クローン病

クローン病
その他の名前	クローン病、クローン症候群、肉芽腫性腸炎、限局性腸炎、レシニョフスキ・クローン病
重度のクローン病性大腸炎の内視鏡画像。粘膜構造の広範囲にわたる消失、S状結腸の粘膜の脆弱性、および壁面の滲出液が見られます。
専門	消化器内科
症状	下痢、腹痛、疲労、体重減少、発熱[1]
合併症	貧血、大腸癌、腸閉塞、狭窄、瘻孔、膿瘍、肛門裂傷[1]
通常の発症	20～30歳[2]
間隔	生涯[1]
原因	不明[1]
リスク要因	遺伝的素因、先進国での生活、喫煙、食事、[1] 抗生物質、経口避妊薬、アスピリン、NSAIDs [3]
診断方法	大腸内視鏡検査、カプセル内視鏡検査、医用画像検査、組織病理学[1]
鑑別診断	潰瘍性大腸炎、ベーチェット病、腸管リンパ腫、腸管結核、虚血性大腸炎、過敏性腸症候群[1]
薬	生物学的製剤（特にTNF阻害薬）、免疫抑制剤（チオプリンおよびメトトレキサート）、コルチコステロイド、[1]
予後	平均寿命がわずかに短縮[4]
頻度	10万人あたり約300人（北米および西ヨーロッパ）[1]
名前の由来	バリル・バーナード・クローン

クローン病は、腸の炎症が繰り返し起こる慢性炎症性腸疾患で、主に下痢や腹痛として現れます。潰瘍性大腸炎とは異なり、炎症は消化管のどこにでも発生する可能性がありますが、最も頻繁に発生するのは回腸と結腸で、腸壁のすべての層が影響を受けます。症状は非特異的で徐々に進行するため、診断が遅れることがよくあります。患者の約3分の1は結腸疾患、別の3分の1は回結腸疾患、残りの3分の1は回腸単独疾患です。慢性疲労、体重減少、微熱などの全身症状がよく見られます。皮膚や関節などの臓器も影響を受けることがあります。合併症には、腸閉塞、瘻孔、栄養障害、腸癌のリスク増加などがあります。^[1]

クローン病は遺伝的、環境的、免疫学的要因の影響を受ける。喫煙は、特に西洋諸国では、病気を発症する可能性を2倍にする主要な修正可能な危険因子である。高繊維食品から加工食品への食生活の変化は、微生物叢の多様性を減らし、リスクを高める可能性があるが、高繊維食はある程度の保護を提供する可能性がある。遺伝的素因は重要な役割を果たしており、特に免疫反応に影響を与えるNOD2などの遺伝子の変異により、一親等の親族は5倍のリスク増加に直面している。この疾患は、腸内細菌に対する免疫反応の調節不全と腸管透過性の増加、および腸内微生物叢の変化によって引き起こされる。^[1]

クローン病の診断は、他の胃腸疾患との症状の重複により複雑になることがあります。通常、病歴、身体検査、さまざまな診断検査を組み合わせて行います。主な方法としては、約 90% の症例で病気を特定する回腸結腸鏡検査や、病気の程度や合併症を評価するのに役立つCTやMRI 腸管造影などの画像技術があります。生検サンプルの組織学的検査は、診断を確認するための最も信頼性の高い方法です。^[1]

クローン病の管理は個別化されており、病気の重症度と部位に焦点を当てて粘膜治癒を達成し、長期的な結果を改善します。治療には、症状を素早く緩和するためのコルチコステロイド、寛解を維持するための免疫抑制剤、および誘導と維持の両方に有効な抗TNF療法などの生物学的製剤が含まれます。閉塞などの合併症には手術が必要になる場合があります。治療を継続しているにもかかわらず、クローン病は治癒のない慢性疾患であり、関連する健康問題のリスクが高まり、平均余命が短くなることがよくあります。^[1]

この病気は北米と西ヨーロッパ、特にアシュケナージ系ユダヤ人の間で最も蔓延しており、ドイツでは10万人あたり322人、カナダでは319人、^[1]、米国では300人である。^[5]また、香港では10万人あたり18.6人、台湾では3.9人など、新興工業国でも有病率が上昇している。典型的な発症年齢は20歳から30歳で、子供の症例が増加している。^[1]

クローン病は、腸の炎症が繰り返し起こるのが特徴で、主な症状は下痢と腹痛です。症状は非特異的で徐々に進行し、診断されるまで何年も症状が続く人も多くいます。潰瘍性大腸炎とは異なり、炎症は消化管のどこにでも起こる可能性があり、最も多いのは回腸と結腸で、腸のすべての層に影響を及ぼす可能性があります。病気の場所は安定している傾向があり、患者の3分の1は結腸疾患、3分の1は回結腸疾患、3分の1は回腸疾患です。この病気は、肛門周囲、上部消化管、腸外臓器にも影響を及ぼす可能性があります。^[1]

