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医療費負担適正化法（ACA ）は、正式には患者保護および医療費負担適正化法（PPACA）と呼ばれ、非公式にはオバマケアとして知られています。これは、第111回米国議会によって制定され、2010年3月23日にバラク・オバマ大統領によって署名され、法律となった画期的な米国連邦法です。2010年の医療および教育調整法による修正と合わせて、 1965年のメディケアとメディケイドの制定以来、米国の医療制度における最も重要な規制改革と適用範囲の拡大を表しています。 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]この法律の大部分は依然として有効です。
ACAの主要条項は2014年に施行された。2016年までに、無保険者の割合はほぼ半減し、新たに2,000万～2,400万人が保険に加入したと推定されている。[ 5 ] [ 6 ]この法律は、医療費を抑制し、医療の質を向上させることを目的とした医療提供システムの改革も実施した。施行後、雇用主ベースの保険プランの保険料を含め、医療費全体の増加は鈍化した。[ 7 ]保険加入者の増加は、メディケイドの受給資格の拡大と個人保険市場の変更にほぼ等しく起因している。どちらも、新たな税金とメディケア提供者料金およびメディケア・アドバンテージの削減の組み合わせによって資金提供される新たな支出を受けた。議会予算局（CBO）のいくつかの報告書は、これらの条項が全体として財政赤字を削減し、ACAを廃止すると赤字が増加する[ 8 ] [ 9 ]、そしてこの法律が所得格差を縮小したと述べている。[ 10 ]
この法律は、メディケア、メディケイド、および雇用主市場の既存の構造をほぼ維持したが、個人市場は根本的に見直された。[ 1 ] [ 11 ]保険会社は、既往症や人口統計学的ステータス（年齢を除く）に基づいて料金を請求することなく、すべての申請者を受け入れることが義務付けられた。結果として生じる逆選択に対処するため、この法律は個人が保険を購入すること（または罰金を支払うこと）と、保険会社が「必須の健康給付」のリストをカバーすることを義務付けた。若者は26歳になるまで親の保険プランに加入し続けることが認められた。
ACAは制定前も制定後も、強い政治的反対、廃止要求、法的異議申し立てに直面した。セベリウス判決で、米国最高裁判所は、議会は通商条項を使って個人に健康保険の購入を強制することはできないと判決したが、罰則を税金として再分類することで個人義務を支持した。[ 12 ]また、裁判所は、州は既存の連邦メディケイド資金を失うことなくACAのメディケイド拡大から離脱できるが、それ以外は法律は維持されると判断した。[ 13 ]これにより、共和党が支配する州はメディケイド拡大に参加しなかった。当初の世論調査では、アメリカ人の43%が法律の廃止または縮小を望み、49%が拡大または現状のまま制定することを望んでいた。[ 14 ] 2017年までに、この法律は過半数の支持を得た。[ 15 ] 2017年の減税・雇用法により、 2019年から個人加入義務違反の罰金は0ドルに設定された。 [ 16 ] [ 17 ]
ACAは1944年の公衆衛生サービス法を改正し、手頃な価格の医療に関する新たな規定を米国法典第42編に挿入した。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 18 ] [ 4 ]個人保険市場は根本的に改革され、この法律の規制の多くは特にこの市場に適用されたが、[ 1 ]メディケア、メディケイド、および雇用主市場の構造はほぼ維持された。[ 2 ]一部の規制は雇用主市場に適用され、この法律は医療制度の大部分に影響を与える提供システムの変更も行った。[ 2 ]
個人および家族向けに販売されるすべての新規個人向け主要医療保険契約は、新たな要件を満たす必要があった。[ 19 ]これらの要件は2014年1月1日に発効した。要件には以下が含まれる。
個人加入義務[ 49 ]は、すべての人に保険加入を義務付け、加入しない場合は罰金を科した。この義務と加入期間の制限[ 50 ] [ 51 ]は、保険制度の崩壊スパイラルを回避し、フリーライダー問題を最小限に抑え、医療制度が逆選択に陥るのを防ぐために設計された。
この義務化は、リスクプールを拡大しコストを分散させるために、若くて健康な参加者を増やすなど、被保険者人口の規模と多様性を増やすことを目的としていた。[ 52 ]
個人加入義務の対象とならなかったグループには、以下のようなグループが含まれる。
2017年の減税・雇用法[ 57 ]は、2019年から個人加入義務に従わない場合の罰金を0ドルに設定した[ 58 ]。
ACAは、各州に医療保険取引所を設置することを義務付けた。取引所は規制された、主にオンラインのマーケットプレイスであり、連邦政府または州政府によって運営され、個人、家族、中小企業が民間の保険プランを購入できる。[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]取引所は2014年に初めて保険を提供した。一部の取引所はメディケイドへのアクセスも提供している。[ 62 ] [ 63 ]
独自の取引所を設立する州は、基準や価格に関してある程度の裁量権を持つ。[ 64 ] [ 65 ]例えば、州は販売するプランを承認し、それによって（交渉を通じて）価格に影響を与えることができる。また、中絶などの追加の保障要件を課すこともできる。[ 66 ]あるいは、州は連邦政府に取引所の運営を任せることもできる。[ 64 ]
世帯収入が連邦貧困レベル(FPL)の 100% ～ 400% の個人は、メディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム、またはその他の公的扶助医療保険の資格がなく、本人または家族の雇用主を通じて手頃な価格の保険(従業員の保険の場合、収入の 9.86% 以下) にアクセスできない場合に限り、ACA 取引所で購入した保険の保険料に対する連邦補助金を受け取る資格があります。[ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]連邦貧困レベルを下回る世帯は、これらの補助金を受け取る資格がありません。世帯収入が FPL の 100% 未満で、メディケイドの資格がない合法居住者およびその他の合法的に滞在している移民は、他のすべての資格要件を満たしていれば、補助金を受け取る資格があります。[ 70 ] [ 67 ]補助金を受け取るには、既婚者は共同で納税申告をする必要があります。補助金を受け取るには、米国市民権または合法的な居住証明が必要です。
取引所で購入した ACA プランの補助金は、連邦貧困レベル (FPL) の 400% で停止します。カイザー財団によると、これは FPL の 400% で急激な「治療の断絶」を引き起こし、これは「補助金の崖」と呼ばれることもあります。[ 71 ]崖のすぐ下にある 2 番目に低価格のシルバー プラン (SCLSP) の補助金後の保険料は、2019 年の所得の 9.86% です。[ 72 ]
補助金は、前払い可能で払い戻し可能な税額控除として提供されます。[ 73 ] [ 74 ]
補助金の額は、取引所で2番目に低価格のシルバープラン（SCLSP）の保険料を所得の変動割合まで引き下げるのに十分です。この割合は世帯の連邦貧困レベル（FPL）の割合に基づいており、年によって若干変動します。2019年には、所得の2.08%（FPLの100%～133%）から所得の9.86%（FPLの300%～400%）の範囲でした。[ 69 ]補助金は取引所で利用可能なすべてのプランに使用できますが、高額医療費プランには使用できません。補助金は購入したプランの保険料を超えることはできません。
（このセクションでは、「所得」という用語は修正調整総所得を指します。[ 67 ] [ 75 ]）
中小企業は、 SHOPマーケットプレイスに登録すれば税額控除を受ける資格があります。[ 76 ]
法律の条文によれば、ACA（医療費負担適正化法）は、連邦貧困レベル（FPL）の250%未満の所得のACA加入者に対し、保険会社が自己負担額と免責金額を引き下げることを義務付けていた。メディケイド受給者は、この引き下げの対象外であった。
いわゆる費用分担削減（CSR）補助金は、削減資金を賄うために保険会社に支払われることになっていた。2017年には、約70億ドルのCSR補助金が支払われる予定だったのに対し、保険料税額控除には340億ドルが支払われる予定だった。[ 77 ]
後者は、議会による年次予算措置を必要としない義務的支出と定義された。CSR（企業の社会的責任）支払いは、義務的支出として明確に定義されていなかった。これが後に訴訟や混乱につながった。
リスク回廊プログラムは、一時的なリスク管理手段でした。[ 78 ] : 1これは、2014年から2016年にかけて、ACA保険市場への参入に消極的な保険会社を奨励することを目的としていました。これらの年、保健福祉省（DHHS）は、予想よりも業績が悪かった保険会社の損失の一部を補填することになっていました。損失を出した保険会社は、利益を出した保険会社が一部負担する支払いを受け取ります。[ 79 ] [ 80 ]同様のリスク回廊は、メディケア処方薬給付にも設定されていました。[ 81 ]
多くの保険会社が当初は交換プランを提供していたものの、このプログラムは計画通りには採算が取れず、2014年と2015年には最大83億ドルの損失を出した。DHHSが「一般政府歳入」から保険会社に支払うためには承認が必要だった。しかし、2014年統合歳出法では「リスク回廊支払いに資金を使用することはできない」と規定されており[ 82 ] 、適格な健康保険プランを提供していた保険会社との契約違反の可能性が政府に残された[ 83 ] 。
複数の保険会社が、リスク回廊プログラムに基づいて支払われるべき資金を回収するため、米国連邦請求裁判所で政府を提訴した。いくつかの訴訟は略式で終結したが、 Moda Health対米国訴訟では、Moda Health は 2017 年 2 月に 2 億 1400 万ドルの判決を勝ち取った。連邦請求裁判所のThomas C. Wheeler判事は、「政府はリスク回廊プログラムで約束をしたが、まだ履行していない。本日、裁判所は政府にその約束を履行するよう命じる」と述べた。[ 84 ] Moda Health の訴訟は、他の保険会社の控訴とともに、政府によって米国連邦巡回控訴裁判所に上訴された。ここで、連邦巡回控訴裁判所は Moda Health の判決を覆し、すべての訴訟において政府に有利な判決を下し、歳出付条項により政府は保険会社に支払われるべき残りの資金を支払う義務を放棄したとした。最高裁判所は、統合された訴訟であるMaine Community Health Options v. United Statesにおいてこの判決を覆し、ウィーラー判事と同様に、政府は ACA に基づいてこれらの資金を支払う責任があり、これらの支払いの義務を免れるために付帯条項を使用することは違法であると再確認した。[ 85 ]
一時的な再保険プログラムは、リスクの高い加入者への懸念から保険会社が保険料を引き上げるインセンティブを減らすことで、保険料を安定させることを目的としている。再保険は、将来のリスク評価ではなく、過去の費用に基づいて行われた。再保険は2014年から2016年まで利用可能だった。[ 86 ]
リスク調整とは、リスクの低い加入者が多いプランからリスクの高い加入者が多いプランへ資金を移転することです。これは、保険会社が健康な加入者を引き付けるのではなく、価値と効率性に基づいて競争するように促すことを目的としていました。3つのリスク管理プログラムのうち、リスク調整だけが恒久的なものでした。保険数理上のリスクが低いプランは、保険数理上のリスクが高いプランに補償します。[ 86 ]
ACAは2014年からメディケイドの資格要件を改訂および拡大した。貧困ラインの133%までの所得を持つすべての米国市民および合法居住者は、メディケイドプログラムに参加しているどの州でも医療保険の対象となる。以前は、州は特定のグループに対してさまざまな低い基準値を設定することができ、扶養家族のいない成人を対象とする必要はなかった。連邦政府は、2014年、2015年、2016年には増加した費用の100%、2017年には95%、2018年には94%、2019年には93%、2020年以降は90%を支払うことになっていた。[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] 5%の「所得控除」により、メディケイドの実質的な所得資格制限は貧困レベルの138%となった。[ 91 ]しかし、最高裁判所はNFIB対セベリウス事件で、ACAのこの条項は強制的であり、州はACA以前の資格レベルを維持することを選択できると判決を下した。
メディケアの払い戻しは、政府会計検査院とメディケア支払諮問委員会が標準的なメディケアに比べて過度に高額であると判断した民間のメディケア・アドバンテージ保険の保険会社と製薬会社に対して減額され、[ 92 ] [ 93 ]効率とケアの基準を満たさなかった病院に対しても減額された。[ 92 ]
自営業所得および独身者の年間20万ドルを超える賃金には、0.9%の追加税が課されます。夫婦合算申告の場合は25万ドル（この基準額は夫婦の総報酬に適用されます）、夫婦別々申告の場合は12万5000ドルが基準額となります。[ 94 ]
ACAの関連法である2010年医療・教育調整法では、不労所得、具体的には純投資所得と調整総所得が上記の所得制限を超える金額のうち少ない方に3.8%の追加税が適用された。[ 95 ]
ACAには、インフレ率に応じて調整される特定の金額（当初は単身者向けプランで10,200ドル、家族向けプランで27,500ドル[96]）を超える雇用主の保険料支出総額に対する40%の物品税（「キャデラック税」）が含まれていました。この税は当初2018年に施行される予定でしたが、2016年包括歳出法により2020年まで延期され、さらに2022年まで延期されました。高額医療プランに対する物品税は、2020年追加包括歳出法（HR1865）の一部として完全に廃止されました。
総額30億ドルの物品税が処方薬の輸入業者と製造業者に課せられた。医療機器には2.3%の物品税、屋内日焼けサービスには10%の物品税も適用された。[ 97 ]この税は2019年後半に廃止された。[ 98 ]
州の児童健康保険プログラム（CHIP）の加入手続きが簡素化された。[ 99 ] [ 100 ]
2010年9月23日から、扶養家族は26歳の誕生日まで親の保険プランに加入し続けることが認められました。これには、親と同居していない扶養家族、親の納税申告書で扶養家族として記載されていない扶養家族、学生でなくなった扶養家族、または結婚している扶養家族も含まれます。[ 101 ] [ 102 ]
従業員が50人以上いる企業で、フルタイム従業員に健康保険を提供していない場合、政府が税額控除などの手段でフルタイム従業員の医療費を補助している場合は、追加の税金が課せられます。これは一般的に雇用主義務として知られています。[ 103 ] [ 104 ]この規定は、保険取引所が運営を開始した後も雇用主が保険を提供し続けることを奨励するために設けられました。[ 105 ]
この法律には、コストを抑制し質を向上させることを目的とした医療提供システムの改革が含まれています。具体的には、院内感染や再入院を抑制するためのメディケアの支払い制度の変更、包括払い制度、メディケア・メディケイド革新センター、独立支払い諮問委員会、および責任ある医療提供組織などが挙げられます。
