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| 白内障 | |
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| スリットランプによる検査で見られる白内障の拡大図 | |
| 専門 | 眼科、検眼 |
| 症状 | 色あせ、視界のぼやけ、光の周りに輪が見える、明るい光が見づらい、夜間の視力低下[1] |
| 合併症 | 転倒、うつ病、失明[2] [3] |
| 通常の発症 | 徐々に[1] |
| 原因 | 老化、外傷、放射線被曝、眼科手術後、遺伝[1] [4] [5] |
| リスク要因 | 糖尿病、喫煙、長時間の日光曝露、アルコール[1] |
| 診断方法 | 眼科検査[1] |
| 防止 | サングラス、適切な食事、禁煙[1] |
| 処理 | 眼鏡、白内障手術[1] |
| 頻度 | 6000万人（2015年）[6] |
白内障は、目の水晶体の曇りの部分で、視力の低下につながります。[1] [7]白内障はゆっくりと進行することが多く、片目または両目に影響を及ぼす可能性があります。[1]症状には、色の褪色、ぼやけた視界または複視、光の周りに輪が見える、明るい光でのトラブル、夜間の視力低下などがあります。[1]これにより、運転、読書、顔の認識に支障が生じる可能性があります。[8]白内障による視力低下は、転倒やうつ病のリスク増加にもつながる可能性があります。[2]白内障は、世界中の失明の51％ 、視覚障害の33％の原因となっています。[3] [9]
白内障は、加齢によって起こることが最も多いが、外傷や放射線被曝によって起こる場合もあり、出生時から存在していたり、他の問題で眼科手術を受けた後に起こることもある。[1] [4]危険因子には、糖尿病、長期にわたるコルチコステロイド薬の使用、喫煙、日光への長時間の曝露、アルコールなどがある。[1]根本的なメカニズムは、水晶体内にタンパク質の塊や黄褐色の色素が蓄積し、眼の奥にある網膜への光の透過を減少させることである。 [1]診断は眼科検査によって行われる。[1]
サングラスをかけ、つばの広い帽子をかぶり、葉野菜や果物を食べ、喫煙を避けることで、白内障を発症するリスクを減らしたり、進行を遅らせたりすることができます。[1] [10]初期段階では、眼鏡で症状が改善する場合があります。[1]これでも改善しない場合は、濁った水晶体を取り除き、人工水晶体に置き換える手術が唯一の効果的な治療法です。[1]白内障手術は多くの国で容易に受けられるわけではなく、白内障が問題を引き起こしている場合にのみ手術が必要であり、一般的には生活の質が向上します。[1] [11] [4] [12]
世界中で約2000万人が白内障で失明しています。[4]米国では失明の約5％、アフリカと南米の一部では失明の約60％が白内障が原因です。[12]発展途上国では白内障による失明は10万人の子供のうち約10～40人に発生し、先進国では10万人の子供のうち1～4人に発生します。[7]白内障は加齢とともにより一般的になります。[1]米国では、80歳以上の人の68％に白内障が発生します。[13]さらに、白内障は女性に多く、ヒスパニック系と黒人ではそれほど一般的ではありません。[13]
兆候と症状
正常な視力と白内障による視力の例。
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兆候や症状は白内障の種類によって異なりますが、かなりの重複があります。核硬化性白内障または褐色白内障の患者は、視力の低下に気付くことがよくあります。核白内障は通常、近視よりも遠視に大きな障害を引き起こします。後嚢下白内障の患者は通常、主な症状としてまぶしさを訴えます。 [14]
白内障の重症度は、他の眼疾患がない場合、主に視力検査によって判断されます。その他の症状としては、眼鏡の頻繁な交換や、水晶体の水分補給による色のついた輪っか状の現象などがあります。[引用が必要]
先天性白内障は適切な時期に治療しないと弱視につながる可能性がある。 [15]
原因
年