• クローン病の発症時に下痢は82%の人に影響を及ぼし、その重症度は軽度から水分と電解質の補給を必要とするほど重度まで様々です。クローン病では下痢は大量ではなく、頻繁に起こり緊急性があります。 ^[6]
• クローン病の経過中、少なくとも70%の人が腹痛を経験します。腹痛は腸の炎症から直接生じる場合もあれば、狭窄や瘻孔などの合併症から生じる場合もあります。 ^[7]痛みは右下腹部に最もよく現れます。^[8]
• 直腸出血は潰瘍性大腸炎ほ​​ど一般的ではなく、結腸や直腸の炎症で起こる可能性が高くなります。結腸や直腸の出血は鮮やかな赤色ですが、それより上部の出血は暗い色や黒い便を引き起こします。^[9]
• 過敏性腸症候群の腹部膨満、放屁、その他の症状は寛解期の人の41％にみられる。^[10]
• 肛門周囲の病変は症例の18～43％に発生し、結腸や直腸が炎症を起こしている場合はさらに頻繁に発生し、瘻孔、皮膚タグ、痔、裂傷、潰瘍、狭窄を引き起こす可能性があります。^[11]
• 上部消化管の障害はまれであり、症例の0.5～16％に発生し、嚥下時の痛み、嚥下困難、嘔吐、吐き気などの症状を引き起こす可能性があります。^[12]

クローン病は、次のような全身症状を伴うことがよくあります。

• 慢性疲労は少なくとも6か月間続き、休息しても治癒できず、クローン病患者の80％に発生し、寛解期にある患者の30％も含まれます。^[13]
• クローン病の初期症状としては、典型的には微熱の発熱が報告されることが多い。高熱は膿瘍の結果であることが多い。^[14]
• 体重減少は下痢や食欲減退により起こることが多い。^[14]

腸管外症状は症例の21～47％に見られ、以下のような症状が含まれます。^[1]

• 口内炎などの口内炎。^[15]
• ぶどう膜炎、強膜炎、上強膜炎などの眼の炎症。^[1]
• 結節性紅斑や壊疽性膿皮症などの皮膚炎。^[1]
• 門脈圧亢進症、血栓塞栓症、血栓症、肺塞栓症などの血液疾患。^[1]
• 関節炎、強直性脊椎炎、仙腸関節炎などの関節炎。^[1]
• 閉塞性睡眠時無呼吸症や胸部感染症などの呼吸器疾患。^[1]
• 原発性硬化性胆管炎や肝硬変などの肝臓、胆管、胆嚢の病気。^[1]
• うつ病や不安などの精神障害^[16 ]
• 代謝性骨疾患[ ^1]

炎症による腸の損傷は、診断後 10 年以内に半数の症例で発生し、狭窄や穿通性の疾患形態につながる可能性があります。これにより、次のような合併症が発生する可能性があります。

• 腸閉塞は、特に小腸の狭窄によって起こることがあり、影響を受けた部分の外科的切除（腸切除）または外科的拡張（狭窄形成術）が必要になる場合があります。^[2]
• 瘻孔は、腸管の開口部で、穿通性疾患によって生じ、下痢、尿路感染症、膣や皮膚への便の漏れを引き起こす可能性があります。治療には腸切除または瘻孔切開術が用いられます^[2]。
• 穿通性疾患により膿瘍（感染ポケット）が発生することもあり、腹痛、発熱、悪寒などを引き起こす。外科的排膿で治療できる場合もある。^[2]

栄養失調は、小腸での吸収不良、食欲減退、薬物相互作用により、寛解期の人の38.9%、活動期の人の82.8%に発生します。^[17]これにより、次のような合併症が発生する可能性があります 。

• 貧血は、鉄欠乏症と失血の結果として、症例の6～74％で発生します。病気の活動性に応じて、経口鉄剤または静脈内鉄剤で治療します。 ^[17]
• ビタミンD欠乏症は一般的であり、骨粗鬆症を引き起こす可能性があり、経口補給によって治療されます。^[17]
• 葉酸、ビタミンB12、亜鉛、マグネシウム、セレンの欠乏も起こる可能性があり、経口補給によって治療されます。^[17]
• クローン病の小児では、成長障害と栄養不足が65～85％にみられます。 ^[18]

腸がんは長期にわたる、あるいは重度の炎症の結果として発症する可能性があります。^[19]これには以下が含まれます。

• 大腸がんは、診断後30年で7％の有病率を示し、クローン病患者の死亡の15％を占めています。大腸の大部分に病気が発生するとリスクは高くなります。ポリープを検出して除去するために内視鏡検査が行われ、粘膜表面を超えた異形成には手術が必要です。^[19]
• 小腸がんの有病率は1.6％で、クローン病患者では少なくとも12倍高い。大腸がんとは異なり、内視鏡による監視は効果がなく、小腸がんには推奨されない。^[20]

喫煙はクローン病の修正可能な主要な危険因子であり、特に欧米諸国ではリスクが2倍になる。このリスクは女性の方が高く、年齢によっても異なる。喫煙はまた、病気の発症の早期化、免疫抑制の必要性の増加、手術の増加、再発率の上昇にも関連している。民族の違いが指摘されており、日本の研究では受動喫煙とクローン病との関連が指摘されている。^{[1]喫煙の影響のメカニズムとして提案されているのは、}オートファジーの障害、免疫細胞への直接的な毒性、マイクロバイオームの変化などである。^[3]

食事は腸内細菌叢に影響を与え、クローン病の発症に影響する可能性があります。高繊維、低脂肪の食品から加工食品への移行は、微生物叢の多様性を低下させ、クローン病のリスクを高めます。^{[1]逆に、高繊維食は、腸内細菌による繊維代謝から抗炎症性の}短鎖脂肪酸が生成されることにより、リスクを最大 40% 低減する可能性があります。^[3]地中海式ダイエットは、後発性クローン病のリスク低下にも関連しています。食事が微生物叢に与える影響は一時的であるため、腸内細菌叢の異常における役割は議論の的となっています。^[1]

