巨大な冠動脈瘤が発症し、致命的な合併症となる可能性がある。 [3] [42]細菌毒素によって引き起こされる症候群である毒性ショックの症状が時折発生し、収縮期低血圧または灌流不良の兆候を特徴とする「川崎ショック症候群」と呼ばれることもある。[3] [44]川崎病の正確な原因は不明ですが、遺伝的に素因のある小児における自己免疫反応および/または自己炎症反応を誘発する感染症に起因する可能性があるという説が有力です。[45] [46]川崎病に対する特定の診断検査は存在せず、その診断は臨床所見と検査所見（持続する発熱、広範囲の発疹、リンパ節の腫れ、結膜炎、粘膜の変化、手足の腫れなど）のさまざまな組み合わせに基づいています。[3] [40] [47]
特徴
MIS-C / PIMS-TSは、持続的な発熱、極度の[7]炎症（過剰炎症）、臓器機能障害を伴う全身性疾患であり、COVID-19への曝露と時間的に関連している。[1] [13]発症は遅れて起こることもあれば、進行中のSARS-CoV-2感染と同時に起こることもあり、[48]無症状で経過することもある。[7]最初のウイルス感染後に症候群が現れるまでの時間については議論があるが、1週目から2週目の間に発症することもある。[49]疫学的データによると、この疾患の認識は通常2～6週間遅れ、[6]通常は3～4週間遅れる可能性があることが示唆されている。[50] [7]発症時には、小児はSARS-CoV-2に対する抗体を生成していることが多いが、 RT-PCR検査ではウイルス陰性となる。[7]
この病態は、川崎病の診断基準の一部または全て（すなわち、「完全型」または「不完全型」/「非定型」のサブタイプ[7] [47]）、[13]、または川崎病ショック症候群[43]に該当する可能性がある。乳児期から青年期まで、あらゆる年齢層の小児に影響を及ぼす傾向がある。[6] [20]また、毒性ショック症候群、二次性血球貪食性リンパ組織球症またはマクロファージ活性化症候群など、他の小児炎症性疾患と臨床的特徴を共有することもある。[13] [32] 他の病原体との同時感染が記録されている。[3]
罹患した小児は、常に持続的な発熱を呈する。[7]発症時のその他の臨床的特徴は様々である。[50] [14] 急性COVID-19とは対照的に、ほとんどの小児は下痢、嘔吐、激しい腹痛（時には虫垂炎を疑うほど重症）などの胃腸症状を呈する。 [7]筋肉痛、倦怠感、全身の衰弱も非常によくみられる。[7] [15] 川崎病に似た症状がみられる場合（特に5歳未満の小児）[49]には、口の周りの粘膜変化（「いちご舌」、唇のひび割れなど）、目の充血（膿を伴わない結膜炎）、広範囲の発疹（白血球破砕性血管炎に一致[51]）、手足の発赤または腫れ、リンパ節の腫大などがある。[6] [14] [15]胸痛や首痛がみられることもある。[52]重度の頭痛や精神状態の変化、様々な神経障害が報告されている。[6] [22] [53]髄膜炎の特徴も報告されている。 [14] [20]敗血症性脳症[54]、脳卒中[54]、ギランバレー症候群[55]。一部の患者は非常に低血圧やショックを呈し、小児集中治療室への緊急入院が必要になる場合がある。[15]
心血管系の障害は非常によく見られます。[7] [22] [49]急性心不全は左室機能不全の形でよく見られ、[15] [56]左室駆出率が60%を下回ることもよくあります。[18]ショックは心筋（主に左室） に起因することが多いです。 [20]呼吸器症状はそれほど一般的ではなく、[22]通常は顕著な特徴ではありません。[20] [14] [56]呼吸困難がある場合は、ショックと関連していることが多く、[3]心不全を示唆しています。[14]一部の小児はサイトカインストームの特徴を示し、[14]血清インターロイキン-6（IL-6）値が極めて高く、 [22]心拍出量を維持するために強心薬による補助が必要です。[16]拡張などの冠動脈異常がよく見られます。[15]一部の小児は冠動脈瘤を発症しています。[14]心電図（ECG）異常は一般的です。[15]その他の心臓病学的特徴には、心臓弁の炎症（弁膜炎）や心臓を囲む線維性嚢の炎症（心膜炎）が含まれることがあります。[6] [56]心筋炎（心筋の炎症）の心エコー図の特徴が記録されています。 [6] [7]
罹患した小児では、一貫して臨床検査で過炎症が認められる。[15]炎症の顕著な生物学的マーカーとしては、一般に、赤血球沈降速度（ESR）、C反応性タンパク質（CRP）[57]、 プロカルシトニン、フェリチン、IL6の著しい上昇がみられる。[15] 血小板数の低下や血液凝固障害（凝固障害）もよくみられ、[20] Dダイマーやフィブリノーゲンの上昇もみられる。[15]その他の血液学的特徴としては、白血球数の増加（白血球増多症）があり、好中球数の増加を特徴とし、[57]未熟な好中球が多く、リンパ球数が少ない（リンパ球減少症） [15]。赤血球数と血小板数は正常または減少している。[15] 急性腎障害や血中アルブミン値の低下（低アルブミン血症）がよくみられる。[32] 血中ナトリウム濃度の低下と肝酵素の上昇が報告されている。[20]肺（胸水）、心臓周囲（心嚢液）、腹部（腹水）の体液貯留も報告されており、全身性炎症と一致している。[32]