医療費/医療の質向上イニシアチブには、院内感染の減少、電子カルテの導入、ケアの調整、量より質の優先といったインセンティブが含まれていた。[ 106 ]
メディケアは出来高払いから包括払いへと移行した。[ 107 ] [ 108 ]個々のサービス提供者に別々に支払うのではなく、特定の治療エピソード（股関節置換など）に対して病院と医師グループに単一の支払いが支払われることになった。[ 109 ]
メディケア共有貯蓄プログラム（MSSP）は、医療費負担適正化法第3022条によって設立されました。これは、責任あるケア組織が連邦政府とやり取りするためのプログラムであり、責任あるケア組織を設立するためのプログラムでもあります。[ 110 ]これは出来高払いモデルです。
この法律により、メディケア患者に協調的なケアを提供することを約束する医師、病院、その他の医療提供者のグループであるアカウンタブルケア組織（ACO）の設立が認められました。ACOは引き続き出来高払い方式での請求が認められています。ACOは、慢性疾患の予防と緩和を重視した品質ベンチマークを達成しながらコストを最小限に抑えることで、政府からボーナス支払いを受け取ります。コストまたは品質ベンチマークを満たさない場合は、罰則の対象となります。[ 111 ]
健康維持機構とは異なり、ACOの患者はACOからすべての医療を受ける必要はありません。また、HMOとは異なり、ACOは医療の質の目標を達成する必要があります。[ 111 ]
メディケア・パートDの加入者は、最初の保障を使い果たした後、高額医療費保障の閾値に達する前に、ブランド名の医薬品を購入する際に50%の割引を受けました。[ 112 ] 2020年までに、「ドーナツホール」は完全に埋まるでしょう。[ 113 ]
2017年以降、州は「州イノベーション免除」を申請することができ、これにより特定の基準を満たす実験を実施することが可能になります。[ 114 ]免除を受けるには、州は、ACAと同等以上の包括性と手頃な価格の保険を提供し、少なくとも同数の住民を対象とし、連邦赤字を増加させない代替医療制度を確立する法律を可決する必要があります。[ 115 ]これらの州は、個人および雇用主の義務付けや保険取引所の提供など、ACAの中心的な要件の一部を免除されることができます。[ 116 ]州の計画で支払いができない場合、州は、住民と雇用主がACAの下で資格があった連邦補助金と税額控除の合計額に相当する補償を受け取ります。[ 114 ]
コミュニティ生活支援サービスおよびサポート法（CLASS法）は、従業員向けの任意加入の公的長期介護保険制度を確立したが、[ 117 ] [ 118 ] [ 119 ]この制度は、実施されることなく非現実的であるとして廃止された。[ 120 ]
消費者運営型プラン（CO-OP）は、会員が運営する非営利の保険会社であり、5年間の連邦融資に基づいて医療保険の提供を開始できる。[ 121 ] 2017年の時点で、当初の23の協同組合のうち、マウンテンヘルス協同組合を含む4つだけがまだ運営されていた。[ 122 ]
栄養表示義務は2010年に正式に施行されたが、実施が遅れ、実際に施行されたのは2018年5月7日であった。[ 123 ]
ACAは、どちらかの政党が大規模な保険改革法案を可決しようと試みたものの、いずれも失敗に終わった長い一連の試みの後に成立した。改革は、健康貯蓄口座（2003年）、医療貯蓄口座（1996年）、またはフレキシブル支出口座といった、保険の選択肢を増やしただけの制度に限られており、実質的な保障範囲の拡大には至らなかった。医療制度改革は幾度もの選挙で大きな争点となったが、2009年まではどちらの政党も相手の反対を押し切るだけの票数を確保できなかった。
個人加入義務の概念は、少なくとも1989年に保守系シンクタンクであるヘリテージ財団が、単一支払者医療制度の代替案として個人加入義務を提案したことに遡ります。[ 124 ] [ 125 ]個人加入義務は、個人の責任とフリーライダー問題の回避に基づく市場ベースの医療改革アプローチとして、保守派経済学者や共和党上院議員によって一時的に支持されました。具体的には、1986年の緊急医療処置および活動的分娩法（EMTALA）により、メディケアに参加している病院（ほぼすべての病院が参加している）は、緊急医療を必要とするすべての人に緊急医療を提供することが義務付けられているため、政府はしばしば支払能力のない人々の費用を間接的に負担していました。[ 126 ] [ 127 ] [ 128 ]
ビル・クリントン 大統領は1993年に大規模な医療改革法案を提案したが[ 127 ]、最終的に否決された[ 129 ] 。クリントンは代わりに1997年に州児童健康保険プログラム（SCHIP）を制定するため、第105議会と妥協案を交渉した[ 130 ]。否決されたクリントン計画には、雇用主が規制された健康維持機構の市場を通じてすべての従業員に健康保険を提供する義務が含まれていた。共和党の上院議員は、個人には保険を購入することを義務付けるが雇用主には義務付けないという代替案を提案した。
1993 年の共和党の医療公平性およびアクセス改革法 (HEART) には、不遵守に対する罰則 (個人義務) を伴う「普遍的保障」要件と、州ベースの「購入グループ」で使用される補助金が含まれていました。[ 131 ]支持者には、ジョン・チャフィー、オーリン・ハッチ、チャック・グラスリー、ボブ・ベネット、キット・ボンドなどの著名な共和党上院議員が含まれていました。[ 132 ] [ 133 ] 1994 年の共和党の消費者選択医療保障法には、当初、罰則条項付きの個人義務が含まれていましたが、[ 134 ]後に著者ドン・ニクルズは、「政府は人々に健康保険の購入を強制すべきではない」と述べて、義務を削除しました。[ 135 ]これらの提案の時点では、共和党は憲法上の問題を提起しませんでした。ジョージ・H・W・ブッシュ大統領の個人加入義務化を含む提案の策定に携わったマーク・ポーリー氏は、「そのような提案が全くなかったように思います。1994年の議会予算局の見解では、事実上、税金として扱われていました」と述べている。[ 124 ]
2006年、マサチューセッツ州で州レベルで保険拡大法案が可決された。この法案には個人加入義務と保険取引所の両方が含まれていた。共和党のミット・ロムニー知事は一部の条項に項目別拒否権を行使し、民主党の州議会は彼の変更の一部（加入義務を含む）を覆した。[ 137 ]ロムニーによるマサチューセッツ州での「ヘルス・コネクター」取引所と個人加入義務の実施は、当初共和党員から称賛された。ロムニーの2008年の大統領選挙運動中、ジム・デミント上院議員は、ロムニーが「民間医療保険のような優れた保守的なアイデアを取り入れ、すべての人に保険をかける必要性に適用する」能力を称賛した。ロムニーは個人加入義務について、「我々が成し遂げたことを誇りに思う。マサチューセッツ州がこれを実施できれば、それが国のモデルになるだろう」と述べた。[ 138 ]
2007年、共和党のボブ・ベネット上院議員と民主党のロン・ワイデン上院議員は、個人加入義務と「州保健支援機関」と呼ばれる州ベースの規制保険市場を特徴とする「健康なアメリカ人法」を提出した。 [ 128 ] [ 138 ]この法案は超党派の支持を集めたが、委員会で否決された。その提案者と共同提案者の多くは、 2008年の医療制度改革論争の間も議会にとどまっていた。[ 139 ]
2008年までに、多くの民主党員はこのアプローチを医療改革の基礎として検討していた。専門家によると、最終的に2009年と2010年に議会から出てきた法案は2007年の法案[ 131 ]と類似点があり、マサチューセッツ州の改革からアイデアを取り入れたものだったという[ 140 ] 。
オバマの医療改革の原動力となったのは、行政管理予算局長のピーター・オルザグだった。[ 141 ]オバマは、オルザグの医療改革に関する知識を理由に、彼を「医療の帝王」と呼んだ。[ 142 ]オルザグは以前、議会予算局長を務めており、彼の指導の下、同局は費用分析を用いて、手頃で効果的な医療改革のアプローチを策定することに重点を置いていた。オルザグは、医療改革がオバマの最重要課題となったのは、オバマがそれを自身の功績にしたいと考えたからだと主張した。[ 143 ]『ニューヨーカー』誌のライアン・リッツァの記事によると、「オバマ予算の中核は、最も効果的な医療処置に関する研究によって権限を与えられた政府に対するオルザグの信念である」。オバマは「オルザグの比較有効性理論に大統領としての任期を賭けた」。[ 144 ]オルザグの政策は、エリオット・S・フィッシャー、デビッド・ウェンバーグらが共著した『内科学年報』[ 145 ]の記事に影響を受けた。この記事は、共著者らの研究に基づき、多くの処置、治療、検査が医学的価値の証拠がほとんどないまま行われているという強力な証拠を提示した。これらの処置や検査をなくすことができれば、医療費の節約分で無保険者に医療を提供できる可能性があると、この証拠は示唆していた。[ 146 ]「ダートマス大学の調査結果」[ 147 ]を用いて、メディケア費用に大きな差があるテキサス州の 2 つの郡を客観的なデータで比較した『ニューヨーカー』の記事を読んだ後、オバマはスタッフ全員にそれを読むように指示した。[ 148 ]何よりも、ダートマス大学のデータはオバマの興味をそそった[ 149 ]。なぜなら、それは彼に医療を再構築するための学術的な根拠を与えたからである。[ 150 ]
医療の選択肢の有効性を客観的なデータに基づいて比較するという概念（「比較有効性」および「根拠に基づいた医療」）は、ダートマス研究所の創設者であり、情報に基づいた医療意思決定のための財団の共同創設者、そして彼と彼の研究者たちが保険会社がダートマス研究所の研究成果を導入するのを支援するために設立したベンチャー企業であるヘルス・ダイアログ社のシニアアドバイザーであるジョン・E・ウェンバーグによって開拓された。
2008年の民主党大統領予備選では、医療制度改革が主要な議題となった。選挙戦が絞り込まれるにつれ、ヒラリー・クリントンと最終的に指名されたバラク・オバマという2人の有力候補が提示した計画に注目が集まった。両候補とも、毎年ある時点で健康保険に加入していないと推定される約4500万人のアメリカ人をカバーする計画を提案した 。クリントンの提案はすべてのアメリカ人に保険加入を義務付けるもの（事実上の個人加入義務）であったのに対し、オバマの提案は義務付けなしで補助金を提供するものであった。 [ 151 ] [ 152 ]
総選挙中、オバマ氏は大統領としての最優先事項4つのうちの1つとして医療制度改革を挙げた。[ 153 ]オバマ氏と対立候補のジョン・マケイン上院議員はともに医療保険改革案を提示したが、その内容は異なっていた。マケイン氏は個人市場で購入した医療保険に対する税額控除を提案し、これにより2018年までに無保険者数が約200 万人減少すると見込まれていた。オバマ氏は民間および公的団体保険、所得に基づく補助金、消費者保護、メディケイドとSCHIPの拡大を提案し、当時、より高い費用で2018年までに無保険者数が3390万人減少すると見込まれていた。[ 154 ]
オバマ大統領は2009年2月の合同議会で、医療改革計画を策定するために議会と協力する意向を表明した。[ 155 ] [ 156 ] 7月までに、下院の委員会で一連の法案が承認された。[ 157 ]上院側では、6月から9月にかけて、上院財政委員会が提案を作成するために31回の会合を開いた。このグループ、特に民主党のマックス・ボーカス、ジェフ・ビンガマン、ケント・コンラッド、共和党のマイク・エンツィ、チャック・グラスリー、オリンピア・スノーらは60時間以上会合し、彼らが議論した原則は、他の委員会と連携して、上院法案の基礎となった。[ 158 ] [ 159 ] [ 160 ]
議会の民主党議員や、MITの経済学教授ジョナサン・グルーバー[ 161 ]やデビッド・カトラーなどの医療政策専門家は、保険加入保証制度には、逆選択や「フリーライダー」が保険の「死のスパイラル」につながらないように、コミュニティ・レーティングと個人加入義務の両方が必要だと主張した[ 162 ]。彼らは、単一支払者制度のようなより進歩的な計画には上院での議事妨害を阻止できる支持がないと結論付けた後、このアプローチを選んだ。法案の起草者たちは、超党派のアイデアを意図的に取り入れることで（同じ基本的な概要は、元上院多数党院内総務のハワード・ベイカー、ボブ・ドール、トム・ダシュル、ジョージ・J・ミッチェルによって支持された）、必要な票を獲得できると期待した[ 163 ] [ 164 ] 。
しかし、個人加入義務が提案に組み込まれた後、共和党はそれを含む法案に対して議事妨害を行うと脅迫した。 [ 124 ]共和党の対応を主導した上院少数党院内総務のミッチ・マコーネルは、共和党はこの法案を支持すべきではないと結論付けた。[ 165 ]
共和党の上院議員、中には同様の義務付けを伴う以前の提案を支持していた議員も含まれていたが、この義務付けを「違憲」だと非難し始めた。ジャーナリストのエズラ・クラインはニューヨーカー誌に、「かつて共和党内で幅広い支持を得ていた政策が、突如として一致した反対に直面した」と書いた。[ 128 ]
改革をめぐる議論は、製薬会社や医療保険会社のロビー活動を含むロビイストの注目を集め、すべての共和党員、さらには以前の提案で公的医療保険制度を全面的に支持していなかった保守的な民主党員からも引き続き反対されるようにした。 [ 166 ] [ 167 ] [168 ] [ 169 ]
2009年8月の夏季議会休会中、多くの議員が地元選挙区に戻り、提案に関するタウンホールミーティングを開催した。新興のティーパーティー運動は抗議活動を組織し、多くの保守的な団体や個人が提案された改革に反対するためにミーティングに参加した。[ 156 ]議論の過程で、議員に対する脅迫が行われた。[ 170 ]
2009年9月、オバマ大統領は議会の合同会議で再び演説を行い、交渉を支持した。[ 171 ] 11月7日、下院は「アメリカのための手頃な価格の医療法案」を220対215の賛成多数で可決し、上院に送付した。[ 156 ]
上院は下院がまだ作業している間に独自の提案に取り掛かった。米国憲法は、歳入関連の法案はすべて下院で発議されることを義務付けている。[ 172 ]この要件に正式に従うため、上院は軍人の住宅税の変更に関する法案であるHR 3590を再利用した。[ 173 ]この法案は、歳入関連の内国歳入法改正として下院で可決されていた。この法案は、上院の医療改革案の手段となり、法案の元の内容は破棄された。[ 174 ]この法案は最終的に、上院保健委員会と財政委員会で好意的に報告された提案の要素を取り入れた。共和党の上院少数派が議事妨害を誓ったため、上院を通過するには60票が必要だった。[ 175 ]第111議会の開始時、民主党は58票を持っていた。ミネソタ州上院議員選挙は最終的に民主党のアル・フランケンが勝利し、議席数は59となった。アーレン・スペクターは2009年4月に民主党に移籍し、民主党は60議席を獲得。これにより議事妨害を阻止するのに十分な議席数となった。
穏健派民主党員を満足させ、共和党上院議員の賛同を得ようと交渉が行われた。特に、共和党のベネット、エンツィ、グラスリー、スノーの各議員に注目が集まった。
10月15日の財政委員会の採決後、交渉は穏健派民主党員に向けられた。上院多数党院内総務のハリー・リードは中道派を満足させることに注力した。反対派は、民主党と会派を組む無所属のコネチカット州選出のジョー・リーバーマンと、保守派のネブラスカ州選出の民主党員ベン・ネルソンに絞られた。法案に公的選択肢を含めないようにというリーバーマンの要求[ 162 ] [ 176 ]は受け入れられたが[ 177 ] 、支持者たちは、バーモント州の失敗に終わったグリーンマウンテンケアのような州ベースの公的選択肢を認めるなど、さまざまな譲歩を勝ち取った[ 177 ] [ 178 ]。
