虚血性大腸炎

虚血性大腸炎
82歳女性の横行結腸の虚血性大腸炎
専門	消化器内科

虚血性大腸炎（ ischaemic colitisとも表記）は、大腸の炎症や損傷が不十分な血液供給（虚血）によって起こる病状である。一般集団ではまれであるが、虚血性大腸炎は高齢者に多く発生し、腸虚血の最も一般的な形態である。^{[1] [2] [3]}血流減少の原因には、全身循環の変化（例：低血圧）や、血管の収縮や血栓などの局所的要因が含まれる。ほとんどの場合、特定の原因は特定できない。^[4]

虚血性大腸炎は、通常、臨床状況、身体検査、および臨床検査結果に基づいて疑われ、内視鏡検査、またはS状結腸または内視鏡による可視光分光カテーテルの挿入によって診断が確定されます（診断の項を参照）。虚血性大腸炎の重症度は広範囲にわたります。ほとんどの患者は支持療法で完全に回復しますが、非常に重篤な虚血を伴う少数の患者は敗血症を発症し、重篤な状態、^[5]になることもあり、致命的となることもあります。^[6]

軽度から中等度の虚血性大腸炎の患者は、症状が治まるまで、点滴、鎮痛、腸の安静（つまり、口から食べ物や水分を摂取しない）で治療されるのが一般的です。重度の虚血を患い、敗血症、腸壊疽、腸穿孔などの合併症を起こした患者は、手術や集中治療などのより積極的な介入が必要になる場合があります。ほとんどの患者は完全に回復しますが、重度の虚血後、狭窄^[7]や慢性大腸炎^[8]などの長期合併症を発症することもあります。

虚血性大腸炎には3つの進行段階があるとされている：^{[9] [10]}

• 最初に活動亢進期が起こり、主な症状は激しい腹痛と血便です。多くの患者は回復し、この段階を超えて進行することはありません。
• 虚血が続くと麻痺期が続くことがあります。この段階では、腹痛がより広範囲に及び、腹部を触るとより痛みを感じ、腸の運動性が低下し、腹部が膨張し、血便がなくなり、検査で腸音が聞こえなくなります。
• 最後に、損傷した結腸の内壁から体液が漏れ始めると、ショック状態になります。これにより、脱水、低血圧、心拍数の上昇、混乱を伴うショックおよび代謝性アシドーシスが発生する可能性があります。この段階に進行した患者は、多くの場合、重篤な状態となり、集中治療が必要になります。

虚血性大腸炎の症状は、虚血の重症度によって異なります。虚血性大腸炎の最も一般的な初期症状は、腹痛（多くの場合左側）と軽度から中等度の直腸出血です。^[11] 73人の患者における所見の感度は次のとおりです。^[12]

• 腹痛（78％）
• 下部消化管出血（62%）
• 下痢（38％）
• 38 ℃（100.4  ℉ ）以上の発熱 （34％）

身体検査^[12]

• 腹痛（77％）
• 腹部の圧痛（21％）

虚血性大腸炎は、多くの場合、根本的な原因に応じて分類されます。非閉塞性虚血は、低血圧または結腸に血液を供給する血管の狭窄により発症します。閉塞性虚血は、血栓またはその他の閉塞により結腸への血流が遮断されたことを示します。 ^{[引用が必要]}

血行動態が不安定な患者（ショック状態など）では、腸間膜灌流が阻害される可能性があります。この状態は一般的に無症状であり、通常は全身性炎症反応によってのみ明らかになります。^[要出典]

ほとんどは血栓塞栓症の結果です。一般的に塞栓症は心房細動、弁膜症、心筋梗塞、または心筋症によって引き起こされます。^[要出典]

