既往症

米国の医療 の文脈では、既往症とは、個人の健康保険が発効する前に始まった病状のことです。2014年以前は、一部の保険契約では既往症による費用はカバーされませんでした。保険業界によるこれらの除外は、潜在的な顧客による逆選択に対処するためのものでした。このような除外は、患者保護および医療費負担適正化法によって2014年1月1日から禁止されています。

カイザーファミリー財団によると、2016年には65歳未満の成人の4分の1以上（約5,200万人）が既往症を抱えていた。

ピッツバーグ大学医療センターは、既往症を「医療給付プログラムが発効する前に発症した病状」と定義している。^[1]アメリカ医師会会長のJ・ジェームズ・ロハック氏は、フォックス・ニュース・サンデーのインタビューで、これらの病状に基づく除外は医療の「配給」の一種として機能していると述べた。 ^[2]

Investopediaのリサ・スミス氏によると、条件はさらに2つのカテゴリーに分類できる。[ ^3]

ほとんどの保険会社は、このような状態を識別するために 2 つの定義のいずれかを使用します。「客観的な基準」の定義では、既存の状態とは、患者が新しい医療保険プランに加入する前にすでに医師のアドバイスや治療を受けている状態を指します。より広い「慎重な人」の定義では、症状が存在し、慎重な人であれば治療を求めたであろう状態を指します。

どちらの定義が使用されるかは、州法によって規制されることもあった。一部の州では保険会社に客観的基準の使用を義務付け、他の州では慎重な人物基準の使用を義務付けていた。10州ではどちらの定義も規定せず、21州では「慎重な人物」基準を義務付け、18州では「客観的」基準を義務付けていた。^[4]

カイザーファミリー財団によると、2016年には65歳未満の成人の4分の1以上（約5,200万人）が既往症を抱えていた。^[5]

患者保護および医療費負担適正化法（Pub.L. 111–148）2010年3月23日制定^[6]

• 即時改革: 2010 年 6 月 21 日より発効 (施行後 90 日)
  • 既往症があり、過去6か月間保険に加入していなかった個人のための全国高リスクプール
    • 標準的な人口に対して標準的な料率で保険料を設定する
    • 高齢者の保険料は若年者の保険料の4倍まで認められる
    • 喫煙者に対する保険料は非喫煙者に対する保険料の1.5倍まで認められる
• 即時改革：2010年9月23日発効（施行後6ヶ月）
  • 団体健康保険制度と新しい（非祖父条項）個人健康保険制度^[7]
    • 19歳未満の子供に対する既往症の除外は禁止
• 改革は4年間延期：2014年1月1日より施行
  • 個人および団体健康保険プラン
    • すべての健康保険プランで既往症の除外が禁止される
    • 家庭内暴力行為を既往症として扱うことを禁止する
    • 新規健康保険加入の待機期間は90日間に制限
  • 既存の健康保険プランは、2014年1月1日までに既往症の除外を禁止する必要がある。

米国では、個人（非団体）および小規模団体（従業員 2〜50 名）の健康保険プランにおける既往症の除外に関する規制は、保険規制を州に委任した 1945 年のマッカラン・ファーガソン法と、自家保険の大規模団体健康保険プランを州の規制から免除した 1974 年の従業員退職所得保障法（ERISA）の結果、米国の各州に委ねられていました。1990 年代初頭までにほとんどの州が小規模団体（従業員 2〜50 名）の健康保険プランによる既往症の除外に一定の制限を導入した後、 1996 年の医療保険の携行性と責任に関する法律（カセバウム・ケネディ法）（HIPAA）により、すべての団体健康保険プラン（雇用主が提供する健康保険の加入者の半数をカバーしながら州の保険規制から免除されている自家保険の大規模団体健康保険プランを含む）に対する既往症の除外に最低限の制限が拡大されました。^{[8] [9] [10] [11] [12] [13]}