幼少期の抗生物質への曝露は、幼少期の免疫系を形成する腸内微生物叢の変化により、クローン病のリスク上昇と関連している。経口避妊薬、アスピリン、NSAIDsなどの他の薬剤も、リスクを最大2倍まで高める可能性がある。逆に、母乳育児とスタチンの使用はリスクを軽減する可能性があるが、母乳育児の効果は一貫していない。出産方法、ペットへの曝露、衛生仮説に関連する感染症などの幼少期の要因も、微生物叢への影響により、リスクに大きく影響すると考えられる。^[3]

クローン病のリスクには遺伝が大きく影響します。罹患した人の近親者の場合、リスクは 5 倍に増加し、一卵性双生児の場合、片方の双子が罹患している場合、リスクは 38～50% になります。ゲノムワイド関連研究では、クローン病に関連する約 200 の遺伝子座が特定されており、そのほとんどは遺伝子発現を制御し、強直性脊椎炎や乾癬などの他の免疫関連疾患と重複する非コード領域に見つかります。^[3]遺伝学では疾患の場所を予測できますが、狭窄などの合併症を決定することはできません。遺伝リスクの大部分は、いくつかの主要な多型に起因します。^[1]

• NOD2変異は回腸クローン病の主な遺伝的危険因子であり、免疫細胞、特にパネート細胞の機能を障害する。これらの変異はクローン病患者の10～27％に見られ、主に白人集団に見られる。ヘテロ接合体（変異コピー1つ）ではリスクが3倍、ホモ接合体（コピー2つ）ではリスクが20～40倍である。^[21]
• ATG16L1変異はオートファジーと免疫防御を障害し、白人に多く見られます。^[1]
• IL23R変異はインターロイキン23経路の炎症シグナル伝達を増加させ、白人に多く見られます。^[1]
• TNFSF15変異はアジア人集団における主要な遺伝的危険因子である。^[1]
• IL10RA変異はインターロイキン-10の抗炎症シグナル伝達を阻害し、浸透率の高い早期発症のクローン病を引き起こします。

クローン病は腸内細菌に対する免疫反応の調節不全によって引き起こされると考えられていますが、正確なメカニズムは不明です。これは、細菌防御に関与する遺伝子と疾患の関連性と、腸内で細菌が最も密集している回腸と結腸で発症することから明らかです。 ^[23]クローン病では、腸管バリアの透過性と自然免疫反応の欠陥により細菌が腸組織に侵入し、Tヘルパー1（Th1）細胞とTヘルパー17（Th17）細胞から過剰な炎症反応を引き起こします。変化したマイクロバイオームも原因となり、環境要因との関連として機能している可能性があります。^[3]

上皮バリアは、抗菌性粘液で覆われた単層の上皮細胞で、腸内細菌から腸を保護します。^{[23]上皮細胞は}タイトジャンクションタンパク質によって結合しており、クローン病に関連する多型によって減少します。特に、クローディン-5とクローディン-8が減少し、孔を形成するクローディン-2が増加して腸の透過性を引き起こします。ストレスを受けた上皮細胞は、折り畳まれていないタンパク質反応などの炎症シグナルを発して免疫系を刺激し、クローン病に関連するATG16L1遺伝子の多型は、この反応が引き起こされる閾値を下げます。^[1]

機能状態では、腸上皮とIgA二量体は協力して、粘膜免疫系とは区別された管腔内微生物叢を管理し、維持する。^[24] パネート細胞は小腸の上皮バリアに存在し、細菌が腸組織に侵入するのを防ぐためにα-ディフェンシンを分泌する。 ^[23]クローン病に関連する遺伝子多型は、この能力を損ない、回腸のクローン病を引き起こす可能性がある。NOD2は、細菌を感知するためにパネート細胞によって生成される受容体であり、NOD2の変異はパネート細胞の抗菌活性を阻害する可能性がある。ATG16L1、IRGM、およびLRRK2は、パネート細胞がα-ディフェンシンを分泌するメカニズムである選択的オートファジーに関与するタンパク質であり、これらの遺伝子の変異もパネート細胞の抗菌活性を損なう。^[1]

上皮内リンパ球（IEL）は上皮バリアに存在する免疫細胞で、主に活性化T細胞で構成されています。腸内細菌と直接相互作用し、腸の免疫系を制御する信号を発します。クローン病のIELは炎症性サイトカインIL-17、IFNγ、TNFのレベルを上昇させます。^[1]免疫系からの炎症性シグナルと腸内微生物叢の変化がIELに影響を与えて炎症性シグナルを生成し、クローン病に寄与していると考えられています。^[25]

通常、腸のマクロファージは炎症行動が減少しますが、病原体を消費して破壊する能力は保持しています。クローン病では、マクロファージの数と活動が減少し、病原体が腸組織に侵入できるようになります。^[3]マクロファージはオートファジーを介して体内の病原体を分解しますが、NOD2やATG16L1などのクローン病に関連する遺伝子の多型によってオートファジーが損なわれます。^{[1]さらに、クローン病の人は、TNFや}IL-6などの炎症性サイトカインを分泌する別の異常なマクロファージ集団を持つ傾向があります。^[3]