川崎病との違いとしては、嘔吐、下痢、腹痛などの消化器症状を呈することが多いことが挙げられる。[6] [7]神経学的関与も比較的多いようである。[14]川崎病は通常5歳未満で発症するのに対し、川崎病は年長児に多く発症する。[7] [20]多臓器疾患の方が頻度が高いようである。[22]心筋炎と心原性ショックは比較的よく見られるようである。[22]心筋炎は年長児や青年でより顕著である可能性がある。[49]就学前の小児は川崎病に似た特徴を示す傾向がある。[49]マクロファージ活性化症候群の特徴は、川崎病よりも頻度が高いようである。[23] [55]川崎病では通常見られない特徴的な臨床検査値には、心室性ナトリウム利尿ペプチド（心不全のマーカー）の非常に高い値、[16]や、血小板数のやや低い値、リンパ球絶対数の低下、CRP値の上昇などがある。[19]トロポニン値が非常に高い場合（心筋障害を示唆する）もよく見られます。[20] [32] [22]
臨床経過
臨床経過は川崎病よりも重篤になる傾向がある。[48]安心できる検査結果があっても、小児の状態は急速に悪化する可能性がある。[21]多くの小児がショックや心不全を発症する。[7]ほとんどの小児は小児集中治療を必要とする。[7] 酸素補給が必要になることが多く、人工呼吸器が使用されることもある。[7]専門家による多職種ケアを受けた小児のほとんどは生き延びる。[7]呼吸窮迫に加えて、積極的な支持療法が必要になる可能性のある主な合併症には、心筋障害、急性腎障害、凝固障害（血栓形成傾向）などがある。[18]持続性不整脈が血行動態の崩壊につながり、体外式膜型人工肺（ECMO）が必要になる症例もある。 [15]報告された症例のごく一部（2%未満）で死亡が記録されている。[7] [58] ECMOの合併症で死亡することもある。[16] COVID-19に感染した子供の中には、それほど重症ではない川崎病のような病気を患っている子供もいるようです。[38] 心室機能は退院前に回復することが多い（多くの場合6～10日後）。[7]川崎病のような症状がなくても冠動脈瘤が発生することがあります。[6]その頻度と重症度は不明です。[19]これまでのところ、報告された症例の7％で記録されています。[7]長期予後は不明です。[15]
診断
WHOの予備的な症例定義[24]
子どもと青少年
- 0～19歳で3日以上の発熱がある
- そして
- 次のうち2つ:
- 発疹または両側の非化膿性結膜炎
または粘膜皮膚炎症の兆候
（口腔、手または足）- 低血圧またはショック
- 心筋機能不全、心膜炎、
弁膜炎、または冠動脈異常の特徴
（心エコー所見またはトロポニン/ NT-proBNPの上昇を含む）- 凝固障害の証拠
（PT、PTT、dダイマーの上昇による）- 急性胃腸障害
（下痢、嘔吐、腹痛）
- そして
ESR、C反応性タンパク質、プロカルシトニンなどの炎症マーカーの上昇
- そして
細菌性敗血症、
ブドウ球菌性ショック症候群、連鎖球菌性ショック症候群など、炎症の他の明らかな微生物による原因がない
- そして
- COVID-19の証拠
（RT-PCR、抗原検査、血清学的検査で陽性）、
またはCOVID-19患者との接触の可能性がある（注：
典型的または非定型的な川崎病または毒素性ショック症候群の特徴がある小児では、この症候群を考慮してください
。）
診断は専門家の臨床評価によって行われます。[59]診断上の疑いは、COVID-19への曝露後の原因不明の持続的な発熱や臨床的に懸念される症状によって生じる可能性があります。[14] 子どもの状態は急速に悪化する可能性があるため、家族は直ちに医療機関を受診する必要があります。[7]小児科医が最初に関与するのは多くの場合、救急科です。[49]早期発見と小児科専門医（集中治療室、感染症、心臓病学、血液学、リウマチ学など）への多分野にわたる紹介が不可欠です。[13] [23] [14] [19]検査には、血液検査、胸部X線検査、心臓超音波検査（心エコー検査）、腹部超音波検査が含まれます。[60]世界中の臨床医は、川崎病または毒素性ショック症候群の一部またはすべての特徴を示す小児ではこの病状を考慮するよう強く求められています。[24]
症例定義とガイダンス
この新たに記述された症候群に対する普遍的に受け入れられる症例定義はまだ合意されていない。[27] [61]一方、世界中では異なる名前と暫定的な症例定義が使用されている。[27] [61]世界保健機関（WHO）、英国王立小児科・小児保健大学（RCPCH）、米国疾病予防管理センター（CDC） が発表した初期の症例定義には、発熱と炎症マーカーの上昇に加えて、複数の臓器系の障害が含まれている。[43]これら3つの定義間で異なる基準には、異なる臓器の障害の定義方法、発熱の持続時間、COVID-19への曝露の評価方法などがある。[15]
- WHOの予備的な症例定義は、「COVID-19と時間的に関連する小児および青年の多系統炎症症候群（MIS）」である[2]（ボックス）。[24] WHOは、専用の症例報告書とともに、標準化された匿名の臨床データのためのプラットフォームを確立し、「臨床症状、重症度、結果、疫学を説明する標準化されたデータの収集が緊急に必要である」ことを強調している[24] 。