ホワイトハウスとリードは、13時間にわたる交渉の中で、ネルソンの懸念[ 179 ]に対処し、2つの譲歩を行った。1つは中絶に関する妥協案で、法案の文言を修正し、「州が独自の保険取引所内で中絶の保険適用を禁止する権利を与える」というもので、州がそう決定した場合、消費者は手術費用を自己負担しなければならない。もう1つは、ネブラスカ州に対するメディケイドの償還率を引き上げる修正案である[ 156 ] [ 180 ]。妥協案の後半部分は、嘲笑的に「コーンハスカー・キックバック」[ 181 ]と呼ばれ、後に削除された。
12月23日、上院は法案の審議を終結させるため、60対39で投票した。これは議事妨害を終わらせるための討論終結決議である。[ 182 ]その後、法案は2009年12月24日に同じく60対39で可決された。民主党議員全員と無所属議員2名が賛成票を投じ、共和党議員全員（投票しなかったジム・バニングを除く）が反対票を投じた。 [ 183 ] この法案はアメリカ医師会とAARPによって支持された。[ 184 ]
2010年1月19日、マサチューセッツ州共和党のスコット・ブラウンは、最近亡くなったテッド・ケネディの後任として行われた特別選挙で上院議員に選出された。ブラウンは共和党少数派に共和党の議事妨害を維持するために必要な41票目を与えることを公約に掲げて選挙運動を行った。[ 156 ] [ 185 ] [ 186 ]さらに、ケネディが伝統的に民主党の地盤であったマサチューセッツ州の議席を失うことの象徴的な重要性から、多くの民主党議員は法案の政治的コストについて懸念を抱いた。[ 187 ] [ 188 ]
民主党は上院での議事妨害を阻止するための60票を獲得できなくなったため、ホワイトハウス首席補佐官のラム・エマニュエルは民主党はより控えめな法案に縮小すべきだと主張したが、下院議長のナンシー・ペロシはこれに反論し、より穏健な改革を「子供の世話」だと一蹴した。[ 189 ] [ 190 ]
オバマ氏は包括的な改革を強く主張し続けた。カリフォルニア州のアンセム社が患者の保険料を最大39％引き上げる意向であるというニュースは、改革の必要性を改めて示すものとなった。 [ 189 ] [ 190 ] 2月22日、彼は法案を統合するための「上院寄り」の提案を提示した。[ 191 ]彼は2月25日に両党の指導者と会談した。民主党は、上院での別の採決を避けるため、下院で上院の法案を可決することに決めた。
下院民主党は、最終法案を可決する前に、下院と上院の協議で変更を交渉できると予想していた。協議から出てきた法案が上院法案と異なる場合、上院で共和党の議事妨害を乗り越えて可決される必要があったため、下院民主党の大多数は、後続の法案で修正されることを条件に上院法案を可決することに同意した。[ 188 ]彼らは、医療・教育調整法案を起草し、これは調整プロセスで可決される可能性がある。[ 189 ] [ 192 ] [ 193 ]
1974 年議会予算法によれば、調整手続きは議事妨害の対象にはならない。しかし、調整手続きは予算の変更に限定されているため、そもそも ACA の可決にこの手続きは使用されなかった。この法案には本質的に予算とは関係のない規制が含まれていたからである。[ 194 ] [ 195 ]すでに可決された上院法案は調整手続きでは可決できなかったが、下院民主党の要求のほとんどは予算に関するものであった。「これらの変更、つまり補助金水準の引き上げ、それを賄うための異なる種類の税金、ネブラスカ州メディケイド協定の破棄は、主に税金と支出に関するものである。言い換えれば、これらはまさに調整手続きに適した種類の政策である。」[ 192 ]
残された障害は、バート・ストゥパックが率いる中絶反対派の民主党議員グループで、当初は法案への支持に消極的だった。このグループは、中絶への連邦資金提供の可能性が反対に値するほど重大な問題だと考えていた。上院法案には彼らの懸念を解消する文言が含まれていなかったが、中絶は予算に関係しないため、調整法案で中絶問題を扱うことはできなかった。代わりに、オバマ大統領は大統領令13535号を発令し、ハイド修正条項の原則を再確認して、中絶への連邦資金の使用を引き続き禁止した。[ 196 ] [ 197 ]これにより、ストゥパックと彼のグループのメンバーの支持を得て、法案の可決が確実となった。[ 193 ] [ 198 ]下院は2010年3月21日、賛成219票、反対212票で上院法案を可決した。民主党議員34名と共和党議員178名全員が反対票を投じた。[ 199 ]同日、220対211で2番目の法案が可決された（上院は数日後に56対43でこの法案を財政調整により可決した）。ACAが可決された翌日の3月22日、共和党はACAを廃止する法案を提出した。 [ 200 ]オバマは2010年3月23日にACAに署名し、法律として成立させた。[ 18 ]
可決以来、共和党は医療費負担適正化法の全部または一部を廃止する法案に60回以上賛成票を投じてきた。[ 201 ]
2017年の減税・雇用法により、2019年から個人加入義務違反に対する罰金が廃止されました。（義務自体はまだ有効です。）[ 58 ] 2019年には、議会は医療保険給付に対するいわゆる「キャデラック税」、医療機器に対する物品税、および医療保険税を廃止しました。[ 98 ]
米国における新型コロナウイルス感染症のパンデミック中に制定された2021年米国救済計画法は、医療保険市場における医療保険プランへの補助金を拡大した。これらの補助金の継続は、 2022年インフレ抑制法の一部として導入された。
この法律により、健康保険に加入していない人の数と割合が大幅に減少しました。CDCは、健康保険に加入していない人の割合が2010年の16.0%から2016年1月から6月にかけて8.9%に減少したと報告しました。[ 202 ]米国のすべての議会選挙区で、2013年から2015年にかけて無保険率が低下しました。[ 203 ]議会予算局は2016年3月に、約1200万人が保険取引所で保険に加入し（うち1000万人が補助金を受けていた）、1100万人がメディケイドに追加されたと報告しました。さらに100万人がACAの「基本医療プログラム」で保険に加入し、合計2400万人となりました。[ 5 ] CBOは、ACAによって2016年に無保険者の純数が2200万人減少すると推定した。上記の数字は、ACAの保険加入者総数が2600万人で、 「雇用に基づく保険」と「非団体保険およびその他の保険」の減少分400万人を差し引いた、若干異なる計算方法を用いたものである。[ 5 ]
米国保健福祉省（HHS）は、2016年2月時点で、2000万人の成人（18～64歳）がACAを通じて医療保険に加入したと推定している。[ 6 ]同様に、アーバン・インスティテュートは2016年に、2010年から2015年の間に1920万人の非高齢者が医療保険に加入したことを発見した。[ 204 ] 2016年、CBOは、無保険者を約2700万人、つまり人口の約10％、または不法移民を除くと7～8％と推定した。[ 5 ]
メディケイドを拡大した州では、2016年第1四半期の平均無保険率は7.3%であったのに対し、拡大しなかった州では18～64歳の成人の無保険率は14.1%であった。[ 205 ] 2016年12月時点で、32州（ワシントンDCを含む）がメディケイドの拡大を採用していた。[ 206 ]
2017年の研究では、ACAが医療へのアクセスにおける社会経済的格差を縮小したことが明らかになった。[ 207 ]
医療費負担適正化法（ACA）により、18歳から64歳までのアメリカ人のうち無保険者の割合は、2010年の22.3%から2016年には12.4%に減少しました。ACAの施行から10年後には、約2100万人が新たに保険に加入しました。[ 208 ] [ 209 ]施行から10年後の研究では、ACAが健康にプラスの効果をもたらし、死亡率を低下させたことも示されています。[ 209 ]
医療費負担適正化法（オバマケア）に基づく物品税は、 2015会計年度に163億ドルを徴収した。そのうち113億ドルは、市場シェアに基づいて医療保険会社に直接課せられた物品税によるものだった。処方薬の輸入業者と製造業者には、年間合計30億ドルの物品税が課せられた。
個人加入義務税は、最低で個人あたり695ドル、または家族あたり2,085ドルで、世帯収入の2.5%（いずれか高い方）まででした。この税は2019年から0ドルに設定されました。[ 210 ]
2018会計年度には、個人および雇用主の義務付けによりそれぞれ40億ドルの収入があった。保険会社および製薬会社に対する物品税により180億ドルが加算された。所得税の追加課税により4370億ドルが生み出された。[ 211 ]
ACAは、所得税の追加課税と補助金により、税引き後の所得格差を縮小した。[ 212 ] CBOは、2016年に同法に基づいて支払われた補助金は、1,000万人の受給者に対して1人当たり平均4,240ドル、総額約420億ドルであったと推定している。雇用主市場に対する税制上の補助金は、2016年には1人当たり約1,700ドル、総額2,660億ドルであった。[ 5 ]
2016年8月時点で、15州が独自の健康保険マーケットプレイスを運営していた。他の州は、連邦政府の取引所を利用するか、連邦政府と提携または支援を受けて運営していた。[ 213 ] 2019年までに、12州とワシントンDCが独自の取引所を運営していた。[ 214 ]
2019年12月現在、37州（ワシントンDCを含む）がメディケイドの拡大を採用している。[ 206 ]メディケイドを拡大した州では、2016年第1四半期の平均無保険率が7.3%であったのに対し、その他の州では18歳から64歳の成人の無保険率が14.1%であった。[ 205 ] 2012年の最高裁判所の判決で、州がACAの下でメディケイドを拡大しなくてもメディケイドの資金を失うことはないとされた後、いくつかの州はこの選択肢を拒否した。全国の無保険人口の半数以上がこれらの州に住んでいた。[ 215 ]
メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、2015年の拡大費用は1人当たり6,366ドルで、以前の推定値より約49%高いと推定した。推定900万 ～1,000万人がメディケイドの適用を受け、そのほとんどは低所得の成人だった。カイザー・ファミリー財団は2015年10月に、メディケイド拡大を拒否した州のために、さらに310万人が適用を受けていないと推定した。[ 216 ] [ 217 ]
多くの州では、所得基準が貧困ラインの133%を大幅に下回っていました。[ 218 ]多くの州では、所得水準に関係なく、子供のいない成人にメディケイドを提供していませんでした。[ 219 ]医療保険取引所のプランに対する補助金は貧困ライン以下の人には利用できなかったため、そのような人々には新たな選択肢がありませんでした。[ 220 ] [ 221 ]例えば、カンザス州では、子供がいて所得が貧困ラインの32%未満の障害のない成人だけがメディケイドの対象でしたが、所得が貧困レベルの32%から100%（3人家族の場合6,250ドルから19,530ドル）の人は、メディケイドと保険購入のための連邦補助金の両方の対象外でした。子供がいない障害のない成人は、そこでメディケイドの対象ではありませんでした。[ 215 ]
メディケイド拡大の拒否の影響に関する研究では、最大640万人がメディケイドの所得基準を超えているが、交換補助金の対象にはならないと計算された。[ 222 ]いくつかの州は、2020年に10%の拠出金を支払う余裕がないと主張した。[ 223 ] [ 224 ] [ 225 ]一部の研究では、メディケイドの適用範囲で部分的に支払われるはずだった無償の緊急医療への支出が増加するため、拡大を拒否するとコストが増加すると示唆された。[ 226 ] [ 227 ]
2016年の調査では、メディケイドを拡大したケンタッキー州とアーカンソー州の住民は、医療サービスを受ける可能性が高く、救急治療室の費用が発生したり、医療費の支払いに苦労したりする可能性が低いことがわかりました。メディケイドの拡大を受け入れなかったテキサス州の住民は、同じ期間に同様の改善が見られませんでした。[ 228 ] [ 229 ]ケンタッキー州は管理医療の拡大を選択し、アーカンソー州は民間保険に補助金を出しました。その後、アーカンソー州とケンタッキー州の知事は、プログラムの縮小または変更を提案しました。2013年から2015年にかけて、無保険率はアーカンソー州で42%から14%に、ケンタッキー州で40%から9%に低下しましたが、テキサス州では39%から32%に低下しました。[ 228 ] [ 230 ]
2016年のDHHSの調査によると、メディケイドを拡大した州では、低所得者の加入者が少なく、平均的に健康状態が高所得者よりも悪いため、保険取引所の保険料が低かったことがわかった。[ 231 ]
2019年9月、国勢調査局は、ACAの下でメディケイドを拡大した州は、拡大しなかった州よりも無保険率がかなり低いと報告した。たとえば、貧困レベルの100%から399%の間の成人の2018年の無保険率は、拡大した州では12.7%、拡大していない州では21.2%だった。無保険率が10%以上の14州のうち、11州はメディケイドを拡大していなかった。[ 232 ]メディケイドの拡大による無保険率の低下は、低所得の成人の医療へのアクセスを広げ、ACA後の研究では、医療費の負担能力、医師へのアクセス、および通常の医療源の改善が示されている。[ 233 ]
医療改革モニタリング調査の全国データを用いた研究では、低所得者（連邦貧困レベル138%以下）および中所得者（連邦貧困レベル139～199%）の成人の間で、費用と医療費の支払いができないために満たされないニーズが大幅に減少したことが判明し、費用による満たされないニーズは、2回目の加入期間までに低所得者の成人で約11パーセントポイント減少しました。[ 233 ]重要なことに、メディケイド拡大州の低所得者の成人では、非拡大州と比較して、費用に関連する満たされない医療ニーズ、薬の服用忘れ、医療費の支払い、年間自己負担額の問題が大幅に減少しています。[ 233 ]
また、メディケイドの拡大により、低所得の成人の医師の診察回数が6.6%増加し、子供のいない低所得の成人の間で歯科受診やがん検診などの予防医療の利用も増加しました。[ 233 ]メディケイドの拡大による医療保障の改善は、精神疾患や物質使用障害のある成人、トラウマ患者、がん患者、HIV感染者など、さまざまな患者集団で確認されています。[ 234 ] [ 235 ] [ 236 ] [ 237 ] 2011～13年と比較して、2014年には精神疾患のある成人の無保険率が5.4パーセントポイント減少（21.3%から15.9%へ）、物質使用障害のある成人の無保険率が5.1パーセントポイント減少（25.9%から20.8%へ）しました。保障の増加は主にメディケイドを通じて発生しています。[ 237 ]精神保健治療の利用率は2.1パーセントポイント増加し、43%から45.1%になった。[ 237 ]