個人（非団体）健康保険プラン^{[14] [15]}

• 既往症除外期間の上限（既往症を永久に除外する除外特約を認めている州は斜体とアスタリスク*で示されています）
  • 6か月:マサチューセッツ州、オレゴン州、ニューメキシコ州*
  • 9ヶ月:ワシントン州、ニューハンプシャー州*
  • 12 か月:カリフォルニア、アイダホ、ケンタッキー、メイン、ミシガン、ニュージャージー、ニューヨーク、バーモント、コロラド*、コネチカット*、メリーランド*、ミシシッピ* 、モンタナ* 、ノースカロライナ* 、ノースダコタ*、オハイオ* 、ペンシルベニア*、ロードアイランド*、サウスダコタ*、ユタ*、バージニア*、ウェストバージニア*、ワイオミング*
  • 18ヶ月:ミネソタ
  • 2 年間:アラバマ*、フロリダ*、ジョージア*、イリノイ*、アイオワ*、カンザス*、サウスカロライナ*、テネシー*、テキサス*、ウィスコンシン*
  • 3年：ハワイ*
  • 10年：インディアナ
  • 無制限:アラスカ*、アリゾナ*、アーカンソー*、デラウェア*、コロンビア特別区*、ルイジアナ*、ミズーリ*、ネブラスカ*、ネバダ*、オクラホマ*
  • 既往症を永久に除外する除外条項
    • 禁止：カリフォルニア、アイダホ、インディアナ、ケンタッキー、メイン、マサチューセッツ、ミシガン、ミネソタ、ニュージャージー、ニューヨーク、オレゴン、バーモント、ワシントン
    • 許可*: 他の37州とDC
• 既往症の最大遡及期間
  • 3ヶ月:ニューハンプシャー
  • 6 か月:アイダホ、ケンタッキー、マサチューセッツ、ミシガン、ミネソタ、ネバダ、ニュージャージー、ニューメキシコ、ニューヨーク、ノースダコタ、オハイオ、オレゴン、ユタ、ワシントン、ワイオミング
  • 12 か月:カリフォルニア、コロラド、コネチカット、インディアナ、ルイジアナ、メイン、メリーランド、ミシシッピ、ノースカロライナ、サウスダコタ、バーモント、バージニア
  • 2年間：フロリダ、イリノイ、ウェストバージニア
  • 3年間：モンタナ、ロードアイランド、
  • 5年間:アラバマ、アーカンソー、デラウェア、アイオワ、ペンシルベニア、テキサス
  • 無制限:アラスカ、アリゾナ、コロンビア特別区、ジョージア、ハワイ、カンザス、ミズーリ、ネブラスカ、オクラホマ、サウスカロライナ、テネシー、ウィスコンシン

小規模グループ（従業員2〜50人）健康保険プラン^[16]

• 既往症除外期間の上限
  • 0ヶ月:ハワイ、メリーランド、ミシガン
  • 3ヶ月:カンザス
  • 6か月:カリフォルニア、コロラド、マサチューセッツ、ニュージャージー、ニューメキシコ、オレゴン、ロードアイランド
  • 9か月:インディアナ、ニューハンプシャー、ワシントン
  • 12か月: 他の36州+DC
• 既往症の最大遡及期間
  • 0ヶ月:ハワイ、メリーランド、ミシガン
  • 3ヶ月:カンザス、ニューハンプシャー
  • 6か月: 他の45州+DC

大規模団体（自家保険）健康保険プラン

• 既往症除外期間の上限
  • 12か月: 50州+DC
• 既往症の最大遡及期間
  • 6か月: 50州+DC

HIPAA の対象となる個人 (18 か月間継続して 63 日以内の継続保険に加入し、団体健康保険プランに加入している個人) については、既往症の除外は禁止されました。

個人（非団体）健康保険プランでは、妊娠前の既往症に対する出産保険の適用を除外することができる。^[2]

1978年の妊娠差別禁止法により、従業員15人以上の雇用主が後援する団体健康保険プランは、妊娠の既往症を理由に出産保険を除外することが禁止されていた。この禁止は、1996年の医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）により、すべての団体健康保険プランに拡大された。^[2]