好中球は炎症シグナルに反応して血流から動員され、抗菌物質を分泌し病原体を消費することで組織を防御する。^[23]クローン病では好中球の動員が遅れ、オートファジーが障害されるため、細菌が腸組織で生存できる。^{[3]細菌に有毒}な活性酸素種の好中球分泌機能不全は、クローン病の非常に早期発症に関連している。好中球は細菌防御に重要であるが、クローン病におけるその後の好中球の蓄積は上皮バリアを損傷し、炎症を永続させる。^[1]

先天性リンパ球（ILC）は、ILC1、ILC2、ILC3などのサブタイプで構成されています。ILC3は、NCR-ILC3によるIL-17の分泌とNCR+ILC3によるIL-22の分泌を通じて上皮バリアの再生に特に重要です。クローン病では、IL-23などの抗原提示細胞からの炎症性シグナルにより、IL-17とIL-22の過剰分泌が引き起こされます。これらのサイトカインは腸バリアを保護しますが、過剰産生は炎症と好中球動員の増加によりバリアを損傷します。さらに、活性化樹状細胞からのIL-12は、NCR+ILC3に影響を与え、炎症性IFNγ産生ILC1に変換します。^[26]

ナイーブT細胞は主に樹状細胞によって活性化され、その後、バランスを維持するために抗炎症性T制御細胞（Treg）または炎症性Tヘルパー細胞に分化します。クローン病では、マクロファージと抗原提示細胞が病原体に反応してIL-12、 IL-18、IL-23を分泌し、Th1とT17の分化を増加させ、IL-17 、IFNγ、TNFを介して炎症を促進します。IL-23は特に重要であり、活性を高めるIL-23受容体多型はクローン病に関連しています。TregはIL-10を介して炎症を抑制し、IL-10とその受容体の変異はクローン病の非常に早期の発症を引き起こします。^[1]

クローン病患者は、病気に特有の微生物は特定されていないものの、微生物叢が変化している傾向がある。微生物叢の変化は、クローン病と環境要因を結び付ける可能性があるが、因果関係は不明である。フィルミクテス属細菌、特に炎症を軽減する短鎖脂肪酸を生成するFaecalibacterium prausnitziiは減少する傾向がある。バクテロイデス属細菌とプロテオバクテリアは増加する傾向があり、特に腸上皮細胞に付着する付着性侵襲性大腸菌が増加する傾向がある。さらに、粘液溶解性細菌と硫酸還元細菌が増加し、腸バリアの損傷に寄与している。^[3]

腸内ウイルスおよび真菌群の変化がクローン病に寄与している可能性がある。クローン病の小児で見つかったカウドウイルス科バクテリオファージ配列は、早期発症の潜在的なバイオマーカーを示唆している。メタ分析では、クローン病患者は健康な人に比べてウイルスの多様性が低く、シネココッカスファージS CBS1およびレトロウイルス科ウイルスが増加していることが示された。さらに、日本の研究では、クローン病患者の真菌微生物叢は健康な人とは大きく異なり、特にカンジダが豊富であることがわかった。^[1]

クローン病の症状は他の胃腸疾患と重複するため、診断が難しい場合があります。正確な診断には、病歴、身体検査、診断検査を組み合わせた評価が必要です。

回腸結腸鏡検査は、回腸と結腸のクローン病を診断するための主な検査法であり、約 90% の症例で正確に特定できます。^[27]この検査では、医師が腸の内壁を詳細に検査し、さらに検査するために小さな組織サンプルを採取します。クローン病の兆候には、不均一な炎症や「スキップ病変」があります。スキップ病変とは、健康な組織によって区切られた炎症の斑点です。潰瘍は小さいもの (5 mm 未満) もあれば大きいもの (5 mm 以上) もあり、敷石のような外観になることがよくあります。潰瘍の深さは、病気の重症度を判断するのに役立ちます。潰瘍性大腸炎とは異なり、クローン病は通常、直腸に影響を与えたり、腸の周囲に継続的な炎症を引き起こしたりしません。^[1]

上部小腸の病気など、特定のケースでは、標準的な大腸内視鏡検査が効果がない場合があります。その場合、医師はデバイス補助小腸内視鏡検査またはカプセル内視鏡検査を選択する場合があります。カプセル内視鏡検査は異常の検出に効果的ですが、クローン病を確実に診断できない場合があり、残留リスクを伴います。残留リスクは、クローン病が疑われる場合は約 1.6%、すでに診断されている場合は 13% に増加します。このリスクを軽減するために、医師は通常、小腸の画像診断を行い、48 ～ 72 時間以内に分解する開存性カプセルを使用します。開存性カプセルが腸を通過すると、カプセル内視鏡検査を行うことができます。^[2]

デバイス補助小腸内視鏡検査は、侵襲性とコストの高さから、小腸クローン病の診断には通常第一選択肢とはなりません。^[1]この検査では、長い内視鏡やバルーン補助デバイスなどの特殊なツールを使用して小腸を詳細に検査し、医師が問題を視覚化して治療することを容易にします。^[28]この検査には鎮静剤が必要になることが多く、通常は組織サンプルや即時の治療が必要な患者にのみ使用されます。^[1]

腸管超音波検査（BUS）、CT腸管造影検査（CTE）、MRI腸管造影検査（MRE）などの断層画像診断技術は、クローン病の広がり具合や、臓器間の閉塞や異常なつながりなどの合併症の有無を把握するために不可欠です。これら3つの方法はいずれも、クローン病の診断や合併症の発見に非常に正確です。^[1]