- RCPCHによる診断ガイドラインでは、より広範な症例定義（PIMS-TSの場合）[27]を提案しており、これは米国心臓病学会が招集した専門家委員会によっても承認されています。[62] RCPHCの症例定義で設定されている主要な臨床基準は、持続する発熱、炎症（好中球増加、CRP高値、リンパ球数低値で示される）、臓器不全の証拠（ショック、心臓、呼吸器、腎臓、胃腸、神経系の障害）であり、さらに臨床検査、画像、心電図所見などの追加の臨床的特徴が伴います。[3] [13]拡張などの冠動脈異常は、心エコー検査や心電図（または胸部の造影CT ）で明らかになることがあります。 [13] 診断を裏付けるバイオマーカーとしては、フィブリノーゲン値の異常、Dダイマー値の上昇（凝固障害の可能性）、トロポニン値の上昇、アルブミン値の低さ、フェリチン値の上昇などが挙げられます。[13] RCPCHの定義によれば、小児はSARS-CoV-2の検査で陽性または陰性となる可能性がありますが、他の微生物による原因を除外する必要があります。[3] [13]
- CDCのMIS-Cの症例定義は、「発熱、炎症の臨床検査所見、入院を要する臨床的に重篤な疾患の所見を呈し、多臓器（心臓、腎臓、呼吸器、血液、胃腸、皮膚または神経）障害を伴う21歳未満の個人」で構成されています。[1]また、症状発現前の4週間以内にSARS-CoV-2抗原/抗体検査が陽性であるか、COVID-19への曝露があり、他の可能性のある診断が除外されていることも求められています。[1]この症例定義は非常に広範囲（川崎病だけでなく、若年性関節リウマチや、他のウイルス性疾患を含む小児のさまざまな感染性/炎症性疾患と重複）ですが、 [16] RCPCHの定義ほど広範囲ではありません。[27] CDCは米国の医療提供者に対し、川崎病の基準を完全にまたは部分的に満たしている場合でも、疑いのある症例を公衆衛生当局に報告し、SARS-CoV-2感染の証拠がある小児の死亡例があった場合はMIS-Cを考慮するよう勧告している。[1]
さらなる症例定義は、英国小児監視ユニット（BPSU）とカナダ小児監視プログラム（CPSP）によって策定されている。[61]アメリカリウマチ学会[19]とアメリカ小児科学会[14]の両方から暫定的な診断ガイドラインがいくつか提供されている。英国では、PIMS-TSが疑われる小児の診断調査について合意が得られている。[63] MIS-Cが疑われる場合の診断評価のための臨床経路 も、フィラデルフィア小児病院によって提案されている。[59]ウエスタンニューヨークによって提案された一連のガイドラインでは、 MIS-C症例定義と重複する臨床的特徴を有するが、軽度の病気と検査値異常でスクリーニングされており、代替診断がない小児の評価も推奨されている。 [21]
鑑別診断
炎症性疾患のその他の非感染性[14]および感染性の原因を除外することが不可欠であり、細菌性敗血症、ブドウ球菌性および連鎖球菌性ショック、およびエンテロウイルスなどの心筋炎に関連する感染症が含まれます。[13] [3]（ヒトメタニューモウイルスやその他のさまざまな微生物を含む追加の病原体との同時感染が時々発生する可能性があります。）[3]腹痛の他の関連のない原因には、虫垂炎と腸間膜リンパ節炎が含まれます。[64]
どちらの病気にも診断検査がないため、川崎病との鑑別診断は難しい場合があります。[16]新たに報告された病気が川崎病ショック症候群と重複するかどうかは現在のところわかっていません。[43]合併症を防ぐためには、川崎病の迅速な診断と適切な治療が重要なので、「発熱が長引くすべての小児、特に1歳未満の小児では、川崎病を強く疑う」ことが求められています。[65]
処理
このまれな新しい診断に関する情報が限られているため、臨床管理は主に専門家の意見に基づいており、川崎病や小児の他の全身性炎症性疾患の治療から得られた知識、成人のCOVID-19の経験が含まれています。[15]治療は、さまざまなコンサルティング専門家からの意見を参考に、個々の子供に合わせて調整されます。[21]アプローチはさまざまです。[66] RCPCHは当初、早期の医学的管理、モニタリング、および治療の一般的な原則に関するガイダンスを含む、臨床管理への暫定的なアプローチを概説しました。[13]英国では、その後、臨床管理の推奨される経路（登録された臨床試験へのアクセスを含む）に関してコンセンサスが得られました。 [63]国立衛生研究所は、いくつかの一般的な考慮事項を提供しています。[23]米国リウマチ学会は、MIS-Cの臨床管理に関するガイダンスを提供しています。[19] [6]米国小児科学会も暫定的なガイダンスを提供しています。[14]他の提案も行われています。[15] [21] [52] [66] [67] RCPCHのガイダンスでは、影響を受けたすべての子供はCOVID-19の疑いがあるものとして治療されるべきであると推奨されています。[13]
治療効果に関する具体的な情報はほとんどありません。[23]川崎病と同様の治療を受けたほとんどの小児は回復しています。[7] 支持療法は治療の中心であり、[23]軽症または中等症の場合はそれで十分かもしれません。[13] [20]重大な合併症は、より積極的な支持療法によく反応する可能性があります。[18]主にショック症状を呈する小児では、心臓と呼吸器のサポートが有益である可能性があります。[21]