さらに、下腸間膜動脈の起始部が大動脈グラフトで覆われている場合、腹部大動脈瘤修復術のよく知られた合併症として虚血性大腸炎が挙げられます。^{[13] [14]} 1991 年に 2137 人の患者を対象に行われた調査では、偶発的な下腸間膜動脈結紮が虚血性大腸炎の最も一般的な原因 (74%) でした。^[15]したがって、十分な側副血行路のない患者は、下行結腸および S 状結腸の虚血のリスクがあります。術後の血性下痢および白血球増多は、基本的に虚血性大腸炎の診断です。この合併症は、下腸間膜動脈 (IMA) の再植術が必要な可能性のある患者を慎重に選択し、手術治療中に機器評価で手術前の手順情報を完了することで予防できます。^[16]

結腸は、上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の両方から血液を受け取ります。これら 2 つの主要動脈からの血液供給は重複しており、結腸の辺縁動脈を介した豊富な側副循環があります。しかし、脾弯曲部や直腸 S 状結腸接合部など、これらの動脈の供給領域の境界には弱点、つまり「分水嶺」領域があります。これらの分水嶺領域は、血管側副が最も少ないため、血流が減少すると虚血に対して最も脆弱です。^{[引用が必要]}

直腸は下腸間膜動脈と内腸骨動脈の両方から血液を受け取ります。この二重の血液供給により、直腸が結腸虚血の影響を受けることはほとんどありません。^[要出典]

通常の状態では、結腸は心臓全体の拍出量の10%から35%を受け取ります。^{[17] [18]}結腸への血流が約50%以上低下すると、虚血が発生します。結腸に血液を供給する動脈は血管収縮薬に非常に敏感です。これはおそらく、ストレス時に血液を腸から心臓や脳に迂回させるための進化的適応です。 ^[19]その結果、低血圧の期間中、結腸に血液を供給する動脈は激しく収縮します。エルゴタミン、コカイン、血管収縮薬などの血管収縮薬によっても同様のプロセスが発生する可能性があります。この血管収縮により、非閉塞性虚血性大腸炎が発生する可能性があります。^[要出典]

虚血性大腸炎では、臨床的重症度の範囲に応じて、さまざまな病理学的所見が見られます。最も軽症の場合、粘膜および粘膜下出血と浮腫が見られ、軽度の壊死または潰瘍を伴う可能性があります。^{[4]より重症の虚血では、}炎症性腸疾患に似た病理像（慢性潰瘍、陰窩膿瘍、偽ポリープなど）が見られることがあります。^[20]最も重症の場合、穿孔を伴う全壁梗塞が見られることがあります。回復後、筋層固有層が線維組織に置き換わり、狭窄が生じることがあります。^[4]正常な血流が回復した後、再灌流障害も結腸の損傷に寄与する可能性があります。^[21]

虚血性大腸炎は、腹痛や直腸出血の他の多くの原因（感染症、炎症性腸疾患、憩室症、大腸癌など）と区別する必要があります。また、自然に治癒することが多い虚血性大腸炎と、より直ちに生命を脅かす症状である小腸の急性腸間膜虚血症を区別することも重要です。^[要出典]

大腸への酸素供給が十分かどうかを検査する装置がある。2004年に米国FDAに承認された最初の装置は、可視光分光法を使用して毛細血管の酸素レベルを分析する。大動脈瘤の修復中に使用すると、大腸の酸素レベルが持続可能なレベルを下回ったことが検出され、リアルタイムの修復が可能になる。いくつかの研究では、急性大腸虚血の特異度は90％以上、慢性腸間膜虚血の特異度は83％、感度は71％～92％であった。ただし、この装置は内視鏡を使用して配置する必要がある。^{[22] [23] [24]}

最近では光学的検査も行われているが、内視鏡検査が必要である（診断を参照）。虚血性大腸炎に特異的な血液検査はない。73人の患者における検査の感度は以下の通りであった。^[12]