既往症規制に反対する人々は、この規制は治療を必要とする人々を残酷に拒否するものだと主張している。ステートファームの広報担当者KC・アイナッテン氏は、「私たちの立場は、確かな数字ではなく直感に基づいていることに気付きました。女性とその子供たちが虐待者から離れられない理由の一部は自分たちにあると気付きました。彼女たちは保険を失うことを恐れていたのです。私たちはそれに加担したくありませんでした」と述べている。^[17]コンシューマー・ウォッチドッグの医療政策ディレクター、ジェリー・フラナガン氏は、「保険会社はリスクのない保険料を欲しがり」、利益を上げるために「あらゆる手段を講じる」と述べている。 ^[18]保険見積もりプロバイダーのウェブサイト、InsureMeは、健康保険は基本的に非常に高額な医療費から人々を守るためのものであるにもかかわらず、民間の医療保険制度は公平ではなく、利益を上げるために常にリスクを回避しようとしていると主張している。^[19]

一部の健康保険会社による、家庭内暴力を除外可能な既往症と判断するなどの慣行は、国際サービス従業員組合のニューメディアコーディネーターであるマリア・チヨフ氏や農村保健政策局の報告書によって虐待と呼ばれている。^{[17] [20] [21]}

既往症条項の背後にある理論的根拠は、この保険を擁護する人々によると、健康保険に加入している人の費用を削減し、その結果、より多くの人々にそもそも保険に加入できる機会を与えることである。^{[17] [22]}サンフランシスコ・クロニクル紙は、「保険に加入している人の費用は上がる可能性がある。なぜなら、これまで保険の対象から締め出されていた健康状態の悪い人々が保険に加入できるようになるからだ...彼らはこれまで受けられなかった医療を受けられるようになるだろう」と報じた。^[22] ワイオミング州選出の共和党上院議員 マイク・エンジは、保険会社が家庭内暴力を既往症とみなすことを認める投票を行い、そのような人々を保険の対象にすると保険料が上がり、他の人が保険に加入できなくなる可能性があると述べて、この投票を支持した。彼は「保険に加入していないのなら、州がどんなサービスを義務付けているかは関係ない」と発言した。^{[17] [23]}

カリフォルニアを拠点とする消費者擁護団体Consumer Watchdogによると、既往症条項に該当する可能性のあるその他の状況としては、ニキビ、痔、爪真菌症、アレルギー、扁桃炎、外反母趾などの慢性疾患、警察官、スタントマン、テストパイロット、サーカス団員、消防士などの危険な職業、妊娠および/または養子縁組の意図などがある。^[18]

Reason.com の ピーター・サダーマンによるリバタリアンの意見ブログによると、共和党が 2010 年 9 月に出した「アメリカへの誓約」には、「既往症や過去の病気に関わらず、すべての人が医療を受けられるべきである。… 既往症を理由に、以前に保険に加入していた人に対して保険会社が保険を拒否することを違法とする」と書かれていた。 ^[24] 2010 年 3 月 3 日の演説で、バラク・オバマ大統領は、既往症のある人への保険の拒否は深刻な問題であり、大幅な改革を行わない限り、さらに悪化するだけだと述べた。^[25] 2010 年 9 月、バージニア州フォールズチャーチの住民を訪問したオバマ大統領は、既往症規則の変更によって恩恵を受ける人々の例として、目の病気の女性と非ホジキンリンパ腫の女性を挙げた。^[26]

2009年7月下旬に行われたタイム・アブトSRBIの世論調査によると、アメリカ人の大多数（80%）が、既往症がある場合でも保険会社が保険をかけることを義務付けることに賛成している。^[27]

2009年9月、カイザー健康追跡調査の月例報告書は次のように述べている。^[28]

国民の最も一致した超党派の支持は、既往症の有無にかかわらず、申請者全員に健康保険を適用するよう連邦政府に義務付ける提案に向けられている。全体として、共和党員の67%、無党派層の80%、民主党員の88%を含む10人中8人がこの提案を支持している。

• 既往症保険プラン

• ティム、ジェーン C. (2018 年 10 月 23 日)。「ファクトチェック: トランプ氏は共和党が既往症のある人々を保護していると主張。証拠はそうではないと示している」。NBC ニュース。2019 年3 月 8 日閲覧。
• ロバート・ピア（2019年2月6日）。「民主党が団結し、既往症の保険適用の保護に向けた取り組みを開始」ニューヨーク・タイムズ。 2019年3月8日閲覧。
• ラブレース、バークレー・ジュニア＆ブリューニンガー、ケビン（2020年9月24日）。「トランプ大統領、既往症を保護し、予期せぬ医療費請求を防ぐ方法を模索する大統領令に署名へ」CNBC。