加齢は白内障の最も一般的な原因です。[1] [4]水晶体のタンパク質は時間の経過とともに変性・劣化しますが、このプロセスは糖尿病や高血圧などの病気によって加速されます。毒素、放射線、紫外線などの環境要因は累積的な影響を及ぼし、遺伝子発現の変化や眼内の化学反応による保護・修復機構の喪失によって悪化します。[16]
脂質過酸化に関連する酸化ストレスは、白内障形成における重要な発症メカニズムである。[17] [18]老人性白内障は、水晶体の抗酸化能の低下と関連している。 [ 17]水晶体の酸化ストレスの増加または活性酸素種を除去する能力の低下は、水晶体の不透明化につながる可能性がある。[17]
トラウマ
鈍的外傷は、水晶体繊維の腫れ、肥厚、白化を引き起こす。腫れは通常、時間とともに治まるが、白い色は残ることがある。重度の鈍的外傷、または眼を貫通する外傷では、水晶体が入っている嚢が損傷を受けることがある。この損傷により、眼の他の部分からの液体が急速に水晶体に入り込み、腫れ、その後白くなり、光が眼の奥の網膜に届かなくなる。感電後、症例の0.7～8.0％で白内障を発症することがある。[19]鈍的外傷は、星状または花びら状の白内障を引き起こすこともある。[20]
放射線
白内障は、さまざまな種類の放射線への曝露の影響で発生する可能性があります。電離放射線の一種であるX線は、水晶体細胞のDNAを損傷する可能性があります。[21]紫外線、特にUVBも白内障を引き起こすことが示されており、若い頃にサングラスをかけると、後年白内障の発症を遅らせることができるという証拠もあります。[22] 非電離放射線の一種であるマイクロ波は、保護酵素（グルタチオンペルオキシダーゼなど）を変性させたり、タンパク質のチオール基を酸化したり（タンパク質凝集を引き起こしたり）、熱弾性膨張によって水晶体細胞を損傷したりすることで、害を引き起こす可能性があります。[21]電気や熱による傷害によって引き起こされるタンパク質凝固により、水晶体が白くなります。[16]これと同じプロセスにより、調理中に卵の透明な卵白が白く不透明になります。[要出典]
遺伝学
白内障の発症には遺伝的要素が大きく関わっており[23] 、最も一般的には水晶体の保護と維持のメカニズムを通じて発症します。小児期または幼少期の白内障は、特定の症候群が原因である場合があります。白内障に関連する染色体異常の例には、 1q21.1欠失症候群、泣き叫ぶ症候群、ダウン症候群、パトウ症候群、18トリソミー（エドワード症候群）、ターナー症候群などがあり、神経線維腫症2型の場合には、片側または両側に若年性白内障が認められることがあります。単一遺伝子疾患の例には、アルポート症候群、コンラディ症候群、脳腱黄色腫症、筋強直性ジストロフィー、眼脳腎症候群またはロウ症候群などがあります。[要出典]
皮膚疾患
皮膚と水晶体は発生学的に同じ起源を持つため、同様の疾患の影響を受ける可能性があります。[24]アトピー性皮膚炎や湿疹のある人は、時折、シールド潰瘍性白内障を発症します。[引用が必要] 魚鱗癬は、楔形白内障や核硬化症に関連する常染色体劣性疾患です。基底細胞母斑と天疱瘡も同様の関連があります。[引用が必要]
喫煙とアルコール
喫煙は加齢性白内障や核白内障のリスクを高めることが示されています。[25] [26]アルコールの影響については証拠が矛盾しています。いくつかの調査では関連性が示されていますが、長期間にわたって人々を追跡した他の調査では関連性が示されていません。[27]
ビタミンC不足
ビタミンCの摂取量と血清レベルが低いと、白内障の発生率が高くなると言われています。[28]しかし、ビタミンCのサプリメントの使用による効果は実証されていません。[29]
医薬品
全身性、局所性、吸入性のコルチコステロイドなどの一部の薬剤は、白内障発症のリスクを高める可能性がある。 [30] [31]コルチコステロイドは、後嚢下白内障を引き起こすことが最も多い。[31]統合失調症患者は、水晶体混濁の危険因子（糖尿病、高血圧、栄養不良など）を有することが多い。第二世代抗精神病薬が白内障形成に寄与する可能性は低い。[32] 縮瞳薬[33]およびトリパラノールは、リスクを高める可能性がある。[34]