臨床管理の戦略は、大まかに言って、抗炎症薬、ショックの治療、および血栓症の予防に基づく傾向がある。[66]ほとんどの小児は、静注免疫グロブリン（IVIG）による免疫調節治療を 受けている。[68] [50] [15] IVIGは、罹患した小児においてIL-1β+好中球とその活性化を標的とすることが報告されている。[69]様々な用量の副腎皮質ステロイドを含む他の抗炎症治療が使用されている。 [15]副腎皮質ステロイドの有無にかかわらず、IVIGに対して良好な反応が記録されている。[7] [20] [32] IVIGに対する耐性のためにステロイドを必要とする症例は、川崎病よりも一般的である可能性がある。[48]少数の症例では、[7]サイトカイン遮断薬が、 IL-6（トシリズマブ）またはIL-1（アナキンラ）の産生を阻害する補助療法として使用されている。TNF-α阻害剤（インフリキシマブ）も使用されている。[15]心機能不全や低血圧の小児には、変力薬や血管作用薬がよく使用される。 [27]抗凝固薬が使用されている。[27]低用量アスピリンは抗血小板薬として使用されている。[15] [14] [20]
冠動脈瘤（川崎病の主な合併症）などの重篤な長期合併症を予防するための治療戦略が検討されている。[38]小児心臓病チームによる綿密な外来フォローアップが推奨されている。[15] [14]
原因
この症状はCOVID-19に関連しているという仮説が立てられているが、[24]潜在的な関連性は「確立されておらず、十分に理解されていない」ことも強調されている。 [3] SARS -CoV-2感染と症候群の臨床症状との間に時間的な関連がある可能性は高い。 [3]因果関係の 評価により、「時間性」はSARS-CoV-2感染と症候群の発症との因果関係を支持する9つのブラッドフォード・ヒル基準のうち5つに含まれていることが判明した。 [3]症候群のさらなる特徴付けは、危険因子を特定し、因果関係を理解するために不可欠である。[24]この新たな症候群が川崎病（SARS-CoV-2の出現より前の病気で、現在は別のウイルス性因子によって引き起こされると考えられている）とどの程度病因が類似しているかは不明である。[ 16]いくつかの症例は毒素性ショック症候群に似ているが、ブドウ球菌毒素または連鎖球菌毒素が関与しているという証拠はない。[27]合併症の役割は不明である。[15]理解の向上は臨床管理に潜在的な影響を与えるだろう。[70]ゲノムワイド関連研究は感受性と潜在的な生物学的メカニズムに関する洞察を提供することが期待されている。[48]
機構
病因は完全には解明されておらず、複数の要因が関与している可能性がある。[50] [1] [3] SARS-CoV-2はいくつかの役割のうちの1つを担っている可能性があり、直接的または間接的に（何らかの形で別の引き金となるきっかけを作ることによって）病状の環境的引き金として作用する可能性がある。 [45]
川崎病と同様に、抗体依存性感染増強（抗体の発達により宿主細胞へのウイルスの侵入が容易になる）が潜在的なメカニズムとして提案されている。[3] [71]疫学的考察では感染後のメカニズムである可能性が高いと思われ、[50] [20] [22] [16] [72]ウイルスに対する獲得免疫応答の発達と一致する可能性がある。 [27]この症状はCOVID-19によって引き起こされるサイトカインストームによって引き起こされる可能性が示唆されている。[17] [72]コロナウイルスがI型およびIII型インターフェロン応答を阻害する特徴的な能力は、免疫系がSARS-CoV-2ウイルスの複製を制御するのに苦労している、または初期のウイルス量が多いために圧倒されている小児における遅延型サイトカインストームの説明に役立つ可能性がある。[16]過剰免疫反応に至る一連の出来事としては、ウイルスによる早期のマクロファージ活性化が挙げられ、続いてTヘルパー細胞が刺激され、サイトカインが放出され、マクロファージ、好中球、単球が刺激され、B細胞と形質細胞の活性化と自己抗体の産生が起こります。[ 50] [32]
同様の臨床的特徴を持つ他の小児炎症性症候群と病態生理がどの程度類似しているかは不明である。 [71]原因の異なる症候群（川崎病、毒性ショック、マクロファージ活性化症候群、二次性血球貪食性リンパ組織球症）との臨床的重複は、免疫学的活性化と同様の炎症経路の調節異常によって説明できるかもしれない。[50] [73]これらの症候群のそれぞれにおいて、サイトカインストームが複数の臓器不全を引き起こす。[49]また、MIS-CおよびCOVID-19の重症例では、フェリチン（好中球から放出される）と血球貪食の両方のレベルが高いという共通点がある。[49]
消化管症状の頻発と腸間膜リンパ節の炎症は、SARS-CoV-2が腸管上皮細胞で複製する傾向があることが知られていることと一致している。[ 16 ] 川崎病様疾患とCOVID-19の関連は、SARS-CoV-2が、ウイルスが細胞にアクセスするために使用するタンパク質であるアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）を介して内皮組織を標的とし、全身性血管炎を引き起こす可能性があるという見解を裏付ける可能性がある。 [74]最初の感染は急性心筋障害を引き起こす可能性があることが知られているが、心筋炎の発生は、感染後の無秩序な免疫反応によって引き起こされる全身性過剰炎症に関連している可能性もある。[15] SARS-CoV-2は、免疫複合体またはT細胞反応の増加を介して、心臓および冠動脈への免疫介在性損傷につながる可能性があることが示唆されている。[27]