• 白血球数が15,000/mm3を超えた患者は20名（27%）であった。
• 血清重炭酸濃度は26人の患者（36%）で24 mmol/L未満であった。

単純X線検査では正常か非特異的な所見がみられることが多い。^[25] 73人の患者を対象とした一連の研究では、腹部単純X線検査（56％）で疝痛膨張が53％、腹腔気腫が3％認められた。^[12]

CTスキャンは腹痛や直腸出血の評価によく使用され、虚血性大腸炎の診断を示唆したり、合併症を発見したり、別の診断を示唆したりすることがある。^{[26] [27] [28]}

診断がはっきりしない場合は、大腸内視鏡検査またはフレキシブルS 状結腸鏡検査による内視鏡的評価が最適な検査法です。虚血性大腸炎は内視鏡検査で特徴的な所見を示します。内視鏡検査は、感染症や炎症性腸疾患などの別の診断にも役立ちます。内視鏡検査で生検を行い、より詳しい情報を得ることができます。内視鏡の 5 mm チャネルに挿入したカテーテルを使用して行う可視光分光法は診断に役立ちます (診断の項を参照)。^[要出典]

最も重篤なケースを除き、虚血性大腸炎は支持療法で治療されます。脱水症の治療には点滴が行われます。症状が治まるまで患者は腸を休める（飲食はしない）状態になります。可能であれば、虚血性腸への酸素供給を改善するために心臓機能と酸素供給を最適化すべきです。腸閉塞がある場合は経鼻胃管を挿入することもあります。 ^[要出典]

中等度から重度の症例では抗生物質が投与されることがあります。この治療法を裏付けるデータは1950年代に遡りますが^[29] 、より最近の動物実験では抗生物質が生存率を高め、細菌が損傷した結腸内壁を通過して血流に入るのを防ぐ可能性があることを示唆しています。^{[30] [31] [32]虚血性大腸炎における}予防的抗生物質の使用はヒトでは前向きに評価されていませんが、多くの専門家が動物実験データに基づいてその使用を推奨しています。^[33]

支持療法を受けている患者は注意深く監視されます。白血球数の増加、発熱、腹痛の悪化、出血の増加などの症状や徴候が悪化した場合は、外科的介入が必要になることがあります。これは通常、開腹手術と腸切除で構成されます。^[要出典]

虚血性大腸炎の患者のほとんどは完全に回復しますが、予後は虚血の重症度によって異なります。既存の末梢血管疾患または上行結腸（右結腸）の虚血がある患者は、合併症や死亡のリスクが増加する可能性があります。^{[引用が必要]}

症例の大多数を占める非壊疽性虚血性大腸炎の死亡率は約6％です。^{[34]しかし、結腸虚血の結果として}壊疽を発症した少数の患者では、外科的治療による死亡率は50～75％であり、外科的介入がない場合の死亡率はほぼ100％です。^[35]

急性虚血性大腸炎患者の約20％は、慢性虚血性大腸炎と呼ばれる長期合併症を発症する可能性があります。^[8]症状には、再発性感染症、血便、体重減少、慢性腹痛などがあります。慢性虚血性大腸炎は、腸の慢性病変部分を外科的に切除することで治療されることが多いです。^[要出典]

結腸狭窄は、虚血性障害の結果として形成される瘢痕組織の帯であり、結腸の内腔を狭くする。狭窄は注意深く治療されることが多く、12～24か月で自然に治癒することもある。狭窄の結果腸閉塞が発生した場合、通常は外科的切除が治療となるが^[36]、内視鏡的拡張術やステント留置術も行われている。^{[37] [38]}

虚血性大腸炎の正確な発生率を推定することは困難です。軽度の虚血を患う患者の多くは医師の診察を受けない可能性があるためです。虚血性大腸炎は、入院患者 2,000 人に 1 人の割合で発生し、内視鏡検査では 100 人に 1 人の割合で見られます。^[4]男性と女性は同程度に罹患します。虚血性大腸炎は高齢者の病気で、症例の 90% 以上が 60 歳以上の人に発生します。^[4]