低アルブミン血症

低アルブミン血症（または低アルブミン血症）は、血液中のアルブミン濃度が低いことを示す医学的徴候です。 ^{[ 1 ]}これは、肝臓での産生低下、消化管または腎臓での喪失増加、体内での使用増加、または体内の各区画間の異常な分布が原因である可能性があります。患者は、重度の神経性食欲不振症による栄養失調、敗血症、肝硬変、腎ネフローゼ症候群、または消化管のタンパク質漏出性腸症などの他の疾患プロセスによって低アルブミン血症を呈することがよくあります。アルブミンの役割の1つは、血流および体内の膠質浸透圧（血液中のタンパク質濃度）の主要な駆動力となることです。したがって、低アルブミン血症は、体内およびその区画内の体液の異常な分布につながります。その結果、関連する症状として、下肢の浮腫、腹水、内臓周囲の滲出液などがみられます。肝機能評価を目的とした臨床検査で低アルブミン血症が診断されます。低アルブミン血症は、特定されると、さまざまな疾患の患者にとって予後不良の指標となります。しかし、治療は肝硬変やネフローゼ症候群の患者における非常に限定的な適応症に限られます。治療は、低アルブミン血症の根本原因に焦点を当てます。アルブミンは急性陰性反応物質であり、栄養状態の信頼できる指標ではありません。

低アルブミン血症の患者は、原発性疾患プロセスとしてではなく、基礎疾患プロセスの兆候として現れる可能性が高い。低アルブミン血症自体が血漿中の総タンパク質濃度（膠質浸透圧とも呼ばれる）を低下させ、濃度を均一化するために体液が血管から組織へ流出する。これにより、浮腫として知られる四肢の体液誘発性腫脹、腹水として知られる腹部への体液貯留、および滲出液として知られる内臓周囲の体液貯留が生じる。患者はまた、疲労や過度の脱力感などの非特異的な所見を示す。ミュールケ線は低アルブミン血症の強力な指標である。^{[ 2 ]}先天性で完全なアルブミン喪失を伴う無アルブミン血症では無症状である可能性があるため、低アルブミン血症自体には症状がない場合もある。あるいは、出生前に子宮内で死亡する形で発症する場合もあれば、浮腫、疲労、高脂血症を特徴とする成人の疾患として発症する場合もある。このような症状の多様性の理由はよく分かっていない。^{[ 3 ]}

低アルブミン血症は、アルブミン値の低下という結果をもたらすさまざまなメカニズムによって引き起こされる可能性があります。これらには、1) 肝臓内での合成障害、2) 組織による利用の増加、3) 分布の問題、4) 排泄または喪失の増加が含まれます。^{[ 7 ]}多くの場合、原因は肝硬変のように多因子性であり、肝臓での合成の低下と毛細血管からの漏出の増加が組み合わさってアルブミン値がさらに低下します。

肝疾患

アルブミンは肝臓で合成され、血清アルブミン値が低い場合は、肝不全や肝硬変、慢性肝炎などの疾患の兆候となる可能性があります。低アルブミン血症が存在する場合、一般的に進行した肝硬変、または肝臓への不可逆的な損傷の兆候とみなされます。^{[ 3 ]}進行した肝硬変では、アルブミンの産生は健康な肝臓よりも60～80%低くなる可能性があり、この影響は希釈（塩分と水分の保持）、体液の移動（細胞外空間と腹水へのアルブミンの蓄積に続く）、さらにはアルブミン自体の転写後変化によって増幅されます。^{[ 8 ]}

腎臓病

低アルブミン血症は、腎臓の損傷により尿中に大量のタンパク質が失われるネフローゼ症候群の一部として現れることもあります。正常な状態では、糸球体から失われるアルブミンは1日あたり30ミリグラム未満です。^{[ 3 ]}ネフローゼ症候群では、24時間で最大3.5グラムのタンパク質が失われることがあり、その多くはアルブミンであり、それ自体が低アルブミン血症を引き起こします。^{[ 3 ]}小児では、ネフローゼ症候群は一般的に原発性疾患であり、ほとんどが特発性ですが、全エクソームシーケンスのコストとアクセス性により、より多くの遺伝的原因が特定されています。腎生検後、これらの症候群は一般的に微小変化型疾患、膜性増殖性糸球体腎炎、または巣状分節性糸球体硬化症と診断されます。^{[ 9 ]}一方、成人では、ネフローゼ症候群は、さまざまな誘発因子による二次的な疾患プロセスであることが多い。これらの誘発因子は、毒素、薬剤、重金属、自己抗体、感染後抗体複合体、多発性骨髄腫などの悪性腫瘍後に形成される免疫複合体など、多岐にわたる。^{[ 3 ]}