全国の外傷患者のうち、無保険率は約 50% 減少しました。[ 234 ]メディケイド拡大州の成人外傷患者は、非拡大州の成人外傷患者と比較して無保険率が 13.7 パーセントポイント減少し、リハビリテーションへの退院が 7.4 パーセントポイント増加しました。[ 238 ]メディケイドの拡大と被扶養者カバーの拡大後、メリーランド州で急性外傷で入院した若年成人は、リハビリテーションが 60% 増加し、死亡率が 25% 減少し、救命失敗率が 29.8% 減少しました。[ 239 ]メディケイド拡大ががん患者に及ぼす迅速な影響は、国立がん研究所の監視、疫学、および最終結果（SEER）プログラムを使用した研究で実証されました。この研究では、2010年から2014年にかけて乳がん、肺がん、大腸がん、前立腺がん、または甲状腺がんと診断された85万人以上の患者を評価しました。この研究では、2014年にがんの診断を受けた場合、2010年から2013年の間に診断を受けた場合と比較して、無保険率が絶対値で1.9パーセントポイント、相対値で33.5%減少することが分かりました。 [ 236 ] 2010年から2014年の監視、疫学、および最終結果（SEER）プログラムのデータを使用した別の研究では、メディケイド拡大により、すべてのがんを合わせた早期段階（上皮内、局所、または領域）の診断が6.4%純増することが分かりました。[ 240 ]
Data from the Centers for Disease and Prevention's (CDC) Medical Monitoring Project demonstrated that between 2009 and 2012, approximately 18% of people living with HIV (PLWH) who were actively receiving HIV treatment were uninsured[241] and that at least 40% of HIV-infected adults receiving treatment were insured through Medicaid or Medicare, programs they qualified for only once their disease was advanced enough to be covered as a disability under Social Security.[241] Expanded Medicaid coverage of PLWH has been positively associated with health outcomes such as viral suppression, retention of care, hospitalization rates, and morbidity at the time of hospitalization.[235] An analysis of Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) survey data found a 2.8% annual increase in viral suppression rates among all PLWH from 2010 to 2015 due to Medicaid expansion.[242] As an early adopter of Medicaid expansion, Massachusetts found a 65% rate of viral suppression among all PLWH and an 85% rate among those retained in healthcare in 2014, both substantially higher than the national average.[242]
An analysis of hospital discharge data from 2012 to 2014 in four Medicaid expansion states and two non-expansion states revealed hospitalizations of uninsured PLWH fell from 13.7% to 5.5% in the four expansion states and rose from 14.5% to 15.7% in the two non-expansion states.[243] Importantly, uninsured PLWH were 40% more likely to die in the hospital than insured PLWH.[243] Other notable health outcomes associated with Medicaid expansion include improved glucose monitoring rates for patients with diabetes, better hypertension control, and reduced rates of major post-operative morbidity.[244]
A July 2019 study by the National Bureau of Economic Research (NBER) indicated that states enacting Medicaid expansion exhibited statistically significant reductions in mortality rates.[245] From that study, states that took Medicaid expansion "saved the lives of at least 19,200 adults aged 55 to 64 over the four-year period from 2014 to 2017."[246] Further, 15,600 older adults died prematurely in the states that did not enact Medicaid expansion in those years according to the NBER research. "The lifesaving impacts of Medicaid expansion are large: an estimated 39 to 64 percent reduction in annual mortality rates for older adults gaining coverage."[246]
多くの州が拡大に失敗したため、多くの民主党員が、郡や市町村政府がメディケイドの拡大に資金を提供できるようにするための2021年カバーナウ法案を共同提案した。[ 247 ]
保険適用範囲と医療サービスへのアクセスが全体的に大幅に増加したにもかかわらず、ACAのメディケイド拡大は経済的公平性の問題を完全に解決していません。批判者は、メディケイド拡大は費用分担を大幅に削減していないと主張しており、過去10年間で世帯が医療に自己負担した金額（免責金額、共同負担金などの形で）は77%増加しています。[ 248 ]さらに、医療提供者の30%がメディケイド患者の受け入れを拒否しており、これは質の高い医療へのアクセスに影響を与えています。[ 249 ]この拒否の増加は、医療提供者が民間保険会社から受け取る1ドルごとにメディケイドから62セントを受け取ることが一因である可能性があります。[ 249 ]保険加入率に関する研究によると、経済的不平等は依然として存在しており、 2010年から2015年にかけて、連邦貧困レベルの100%以上200%未満の所得層では、連邦貧困レベルの200%以上の所得層に比べて、無保険者の割合が著しく高かった。[ 248 ]これは、2012年の最高裁判所の判決により州がメディケイドから脱退できるようになったことでさらに悪化している。脱退した州の多くは、少数民族や低所得者など、より脆弱な人々を抱えているからである。[ 248 ]
メディケイドの患者は、民間保険の患者と比較して、待ち時間が長く、医療の質が低いなど、「二流」の扱いを受けていると報告している。[ 248 ]
国民医療費は、ACAの主要条項が発効する前（2009～2013年：3.73%）と発効後（2014～2018年：4.82%）の両方で、国民所得よりも速いペースで増加した。[ 251 ] [ 250 ]保険料は、発効前と発効後に大幅に上昇した。例えば、2016年に発表された調査では、40歳の非喫煙者の間で2017年に要求された平均保険料値上げ率は約9 %であったが、ブルークロスブルーシールドはアラバマ州で40%、テキサス州で60%の値上げを提案していた。[ 252 ]しかし、これらの費用の一部または全部は税額控除によって相殺された。例えば、カイザー・ファミリー財団は、2番目に低価格な「シルバープラン」の場合、年収3万ドルの40歳の非喫煙者は、定価が大幅に上昇したにもかかわらず、税額控除後、2017年には実質的に2016年と同じ金額（約208ドル/月）を支払うことになると報告した。これは全国的に一貫していた。言い換えれば、補助金は保険料とともに増加し、補助金の対象となる加入者の増加分を完全に相殺した。[ 253 ]
雇用主市場における保険料の増加は、2009 年以降緩やかになった。例えば、雇用主が保険に加入している人の医療保険料は、2000 年～ 2005 年にかけて 69% 上昇したが、2010 年～ 2015 年にかけては 27%上昇にとどまり[ 7 ] 、 2015 年～ 2016 年にかけては 3% 上昇しただけであった[ 254 ]。2008 年～ 2010 年 (ACA の成立前) には、医療保険料は平均して年間 10% 上昇した[ 255 ] 。
いくつかの研究では、2008年の金融危機とそれに伴う大不況だけでは景気減速の全てを説明することはできず、構造変化も少なくとも部分的に寄与した可能性が高いことが分かった。[ 256 ] [ 257 ] [ 258 ] [ 259 ] 2013年の研究では、医療制度の変化が最近のインフレ率低下の約4分の1の原因であると推定された。[ 260 ]ポール・クラウザックは、コスト管理によって医療費の削減に成功したとしても、そのような努力だけでは、人口動態の変化、特にメディケア受給者の増加によって生じる長期的な負担を相殺するには不十分かもしれないと主張した。[ 261 ]
2016年のレビューで、バラク・オバマは、2010年から2014年までのメディケアの実質加入者一人当たりの平均年間成長率はマイナスで、2000年から2005年までの平均年間4.7%、2006年から2010年までの平均年間2.4%から低下したと主張した。同様に、民間保険の実質加入者一人当たりの平均成長率は、この期間で年間1.1%であり、2000年から2005年までの平均6.5%、2005年から2010年までの平均3.4%と比較して低下した。[ 262 ]
保険料の抑制に寄与した要因の一つは、被保険者がより高い免責金額、自己負担額、および自己負担上限額に直面したことである。加えて、多くの従業員が医療貯蓄口座とより高い免責金額のプランを組み合わせることを選択したため、ACAの純影響を正確に判断することは困難である。
団体保険市場（雇用主向け保険）に関して、2016年の調査では以下のことが判明した。
非団体市場（その3分の2はACA取引所でカバーされている）について、2015年のデータ調査によると、以下のことが判明した。
2014年の研究によると、ACAは2010年から2013年の間に推定5万人の予防可能な患者の死亡を防いだ可能性が高い。 [ 265 ]ヒメルスタインとウールハンドラーは2017年1月に、ACAのメディケイド拡大の撤回だけでも年間推定43,956人の死亡を引き起こすだろうと書いた。[ 266 ]
カイザー財団によると、残りの州でメディケイドを拡大すると、最大450万人が対象となる。[ 267 ] 2021年の研究では、メディケイド拡大プログラムに参加した州では、参加しなかった州と比較して死亡率が大幅に低下したことが判明した。この研究では、州がメディケイドを拡大しないという決定を下した結果、2014年から2017年にかけて約15,600人の超過死亡が発生したと報告されている。[ 268 ] [ 269 ]
ACA の扶養家族カバー拡大 (DCE) は、歴史的に保険加入率と医療利用率が低い若年成人のさまざまな健康指標に明らかな影響を与えています。[ 270 ]多くの研究で、この政策が実施された後、対象年齢層は高齢者グループと比較して民間医療保険を獲得し、かかりつけ医を持つことの改善、高額医療費の自己負担額の減少、救急外来受診頻度の減少、入院の 3.5% 増加、精神疾患の診断による入院の 9% 増加、精神疾患の可能性のある人による専門精神医療の利用の 5.3% 増加、優れた精神健康状態を報告する人の 4% 増加、優れた身体的健康状態を報告する人の 1.5～6.2% 増加が伴ったことが示されています。[ 270 ]また、研究では、DCE が若年成人患者のがん予防、発見、治療の改善と関連していることもわかっています。[ 240 ] [ 271 ] 2008～2012年の国民健康面接調査で特定された18～26歳の女性10,010人を対象とした研究では、2010年10月1日以前と以後を比較すると、HPVワクチン接種の開始と完了の可能性がそれぞれ7.7パーセントポイントと5.8パーセントポイント増加したことがわかりました。 [ 271 ] 2007年から2012年の国立がんデータベース（NCDB）データを使用した別の研究では、DCE後、21～25歳の女性の進行期（ステージIII/IV）子宮頸がんの診断が5.5パーセントポイント減少し、26～34歳の女性と比較すると、進行期の診断が全体的に7.3パーセントポイント減少したことがわかりました。[ 240 ] 2007年から2012年のSEERプログラムデータを使用した研究では、すべての癌を合わせた場合、19～25歳の患者では26～34歳の患者と比較して、ステージIの疾患で診断される割合が2.7パーセントポイント増加したことがわかりました。[ 240 ] DCE後の癌治療に焦点を当てた研究では、21～25歳の子宮頸癌患者では妊孕性温存治療を受ける割合が12.8パーセントポイント増加し、26～34歳の患者と比較して全体で13.4パーセントポイント増加したことがわかりました。また、ステージIIB～IIICの結腸直腸癌の19～25歳の患者は、27～34歳の患者と比較して、適時に補助化学療法を受ける可能性が高くなりました。[ 240 ]
2018年のJAMAの2つの研究では、病院再入院削減プログラム（HRRP）が、心不全と肺炎で入院した患者の退院後の死亡率増加と関連していることがわかりました。[ 272 ] [ 273 ] [ 274 ] 2019年のJAMAの研究では、ACAにより無保険者の救急外来と病院の利用が減少したことがわかりました。[ 275 ]いくつかの研究では、心不全患者の退院後30日、90日、1年の死亡率増加は、救急外来での不適切なトリアージシステム、入院が必要な場合の観察入院の使用、退院後30日以降の再入院の遅延による「システムの悪用」に起因する可能性があることが示されています。これらの戦略は、ケアの質と患者の生存を犠牲にして再入院率を低下させることができます。[ 276 ]また、HRRPは、主に低所得患者を対象とするセーフティネット病院に不均衡なペナルティを課すことも示されました。[ 277 ] 2020 年に財務省のエコノミストがQuarterly Journal of Economicsに発表した研究では、無作為化比較試験(IRS が一部の納税者に健康保険に加入しなかったために罰金を支払ったことを通知する手紙を送付したが、他の納税者には送付しなかった) を用いて、2 年間で健康保険に加入することで死亡率が 12 % 減少したことが判明した。 [ 278 ] [ 279 ]この研究は、390 万人に送付された手紙によって 700 人の命が救われた可能性があると結論付けている。[ 278 ]