病態生理を理解することは、重要な研究優先事項である。[75] SARS-CoV-2への曝露後に障害を引き起こす根本的な分子メカニズムに関する疑問には、遺伝的素因、特定のウイルス変異体との関連性、自己免疫/自己炎症反応を誘発する可能性のある分子パターンの特定が含まれる。[48]もう1つの重要な疑問は、PMISの小児と重症COVID-19の成人における自己免疫/自己炎症反応（高濃度IL-6の誘導を含む）を誘発する分子メカニズムが類似しているのか、それとも異なるのかということである。[48]
川崎病との潜在的な関連性が議論されている。[76]川崎病の病因に関する有力な仮説には、遺伝的に素因のある一部の小児におけるウイルス感染（新しいRNAウイルスなど[47] [77]）に対する過剰な炎症反応も含まれており、SARS-CoV-2が関与するウイルス誘発因子のリストに「追加された」ことが指摘されている。[48]この新しい病態の研究が川崎病の背後にある隠れたメカニズムの理解に役立つかもしれないという期待が表明されている。[38]しかし、現在の証拠は、MIS-Cと川崎病が2つの異なる疾患実体を表すことを示唆している[50]
STING経路の提案された役割
STINGとして知られるインターフェロン遺伝子の刺激因子の可能性のある役割が提案されている。[5] SARS-CoV-2は、STINGタンパク質（TMEM173膜貫通タンパク質によってコードされ、肺胞、内皮細胞、脾臓で発現）をアップレギュレーションし、NF-κBとIRF-3の活性化に由来するインターフェロンベータとサイトカインの大量放出を引き起こす。[5] MIS-Cでは、このようなシナリオは、発熱、肺損傷、血管の炎症、筋炎、皮膚病変（場合によっては肢端壊死）、および動脈瘤を特徴とする疾患である乳児発症のSTING関連血管症（SAVIとしても知られる）に類似した臨床像につながる可能性がある。[5] MIS-Cの症状や重症度の変動は、様々な集団で見られるTMEM173の多型の特徴的な違いによって少なくとも部分的に説明できるかもしれない。[5]
疫学
疫学的情報は限られており、臨床統計は現在症例集積のレビューから得られている。[6] [22] [a]この新興疾患はまれであると考えられている。[3] その発生率は不明である。[6] [56] [b]入手可能な報告に基づくと、診断された症例の死亡率は約1.7％であったと思われる（日本の川崎病の小児患者で記録された0.07％の率よりも著しく高い）。[7]欧州疾病予防管理センター（ECDC）が実施した迅速なリスク評価では、欧州連合（EU）、欧州経済領域（EEA）、英国の小児に対する全体的なリスクは「小児における[疾患]の確率が「非常に低い」ことと、そのような疾患の影響が「高い」ことに基づいて、「低い」と考えられる」と結論付けられた。[3]
新たに説明された疾患の症例クラスターは、様々な地域社会におけるSARS-CoV-2ウイルスの感染がピークを迎えてから3～4週間後に記録されている。[20] [c]このような観察結果は、SARS-CoV-2感染が川崎病のような疾患の重症化を引き起こす可能性があるという概念を裏付けるものとみられている。[77]進行中のSARS-CoV-2感染はないがすでに抗体ができている小児において、顕著な呼吸器症状を伴わずに頻繁に発症することは、この疾患が感染後の遅延したメカニズムによって引き起こされる可能性があることを示唆している。[20]
発症年齢の中央値は少なくとも7歳以上であると思われる（主に5歳未満の子供を発症する川崎病では2歳以上）。[22]男児の発症頻度が高いようである（男女比が約1.5対1である川崎病とほぼ一致）。[22]罹患した子供の多くは喘息や自己免疫疾患などの基礎疾患を患っていないようで、既知の先天性心疾患や既存の心血管疾患の報告は比較的少ない。[7] [15]入手可能な情報のある子供の半数以上（52%）は、太りすぎや肥満など基礎疾患の記録がなかった（何らかの併存疾患があった子供のうち、51%が太りすぎまたは肥満であった）。[7]
民族に関しては、フランスと英国からの報告では、アフリカ系カリブ人の子孫が、おそらく遺伝的素因により、より大きなリスクにさらされている可能性があることが示唆されている。[48]米国では（7月中旬現在）、症例の大部分はヒスパニック/ラテン系（38%）または非ヒスパニック系黒人（33%）に分類されている。[83]欧州と米国に限定された報告に基づくと、この疾患はアフリカ系、アフリカ系カリブ人、ヒスパニック系の子孫に多く見られるのに対し、川崎病は東アジア系および太平洋諸島系の子孫に多く見られる。[19] [76]このような食い違いにおける社会経済的要因やその他の環境要因の役割は不明である。[45]ある研究では、COVID-19に感染してもMIS-Cを発症しない小児の割合が一部の地域では過小評価されており、多様性に欠けているため、これらの地域でCOVID-19に感染した小児のMIS-Cの割合を特定することが困難になっていることが示唆されています。[84]