慢性腎臓病では、ネフローゼ症候群ほどタンパク質喪失レベルが高くなくても、アルブミン尿とそれに伴う低アルブミン血症が発生することがあります。この場合、腎臓からのアルブミン喪失は、糸球体濾過率（GFR）の低下と、それに続く1日あたり30～300ミリグラムのアルブミン喪失によって起こります。数か月かけて、これは末期腎不全の一般的な特徴である低アルブミン血症につながる可能性があります。^{[ 3 ]}慢性腎臓病における体液分布の変化と進行中の炎症の存在は、低アルブミン血症と相まって、体液状態のコントロールを特に困難にします。^{[ 5 ]}

栄養失調または吸収不良

クワシオルコルは、タンパク質摂取量の減少とアミノ酸欠乏によって低アルブミン血症と特徴的な身体症状を引き起こす栄養失調の疾患です。これは、栄養失調が低アルブミン血症を引き起こす極端な例です。^{[ 3 ]}より典型的なのは、高齢者の栄養失調に伴う低アルブミン血症で、痩せて虚弱に見えますが、クワシオルコルに見られるような丸い腹部や浮腫はありません。アルブミンは急性陰性反応であり、栄養状態の信頼できる指標ではありません。^{[ 10 ]}

アルブミン値が低い場合、タンパク質漏出性腸症による慢性栄養失調を示すこともあります。^{[ 3 ]}これは潰瘍性大腸炎によって引き起こされたり悪化したりすることが多いですが、^{[ 11 ]}心疾患や全身性エリテマトーデスでも見られます。^{[ 3 ]}広義には、タンパク質漏出性腸症は、リンパ管拡張症のように消化管内のリンパ圧の上昇、クローン病や潰瘍性大腸炎のように粘膜びらんによる吸収不良、セリアック病のように粘膜びらんを伴わない吸収不良の他の疾患によって引き起こされる可能性があります。^{[ 3 ]}

好酸球性胃炎は、心窩部痛、末梢血好酸球増加症、貧血、低アルブミン血症を呈する。 ^{[ 12 ]}

肝臓はアルブミンを生成し、それを血流に分泌し、それが全身の組織に分配されます。肝臓では、アルブミンはプレプロアルブミンとして合成され、肝細胞でまずプロアルブミンに、次にアルブミンに変換され、血液中に放出されます。^{[ 7 ]}体は1日に10～15グラムの速度でアルブミンを合成します。低アルブミン血症の場合、肝臓は基礎生成速度の最大4倍まで生成量を増やすことができます。^{[ 8 ]}放出されたアルブミンは、血管内の血管内空間（40%）と、体内のさまざまな組織内の血管外空間（60%）に分布します。血漿中では、アルブミンは総血漿タンパク質の質量の55～60%を占め、残りの大部分はグロブリンです。低アルブミン血症では、血管内空間または血漿中のアルブミン量が測定されるため、2つの区画内での異常な分布が、全身では正常レベルであるにもかかわらず、血流中の相対的な低アルブミン血症につながる可能性がある。^{[ 3 ]}

体内に放出されたアルブミンは、低アルブミン血症で見られるレベルの低下によって悪影響を受ける可能性のある多くの機能を果たします。これらの機能には、血漿中の膠質浸透圧またはタンパク質濃度の調節、遊離脂肪酸やその他の分子（非抱合型ビリルビン、金属、イオン）を貯蔵または利用するために肝臓へ輸送すること、薬物の結合および薬物動態（半減期、生物活性レベル、代謝）の変化、血漿pHの緩衝、炎症およびそれに伴う損傷を回避するための活性酸素種の除去、血圧調節のための酸化窒素の貯蔵庫としての機能、および一般的に使用される抗凝固剤ヘパリンと同様の作用による凝固および血小板凝集の防止が含まれます。また、 TNF-αや補体5a （C5a）などの炎症性メディエーターを阻害して、全体的な炎症反応を軽減します。^{[ 7 ]}