術後
白内障手術を受けたことがないのに硝子体切除術を受けたほぼすべての人が、手術後に核硬化症の進行を経験します。 [35]これは、本来の硝子体液が、 BSS Plusなどの硝子体を置き換えるために使用される溶液（硝子体代用液）とは異なるためである可能性があります。[36]これは、本来の硝子体液には水晶体の酸化損傷を中和するのに役立つアスコルビン酸が含まれており、従来の硝子体代用液にはアスコルビン酸が含まれていないためである可能性もあります。[37] [38]したがって、硝子体切除術を必要とする有水晶体患者の場合、白内障の形成を防ぐため、眼科医が硝子体切除術と予防的白内障手術を組み合わせて提供することがますます一般的になっています。[39]
高圧酸素療法
高圧酸素療法（HBOT）は、治療目的で1気圧絶対圧（1ATA）を超える圧力で100％酸素を投与するものである。HBOTには、白内障の長期的発症など、いくつかの副作用がある可能性がある。これはまれであり、通常、長期間にわたる複数回のHBOT曝露に関連している。HBOT中に症状が現れることは通常ないため、認識されないことが多く、おそらく報告も不足している。生涯にわたる酸素投与量が加齢性白内障発症の促進因子である可能性があるという証拠が出てきている。核白内障は、はるかによく知られている高圧近視シフト現象の最終段階であると仮定されている。[40]
その他の病気
診断
分類
白内障には部分白内障と完全白内障、進行性白内障と停滞白内障、硬性白内障と軟性白内障がある。組織学的には、加齢性白内障の主なタイプは核硬化型、皮質白内障、後嚢下白内障である。[41]
核硬化症は最も一般的な白内障のタイプで、水晶体の中心または「核」部分に起こります。水晶体核の凝縮と水晶体内の褐色色素の沈着により、最終的には硬くなり、「硬化性」になります。進行した段階では、褐色白内障と呼ばれます。初期段階では、硬化が進むと水晶体の屈折率が上昇することがあります。[42]これにより、近視シフト（レンズシフト）が発生し、遠視が減少し、老眼の患者は老眼鏡なしで近くを見ることができます。これは一時的なもので、再視力と呼ばれます。[43]
皮質白内障は、水晶体の皮質（外層）が不透明になることで起こります。水晶体の周辺に含まれる液体の変化によって亀裂が生じると発生します。[どのように？ ]これらの白内障を検眼鏡やその他の拡大鏡 で見ると、車輪の白いスポークのように見えます。症状には、夜間のまぶしさや光の散乱などの問題がよく見られます。[42]
後嚢下白内障は、水晶体が入っている嚢（または袋）に隣接する水晶体の後ろ側が白く濁った状態です。水晶体の後ろ側に向かって光が集中するため、水晶体の大きさに不釣り合いな症状を引き起こすことがあります。[43]
未熟白内障には透明なタンパク質がいくらかあるが、成熟白内障では水晶体のタンパク質はすべて不透明である。過熟白内障またはモルガニアン白内障では水晶体のタンパク質は液体になっている。成人期に発見される先天性白内障は分類が異なり、層状白内障、極性白内障、縫合白内障が含まれる。[44] [45]
白内障は、水晶体混濁分類システムLOCS IIIを使用して分類することができます。このシステムでは、白内障は核白内障、皮質白内障、後部白内障に分類されます。白内障はさらに、1から5のスケールで重症度に基づいて分類されます。LOCS IIIシステムは非常に再現性があります。[46]
白内障の種類
-
8歳男児の左眼の後極白内障 -
70歳男性の核硬化性白内障 -
60歳男性の皮質白内障 -
皮質白内障の逆行照明 -
1型糖尿病を患う16歳少女の後嚢下白内障 -
55歳男性の白内障 -
後影を伴う前嚢下白内障 -
逆行照明による後嚢下白内障 -
60歳女性の核硬化症と後極白内障 -
60歳男性の濃白色成熟白内障 -
黒皮動物の雄の皮質白内障
防止