地理的分布に関しては、ヨーロッパと北米での最初の症例報告が実際のパターンを反映しているのか、それともこの病気が他の地域では認識されていなかったのかについては不確実性があった。[3] [24] 川崎病がヨーロッパよりもはるかに蔓延している日本やその他の東南アジアや東アジアの国々では、感染の第一波ではCOVID-19に関連する川崎病様疾患の症例は報告されていなかった。 [3] [16] [77] [85] [d]その後、世界中のさまざまな国で確定症例や疑い症例の報告が出ている。[27] [e]
この新たな疾患の暫定的な3つの主要な症例定義は、いずれも診断上特異的ではない。[76]この新たな疾患に対する診断上の疑いが高まることで、川崎病の診断が見逃されたり遅れたりする可能性があるという懸念が生じている。[65]川崎病や、症例定義がMIS-Cと重複する小児のその他の炎症性疾患や感染症の症例を誤分類すると、冠動脈瘤の頻度など、この新たな疾患に対する理解が歪む可能性がある。[105] [106]もう1つの懸念は、この新たな疾患の臨床的にそれほど重篤ではない症例が見逃される可能性があり、実際の疾患重症度の範囲がより広い可能性があることである。[27] [107]特に、暫定的な症例定義には重篤な疾患の早期観察が頼りにされていることを考えると。[108] CDCの症例定義を満たす症例を、根本的な臨床的類似性に基づいて3つの異なるサブグループに細分化できる可能性を探るために、いくつかの統計モデルが使用されてきた。クラス1は、顕著な多臓器障害を特徴とし、川崎病や急性COVID-19との重複がほとんどない。クラス2は、急性COVID-19に典型的な呼吸器症状が主な特徴である。クラス3は、臨床的にそれほど重症ではないグループであり、発疹や粘膜症状が一般的で、多臓器障害が少なく、一般的に川崎病との重複が大きい。[109] [58]川崎病と暫定的に定義された疾患の症例を併せて検討することで、病気の生物学に関する研究に利益がもたらされる可能性があるという提案[ 108]が議論されている。[109]
成人の場合
この病気が子供に限局するかどうかは不明であり[21]、症例定義から成人を除外することの妥当性も疑問視されている[110] 。同様に生命を脅かす病気である「成人の多系統炎症性症候群」（MIS-A）が 散発的に報告されており、これも通常は集中治療を必要とする。[29]
歴史
2020年4月7日、米国小児科学会がカリフォルニア州でCOVID -19の検査で陽性となった生後6か月の女児の「典型的な」川崎病の症例に関する報告書を発表して以来、ヨーロッパと米国の小児でSARS-CoV-2の同時感染を伴う川崎病の症例が記録されている。[3] [111]この場合、COVID-19は重大な臨床的影響を及ぼさなかったようだ。[70] [111]
4月25日、英国では当初、集中治療を必要とする多臓器炎症状態を呈し、全員が「重症の小児COVID-19と一致する血液パラメータを伴う、毒素性ショック症候群と非定型川崎病の重複した特徴」を示したさまざまな年齢の小児のクラスターについて懸念が提起された。[38] [112]この警報を発令する一因となった8つの症例（全員がCOVID-19への曝露が確認されたわけではない）の詳細は後にランセット誌で報告され、著者らは臨床像を「川崎病ショック症候群に類似した多臓器障害を伴う過剰炎症症候群」と要約した。[70] [113]臨床的にそれほど重症ではないと思われるものも含め、類似の症例の報告もヨーロッパ中の臨床医の間で非公式に共有されていた。[38] EUの早期警戒対応システムは、オーストリア、ドイツ、ポルトガルでSARS-CoV-2の検査で陽性となった疑いのある症例にフラグを立てた。[3]ロンバルディア州のCOVID-19流行の中心地であるベルガモでは、川崎病の症例20件のクラスターが発生し、これは同地域で3年間に一般的に記録された症例数とほぼ同等とみられる。[70]フランスでは、政府が4月29日にパリで川崎病の症状を呈する小児約15人が入院していると報告し、[70] [114]この観察により、川崎病様疾患の最近の症例に対する国家監視プログラムが組織された。[79]
5月1日、RCPCHは英国で確認された症例の特徴を検討した上で暫定的な症例定義を発表し、いくつかの臨床ガイダンスを添えた。[13] [38] 2週間後の5月15日には、WHO [24]とCDC [1]によってさらに2つの暫定的な症例定義が別々に発表され、ECDCは欧州連合に代わってこの疾患の「迅速リスク評価」を発表した。[3]その後数週間で、NIH [23] 、米国リウマチ学会[25]、米国小児科学会[26]など他の医療機関からもさらなる臨床ガイダンスが発表された。 5月4日、ニューヨーク市保健精神衛生局はニューヨーク市の病院でこの疾患に罹患している子供を特定するよう警告を発し[3]、すでに15件の同様の症例がニューヨーク市で治療されていた。 [ 115] 5月9日、ニューヨーク州知事アンドリュー・クオモは、新たに特定された小児疾患を特定し対応するための国家基準の策定を支援するためにCDCと協力すると発表した。[116]