• CTE には放射線が使用され、造影剤(画像の詳細を映し出すのに役立つ物質)の使用が必要です。それにもかかわらず、CTE は非常に効果的で、閉塞や瘻孔 (異常なつながり) などの病気とその合併症の診断精度は 80% を超えます。^[1]
• MREは、感度89%、特異度94%と、腸狭窄の検出に特に優れています。骨盤領域の瘻孔や膿瘍の検査には、MREが推奨されます。^[1]
• BUSは放射線を使わない非侵襲的な方法で、腸壁や瘻孔や膿瘍などの関連疾患を評価するのに効果的です。限界はあるものの、腸壁が3mm以上厚くなった場合にクローン病の兆候を正確に特定することができ、瘻孔や膿瘍などの要因も考慮すると高い精度（88～100%）を達成します。^[1]

クローン病の診断を確定する最も確実な方法は、生検サンプルまたは手術中に切除した組織の組織学的検査です。このプロセスは、クローン病を潰瘍性大腸炎やその他のタイプの大腸炎、特に感染症と区別す​​るのに役立ちます。クローン病に特有の特徴はありませんが、典型的な兆候には、部分的な慢性炎症、腸内壁の不規則性、肉芽腫（組織損傷とは無関係）、回腸末端の絨毛構造の異常などがあります。クローン病の正確な診断には、炎症性腸疾患を専門とする病理医が重要です。生検結果が不明瞭な場合でも、医師は臨床症状、内視鏡所見、画像結果に基づいてクローン病の診断を提案することができます。^[1]

クローン病活動指数 (CDAI) は、クローン病に関連する症状を評価するためのスコアリング システムです。全体的な健康状態、軟便の頻度、腹痛、腹部腫瘤の存在、体重の変化、ヘモグロビン値の低下、下痢に対する麻薬の使用など、8 つの臨床要因に基づいてスコアが割り当てられます。CDAI は主に臨床試験で使用され、治療の有効性を評価し、病気が寛解しているかどうかを判断します。これは特に重要です。体調が良いと報告する患者の約 50% は、腸に活動性疾患の兆候がまだ見られる可能性がある一方で、症状のある患者の中には腸の所見が正常である人もいるためです。^[1]

ハーベイ・ブラッドショー指数（HBI）は、臨床的要因のみを評価することで、より合理化されたアプローチを提供し、臨床検査の必要性を排除します。CDAIもHBIも内視鏡検査や画像検査などの診断手順を組み込んでおらず、代わりに症状の追跡のみに焦点を当てています。HBIは一般的にCDAIよりも適用しやすいと考えられており、計算が簡単で患者の症状の記憶への依存が少ないため、特定の臨床試験や日常診療に適している可能性があります。^[1]

クローン病内視鏡重症度指数（CDEIS）は、内視鏡検査中にクローン病の重症度を評価するために使用されるスコアリングシステムです。このシステムでは、深い潰瘍と浅い潰瘍、潰瘍のない狭窄と潰瘍のある狭窄、潰瘍に覆われた領域、および腸の5つのセクションにわたる全体的な疾患の影響を受けた領域の6つの要素を評価します。スコアの範囲は0〜44で、スコアが高いほど重症であることを示します。CDEISは重症度を測定する基準としてよく見られますが、計算が複雑で、特に回腸などの1つの部分のみが影響を受けている場合は重症度を過小評価する可能性があります。また、特定の結果や治療反応に対する明確なスコアカットオフがないため、寛解を判断する際の有効性が制限されています。^[29]

クローン病の簡易内視鏡スコア（SES-CD）は、内視鏡検査中にクローン病を評価する4つの主要な要素を使用する、CDEISスコアリングシステムよりも簡単なアプローチを提供します。これらの要素には、潰瘍の存在と大きさ、潰瘍の影響を受ける領域、病気の全体的な範囲、腸の狭窄（狭窄）が含まれます。最初の3つの要素は、腸の5つのセクションごとに0〜3のスコアが付けられ、セクションごとに最大15のスコアが付けられます。狭窄は0〜11の範囲で個別にスコア付けされます。これにより、合計SES-CDスコアは0〜56の範囲になり、スコアが高いほど病気が重篤であることを示します。^[29]

クローン病を確定的に確認または除外できる臨床検査はありませんが、血清検査と便検査の結果は診断を裏付けるのに役立ちます。^[2]

• 抗菌抗体 ASCAは、クローン病の診断に使用される血液検査マーカーとしてよく知られています。クローン病患者の約60～70％がASCA検査で陽性反応を示しますが、潰瘍性大腸炎患者では10～15％、その他のタイプの大腸炎患者では5％未満しか陽性反応を示しません。^[1]
• 自己抗体 pANCAは、クローン病患者の10～15％、潰瘍性大腸炎患者の60～70％、炎症性腸疾患以外の大腸炎患者の5％未満に認められます。さらに、pANCA検査で陽性となったクローン病患者は、潰瘍性大腸炎に似た症状を示すことが多いです。^[1]
• C反応性タンパク質（CRP）は炎症を示す血液マーカーであり、クローン病の活動性を監視するのに役立ちます。しかし、活動性疾患の患者の約3分の1はCRP値が正常であるのに対し、CRP値が高い患者の3分の1は非活動性疾患です。さらに、CRPが疾患の進行を予測する能力は十分に確立されていません。^[1]
• 便中カルプロテクチンは、クローン病などの炎症性腸疾患と過敏性腸症候群を区別するために用いられる便検査です。公式のカットオフ値は存在しませんが、クローン病の疾患活動性を評価するためによく用いられます。^[1]値が上昇すると、クローン病だけでなく、他の腸の感染症や炎症性疾患も示唆されることがあります。^[2]