2020年のJAMAの研究では、ACAによるメディケアの拡大が進行期乳がんの発生率の低下と関連していることがわかり、メディケイドへのアクセスが乳がんの早期発見と生存率の向上につながったことを示しています。[ 280 ]最近の研究では、メディケイドの拡大により禁煙薬、子宮頸がん検診、大腸内視鏡検査の使用が増加したほか、すべてのがんの早期診断率と低所得患者のがん手術率も増加したとされています。[ 281 ] [ 282 ]これらの研究には、メディケイド拡大州では非拡大州と比較して禁煙の確率が2.1%増加したこと、メディケイドで資金提供された禁煙薬の処方が増加したことにより禁煙薬の使用が24%増加したこと、メディケイド拡大後にケンタッキー州で大腸がん検診率が27.7%増加し、大腸がんの生存率も改善したこと、メディケイド拡大後にがんの発生率が3.4%増加し、早期診断の増加が原因とされたことなどが含まれる。[ 281 ]
ACA に基づくケア移行介入と代替支払いモデルも、健康アウトカムの改善に有望であることが示されています。[ 283 ] [ 284 ]退院後の医療提供者による診察と電話によるフォローアップ介入は、一般内科外科入院患者の 30 日以内の再入院率を低下させることが示されています。[ 283 ]ケア移行介入による退院後 60 日、90 日、180 日の再入院率の低下も実証されており、30 日以内の死亡率の低下も示唆されています。[ 283 ]ケア改善のための包括支払いイニシアチブの一環としての人工関節置換術の包括払いは、入院リハビリテーション施設および急性期後ケア施設への退院を減らし、ケアの質を犠牲にすることなく入院期間を 18% 短縮し、手術合併症による半数を含む人工関節置換術の再入院率を低下させることが示されています。[ 284 ]メディケイドの病院価値に基づく購入プログラムも健康転帰の改善の可能性を示しており、初期の研究では、患者の総合体験スコア、30日以内の再入院率、肺炎と褥瘡の発生率、肺炎の30日以内の死亡率に肯定的かつ有意な効果が報告されている。[ 285 ]患者中心の医療ホーム（PCMH）支払いおよびケアモデルは、患者をリスク層別化し、高リスク患者に重点的なケア管理とアウトリーチを提供する集団健康管理へのチームベースのアプローチであり、糖尿病の転帰を改善することが示されている。[ 286 ]ペンシルベニア州の慢性疾患ケアイニシアチブとして知られる、糖尿病に焦点を当てた広範なPCMH実証プログラムでは、A1C検査、LDL-C検査、腎症スクリーニングとモニタリング、眼科検査において統計的に有意な改善が見られ、それに伴い、あらゆる原因による救急外来受診、外来ケア対応の救急外来受診、専門医への外来受診が減少し、プライマリケア提供者への外来受診率が増加した。[ 286 ] ACAは全体として糖尿病の保障とケアを改善しており、2009年から2010年にかけて糖尿病を患う18歳から64歳の米国成人350万人のうち、かなりの部分が、インスリンのメディケイドパートDの保障ギャップの解消などの保障と給付を受けるようになったと考えられる。[ 287 ]2009年から2010年にかけて糖尿病と診断されていない18歳から64歳までの約460万人のうち、230万人は、米国予防サービス特別委員会が推奨するAまたはBグレードのサービス（糖尿病スクリーニングなど）の費用分担を禁止するACA第2713条により、費用負担なしの予防医療を受けることができた可能性がある。[ 287 ]
2018年3月、CBOは、ACAが2014年に所得格差を縮小したと報告し、この法律により、所得下位20％と第2五分位がそれぞれ平均690ドルと560ドルの追加収入を得た一方、上位1％の世帯は主に純投資所得税と追加のメディケア税のために21,000ドルの追加支払いを強いられたと述べた。この法律は、上位1％以外の上位20％の世帯には比較的負担が少なかった。[ 10 ]
CBOは複数の調査で、ACAは赤字を削減し、廃止すると赤字が増加すると報告した。これは主に、メディケアの償還削減がなくなるためである。[ 8 ] [ 9 ] 2011年の包括的なCBO推計では、2012年から2021年の期間に2,000億ドルを超える純赤字削減が見込まれた。[ 9 ] [ 288 ]この法律により、総支出6,040億ドルが総収入8,130億ドルで相殺され、結果として2,100億ドルの純赤字削減になると計算された。[ 9 ] CBOは別途、支出規定のほとんどは2014年まで始まらないが、[ 289 ] [ 290 ]その後の数年間は歳入が歳出を上回ると予測した。[ 291 ] CBOは、この法案は「ほとんどのサービスに対するメディケアの支払い率の伸びを大幅に抑制し、比較的高い保険料の保険プランに物品税を課し、連邦税法、メディケア、メディケイド、その他のプログラムにさまざまな変更を加える」と主張した[ 292 ] ―最終的にはメディケア信託基金の健全性を8年間延長することになるだろう。 [ 293 ]
この見積もりは、州がメディケイド拡大から離脱し、関連する連邦資金を放棄することを認めた最高裁判所の判決以前に行われたものです。CBOとJCTはその後、予算予測を更新し、判決の影響により保険適用条項の費用見積もりが840億ドル減少すると推定しました。[ 294 ] [ 295 ] [ 296 ]
CBOは2015年6月に、ACAの廃止により、マクロ経済フィードバック効果の影響に応じて、2016年から2025年の期間に1370億ドルから3530億ドルの財政赤字が増加すると予測した。CBOはまた、ACAの廃止により、主に労働供給の増加を通じて、2021年から2025年の期間にGDPが平均0.7%増加する可能性が高いと予測した。[ 8 ]
CBOは通常、予測に伴う不確実性の高さから、10年間の予算予測期間を超える費用見積もりは提供しないが、今回は議員の要請によりそうすることに決め、20年目の財政赤字削減額を1.2 兆ドルと見積もった。[ 292 ] [ 297 ] CBOは、2020年代の財政赤字削減額をGDPの0.5%という幅広い範囲で予測したが、「幅広い変化が生じる可能性がある」と警告した。[ 298 ]
2017年にCBOは、個人加入義務を撤廃するだけで10年間の財政赤字が3380億ドル削減されると推定した。[ 299 ]
CBOの費用見積もりは、2010年から2019年にかけてメディケアの支払いを2000億ドル以上増加させる可能性のある法案の影響を除外していたため批判された。[ 300 ] [ 301 ] [ 302 ]しかし、いわゆる「医師の費用削減」は、ACAの有無にかかわらず存在したであろう別の問題である。[ 303 ] [ 304 ] [ 305 ]予算政策優先センターは、議会はメディケアの節約を実施してきた実績があると反論した。同センターの研究によると、議会は過去20年間に制定されたメディケアの節約を生み出すための規定の大部分を実行したが、医師の費用削減は実行しなかった。 [ 306 ] [ 307 ]節約規定が廃止され、その支出抑制が永久に取り除かれた2015年に医師の費用削減は時代遅れになった。 [ 308 ]
医療経済学者のウーヴェ・ラインハルトは、「議会予算局が提案された法案を評価する際に従わなければならない厳格で人為的なルールは、残念ながら、いかなる法案の財政への影響についても、最も偏りのない予測を生み出すことはできない」と書いた。[ 309 ]ダグラス・ホルツ＝イーキンは 、この法案は歳入を前倒しし、給付を後倒ししているため、赤字が5620億ドル増加すると主張した。 [ 310 ]
シェイバーとコーンは、この法律の赤字への影響に関する批判的な評価を否定し、予測は赤字削減を過小評価する方向に偏っていると主張した。例えば、特定の人数に対する一定水準の補助金の費用を計上する方が、予防医療による節約を計上するよりも容易であり、CBOは医療法制の費用を過大評価し、節約を過小評価してきた実績があると指摘した。[ 311 ] [ 312 ]は、「電子カルテの利用拡大[ 313 ]や医師間のケアの連携強化に対する財政的インセンティブなど、医療提供における革新は、医療費の容赦ない上昇を遅らせると同時に、大幅な節約をもたらすだろう …しかし、CBOは、これらの革新が大規模に、あるいは互いに連携して実際に試されたことがなく、節約が実現することを証明する確固たるデータがほとんどないため、計算にそのような節約を考慮しないだろう」と述べた。[ 311 ]
In 2010 David Walker said the CBO estimates were not likely to be accurate, because they were based on the assumption that the law would not change.[314]
The employer mandate applies to employers of more than fifty where health insurance is provided only to the full-time workers.[315] Critics claimed it created a perverse incentive to hire part-timers instead.[316][317] However, between March 2010 and 2014, the number of part-time jobs declined by 230,000 while the number of full-time jobs increased by two million.[318][319] In the public sector full-time jobs turned into part-time jobs much more than in the private sector.[318][320] A 2016 study found only limited evidence that ACA had increased part-time employment.[321]
Several businesses and the state of Virginia added a 29-hour-a-week cap for their part-time employees,[322][323] to reflect the 30-hour-or-more definition for full-time worker.[315] As of 2013, few companies had shifted their workforce towards more part-time hours (4% in a survey from the Federal Reserve Bank of Minneapolis).[317] Trends in working hours[324] and the recovery from the Great Recession correlate with the shift from part-time to full-time work.[325][326] Other confounding impacts include that health insurance helps attract and retain employees, increases productivity and reduces absenteeism; and lowers corresponding training and administration costs from a smaller, more stable workforce.[317][324][327] Relatively few firms employ over 50 employees[317] and more than 90% of them already offered insurance.[328]
Most policy analysts (both right and left) were critical of the employer mandate provision.[316][328] They argued that the perverse incentives regarding part-time hours, even if they did not change existing plans, were real and harmful;[329][330] that the raised marginal cost of the 50th worker for businesses could limit companies' growth;[331] that the costs of reporting and administration were not worth the costs of maintaining employer plans;[329][330] and noted that the employer mandate was not essential to maintain adequate risk pools.[332][333] The provision generated vocal opposition from business interests and some unions who were not granted exemptions.[330][334]
From the start of 2010 to November 2014, 43 hospitals in rural areas closed. Critics claimed the new law had caused these closures. Many rural hospitals were built using funds from the 1946 Hill–Burton Act. Some of these hospitals reopened as other medical facilities, but only a small number operated emergency rooms (ER) or urgent care centers.[335]
Between January 2010 and 2015, a quarter of ER doctors said they had seen a major surge in patients, while nearly half had seen a smaller increase. Seven in ten ER doctors claimed they lacked the resources to deal with large increases in the number of patients. The biggest factor in the increased number of ER patients was insufficient primary care providers to handle the larger number of insured.[336] Michael Lee Jr. and Michael C. Monuteaux at Boston Children's Hospital analyzed national emergency department visits among children aged 0 to 17 from 2009 to 2016 using the American Community Survey (ACS) and Nationwide Emergency Department Sample (NEDS). They found no immediate change in pediatric emergency department visit rates the year after the ACA took full effect in 2014, but the rate of change from 2014 to 2016 was significantly higher than previous rate trends, almost 10%.[337]
