痔瘻

痔瘻
その他の名前	肛門瘻、肛門瘻
さまざまなタイプの肛門瘻
専門	一般外科

痔瘻は、肛門管と肛門周囲の皮膚との間の慢性的な異常な交通です。 ^[1]痔瘻は、肛門管に内部開口部があり、肛門付近の皮膚に外部開口部がある狭いトンネルと説明できます。^{[2]痔瘻は、}肛門膿瘍の病歴がある人によく発生します。肛門膿瘍が適切に治癒しない場合に形成されることがあります。^[3]

肛門瘻は、内肛門括約筋と外肛門括約筋の間にある肛門腺から発生し、肛門管に排出されます。^[4]これらの腺の出口が塞がれると膿瘍が形成され、最終的には皮膚表面まで広がります。この過程で形成される管が瘻です。^[5]

瘻孔が塞がると膿が溜まり膿瘍が再発する可能性があり、再び表面まで広がるというプロセスを繰り返すことになります。^[5]

肛門瘻自体は通常は害を及ぼさないが、非常に痛みを伴い、膿の排出により刺激を感じることがある（形成された便が瘻孔を通過する可能性もある）。さらに、再発性膿瘍は、痛みによる重大な短期的病状につながる可能性があり、さらに重要なことに、全身感染の起点となる可能性がある。^[5]

手術による治療は、排液と感染予防のために不可欠であると考えられています。瘻孔自体の修復は選択的処置と考えられており、排液中の瘻孔に伴う不快感や不便さのため、多くの患者がこれを選択します。^{[5] [3]}

肛門瘻は以下のような症状を呈することがある：^[4]

• 皮膚軟化
• 膿、漿液、および/または（まれに）便の排出（血や膿が混じっている場合がある）
• 肛門掻痒症 — かゆみ
• 感染の有無と重症度に応じて：

• 痛み
• 腫れ
• 優しさ
• 熱
• 不快な臭い

• 濃い分泌物により、その部分が湿った状態になる

診断は、外来または麻酔下での検査（ EUAまたは麻酔下検査と呼ばれる）によって行われます。瘻孔は、瘻孔プローブ（細い器具）を使用して調べることができます。この方法で、両方の開口部を見つけることができる場合があります。検査は肛門鏡検査で行うことができます。瘻孔造影、直腸鏡検査、および/または S 状結腸鏡検査を行うことで診断が促進されることがあります。考えられる所見:

• 皮膚への瘻孔の開口が観察されることがある
• 検査するとその部分が痛むことがある
• 赤みが出る場合があります
• 慢性感染による硬化部位の肥厚が感じられることがある
• 分泌物が見られることがある

• パークの分類：これは、MRIや肛門内超音波が利用可能になる前の1976年に英国のアラン・ガヤット・パークスらによって行われた分類である^[6]。この分類では、瘻孔を括約筋間瘻（グレードI）、括約筋横断瘻（グレードII）、括約筋上部瘻（グレードIII）、括約筋外瘻（グレードIV）の4つのグレードに分類した。^[6]
• セントジェームズ大学病院分類：これは2000年にモリスらによって行われた。^[7]この分類はMRI検査に基づいていたため、パークスの分類を改良したものである。瘻孔を5段階に分類した。
• ガーグ分類：これは2017年にパンカジ・ガーグによって行われた。^[8]この分類は、パークス分類とセント・ジェームズ大学病院分類の両方を改良したものである。これは440人の患者のMRI検査と手術所見に基づいており、瘻孔を5段階に分類した。この分類の段階は、病気の重症度と非常によく相関している。グレードIとIIはより単純な瘻孔であり、瘻孔切開術で管理できるが、グレードIII-Vは複雑な瘻孔であり、瘻孔切開術を行うべきではない。これらは瘻孔の専門家によって管理されるべきである。パークス分類とセント・ジェームズ大学病院分類とは異なり、この相関はガーグ分類と非常に正確である。したがって、この新しい分類は外科医と放射線科医の両方にとって有用である。^[要出典]