クローン病は、他の炎症性疾患や感染症と内視鏡的、放射線学的、組織学的特徴が類似しています。クローン病患者の10％は、最初は不定型大腸炎と診断されます。^[1]

• ベーチェット病は腸の炎症を引き起こす可能性があり、主に単一の潰瘍と腸以外の症状が特徴で、クローン病とは異なります。口や性器に繰り返し痛みがある場合は、ベーチェット病が疑われます。皮膚を軽く刺して赤い隆起や潰瘍がないか調べるパテルギーテストは、診断を確定するのに役立ちます。目の炎症（ぶどう膜炎）と皮膚の問題もベーチェット病でよく見られます。^[1]
• 腸リンパ腫には他の病気と区別できる症状がなく、診断は組織サンプルの組織学的検査によってのみ確定できる。^[1]
• 腸結核は、発熱、寝汗、横行結腸の潰瘍、回盲弁の腫れなどの症状を引き起こす可能性があります。重要な組織変化には肉芽腫があり、乾酪性、融合性、または大きな肉芽腫があります。抗酸菌の塗抹検査が陽性であることと、壊死リンパ節を検出する画像診断も、この病気の重要な指標です。^[1]
• クローン病の代替診断として虚血性大腸炎も考えられます。大腸の内壁が腫れて赤くなることが多いのですが、直腸は通常影響を受けません。^[1]

モントリオール分類システムは、クローン病の表現型を分類するために広く使用されている枠組みです。診断時の年齢（16歳未満、17歳​​から40歳、40歳以上の3つのグループに分かれています）、病気の部位（回腸、結腸、回結腸、または上部単独）、および病気の進行（非狭窄性/非穿孔性、狭窄性、穿孔性、肛門周囲型を含む）という3つの主要な要素を考慮しています。^[30]

クローン病の治療は、病気の重症度、部位、症状に基づいてカスタマイズされます。医療提供者は、より集中的な治療の必要性を判断するために、悪性疾患のリスクも評価します。リスク要因には、30歳未満での診断、広範囲にわたる疾患の関与、肛門周囲の合併症、深い潰瘍、手術歴などがあります。治療の重要な目標は、腸の内壁を修復する粘膜治癒を達成することです。粘膜治癒は、再発の減少、入院の減少、ステロイドを使用しない寛解、手術なしの期間の延長など、より良い結果につながります。^[1]

ステロイドはクローン病の寛解を早急に誘導し症状を緩和するためによく使用されますが、寛解の維持には効果がありません。選択肢には静脈内ステロイド、プレドニゾン、ブデソニドなどがあり、ブデソニドは安全性の点で好まれますが、回腸と右結腸の軽度から中等度の症例に限られます。全身ステロイドを使用している患者は、長期使用により副腎の問題、体重増加、白内障、高血圧、糖尿病を引き起こす可能性があるため、長期寛解のためには他の薬剤に切り替える必要があります。さらに、全身ステロイドは中等度から重度のクローン病において重篤な感染症や死亡のリスクを高める可能性があります。^[29]

アザチオプリンや6-メルカプトプリンなどのチオプリンはクローン病の寛解を維持するが、最初は寛解を誘発しない。チオプリンは効果が出るまでに6～12週間かかるため、その間は症状を管理するためにステロイドが使用されることが多い。チオプリンを開始する前に、肝臓代謝を評価し、 25歳未満の患者ではエプスタイン・バーウイルスを検査する。約15～20%の患者は、血球数の低下、肝臓障害、吐き気、嘔吐、アレルギー反応、急性膵炎などの副作用のためにチオプリンを中止する。チオプリンはまた、特定の癌や重篤な疾患のリスクを高めるため、定期的な検査が必要となる。^[29]

メトトレキサートはクローン病の寛解を誘導し維持するために使用され、チオプリンよりもわずかに効果的で、効果が出るまでに8～16週間かかります。約17%の患者が、吐き気、嘔吐、頭痛、疲労などの副作用のために服用を中止します。肝臓の健康に影響を及ぼし、まれに血球数が低下するため、定期的な血液検査が必要になります。メトトレキサートは貧血や口内炎を引き起こすこともあるため、毎日葉酸を摂取することが推奨されます。さらに、特定の皮膚がんやリンパ腫のリスクを高める可能性があります。メトトレキサートは、流産や先天異常のリスクがあるため、妊娠中は服用を中止します。^[29]

抗TNF療法は寛解を誘導し維持するための最も効果的な治療法であり、FDA承認の薬剤にはインフリキシマブ、アダリムマブ、セルトリズマブペゴルなどがある。^[29]炎症性タンパク質TNFを阻害し、活性化T細胞の細胞死を誘導する。^{[31]反応は1週間以内に起こるかもしれないが、完全な効果には最大6週間かかることがある。}抗薬物抗体の発生により反応が失われる可能性があり、薬剤または薬剤クラスの変更が必要になる。抗TNF薬は抗体の発生を最小限に抑えるためにチオプリンまたはメトトレキサートと併用されることが多い。副作用には注射部位反応、感染リスクの上昇、黒色腫リスクのわずかな増加、まれに血球減少症や肝毒性などがある。^[29]