Several large insurers formed ACOs. Many hospitals merged and purchased physician practices, amounting to a significant consolidation of the provider industry. The increased market share gave them more leverage with insurers and reduced patient care options.[111]
CBOは2015年6月に、ACA（医療保険制度改革法）の廃止によって以下の影響が生じると推定した。
2015年に進歩的な経済政策研究センターは、週30時間以上働く従業員に対するACAの要件を回避するために企業が労働時間を短縮しているという証拠は見つからなかった[ 338 ] 。 [ 339 ]
CBOは、ACAによって労働力人口と労働時間がわずかに減少すると推定した。これは、一部の人々が保険のために雇用主に縛られることがなくなるためである。ジョナサン・コーンは、ACAの主な雇用への影響は雇用の束縛を緩和することであり[ 340 ]、改革による唯一の重要な雇用への影響は、保険を維持するためだけに働いていた人々の退職であると主張した[ 341 ] 。
ACAは、米国最高裁判所がGraham County Soil & Water Conservation District v. United States ex rel. Wilson (2010)で解釈した虚偽請求法の一部を更新した。同判決では、裁判所は、「行政」開示における虚偽の陳述に対するqui tam訴訟に対する公務員の免責を認める条項は、連邦職員だけでなく州職員にも適用されると述べた。ACAにより、この条項では免責は連邦開示に限定されると明記されている。[ 342 ]
2009年から2010年にかけての議会審議で議論された具体的な計画に対し、世論は次第に否定的な見方を示すようになった。賛否は政党、人種、年齢によって異なり、一部の要素（既往症）は広く支持され、また一部の要素（個人加入義務）は反対された。
2010年の世論調査では、回答者の62%がACAによって「個人的に医療に費やす金額が増える」と考えており、56%が「政府が医療に過度に関与することになる」と述べ、19%が自分たちや家族にとってこの法律によってより良い状況になると考えていると回答した。[ 343 ]他の世論調査では、人々はこの法律によって予想以上に費用がかかり、費用抑制に十分な効果がないのではないかと懸念していることがわかった。[ 344 ]
2012年の世論調査では、44%が同法を支持し、56%が反対した。民主党員の75%、無党派層の27%、共和党員の14%が同法を支持した。82%が既往症のある人への保険適用拒否を保険会社に禁止することに賛成し、61%が子供が26歳まで親の保険に加入し続けることを許可することに賛成し、72%が従業員50人以上の企業に従業員への保険提供を義務付けることに賛成し、39%が保険加入義務または罰金支払いを個人に課すことに賛成した。政党別に見ると、共和党員の19%、無党派層の27%、民主党員の59%が義務付けに賛成した。[ 345 ]他の世論調査では、交換所、中小企業や無保険者を他の消費者とプールすること、補助金の提供など、追加の条項が過半数の支持を得ていることが示された。[ 346 ] [ 347 ]
反対派の中には、改革が不十分だと考える者もいた。2012年の世論調査では、共和党の反対派の71%が改革を全面的に拒否し、29%が不十分だと考えていた。無所属の反対派は67%対33%で意見が分かれ、はるかに少数派の民主党の反対派では、49%が全面的に拒否し、51%がさらなる改革を求めていた。[ 345 ]
2013年6月、国民の大多数（52対34％）が「議会が法律を廃止するのではなく、施行または修正することを望んでいる」と表明した。[ 348 ]最高裁判所が個人加入義務を支持した後、2012年の世論調査では「アメリカ人の大多数（56％）が、オバマ大統領の医療保険制度改革法の批判者が、同法を阻止しようとする努力を諦め、他の国家的な問題に取り組むことを望んでいる」とされた。[ 349 ]
2013年10月時点で、約40%が賛成、51%が反対だった。[ 350 ] [ 351 ]白人の約29%がこの法律を支持したのに対し、ヒスパニック系では61%、アフリカ系アメリカ人では91%が支持した。[ 352 ]高齢者の大多数がこの考えに反対し、40歳未満の大多数が賛成した。[ 353 ]
2014年の世論調査では、アメリカ人の26%がACAを支持していると報告された。[ 354 ] 2014年の後の世論調査では、回答者の48.9%がACAに否定的であり、38.3%が肯定的であると報告された（5,500人以上）。[ 355 ]別の調査では、回答者の8%が医療費負担適正化法は「現状のままでうまく機能している」と同意した。[ 356 ] 2014年後半のラスムッセン世論調査では、廃止：30%、現状維持：13%、改善：52%と報告された。[ 357 ]
2015年の世論調査では、アメリカ人の47%が医療保険制度改革法を支持していると報告された。これは、主要な世論調査で、反対よりも賛成の回答者が多いことが初めて示された事例だった。[ 358 ] 2016年12月の世論調査では、a) 30%が法律の適用範囲を拡大したいと考えている、b) 26%が法律全体を廃止したいと考えている、c) 19%が現状のまま法律の施行を進めたいと考えている、d) 17%が法律の適用範囲を縮小したいと考えており、残りは未定であると報告された。[ 359 ]
2017年1月に実施されたFox NewsとNBC/ WSJによる別々の世論調査では、初めてこの法律を好意的に見る人が反対する人より多かったことが示された。この法律の人気が高まった理由の1つは、かつて反対していた民主党員（多くは今でも「国民皆保険」を好んでいる）が、ACAが廃止される恐れがあったため立場を変えたことである。[ 360 ] 2017年1月の別の世論調査では、回答者の35%が「オバマケア」と「医療費負担適正化法」は別物だと考えているか、あるいは知らないと報告した。（約45%は「オバマケアの廃止」が「医療費負担適正化法の廃止」も意味するかどうか確信が持てなかった。）39%は「ACAが廃止され、代替案が制定されない場合、メディケイドや民間医療保険の補助金を通じて多くの人が保障を失う」ことを知らず、民主党員（79%）は共和党員（47%）よりもはるかにその事実を知っている可能性が高かった。[ 361 ] 2017年の研究では、公的医療保険制度に関する個人的な経験が、ACAへの支持を高めることにつながり、特に共和党員や情報不足の有権者の間でその傾向が顕著であったことがわかった。[ 362 ]
2023年末までに、モーニング・コンサルトが登録有権者を対象に行った世論調査では、57%が医療費負担適正化法を支持し、30%が反対していることがわかった。民主党員の85%、無党派層の56%、共和党員の28%がこの法律を支持した。[ 363 ]
「オバマケア」という用語は、もともと反対派が蔑称として作ったものです。エルスペス・リーブの研究によると、この表現は2007年初頭に、主に無保険者への医療保障拡大という候補者の提案を説明するライターによって使用されていました。[ 364 ]この用語が正式に登場したのは2007年3月で、医療ロビイストのジーン・シュルテ・スコットが「マケインケア、エドワーズケア、そして1990年代のヒラリーケアを完全に刷新・改造したものに加えて、まもなくジュリアーニケアとオバマケアが登場するでしょう」と書いたときです。[ 365 ] [ 366 ]
2007年5月、ミット・ロムニーはこれを政治の議論に持ち込み、「増税も政府による医療の引き継ぎもせずに、どうすればこれらの人々に保険を提供できるのか？」と述べた。「もし我々がやらなければ、民主党がやるだろう。民主党がやれば、それは社会主義医療、政府管理医療になるだろう。それはヒラリーケア、バラク・オバマケア、あるいは何と呼ぼうと構わないが、いわゆる医療制度になるだろう。」[ 365 ]
2012年半ばまでに、オバマケアは支持者と反対者の両方が使う口語的な用語となった。 [ 364 ]オバマは最終的にこのニックネームを支持し、「オバマが気にかけていると言う人がいても、私は何の問題もない。私は気にかけている」と述べた。 [ 367 ] 2016年までに、オバマはACAを「オバマケア」と明言し、繰り返し呼んだ。[ 368 ]
「オバマケア」という言葉の使用はますます稀になり、2024年の民主党全国大会でオバマ氏は「ところで、人気が出てからは、もう『オバマケア』とは呼ばなくなったことに気づいた」と述べた。[ 369 ]
2009年8月7日、サラ・ペイリンは、病気の患者が医療を受ける「価値がある」かどうかを決定するグループを指す言葉として「死のパネル」という言葉を作り出した。 [ 370 ]「死のパネル」は、初期草案に関する2つの主張を指していた。
一つは、法律上、高齢者は年齢を理由に介護を拒否される可能性があるというもので[ 371 ]、もう一つは、政府が高齢者に介護を受ける代わりに人生を終えるよう勧めるというものだった。これらの主張の表向きの根拠は、独立支払諮問委員会（IPAB）の規定であった[ 372 ]。IPABには、3年間の法定支出水準を超えた場合に、費用対効果の高い治療法や費用回収措置の採用を促進することで、メディケアの費用削減変更を勧告する権限が与えられていた。実際には、委員会は2020年より前に支払いを削減する変更を勧告することを禁じられており、保険料、給付、資格、税金、または配給制につながるその他の変更を勧告することも禁じられていた[ 373 ] [ 374 ] 。
もう一つの関連問題は、事前ケア計画に関する相談でした。下院の改革案の一部では、メディケア受給者に対する終末期医療計画に関する患者からの依頼に基づく相談（多くの民間保険でカバーされている）に対して医師が報酬を支払うことになっており、患者は希望に応じて、受けたいケアの種類を指定できるようになっていました。[ 375 ]この規定はACAには含まれませんでした。[ 376 ]
2010年、ピュー・リサーチ・センターは、アメリカ人の85%がこの主張を知っており、30%が真実だと信じていると報告し、同時期に行われた3つの世論調査がそれを裏付けている。[ 377 ]この主張は、PolitiFactの2009年の「年間最優秀嘘」[ 370 ] [ 378 ] 、 FactCheck.orgの「大嘘」[ 379 ] [ 380 ] 、アメリカ方言学会の最もとんでもない用語[ 381 ] に選ばれた。AARPは、このような噂を「ひどく、残酷な歪曲に満ちている」と評した。[ 382 ]
ACAは、連邦議会議員とそのスタッフに対し、連邦職員に提供される保険（連邦職員健康給付プログラム）を利用する代わりに、保険取引所または法律で承認された他のプログラム（メディケアなど）を通じて健康保険に加入することを義務付けている。[ 383 ] [ 384 ]
反対派は、既往症に対する規定がないまま即時保障を組み合わせると、人々は病気になるまで保険に加入するのを待つようになると主張した。個人加入義務は、人々が待たずに保険に加入するように促すように設計されていた。これは「死のスパイラル」と呼ばれている。[ 386 ] 2013年以降、多くの保険会社はリスクプールが小さすぎると主張して特定の市場から撤退した。
州ごとの保険会社数の中央値は、2014年が4.0、2015年が5.0、2016年が4.0、2017年が3.0でした。2017年には、5つの州に保険会社が1社、13の州に2社、11の州に3社あり、残りの州には4社以上ありました。[ 387 ]
ACAの議論中および議論後に、オバマ氏は「現在の医療保険プランが気に入っているなら、そのまま維持できる」と何度も述べていた。[ 388 ] [ 389 ]しかし、2013年秋には、個人保険に加入している数百万人のアメリカ人が保険プランの解約通知を受け取り、[ 390 ]さらに数百万人が現在のプランが解約される危険にさらされた。[ 391 ] [ 392 ]
オバマ氏が以前、消費者は自分のプランを維持できると明確に保証したことが、批判者たちの焦点となり、彼の誠実さが問われた。[ 393 ] [ 394 ]人々が自分のプランを維持できるようにするための様々な法案が議会に提出された。[ 395 ]
PolitiFactは当初、保険加入者全体の約2％（2 億6200万人のうち400万人）だけがそのような通知を受け取ったという様々な推定値を引用したが[ 396 ]、その後、読者はオバマの主張を2013年の「年間最優秀嘘」に選出した[ 397 ] 。
この法律に反対し、廃止しようとする動きは、労働組合[ 334 ] [ 398 ] 、保守的な擁護団体[ 399 ] [ 400 ]、共和党、中小企業団体、ティーパーティー運動[ 401 ]などから支持を集めている。これらの団体は、この法律が既存の医療制度を混乱させ、新しい保険基準によるコストを増加させ、赤字を拡大させると主張した[ 402 ] 。一部の人々は、国民皆保険の考え方に反対した[ 403 ] [ 404 ]。ドナルド・トランプ大統領は、この法律を「廃止して置き換える」と繰り返し約束した[ 405 ] [ 406 ]。
2013年現在懸念を表明した労働組合には、ACAを「非常に混乱を招く」と呼び、組合がスポンサーとなっているプランのコストを押し上げると主張したAFL-CIO [ 407 ]、国際チームスターズ組合、食品商業労働組合国際組合、UNITE-HEREなどがあり、これらの組合のリーダーは「PPACAは、我々が苦労して勝ち取った医療給付を打ち砕くだけでなく、アメリカの中流階級の根幹である週40時間労働の基盤を破壊するだろう」と主張した[ 334 ] 。 2014年には、北米労働者国際組合（LIUNA）のテリー・オサリバン会長とUnite HereのD・テイラー会長が、「ACAは、実施された形では、医療業界における公正な市場競争を損なう」と書いた[ 398 ] 。
2016年10月、ミネソタ州知事のマーク・デイトンは、ACAには「多くの優れた特徴」があるものの、「ますます多くの人々にとって手が届かないものになっている」と述べ、州議会に対し、保険加入者への緊急支援を提供するよう求めた。 [ 408 ]デイトンは後に、この発言が同法の廃止を求める共和党員に利用されたことを受け、自身の発言を後悔していると述べた。[ 409 ]
経済的に保守的な反対者の多くは、ACAを「社会主義的」または「社会化された医療」と呼び、民間保険の低所得者向け補助金による政府による富の再分配、メディケイドの拡大、取引所で販売できる商品に関する政府の要件、そして無保険を選択する消費者の自由を制限する個人加入義務などを指摘した。[ 410 ] [ 411 ] [ 412 ]