UVB曝露や喫煙などの危険因子に対処することは可能です。白内障を予防する方法は科学的に証明されていませんが、紫外線を遮断するサングラスをかけると白内障の進行を遅らせることができます。[47] [48]ビタミンA、C、Eを十分に摂取すると白内障のリスクを予防できる可能性がありますが、臨床試験ではサプリメントによるメリットは示されていません。 [29]カロテノイド、ルテイン、ゼアキサンチンの潜在的な予防効果については、証拠はまちまちですが、弱い肯定的な結果が出ています。[49] [50] [51]
処理
外科手術
手術の適切性は、個人の特定の機能的および視覚的ニーズ、およびその他のリスク要因によって異なります。[52]白内障の除去はどの段階でも行うことができ、水晶体の成熟は必要ありません。[説明が必要]手術は通常外来で行われ、通常は局所麻酔を使用して行われます。約10人中9人の患者は、手術後に20/40以上の矯正視力を達成できます。[42]
最近のいくつかの評価では、白内障手術は、手術前に白内障による重大な機能障害が存在する場合にのみ期待に応えることができることがわかった。VF-14などの視機能推定は、視力検査のみよりも現実的な推定値を与えることがわかった。[42] [53]一部の先進国では、白内障手術を過剰に行う傾向が見られ、期待外れの結果につながる可能性がある。[54]
超音波乳化術は先進国で最も広く行われている白内障手術です。[55] [56]この手術では超音波エネルギーを使用して白内障レンズを乳化します。超音波乳化術は通常、6つのステップで構成されます。[要出典]
- 麻酔 – 眼の周囲にテノン嚢下注射（眼球後ブロックを参照）するか、局所麻酔点眼薬を投与して眼を麻痺させます。前者では眼筋の麻痺も生じます。
- 角膜切開 – 透明な角膜の縁に 2 つの切開を入れ、眼の中に器具を挿入できるようにします。
- 嚢切開術– 針または小さな鉗子を使用して、レンズが入っている嚢に円形の穴を開けます。
- 水晶体乳化術– 超音波のエネルギーを利用して水晶体を分解し、乳化して液体にするために、携帯型超音波プローブが使用されます。結果として生じた「乳化物」は吸引されます。
- 洗浄と吸引 – 白内障の柔らかい外層である皮質を吸引または吸い取ります。除去された液体は、前房 (目の前部) の構造の崩壊を防ぐために、継続的に生理食塩水で補充されます。
- レンズ挿入 – 折り畳み可能なプラスチックレンズを、元々天然のレンズが入っていた水晶体嚢に挿入します。感染のリスクを減らすために、外科医によっては目に抗生物質を注入することもあります。最後のステップは、角膜の傷口に塩水を注入して、その部分を腫れさせ、切開部を閉じることです。
Cochraneのレビューによると、水晶体乳化吸引術の切開サイズが1.5 mm以下から3.0 mmの範囲では、視力にほとんど差がない、または全く差がないことがわかった。[57]白内障嚢外摘出術（ECCE）は、水晶体を手動で除去するが、嚢の大部分はそのまま残す。[58]水晶体は10～12 mmの切開から摘出され、手術の最後に縫合して閉じる。ECCEは水晶体乳化吸引術ほど頻繁には行われないが、非常に硬い白内障や乳化が問題となるその他の状況に対処する場合に役立つ可能性がある。用手的小切開白内障手術（MSICS）はECCEから発展したものである。MSICSでは、水晶体は強膜に創傷した自己密閉性の強膜トンネルから摘出されるが、理想的には水密で縫合を必要としない。 「小さい」とはいえ、切開は超音波乳化吸引術の入口よりは明らかに大きい。この手術は、超音波乳化吸引術へのアクセスがまだ限られている発展途上国でますます人気が高まっている。[要出典]
白内障嚢内摘出術（ICCE）はめったに行われません。[59]硝子体膜に圧力をかけながら、大きな切開で水晶体と周囲の嚢を一体として除去します。[要説明]この手術は合併症の発生率が高いです。[要説明] [要出典]
予後
術後ケア
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術後の回復期間（白内障除去後）は通常短い。患者は通常、手術当日に歩行可能だが、約1か月間は慎重に動き、無理をしたり重いものを持ち上げたりしないようにアドバイスされる。手術当日には通常眼帯が付けられ、手術後数日間は夜間にアイシールドを使用することが推奨されることが多い。[52]