ベドリズマブは、中等度から重度のクローン病の腸に特化した初の治療薬です。白血球が腸に入るのを助ける分子α4β7を阻害し、炎症を軽減します。ナタリズマブとは異なり、重篤な脳感染症PMLのリスクはありません。ベドリズマブは寛解を誘導できますが、効果が現れるまでに約12週間かかるなどゆっくりと作用し、全体的な有効性は限られています。しかし、よく反応する患者は最大1年間寛解を維持できます。腸を標的とするため、軽度の鼻感染症を除いて、重篤な副作用や感染症のリスクが大幅に増加することはありません。^[29]

ウステキヌマブは、2016年10月に中等度から重度のクローン病の治療薬として承認され、2009年から乾癬の治療薬としてFDAの承認を受けている。 ^[32]炎症分子IL-12とIL-23を阻害することで機能し、寛解の誘導と維持の両方において抗TNF療法に匹敵すると思われる。作用発現は抗TNF治療と同様で、反応は通常6週間以内に観察される。注目すべきことに、クローン病で実施された研究は比較的短期間であったが、ウステキヌマブは重篤な感染症のリスクを増加させないようである。^[29]

ウパダシチニブなどのJAK阻害剤は中等度から重度のクローン病の治療薬として承認されており、大規模な多施設ランダム化比較試験で病気の誘導と維持における有効性が実証されている。^{[32] [33]}

クローン病患者の多くは、閉塞、病変、感染症、または無効な薬剤のために腸の一部を切除する必要がある。手術は治癒ではないため、目標は可能な限り小腸を温存することであり、[ ^{29]広範囲の切除は}短腸症候群につながる可能性がある。^[34]広範囲の狭窄がある場合、通常は最も顕著な狭窄のみを切除し、軽度の狭窄は狭窄形成術で拡張することができる。切除後、腸の健康な端は一次吻合で再結合される。^[29]

術後約6～12か月で、患者は通常、炎症の有無を確認するために大腸内視鏡検査を受け、再発の可能性を評価するためにRutgeertsスコアリングシステムを使用します。約50％の患者は5年以内に症状が再発し、約40％の患者は10年以内に2回目の手術が必要になる可能性があります[ ^29]。これは多くの場合、吻合部付近の炎症が原因です^[35]。薬物療法は再発を防ぐことを目的としていますが、その有効性は不明です^{[29] 。}

• 粉末または液体として栄養素を投与する経腸栄養は、クローン病の小児の寛解を誘導するための主な方法です。最大80％の症例で寛解を誘導できます。日本以外では、味が合わないため、成人のクローン病の治療には使用されていません。^[36]
• 栄養剤を血流に直接投与する経腸栄養は、吸収を妨げる広範囲の炎症がある場合に患者に栄養剤を供給するために使用されることがあります。経腸栄養は寛解を誘導する上で経腸栄養と同じ効果があります。 ^[37]
• 果物、野菜、不飽和脂肪、赤身のタンパク質が豊富な地中海式ダイエットは、一般的な健康には有益ですが、クローン病の再発率を減らすことは確認されていません。^[38]
• 果物や野菜を調理したり加工したりして繊維質を減らすと、腸狭窄のある人のそれらの食品に対する耐性が高まります。^[38]

• メサラミンはクローン病の寛解を誘発または維持するのに効果的ではありませんが、その効果が認められ、副作用のリスクが低いため、治療薬として広く使用されています。^[1]
• 抗生物質はクローン病の寛解を誘導または維持するのに効果がありません。しかし、抗TNF療法と併用すると、肛囲瘻や炎症の治療に効果的です。^[1]
• 糞便微生物移植は予備的な研究で潜在的な有効性を示している。しかし、その有効性を検証するにはより大規模な研究が必要である。^[39]
• 鍼治療は迷走神経を刺激することで免疫系に影響を与えます。初期の研究では臨床症状の改善に効果があることが示されていますが、より大規模な研究が必要です。^[40]
• 大麻はエンドカンナビノイド系を標的としたクローン病の潜在的な治療薬です。動物モデルでは効果が示されていますが、治療薬としての有効性は不明です。^[41]
• 認知行動療法はクローン病患者に短期的な心理的効果をもたらすことが示されていますが、身体的または心理的健康に対する長期的な効果はありません。^[42]

クローン病は慢性疾患であり、現在治療法がないため、継続的な管理が必要です。炎症は通常、ステロイドや免疫抑制剤などの薬物でコントロールされますが、重症の場合は手術が必要になることもあります。この病気の臨床経過は4つのパターンに分類されます。^[43]

• 寛解：治療に応じて重症度が減少し、持続的な寛解に至る。^[43]
• 改善・安定：重症度は軽減したが、軽度の炎症が持続する。^[43]
• 再発：病気は寛解期と重度の炎症期の間を変動します。^[43]
• 難治性：重度の炎症が休むことなく継続する。^[43]

クローン病患者の約40%～56%は、インフリキシマブ治療を1年間受けると臨床的寛解に達し、免疫抑制剤と併用すると56%～58%に増加します。さらに、16%～39%は臨床的寛解と内視鏡的寛解の両方を達成し、腸に炎症の兆候は見られません。寛解に達すると、翌年もこの状態を維持できる可能性は80%です。逆に、10%～15%の患者は寛解せずに活動性疾患が継続する場合があります。^[43]

クローン病による慢性炎症は、心臓病、がん、関節炎、骨粗しょう症（骨が弱くなる）、精神疾患のリスクを高めます。一部の薬剤は感染症やがんのリスクも高めます。これらの複合リスクのため、クローン病患者の寿命は健康な人に比べて短くなる傾向があります。カナダでは、クローン病に罹患した女性は罹患していない女性よりも約7.7年短く、罹患した男性は予想よりも約7.7年短いことが研究で示されています。^[4]