他の観察者たちは、この法律は消費者に選択肢のある新しい市場を作り出し、主に民間の雇用主と民間の健康保険会社に依存し、病院と診療所の私的所有を維持し、当初は単一支払者医療に対する資本主義的な代替案として経済保守派によって提唱されたため、ほぼ普遍的な医療費を支払うための比較的資本主義的または「規制された自由市場」的な手段であると考えている。[ 413 ] [ 414 ] [ 415 ]以前のシステムにも社会主義的な側面があったと指摘する者もいた。営利目的の民間の健康保険会社でさえ、リスクを社会化し、富を持つ人々（すべての保険料支払者）からそれを必要とする人々（医学的に必要な医療費を支払うことによって）に富を再分配している。[ 415 ]救急医療を提供する義務は、救急室を受診する際に、保険料を支払う人々から無保険を選択する人々に再分配を強制するものでもあった。[ 414 ]
ACA支持者の中には、保守派がメディケアやメディケイドと同様にACAに対しても「社会主義」という言葉を否定的な流行語として使っていると非難する者もいれば[ 415 ] 、 「社会主義」というレッテルを望ましいものとして受け入れ、教育や医療においては民主社会主義が望ましいとし[ 416 ]、共産主義は望ましくないと区別する者もいた[ 415 ] 。ミロス・フォアマンは、批評家が「西ヨーロッパ型の社会主義、そして政府による社会保険や医療の提供を、マルクス・レーニン主義の全体主義と誤って同一視している」と意見を述べた[ 417 ] 。
反対派は、複数の訴訟で複数の根拠に基づいてACAの合憲性を争った。[ 418 ] [ 419 ]最高裁判所は5対4で、個人加入義務は税として見れば合憲だが、通商条項の下では合憲ではないとの判決を下した。
ACAは、拡大への参加を拒否した州へのメディケイド資金をすべて差し止めた。裁判所は、これは憲法違反の強制であり、各州は既存のメディケイド資金を失うことなく参加を拒否する権利があると判断した。[ 13 ]
2012年3月、カトリック教会は、ACAの目的には賛成しつつも、米国カトリック司教協議会を通じて、避妊と不妊手術に関する義務の一部と、HHSによる宗教団体の狭義の定義が、憲法修正第1条の信教と良心の自由の権利を侵害しているとの懸念を表明した。これらの懸念に対処するため、さまざまな訴訟が起こされた[ 420 ] [ 421 ] 。その中には、民間企業とACAの下での義務を検討したBurwell v. Hobby Lobby Stores, Inc.訴訟も含まれる。
Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania 事件において、最高裁判所は 2020 年 7 月 8 日、7 対 2 の判決で、避妊に宗教的または道徳的な異議を持つ雇用主は、従業員の保険プランから避妊の保障を除外できるとしました。多数意見を執筆したクラレンス・トーマス判事は、「法律自体には、議会が避妊を保障すべき、あるいは保障しなければならないと意図していたことを示唆する文言は一切ない。ACA 自体で避妊の保障を明示的に義務付けなかったのは、議会であって政権ではない」と述べました。ロバーツ判事、アリート判事、ゴーサッチ判事、カバノー判事はトーマス判事の意見に賛同しました。エレナ・ケーガン判事は判決に賛成意見を提出し、スティーブン・ブライヤー判事もこれに賛同しました。ギンズバーグ判事とソトマイヤー判事は反対意見を述べ、裁判所の判決は「女性労働者を自力で対処させる」ものだと述べました。[ 422 ]
その後、民間医療保険の購入者や企業が起こした訴訟において、テキサス州北部地区連邦地方裁判所のリード・オコナー判事は2023年3月、ACA（医療費負担適正化法）の避妊、HIV検査、がん、糖尿病、精神疾患のスクリーニングの提供は原告の信教の自由を侵害するとして、ACAの当該部分に差し止め命令を出した。バイデン政権はオコナー判事の決定の執行停止を求める予定だった。[ 423 ]
2015年6月25日、米国最高裁判所は6対3の多数決で、独自の保険取引所を設置していない34州でも、健康保険料に対する連邦補助金を使用できるとの判決を下した。[ 424 ]
House Republicans sued the Obama administration in 2014, alleging that cost-sharing reduction subsidy payments to insurers were unlawful because Congress had not appropriated funds to pay for them. The argument classified the CSR subsidy as discretionary spending subject to annual appropriation. In May 2016, a federal judge ruled for the plaintiffs, but the Obama administration appealed.[425] Later, President Trump ended the payments. This led to further litigation.[426]
The House sued the administration, alleging that the money for CSRs to insurers had not been appropriated, as required for any federal government spending. The ACA subsidy that helps customers pay premiums was not part of the suit.
Without the CSRs, the government estimated that premiums would increase by 20% to 30% for silver plans.[427] In 2017, the uncertainty about whether the payments would continue caused Blue Cross Blue Shield of North Carolina to try to raise premiums by 22.9% the next year, as opposed to an increase of 8.8% that it would have sought if the payments were assured.[428]
U.S. District Judge Rosemary M. Collyer ruled that the cost-sharing program was unconstitutional for spending money that has not been specifically provided by an act of Congress, but concluded that Congress had in fact authorized that program to be created. The judge also found that Congress had provided authority to cover the spending for the tax credits to consumers who use them to help afford health coverage.[429] Collyer enjoined further cost-sharing payments, but stayed the order pending appeal to the United States Court of Appeals for the District of Columbia Circuit. The case ended in a settlement before the Circuit Court.
Texas and 19 other states filed a civil suit in the United States District Court for the Northern District of Texas in February 2018, arguing that with the passage of the Tax Cuts and Jobs Act of 2017, which eliminated the tax for not having health insurance, the individual mandate no longer had a constitutional basis and thus the entire ACA was no longer constitutional.[430] The Department of Justice said it would no longer defend the ACA in court, but 17 states led by California stepped in to do so.[431]
テキサス州のリード・オコナー地方裁判所判事は、2018年12月14日に原告側の主張を認め、「個人加入義務はもはや議会の課税権の行使として公正に解釈することはできず、州際通商条項の下では依然として許容されない。つまり、個人加入義務は違憲である」と判決文に記した。さらに同判事は、個人加入義務は法律全体の不可欠な部分であり、したがって分離不可能であり、結果として法律全体が違憲であると論じた。[ 432 ] [ 433 ]オコナー判事の分離可能性に関する判断は、個人加入義務の重要性に焦点を当てた議会討論のいくつかの箇所に基づいていた。[ 434 ]同判事は法律を違憲と判断したが、法律を覆すことはしなかった。[ 431 ]
介入した州は、この決定を第5 巡回区控訴裁判所に上訴した。これらの州は、議会による税法の変更は税額を減らすだけであり、議会にはこの目的のためにさらに強力な法律を制定する権限があると主張した。[ 435 ] [ 436 ]オコナー判事は上訴審理を待つ間、判決を保留した。[ 437 ]第 5 巡回区控訴裁判所は 2019 年 7 月 9 日に上訴審理を行った。その間、米国司法省は共和党州と共同して ACA は違憲であると主張し、民主党州は民主党が支配する米国下院と共同した。共和党の原告が民主党州のACA 擁護の資格に異議を唱えたため、追加の問題が取り上げられた。 [ 438 ]
2019年12月、第5巡回区控訴裁判所は個人加入義務が違憲であるとの判断を下したが、法律全体を無効にするべきだとは認めなかった。その代わりに、その問題について再検討するため、事件を地方裁判所に差し戻した。[ 439 ]最高裁判所は2020年3月にこの事件を受理し、2020～2021年度に審理することとした。 [ 440 ]判決は2020年の選挙後に下される可能性が高い。[ 441 ]
民主党は、法律全体を無効にすると、既往症の保護などの人気のある条項が削除されることになり、共和党はまだ代替案を提示していないと指摘した。これらは2020年の選挙における重要な問題である。[ 441 ]
On June 17, 2021, the Court rejected the challenge in a 7–2 decision, ruling that Texas and the other plaintiff states did not have standing to challenge the provision, leaving the full ACA intact.[442][443][444]
In April 2024, the Biden administration issued a final rule implementing Section 1557 of the ACA, adding gender identity to Title IX's definition of discrimination based on sex.[445][446] In May 2024, 15 states led by Tennessee sued HHS in the U.S. District Court for the Southern District of Mississippi, arguing that the 2024 rule violated the Administrative Procedure Act and the U.S. Constitution.[447] In October 2025, a federal judge struck down the 2024 rule to the extent that it prohibits discrimination against transgender people in education and health-care programs.[448]
The Supreme Court ruled that promised risk corridor payments must be made even in the absence of specific appropriation of money by Congress.[85]
Officials in Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma and Missouri opposed those elements over which they had discretion.[449][450] For example, Missouri declined to expand Medicaid or establish a health insurance marketplace engaging in active non-cooperation, enacting a statute forbidding any state or local official to render any aid not specifically required by federal law.[451] Other Republicans discouraged efforts to advertise the law's benefits. Some conservative political groups launched ad campaigns to discourage enrollment.[452][453]
ACAは、第111回、第112回、第113回議会で共和党による多くの廃止の試みの対象となったが、いずれも失敗に終わった。スティーブ・キング下院議員とミシェル・バックマン下院議員は、ACAが署名された翌日に下院で廃止法案を提出し、ジム・デミント上院議員も上院で同様の法案を提出した。[ 454 ] 2011年、共和党が下院の支配権を握った後、最初に行われた投票の1つは、「雇用を奪う医療法の廃止法案」（HR 2）というタイトルの法案に関するもので、下院は245対189でこれを可決した。[ 455 ]共和党議員全員と民主党議員3人が廃止に賛成票を投じた。[ 456 ]上院では、この法案は無関係の法案の修正案として提出されたが、否決された。[ 457 ]オバマ大統領は、この法案が可決された場合、拒否権を行使すると述べた。 [ 458 ]
2015年2月3日、下院は67回目の廃止投票を記録に追加した（賛成239票、反対186票）。この試みも失敗に終わった。[ 459 ]
議会における激しい党派対立により、同法の条項の修正は不可能となった。[ 460 ]しかし、少なくとも1つの変更、すなわち医療機器への課税の廃止案は、超党派の支持を得た。[ 461 ]一部の共和党議員は、法改正は廃止論を弱めるとして反対した。[ 330 ] [ 462 ]