あらゆる種類の手術では、白内障の水晶体を取り除き、眼内レンズと呼ばれる人工レンズに置き換えます。人工レンズは永久的に眼内に留まります。眼内レンズは通常単焦点で、遠方または近方の視力を矯正します。多焦点レンズは、近方と遠方の視力を同時に改善するために移植されることもありますが、これらのレンズは視力が不十分になる可能性が高くなります。[16]
合併症
白内障手術の重篤な合併症には、網膜剥離と眼内炎がある。[60]どちらの場合も、患者は突然の視力低下に気付く。眼内炎の場合、患者はしばしば痛みを訴える。網膜剥離では、片側視野欠損、視界のぼやけ、光の点滅、浮遊斑などの症状が頻繁に現れる。[要出典]
網膜剥離のリスクは5.5年以内に約0.4％と推定され、これは自然に予想される発生率と比較して2.3倍のリスク増加に相当し、古い研究ではかなり高いリスクが報告されている。発生率は時間の経過とともにやや直線的に増加しており、リスク増加は手術後少なくとも20年間続く。特定のリスク要因は、若い年齢、男性、長い眼軸長、および手術中の合併症である。最もリスクの高い患者群では、偽水晶体網膜剥離の発生率は20％にも達する可能性がある。[61]
手術後に眼内炎が発生するリスクは1000分の1未満です。[62]
角膜浮腫と嚢胞様黄斑浮腫は、それほど深刻ではないがより一般的であり、角膜浮腫の場合は眼の前部、嚢胞様黄斑浮腫の場合は眼の後部の持続的な腫れが原因で発生します。[63]これらは通常、手術後の過度の炎症の結果であり、どちらの場合も、患者は視界がぼやけてかすむことに気付く場合があります。これらは通常、時間の経過とともに、抗炎症点眼薬を塗布することで改善します。どちらも発生するリスクは100人に1人程度です。術後の炎症を軽減するのにNSAIDsとコルチコステロイドのどちらが優れているかは不明です。[64]
後嚢混濁は後白内障とも呼ばれ、白内障手術が成功した後、数か月または数年後に視力が低下したり、グレアや光の散乱の問題が再発したりする症状です。これは通常、移植された水晶体を囲む後嚢または後嚢が厚くなることが原因で、いわゆる「後嚢混濁」と呼ばれます。天然水晶体を除去した後、残った天然水晶体細胞が増殖することが原因である可能性があり、患者が若いほど、これが発生する可能性が高くなります。治療では、使用するレーザーの種類に応じて、Nd:YAG レーザー嚢切開術と呼ばれるレーザーからのエネルギーの標的ビームで後嚢の小さな円形領域を切断します。レーザーは非常に正確に狙いを定めることができ、切断された嚢の小さな部分は眼球内部の底に無害に落ちます。この手順では、水晶体を所定の位置に保持するのに十分な嚢を残しますが、光が直接網膜に通過できるように十分な嚢を除去します。重篤な副作用はまれです。[65]後嚢混濁は一般的であり、4回に1回の手術後に発生しますが、原因の理解が深まり、最新の眼内レンズが導入されたことで、この割合は減少しています。[要出典]
硝子体接触症候群は、白内障嚢内摘出術の合併症として起こりうる。[66]
疫学
加齢性白内障は、世界の失明者の51％、約2000万人の原因となっています。[68]世界的に、白内障は5380万人（2004年）に中度から重度の障害を引き起こしており、そのうち5220万人は低所得国と中所得国に住んでいます。[69]
多くの国では外科手術が不十分で、白内障が依然として失明の主な原因となっています。[68]外科手術が受けられる場所でも、手術までの待ち時間が長く、費用、情報不足、交通手段の問題などの障壁があるため、白内障に伴う視力低下が依然として蔓延している可能性があります。
米国では、加齢に伴う水晶体の変化は、52歳から64歳の間で42％、[70] 65歳から74歳の間で60％、[71] 75歳から85歳の間で91％で報告されています。 [70]白内障は、40歳以上の約2,200万人のアメリカ人に影響を与えています。80歳までに、全アメリカ人の半数以上が白内障を患っています。白内障治療の直接的な医療費は、年間68億ドルと推定されています。[72]