内括約筋と外括約筋との関係に応じて、瘻孔は次の 5 つのタイプに分類されます。

• 括約筋外瘻は直腸またはS状結腸から始まり、肛門挙筋を通って下方に進み、肛門周囲の皮膚に開口します。このタイプは歯状線（肛門腺の位置）からは発生しないことに注意してください。このタイプの原因は、直腸、骨盤、または肛門挙筋上部に由来する可能性があり、通常はクローン病または虫垂膿瘍や憩室膿瘍などの炎症プロセスに続発します。^{[3] [9] [10]}
• 括約筋上瘻は内括約筋と外括約筋の間から始まり、恥骨直腸筋の上方に伸びてそれを横切り、恥骨直腸筋と肛門挙筋の間を下方に進み、肛門から1インチ以上離れたところで開口します。^{[3] [9] [10]}
• 肛門括約筋瘻は、内肛門括約筋と外肛門括約筋の間、または肛門の後ろから始まり、外肛門括約筋を横切って肛門から1インチ以上離れたところで開きます。^{[3] [9] [10]}これらは「U」字型になり、複数の外部開口部を形成することがあります。これは「馬蹄形瘻」と呼ばれることもあります。^[2]
• 括約筋間瘻は内括約筋と外括約筋の間で始まり、内括約筋を通過して肛門のすぐ近くで開きます。^{[3] [9] [10]}
• 粘膜下瘻は粘膜下層の浅部を通過し、どちらの括約筋も横切りません。^[10]

肛門周囲の「穴」または開口部が感染する可能性のあるその他の症状としては、毛巣嚢胞などがあります。

肛門瘻の治療にはいくつかの段階があります。

痔瘻の根治的治療は、再発を防ぐことを目的としています。治療法は、痔瘻の位置と、痔瘻が内肛門括約筋と外肛門括約筋のどの部分を横切るかによって異なります。しかし、肛門括約筋を完全に除去すると排泄障害につながる可能性があり、影響を受けた部分を切除しないと再発するため、治療は困難です。再発性痔瘻の治療をすでに受けた人は、病気の再発を経験するリスクが高くなります。[1]

• 肛門瘻の開放 – この選択肢には、瘻孔を切開する手術が含まれます。瘻孔を開放したら、傷が内側から外側に治癒するように、短期間毎日包帯を巻きます。この選択肢は傷跡を残し、肛門括約筋に対する瘻孔の位置によっては失禁の問題を引き起こす可能性があります。この選択肢は、内肛門括約筋と外肛門括約筋全体に渡る瘻孔には適していません。^[要出典]
• 切開シートン – 瘻管が高い位置にあり、括約筋の大部分を貫通している場合は、切開シートン（ラテン語の seta、「剛毛」に由来）が使用されることがあります。これは、瘻管に細いチューブを挿入し、体外で両端を結ぶというものです。シートンは時間をかけて締め付けられ、徐々に括約筋を切開し、治癒していきます。この選択肢は瘢痕を最小限に抑えますが、少数の症例で主に放屁による失禁を引き起こす可能性があります。瘻管が十分に低い位置になったら、プロセスを早めるために切開するか、シートンを瘻管が完全に治癒するまでそのままにしておくことができます。これは古代エジプトの医師が使用した伝統的な治療法であり、馬の毛と亜麻布を使用したヒポクラテスによって正式に体系化されました。^[11]
• セトン縫合 - 瘻孔を縫合糸でループ状に通すことで、瘻孔を開いた状態に保ち、膿を排出します。この状況では、セトンは排膿セトンと呼ばれます。縫合は肛門直腸輪の近くに配置されます。これにより治癒が促進され、その後の手術が容易になります。 ^{[引用が必要]}
• 瘻孔切開術 – 肛門直腸リングまで
• 人工肛門 – 治癒を促す
• フィブリン接着剤の注入は近年研究されている方法であり、成功の度合いはまちまちです。この方法では、瘻孔に生分解性の接着剤を注入します。理論的には、瘻孔を内側から閉じ、自然に治癒させるはずです。この方法は、成功すれば失禁のリスクを回避でき、患者のストレスも最小限に抑えられるため、他の方法よりも先に試すのが最善でしょう。^[要出典]
• 瘻孔プラグは、小腸粘膜下組織から作られた器具で瘻孔を塞ぐ処置です。瘻孔プラグは、肛門の内側から縫合して配置されます。いくつかの情報源によると、この処置の成功率は 80% にも達します。複数回の入院が必要となる段階的な手術とは異なり、瘻孔プラグ処置では、約 24 時間の入院で済みます。現在、米国では、肛門直腸瘻の治療に FDA の承認を受けた 2 種類の肛門瘻プラグがあります。この治療法には、排便失禁のリスクはありません。パンカジ ガーグ博士が発表したシステマティック レビューでは、瘻孔プラグの成功率は 65～75% です。^[12]
• 直腸内前進皮弁は、瘻孔の内開口部を特定し、その周囲に粘膜組織の皮弁を切る手術です。皮弁を持ち上げて瘻孔を露出させ、その後、皮弁を洗浄して内開口部を縫い閉じます。内開口部があった皮弁の端を切断した後、皮弁を縫い付けられた内開口部の上に引き下げて、所定の位置に縫合します。外開口部を洗浄して縫合します。成功率はさまざまで、再発率が高いのは、以前に瘻孔を矯正しようとしたことと直接関係しています。^[要出典]