共和党はACAの実施への資金提供を停止しようと試み、[ 450 ] [ 463 ] 2013年10月、オバマ大統領が雇用主義務を1年間一方的に延期したことを受け、下院共和党は実施の延期を伴わない限り連邦政府への資金提供を拒否した。批判者たちは、オバマ大統領にはそのような権限はないと主張した。下院は政府への資金提供法案の3つのバージョンを可決し、同時にACAを廃止または延期するさまざまなバージョンを提出した。最後のバージョンは個人義務の施行を延期するものであった。民主党の上院指導部は、上院はACAに何の制限もない法案のみを可決すると述べた。政府閉鎖は10月1日から10月17日まで続いた。[ 464 ] [ 465 ] [ 466 ]
1月11日に始まった深夜の議会会期中、第115回米国議会の上院は、共和党が「民主党の議事妨害の脅威なしに」法律の一部を廃止することを可能にする「予算案」を承認する投票を行った。[ 467 ] [ 468 ] 51対48で可決されたこの計画は、上院共和党によって「オバマケア廃止決議」と名付けられた。[ 469 ]決議に反対する民主党は、投票中に抗議行動を行った。[ 470 ]
下院共和党は3月6日に代替案であるアメリカ医療法案を発表した。[ 471 ] 3月24日、共和党議員の反乱によりAHCAは否決された。[ 472 ]
5月4日、下院は217対213の差でAHCAを可決した。[ 473 ]上院共和党指導部は、下院版に投票する代わりに、上院共和党が独自の法案を作成すると発表した。[ 474 ]
マコーネル院内総務は、13人の共和党議員からなるグループを指名し、非公開で代替案を起草させたが、透明性の欠如について超党派の懸念が高まった。[ 475 ] [ 476 ] [ 477 ] 6月22日、共和党は最初の討議草案を公表し、「2017年より良い医療和解法」（BCRA）と改名した。[ 478 ] 7月25日、修正案は多数派の支持を得られなかったものの、共和党は法案を本会議に進め、修正案の正式な審議を開始することを決議した。スーザン・コリンズ上院議員とリサ・マコウスキー上院議員だけが反対票を投じ、投票は50対50の同数となった。その後、マイク・ペンス副大統領が賛成票を投じ、同数票を破った。[ 479 ]
改正BCRAは43対57で否決された。その後提出された「オバマケア廃止・調整法」は「廃止・代替」方式を放棄し、単純な廃止を選択したが、これも45対55で否決された。最後に、ACAへの変更を最小限に抑えることから「スキニー廃止」と呼ばれた「医療自由法」は49対51で否決され、コリンズ、マーカウスキー、マケインがすべての民主党員と無所属議員とともに反対票を投じた。[ 480 ]
歴史的にACAに反対してきたドナルド・トランプ[ 481 ] [ 482 ] [ 483 ]は、2024年の米国大統領討論会で、ACAを修正または廃止する「計画の構想」があると述べた。JDヴァンスは、トランプが保険会社が既往症や障害のある人を差別することを容認し、補助金付き保険を民間保険に置き換えるつもりだと述べている[ 484 ] [ 485 ] [ 486 ] 。カマラ・ハリスは、2024年の選挙運動中に、ACAを「維持し、拡大する」と述べた[ 487 ] [ 488 ] 。
2025年の連邦政府閉鎖中、ACAは再び党派間の意見の相違の焦点となった。閉鎖が39日目に達した2025年11月8日～9日、ドナルド・トランプ大統領は、予算の行き詰まりを解消するための戦略として、ACA保険補助金に使用されている連邦資金を個人への直接現金給付に振り向けるよう上院共和党に促した。数人の共和党上院議員はこの考えに前向きな姿勢を示したが、民主党はこれを拒否した。アナリストは、この提案には連邦政府を再開するために必要な超党派の支持が欠けていると指摘した。当時の報道では、ACAの補助金構造をめぐる論争が、長期にわたる閉鎖の一因となっている主要な問題の一つであると述べられていた。[ 489 ]トランプ大統領は、税額控除が廃止され更新されなければ、この法律は失効すると考えていると述べた。[ 490 ]
意見の相違は、以前の法律、特にアメリカ救済計画の下で拡大された、消費者が支払う医療保険費用の割合を下げる強化された保険料税額控除を継続するかどうかに焦点が当てられた。オブザーバーは、これらの補助金が期限切れになると、多くの人が保険料の大幅な値上げに直面し、加入者によっては2倍以上になる可能性があると指摘した。これは、特にこれまで補助金をほとんどまたは全く受けていなかった人々の間で、ACAマーケットプレイスへの加入者数の減少に対する懸念を引き起こした。[ 491 ]
消費者への影響に加え、ACAマーケットプレイスのプランに頼っている中小企業や自営業者も財政的な負担に直面する可能性がある。報告書では、政府機関閉鎖中に一部の連邦保健機関職員が一時帰休となり、保健プログラムの監督と管理に一時的に影響が出たことも指摘されている。ACAの資金調達をめぐる議論は、連邦予算の行き詰まりが保険市場と医療サービスの提供の両方に即座に影響を与える可能性があることを示している。[ 492 ] [ 493 ] [ 494 ]
ACA（現行法）とAHCAの両方において、CBOは医療保険取引所の市場は安定を維持すると報告した。[ 496 ]しかし、共和党の政治家はそれを弱体化させるために様々な措置を講じ、不確実性を生み出し、加入者数と保険会社の参加に悪影響を与え、保険料を上昇させた。[ 497 ]取引所に対する懸念は、改革を求めるもう一つの論拠となった。過去および現在進行中の共和党による同法弱体化の試みには、以下が含まれる。
In December 2009, former DNC chairman and former Vermont governor Howard Dean called the ACA "a bigger bailout for the insurance industry than AIG" and "an insurance company's dream". He viewed the bill's end form as a death of the health care reform effort.[511]
In his 2011 book Remedy and Reaction, Paul Starr, the former senior advisor for Bill Clinton's health care reform plan, notes that the ACA did not make health insurance a right and did not make medical care free at the point of service. He criticizies the ACA on the grounds that some lower-income individuals still cannot afford treatment and go without care "if health care and insurance are treated as ordinary commodities".[512]
The ACA's critics often cite its inability to control costs and lower deductibles,[513][514] the difficulty for average people to compare plans,[515] lack of a strong public option, and inadequate regulations on or alternatives (such as co-operatives) to large corporate health care companies.[516]
In 2010 small business tax credits took effect.[517] Then Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) took effect to offer insurance to those who had been denied coverage by private insurance companies because of a preexisting condition.[517] By 2011, insurers had stopped marketing child-only policies in 17 states, as they sought to escape this requirement.[518] In National Federation of Independent Business v. Sebelius the Supreme Court allowed states to opt out of the Medicaid expansion.[519][520][521]
2013 年、内国歳入庁は、保険料が所得の 9.5% を超えているかどうかを判断する際に、従業員個人のみをカバーする費用を考慮すると裁定した。家族プランは、費用が所得の 9.5% の基準を超えていても考慮されない。[ 522 ] [ 523 ] 7 月 2 日、 オバマ大統領は雇用主の義務化を 2015 年まで延期した。[ 328 ] [ 524 ] [ 525 ]州と連邦の取引所の立ち上げは、管理と技術的な問題に悩まされた。連邦政府が運営する取引所を通じて保険を提供するウェブサイトHealthCare.govは、開設時にクラッシュし、多くの問題に見舞われた。 [ 526 ] 2014 年に運用は安定したが、計画されたすべての機能が完成したわけではなかった。[ 527 ] [ 528 ]
政府会計検査院は2014年に超党派の研究を発表し、政権が取引所の開発において「効果的な計画や監督の実践」を提供していなかったと結論付けた。[ 529 ]バーウェル対ホビーロビー事件で、最高裁判所は宗教的信念を持つ非公開企業を避妊規則から免除した。[ 530 ] 2015年の初めには1170万人が登録していた（メディケイドを除く）。[ 531 ]年末までに約880万人の消費者がプログラムに留まった。[ 532 ]議会は高額保険プランに対する「キャデラック税」の開始を繰り返し延期し、最初は2020年まで[ 533 ]、その後2022年まで延期し、2019年後半に廃止した。[ 98 ]
2016年には推定900万～1000万人がメディケイドの適用を受け、そのほとんどは低所得の成人であった。大手全国保険会社5社は、加入者が予想よりも低所得で高齢で病弱であったため、2016年にはACAの保険で損失を出すと予想していた[ 534 ] [ 535 ] 。
2017年に全国的な医療保険取引所に加入した人は920万人以上（新規加入者300万人、再加入者620万人）で、2016年より約40万人減少した。この減少は主にトランプ大統領の当選によるものだった。[ 536 ]独自の取引所を運営する11州では、 さらに約300万人が加入した。[ 536 ]国税庁は、トランプ大統領の大統領令を受けて、納税申告書に健康保険の加入状況を示すことを義務付けないことを発表し、個人加入義務の実効性を低下させた。[ 537 ]議会予算局は3月に、医療保険取引所は安定すると予想されると報告した。[ 496 ] 5月、下院はアメリカ医療法（AHCA）を用いてACAを廃止する法案を可決したが、AHCAは上院で否決された。[ 538 ] [ 539 ]税制改革法は、2019年から個人加入義務違反の罰金を0ドルに設定した。[ 57 ] CBOは、この変更により2027年には1300万人が健康保険に加入しなくなると推定した。[ 540 ]
2017年の個人市場安定化法案は、費用分担の削減に資金を提供し、[ 541 ]州の免除に柔軟性を持たせ、壊滅的な補償のみを提供する新しい「銅プラン」を許可し、州間の保険協定を許可し、消費者の手数料をアウトリーチのために州に振り向けることを目的として提案されました。この法案は否決されました。
2019年までに、35の州とコロンビア特別区は、従来のメディケイドまたは代替プログラムを通じて医療保障を拡大した。[ 542 ]
SNLは2009年10月に、この法案の行き詰まりをテーマにしたコントを放送し、ドウェイン・ジョンソンが怒ったオバマ大統領を演じ、この計画に反対する3人の上院議員と対峙する様子を描いた。 [ 543 ]
2013年9月には、ジェイ・ファラオがオバマ大統領役で国民に計画を発表し、アーロン・ポールや他の出演者が一般のアメリカ人役で法案推進を支援するという別のコントが放送された。[ 544 ]
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これらの規則は、特定の宗教的雇用主が提供する団体健康保険プランおよび団体健康保険が、患者保護および医療費負担適正化法の規定に基づく特定の予防医療サービスの適用範囲を免除されることを認める暫定最終規則を、変更なく最終決定するものです
。
1 日より、連邦政府は、新たに資格を得た特定の成人メディケイド受給者の規定費用の 100% を支払う。これらの支払いは 2016 年まで有効で、2020 年までに恒久的な 90% のマッチング率に段階的に引き下げられる。メディケア・メディケイドサービスセンター（2013年4月2日）「メディケイドプログラム：2010年医療費負担適正化法に基づく連邦医療扶助率の変更：最終規則」連邦官報78 （ 63）：19917～ 19947。
（A）2014年から2016年までの暦年（CY）の暦四半期については100％、（B）2017年の暦四半期については95％、（C）2018年の暦四半期については94％、（D）2019年の暦四半期については93％、（E）2020年以降のすべての暦年の暦四半期については90％。
{{cite book}}: |newspaper= ignored (help){{cite web}}: CS1 maint: 数値名: 著者リスト (リンク)。この記事はアーカイブされた記事であり、記事の情報は古くなっている可能性があります。
In most cases, [Sandy Praeger, Insurance Commissioner of Kansas], said adults with incomes from 32 percent to 100 percent of the poverty level ($6,250 to $19,530 for a family of three) "will have no assistance".
{{cite journal}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)ED visit rates increased by 1.1% per year pre-2014 and 9.8% from 2014 to 2016 (incidence rate ratio 1.09, 95% confidence interval 1.03-1.15, P = .005)
we cannot use any of the normal tools to resolve ambiguities or fix problems
Identifier 1000365943260
Senate Finance Committee Hearings for the 111th Congress recorded by C-SPAN; also available from Finance.Senate.Gov (accessed April 1, 2012).