5月12日までに、 EUとEEA全体、そして英国で約230件の疑いのある症例が報告されていた[3]（その後数日間、英国では最大100件、[117]フランスでは135件以上、[118]オランダでは20件、[119]スイスでは10件、 [120 ]ドイツでは10件[121]と報告されている）。米国では、5月中旬までに200件以上の症例が疑われ、[122]ニューヨーク州では約145件であった。 [ 123] [124]最終的に、3月15日から5月20日の間に米国の26州で186件の確認症例が診断された。[125] [126] 2020年5月11日現在、5人の死亡が報告されている（フランス1人、英国1人、米国3人）。[3]査読付きの医学雑誌では、この新しい疾患に関する症例シリーズや関連研究が、英国を含む国々から急速に報告された。[127] [128]イタリア、[80]スペイン、 [129] [130] [ 131]フランスとスイス、[132]フランス、[4] [133] [134]そして米国全土[125] [135]ニューヨークを含む。[78] [136] [137]新たな観察結果は、症状の重症度が当初考えられていたよりもやや多様であることを示唆した。[23]パンデミック中に新たな臨床実体が提案されたことで、川崎病との区別やCOVID-19の潜在的な役割についての科学的議論も促進された。[38] [61] [70] [76] [77] [85] [106] [108]
7月15日までに、米国36州とワシントンDCで342件のMIS-C症例（うち死亡者6人）が確認された。[83] [138]子供のほとんど（71%）はヒスパニック系/ラテン系または非ヒスパニック系黒人であり、CDCはなぜこのような割合が多いのか理由を知る必要があると強調した。[83] [139] 7月29日までに、40州、ワシントンDC、ニューヨーク市で合計570件の症例と10人の死亡が報告された。[58]
5月下旬まで、EU/EEA/英国と米国以外では確認された症例は記録されていなかった。[3]東アジアや東南アジア（またはオーストラリアやニュージーランド）では、疑わしい症例は観察されていなかった。[85] [140] [141]すでにCOVID-19の流行を経験していた中国や他のアジア諸国で症例が記録されていないことから、ウイルスが大幅に進化した可能性や、異なる集団で感受性が異なる可能性についての推測が生まれた。[32] 6月2日、ペルーで診断されたMIS-Cの最初の症例が報道された。[142] [143] ブラジルでは、サンパウロでMIS-Cの症例が報告されており、[144]また、パラ州での前向き研究の文脈において、[145] COVID-19の重篤な後期症状を呈する小児が、この地域の小児集中治療室に入院するケースが増えている。[145] チリでは、6月28日までに全国で42人のMIS-Cの確認症例が記録されており、首都サンティアゴでは27人であった。[146] ロシアでは、6月中旬までにモスクワのモロゾフ小児病院で13人の子供が多臓器炎症症候群の治療を受け（5人は集中治療室）、その中には川崎病の疑いと最初に診断された後、5月23日に死亡したCOVID-19感染の2歳女児も含まれている。[90] イランでは、ショック状態で来院し、当初川崎病と診断された5歳女児の重度のMIS-Cに関する症例報告（5月に最初に提出された）があり、[97]この新しい症候群のさらなる症例が記録されている。[98] インドでは、ケララ州のCOVID-19ホットスポットを受診した子供に関して、MIS-Cの疑いのある症例が5月下旬に報告された。[92]社説では、臨床医は診断上の疑いを強く持ち、WHOとCDCの定義に従って、症例を迅速に特定し治療を行うよう促した。[147]
7月中には、ムンバイ[148] 、デリー[149] 、チェンナイ[91]、その他[150]で疑い例が報告された。パキスタン[151] では、ラホール[152 ]で少なくとも24人の子供が川崎病のような症状を呈していると言われ、そこではWHOの基準を満たす8例が6月30日までに前向きに特定された。[93]カザフスタンでは、8月20日までに14例が確認された（感染が確認されている2,357人の子供のうち）。[94]イスラエルでも症例が記録されており[100]、その中には重度の中枢神経系障害と補体欠乏症を呈した子供の症例も含まれている。[101]トルコでは、4月13日から7月11日の間に、アンカラのハジェテペ大学小児病院に、おそらくCOVID-19との関連がある川崎病のような疾患を呈する4人の子供が入院したと報告されている。[96]アルジェリアでは、6月に最初の症例が記録された。[102]エジプトでは、7月10日に当局が国内で川崎病のような病気の症例が存在するという噂を否定した。[153]南アフリカでは、最初の23人の罹患した小児が、6月4日から7月24日の間に、国内でのCOVID-19流行の最初の震源地であるケープタウンで治療を受けた。 [103]エクアドルでは、保健省が7月19日に46人の疑い例の存在を発表した。[154]コスタリカでは、国立公衆衛生機関が8月末に3人の子供がMIS-Cと診断されたと発表した。[155] MIS-Cの症例は、アルゼンチン、ボリビア、コロンビア、キューバ、ドミニカ共和国、エルサルバドル、グアテマラ、ホンジュラス、メキシコ、ニカラグア、パナマ、ウルグアイ、ベネズエラ、プエルトリコなど、他の多くのラテンアメリカ諸国でも記録されています。[28]オーストラリアでPIMS-TSの最初の確定症例のニュースは、 9月4日にビクトリア から報じられ、他の疑いのある症例も調査中であるというニュースとともに報じられました。 [156] 韓国では、10月5日に2件の感染が確認されたというニュースが報じられた[95]（また、4月末に遡る感染例の存在が11月に報告された[87]）。