血流中の多くのホルモン（例えば、チロキシン、コルチゾール、テストステロン）、薬剤、その他の分子はアルブミンに結合しており、生物学的に活性になる前にアルブミンから遊離される必要があります。例えば、カルシウムはアルブミンに結合します。低アルブミン血症では、その生物学的に活性な形態である遊離イオン化カルシウムの量が増加します。低アルブミン血症が存在すると、これらの機能は異なる影響を受け、それらが疾患の結果に影響を与えるメカニズムは、依然として活発な議論の領域です。^{[ 3 ]}

血清アルブミン値は、血漿タンパク質、ビリルビン、アルカリホスファターゼ、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）のレベルも含む、標準的な肝機能検査（LFT）パネルの一部です。これは、肝疾患が疑われる場合に、基本代謝パネル（BMP）として知られる電解質パネルと併せて、包括的代謝パネル（CMP）の一部として一般的にオーダーされます。腎疾患では、尿試験紙分析でタンパク尿が検出された場合、フォローアップ検査としてCMPがオーダーされることがあり、低アルブミン血症の診断につながる可能性があります。^{[ 3 ]}血清アルブミン値が低いとは、1デシリットルあたり3.5グラム未満と定義され、臨床的に重要な低アルブミン血症は、一般的に1デシリットルあたり2.5グラム未満と考えられています。^{[ 7 ]}低アルブミン血症が発見された場合、一般的な検査には、肝疾患を評価するための肝機能検査、アルブミン尿およびネフローゼ症候群を評価するための尿中アルブミンおよびタンパク質レベル、心不全を評価するための脳性ナトリウム利尿ペプチドが含まれます。^{[ 3 ]}臨床的疑いに基づいてタンパク質喪失性腸症が疑われる場合は、 α-1アンチトリプシン検査を実施できます。便中のα-1アンチトリプシンが上昇している場合は、消化管からの過剰なタンパク質喪失を示唆します。^{[ 3 ]}

低アルブミン血症の治療は、主に低アルブミン血症自体ではなく、その根本原因に焦点を当てています。^{[ 7 ]}アルブミン輸液は高価であり、多くの病態や状況においてコロイド溶液よりも効果的であることが示されていないにもかかわらず、一般的に行われています。アルブミン輸液の適応の例としては、肝切除40%超などの大手術に伴う低アルブミン血症、利尿薬およびコルチコステロイドとの併用によるネフローゼ症候群、抗生物質との併用による特発性細菌性腹膜炎、テルリプレシンとの併用による急速進行性肝腎症候群（1型）などがあります。^{[ 7 ]}また、治療的血漿交換後の医原性低アルブミン血症を予防するためにも使用されます。これは、1回のセッションまたは複数回のセッションにわたる1週間で血漿交換量が1キログラムあたり20ミリリットルを超える場合、および腹水に対する大量（5リットル超）腹水穿刺後に行われます。^{[ 7 ]}これらの適応症はそれぞれの疾患に対して良好な結果を示しているが、栄養失調、熱傷（最初の 24 時間以内に）、外傷性脳損傷を伴うショックなどの状態は、ランダム化比較試験で利益も害も示していない。^{[ 7 ]}肝疾患および肝硬変では、上記の適応症に加えて、自然細菌性腹膜炎、肝性脳症、慢性腹水以外の細菌感染症に対してアルブミンの使用が検討されている。これらの適応症におけるその使用は依然として議論の的となっている。 ^{[ 8 ]}腎疾患およびネフローゼ症候群では、タンパク尿によるアルブミン喪失の補充としてアルブミン輸液が先天性ネフローゼ症候群の一部の症例で使用されている。^{[ 9 ]}

それ自体、低アルブミン値は一般集団における死亡率の上昇と関連している。 ^{[ 8 ]}特に疾患状態では、低アルブミン血症は、人工関節周囲感染症の治療失敗^{[ 13 ]}や肝硬変^{[8]など、多くの病態における予後不良の予測因子として用いられてきた。[ 3 ]}集中治療^室（ICU）に入院した患者では、低アルブミン血症は特にICU獲得性筋力低下と関連している。^{[ 14 ]}慢性腎臓病では、低アルブミン血症は虚弱の指標であり、虚弱自体が合併症、精神的苦痛、生活の質の低下、資源利用、死亡率と関連している。^{[ 15 ]}

低アルブミン血症は、入院患者、ICU患者、病院内および地域社会の高齢者によく見られます。^{[ 3 ]}ブラジル南部で行われた研究によると、高齢患者における有病率は70%にも達することがあります。^{[ 3 ]}

• 重症患者における低アルブミン血症の治療