東地中海地域では、白内障が失明の51％以上を占めています。この地域の多くの国では、眼科医療へのアクセスが限られています。[73]小児期に関連する白内障は、世界の小児失明の5～20％を占めています。[74]
白内障による視力低下は高齢者の認知症リスクを高め、転倒や交通事故の可能性を高め、生活の質に悪影響を及ぼして死亡率を上昇させます。[75]
歴史
白内障手術は、古代インドのアーユルヴェーダ医師スシュルタ（紀元前5世紀頃）が『スシュルタ・サンヒター』で初めて記述した。そこで述べられている方法のほとんどは衛生面に重点を置いている。その後の治療には、眼球に包帯を巻くことや、温かいバターで眼球を覆うことなどがある。[76]古代ローマにおける白内障とその治療への言及は、ラテン語の百科事典著者アウルス・コルネリウス・ケルススの著作『医学について』にも紀元29年に見られる。[77]ローマ時代の眼科手術の考古学的証拠も存在する。[78]
ペルガモンのガレノス（紀元2世紀頃）は、ギリシャの著名な 医師、外科医、哲学者であり、現代の白内障手術に似た手術を行った。ガレノスは針状の器具を使用して、白内障の影響を受けた目の水晶体を取り除こうとした。[79]
イスラムの眼科医 アマール・アル・マウシリーは、1000年頃に書かれた『眼科学の選択の書』の中で、注射器の発明と、患者に実験しながら白内障を取り除く技術について書いています。 [80]
1468年、アラゴン王国のユダヤ人医師で占星術師であったアビアタル・クレスカスが、アラゴン王ジョアン2世の白内障を除去し、視力を回復させたことは有名である。
語源
「白内障」はラテン語の cataracta（滝）と古代ギリシャ語の καταρράκτης（katarrhaktēs）（「流れ落ちる」）[81]から派生し、καταράσσω（katarassō）（「流れ落ちる」）[82]（kata -「下」、arassein「打つ、突進する」から派生）[83] [84]急速に流れる水が白くなるように、この用語は成熟した眼の混濁の同様の外観を説明するために比喩的に使用された可能性がある。ラテン語では、cataractaには「落とし格子」という別の意味があり[85]、この名前はフランス語を経由して英語の「眼疾患」（15 世紀初頭）を形成し、「閉塞」という概念を形成した可能性がある。[86]初期のペルシャの医師は、この病気を「水の下降」を意味する「ナズリ・イ・ア」と呼び、俗に「滝病」や「白内障」と呼んでいました。この病気は、目の中に腐敗した体液が流れ込むことで失明すると考えられていたのです。 [87]
研究
N-アセチルカルノシン点眼薬は白内障の治療薬として研究されてきた。この点眼薬は水晶体の酸化と糖化による損傷を軽減し、特にクリスタリン架橋を減らすことで効果があると考えられている。[88] [89]メーカーが後援する小規模なランダム化比較試験ではある程度の効果が示されたが、さらなる独立した裏付けが必要である。[90]
白内障手術で使用されるフェムト秒レーザーモードロックは、もともとレーシック手術で正確で予測可能なフラップを切断するために使用され、白内障手術にも導入されました。強膜と角膜の接合部の切開と嚢切開中の嚢の穴は、伝統的に手持ちの刃、針、鉗子で作られており、外科医のスキルと経験に依存しています。これらの切開を行うためにレーザーを誘導するために、目の洗練された3次元画像を使用できます。その後、 Nd：YAGレーザーを使用して、超音波乳化吸引術と同様に白内障を破砕することもできます。[91]
幹細胞は臨床試験で使用されており、その結果は2014年に提出され、2016年3月に発表された。出生時に白内障を患っていた2歳未満の子供12人の水晶体再生を目的としたものだ。 [92]子供達は6か月間追跡調査されたため、長期的な結果は不明であり、この処置が成人にも有効かどうかも不明である。[92]
参照
参考文献
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外部リンク
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