• LIFT 法は、肛門瘻の治療のための括約筋間面を介した新しい改良アプローチで、LIFT (括約筋間瘻管結紮) 法として知られています。LIFT 法は、括約筋間アプローチによる内部開口部の確実な閉鎖と感染した隠れ腺組織の除去に基づいています。この手順の重要な手順には、括約筋間溝の切開、括約筋間管の特定、内部開口部に近い括約筋間管の結紮と括約筋間管の除去、瘻管の残りの部分にある肉芽組織の掻き取り、および外括約筋の欠損部の縫合が含まれます。 ^[13]この手術法はタイの大腸外科医アルン・ロジャナサクル氏によって開発され、この手術法による初期治癒率の最初の報告は2007年に94%でした^{。 [14]}直腸前進皮弁による手術後、括約筋瘻管の追加結紮術を行っても結果は改善しませんでした。 ^[15]
• 瘻孔クリップ閉鎖術 (OTSC Proctology)は、最近開発された外科手術で、ニチノール製の超弾性クリップ (OTSC) を使用して内部瘻孔開口部を閉鎖します。手術中、特殊な瘻孔ブラシを使用して瘻孔管を清拭し、クリップをあらかじめ装着したクリップ アプリケーターを使用して経肛門的に適用します。この技術の外科的原理は、超弾性クリップによる内部瘻孔開口部の動的圧縮と永久閉鎖に依存しています。その結果、瘻孔管は乾燥して治癒し、便や糞便中の微生物による継続的な栄養補給によって開いたままになることはありません。この最小侵襲性の括約筋温存技術は、ドイツの外科医 Ruediger Prosst によって開発され、臨床的に実施されました。^{[16] [17]}クリップ閉鎖法の最初の臨床データでは、未治療の瘻孔に対して90%の成功率^[18]、再発性瘻孔に対して70%の成功率が示されている。^[19]
• VAAFT は肛門瘻を治療するための外科用キットです。このシステムは以下で構成されています: ^{[引用が必要]}
  1. 外科医が瘻管の内部を見ることができるビデオ望遠鏡（瘻管鏡）。
  2. 内部管のジアテルミー用の単極電極。これは高周波発生器に接続されます。
  3. 瘻管を洗浄し、肉芽組織を除去するための瘻ブラシと鉗子。

VAAFT 手順は、診断段階と手術段階の 2 段階で行われます。手順の前に、患者は脊髄麻酔または全身麻酔を受け、砕石位 (足をあぶみに乗せ、会陰を手術台の端に置く) になります。診断段階では、瘻孔に瘻孔鏡を挿入して、肛門の内部開口部の位置を特定し、二次管または膿瘍腔を特定します。肛門管は腟鏡を使用して開いたままにし、洗浄液を使用して瘻孔管を鮮明に表示します。瘻孔鏡からの光は、肛門管の瘻孔の内部開口部の位置から見ることができ、内部開口部の位置を特定するのに役立ちます。手順の手術段階では、瘻孔管を洗浄し、瘻孔の内部開口部を密閉します。これを行うには、外科医がビデオ ガイド下で単極電極を使用して、瘻孔管内の物質を焼灼します。壊死物質は、瘻孔ブラシと鉗子、および持続的な洗浄によって同時に除去されます。その後、外科医は、肛門管の内側から縫合糸とホッチキスを使用して内部の開口部を閉じます。

瘻孔を呈している患者の中には、 活動性感染症を患っている人もいます。その場合、最終的な治療を決定する前に、感染を治す必要があります。

他の感染症と同様に抗生物質を使用することもできますが、感染症を治す最善の方法は、膿瘍形成につながる瘻孔内の膿の蓄積を防ぐことです。これは、セットンで行うことができます。

2018年に発表された文献レビューでは、10万人あたり21人という高い発生率が示されています。「肛門瘻は女性よりも男性に2～6倍多く見られ、30代と40代の患者に最も多く発生します。」^[20]

• 肛門裂傷
• 痔核

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