クローン病は北米と西ヨーロッパで最も多く見られ、特にアシュケナージ系ユダヤ人に多く、女性に多い可能性がある。^[29]北米での年間発症率は10万人あたり0～20.2人であるのに対し、ヨーロッパでは10万人あたり0.3～12.7人である。クローン病の有病率はドイツでは10万人あたり322人、カナダでは10万人あたり319人、^[1]米国では10万人あたり300人である。^[5]クローン病の有病率は新興工業国で上昇しており、香港では10万人あたり18.6人、台湾では10万人あたり3.9人となっている。^[1]

典型的な発症年齢は20～30歳で、50歳前後でピークを迎え、発症年齢の中央値は30歳となる。^[29]炎症性腸疾患を呈する患者の約20～25%は18歳未満の小児であり、80%は青年期の患者である。さらに、小児におけるクローン病の発症率は上昇傾向にあり、10万人あたり2.5～11.4人の新規症例が発生し、有病率は10万人あたり58人となっている。^[44]

解剖病理学の父と呼ばれるジョヴァンニ・バッティスタ・モルガーニは、1761年の論文でこの病気に関する最も初期の詳細な記述の一つを提供し、重度の胃腸症状を患っていた若い患者の特定の剖検所見を記した。^[45]

クローン病の最初の注目すべき症例シリーズは、1903年にポーランドの外科医アントニ・レシニョフスキによって報告され、 ^[46]続いて1913年にスコットランドの外科医トーマス・ケネディ・ダルジールが、外科的切除により治療された顕著な病理学的特徴を示す9人の患者について報告した。しかし、この病気が広く認知されるようになったのは、1932年にブリル・B・クローン、レオン・ギンズバーグ、ゴードン・D・オッペンハイマーが発表した画期的な論文によってであった。この論文で彼らは、14人の患者の末端回腸における慢性炎症の観察に基づいて「局所性回腸炎」という用語を導入した。^[45]

その後数十年にわたり、クローン病は食道から大腸まで消化管のさまざまな部位に影響を及ぼすことが認識されてきました。また、この時期にはスキップ病変（病変部の間にある健康な腸の領域）が特定され、この病気の病理に対する理解が深まりました。 1956年にアイゼンハワー大統領がクローン病の手術を受けたことで、クローン病に対する国民の認識は大幅に高まり、生活の質への影響が強調され、この病気についての議論が活発化しました。^[45]

1960年、潰瘍性大腸炎とクローン病性大腸炎は、クローン病が大腸に発症することはないという根強い信念にもかかわらず、正式に別の病気として分類されました。この10年間で、大腸ファイバー スコープや生検を行う能力などの進歩により、クローン病の診断と管理が大幅に改善され、消化管の視覚化が改善され、病気の重症度のより正確な評価が容易になりました。その後の数十年間、臨床試験でクローン病のさまざまな薬がテストされ、 1989年にはメトトレキサートの有効性が特定されました。 ^[45]

1990年代には、クローン病の治療の焦点は生物学的療法、特に抗TNF薬へと移り始めました。同時に、栄養療法は小児症例や栄養失調症例の管理において注目を集めるようになりました。MRI腸管造影法の導入は、病気の活動をモニタリングするための安全で効果的な方法として浮上しました。これは、2001年にFDAがカプセル内視鏡を承認したことでさらに強化され、小腸の画像化が改善されました。 2005年にゲノムワイド関連研究が開始されて以来、クローン病に関連するいくつかの遺伝子マーカーが特定され、この病気のより深い理解に貢献しています。^[45]

クローン病・大腸炎財団などの支援団体も現れ、患者にリソースやコミュニティを提供し、研究活動に対する意識向上や資金提供に役立っています。^[45]今日、クローン病は治療結果の改善と患者の生活の質の向上を目指した広範な研究の焦点であり続けています。^[45]

クローン病はブリル・クローン博士にちなんで名づけられたが、同名の病名は複雑な状況から生まれた。当初、研究者のギンズバーグとオッペンハイマーは、この病気のパターンを特定し、外科医A・A・バーグに関連する12の症例をまとめた。しかし、バーグは以前の関与がなかったため著者になることを辞退した。その後、ギンズバーグとオッペンハイマーはクローンに連絡を取り、クローンは原稿を受け取り、後に彼の名前が最初に記載され、さらに2つの症例が追加された状態で出版された。^[45]

当初、この病気は当時の知見を反映して「回腸炎」と呼ばれていましたが、その後の報告で消化管全体に広がっていることが明らかになり、このエポニムが採用されました。^[45]ポーランドでは、歴史的に「レシュニフスキ・クローン病」と呼ばれていました。^[46]医学的なエポニムの不正確さに対する批判が高まっており、「クローン病」などの所有格のない形を使用する動きが促進され、近年、学術出版物や医学出版物の間で注目を集めています。^[45]

• Lichtenstein GR、Loftus EV、Isaacs KL、Regueiro MD、Gerson LB、Sands BE (2018 年 4 月)。「ACG 臨床ガイドライン: 成人のクローン病の管理」。Am . J. Gastroenterol . 113 (4): 481–517. doi : 10.1038/ajg.2018.27 . PMID  29610508。

• 「クローン病」。MedlinePlus 。米国国立医学図書館。
• ウィキメディア・コモンズのクローン病関連メディア