同様の症状が一部の成人にも認められ始めた。[110] [29] [157] 6月、SARS-CoV-2感染後の川崎病様多臓器炎症症候群の成人症例が、自己免疫疾患の病歴のないイスラエルの54歳女性で報告され、両眼にぶどう膜炎を発症した。[158]（さらに別の成人の疑いのある症例がイスラエルの全国紙で報道された。）[159]ニューヨークからは、MIS-Cと臨床的特徴が一致する36歳のヒスパニック系アメリカ人女性の症例が報告された。[160] PMISと一致する診断は、英国生まれの21歳のソマリア系男性でも報告された。[161]ニューヨークでMIS-Cに非常によく似た特徴を呈して受診した45歳のヒスパニック系男性に関するランセット誌に掲載された 症例報告では、「成人における潜在的なMIS-C様症状」への認識が求められている。[162]成人では、COVID-19への曝露に関連した多系統炎症性症候群のさらなる報告が出てきました。[157] [163] [164] [165] [166] 10月にCDCはこの症状について報告し、「成人の多系統炎症性症候群」（MIS-A）と名付けました。[29] MIS-Cと成人のCOVID-19の特定の重篤な症状との関係性について疑問が提起されています。[110]
2021年4月13日に発表されたアメリカ神経学会の報告書によると、2020年半ばにロンドンで研究された小児の神経症状は、「中枢神経系と末梢神経系の両方」に影響を及ぼすことが多かったという。 [167] [168]
説明ノート
- ^ 病院の症例シリーズは心不全の有無や集中治療室への入院などの臨床的要因に基づいて選択されるため、さまざまな臨床的特徴の頻度に関する利用可能な統計情報は選択バイアスによって歪められる可能性がある。[56]
- ^ ニューヨーク州では、21歳未満の10万人中約2人がCOVID-19の流行に関連して感染したと考えられています（新規感染者数は、ウイルス感染の地域的なピークから31日後にピークに達しました）。[6] [78]
- ^ SARS-CoV-2感染とPMISの時間的関係を調査するために フランスで実施された全国的な監視プログラムでは、2020年3月1日から5月17日の間に報告された川崎病様疾患の症例156件のうち95件が「COVID-19後に確定または疑いのある症例」であり、国内でのCOVID-19流行のピークから4～5週間後に発生率がピークに達したことが明らかになった。 [79]イタリアのベルガモ の臨床医は、ベルガモがイタリアで最も高い感染率と死亡率を経験していた時期に、SARS-CoV-2ウイルス感染が到着してから最初の6週間で川崎病様疾患の発生率が明らかに（季節調整済み[ 15]ではない） 30倍に増加したと報告した。[38] [80]英国では、COVID-19症例の最初の急増後の4月から5月上旬までの40日間に、RCPCH症例定義のPMISを満たす小児の集中治療室入院数が、小児炎症性疾患の過去の傾向よりも少なくとも11倍多かった。[81]フランスのパリにある小児科センターに入院した川崎病症例の時系列分析では、同地でのCOVID-19流行の最初のピークの2週間後に急増が始まったことが明らかになり、発生率が約5倍に増加した。[82]パリのこれらの症例は、ベルガモで報告されたものと同様に重篤な臨床プロファイルを示していた（そして、パリでの2009年のH1N1豚インフルエンザ 流行のピーク後に新たに発見された急増で観察された、より典型的な川崎病プロファイルとは異なっていた）。[82]
- ^ これらの国では川崎病の新規症例の明らかな増加は認められなかった。 [48]韓国[86] （韓国ではその後、1つの診断がMIS-C [87]に再分類された）、シンガポール[88]もその例外ではない。中国本土では川崎病や川崎病様症状の報告はなかった。[89]
- ^ 広範囲にわたるラテンアメリカ川崎病サーベイランスネットワーク（REKAM-LATINA）は、参加国すべてでMIS-Cの症例を記録している。[28]症例が報告されている他の国には、ロシア、[ 90]インド、[91] [92]パキスタン、[93]カザフスタン、[94]韓国、[87] [95]トルコ、[96]イラン、[97] [98]サウジアラビア、[99]イスラエル、[100] [101]アルジェリア、[102]南アフリカ、[103]オーストラリア[104]などがある。
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NHSイングランド
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年4月中旬の10日間に、非定型川崎病、川崎病ショック症候群、または毒素性ショック症候群に類似した特徴を示す過炎症性ショックの小児8名の前例のないクラスターを確認しました（通常、1週間に1～2名です）。この症例クラスターが国家警報の基礎となりました。
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