入院再入院

再入院とは、病院から退院した患者が指定された期間内に再び入院することです。再入院率は、医療サービス研究における成果指標として、また医療システムの質のベンチマークとしてますます使用されています。一般的に、再入院率が高いほど、過去の入院中の治療が無効であったことを示します。病院再入院率は、 2010 年の患者保護および医療費負担適正化法(ACA)の一環として、メディケアおよびメディケイド サービス センター(CMS) の払い戻し決定に正式に含まれており、予想よりも再入院率が高い医療システムに病院再入院削減プログラムを通じて罰則が科せられます。^{[1] [2]}この罰則の導入以来、病院再入院を減らすことを目的とした他のプログラムが導入されてきました。コミュニティ ベース ケア移行プログラム、在宅自立実証プログラム、およびケア改善イニシアチブのための一括支払いはすべて、これらのプログラムの例です。これまでさまざまな時間枠が使用されてきましたが、最も一般的な時間枠は退院後 30 日以内であり、CMS もこれを使用しています。

再入院は、1953年にモヤ・ウッドサイドがロンドンの精神科患者の転帰を調査した研究で初めて医学文献に登場しました。^{[3] [4]}医療サービス研究では、医療費の上昇や、特定の患者グループが医療資源を大量に消費しているという認識から、徐々に再入院が調査されるようになりました。これらの患者は複数の慢性疾患を抱えていることが多く、それらを管理するために繰り返し入院していました。時間の経過とともに、再入院率は医療サービス研究の一般的な結果となり、その頻度、原因、再入院率が高くなりやすい患者と病院、再入院を防ぐさまざまな方法など、再入院率を説明する膨大な文献が出版されています。^{[5] [6] [7]}

2007年、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、「メディケアの効率性向上の促進」という報告書を議会に提出した。^[8]再入院に関するセクションでは、CMSは、2005年のメディケア加入者の30日以内の再入院率が17.6%で、費用が150億ドルであったことを例に挙げ、病院の再入院をより厳密に追跡し、再入院率を下げるために払い戻しを行うべきだと主張した。このセクションは、病院の再入院率の公表や、再入院率の削減を促すいくつかの払い戻し構造など、いくつかの政策提言で締めくくられた。2009年、CMSは、すべての非連邦急性期病院の心筋梗塞、心不全、肺炎の再入院率の公表を開始した。再入院を病院の質の指標として利用するために、CMSはイェール・ニューヘブン・サービス・コーポレーション/アウトカム研究評価センター（CORE）と契約し、病院全体の再入院（HWR）指標を開発し、2013年にHospital Compareで公表し始めました。^{[9] [10] [11]}

広義では、再入院とは、ある病院から退院した患者が、指定された期間内にその病院または別の病院に再入院することです。最初の入院は「初回入院」と呼ばれることが多く、その後の入院は「再入院」と呼ばれます。研究目的ではさまざまな期間が使用されてきましたが、最も一般的なのは 30 日、90 日、および 1 年の再入院です。研究者の中には、初回入院の退院日から日数を数え始める人もいますが、初回入院中の処置または手術の日から数え始める人もいます。

医療および保健サービスの文献には再入院の定義が多岐にわたりますが、メディケア・メディケイドサービスセンター(CMS) はより厳格な基準を設定しています。CMS は、再入院を「同じまたは別の急性期病院からの退院後 30 日以内に急性期病院に入院すること」と定義しています。^[1] CMS は「全原因」の定義を使用しており、再入院の原因は最初の入院の原因と関連している必要はありません。この期間に再入院する場合は、病院で受けたケアの質や退院の調整状況によって影響を受ける可能性があるため、30 日間に設定されています。その後の再入院は、初回入院時に提供されたケアとは関連がなく、患者が受けた外来ケア、個人の健康に関する選択や行動、病院の管理が及ばないより大きなコミュニティレベルの要因と関連している可能性があります。

インデックスへの参加基準は次のとおりです。

• 患者はメディケアの 実費負担医療に加入しており、65歳以上である
• 患者は退院時に生存している
• 患者は退院後少なくとも30日間メディケアの登録情報を持っている（これは30日以内の再入院を追跡するために必要）
• 患者は初回入院日より12か月前からメディケア パートAに加入していた（正確なリスク調整のために臨床情報を収集するために必要）

インデックス入学者は、次のいずれかに該当する場合、再入学措置から除外されます。

• 患者は医師の勧告に反して退院した（AMA）
• 患者は精神科診断、リハビリテーション、または癌の治療のために入院した。

病院間の転院は再入院としてカウントされません。患者が病院 A から病院 B に転院した場合、病院 B から退院後 30 日以内に再入院した場合は、病院 A ではなく病院 B に対する再入院としてカウントされます。患者が退院当日に再入院した場合は、再入院の診断が初回入院の診断と異なる場合を除き、1 回の連続入院とみなされます。その場合は再入院となります。

病院の再入院率は、医療制度間でより正確な比較ができるよう、さまざまな変数についてリスク調整されています。リスク調整とは、病院を公平に比較​​できるよう、患者層の違いや特定の病院で実施される処置の種類を考慮しようとする数学的手法です。リスク調整は、ケースミックスの違い（病院の患者の病状に基づく）とサービスミックスの違い（病院が提供するサービスの複雑さに基づく）について行われます。低所得の患者を治療する病院の医療水準を低く抑えることを避けるため、患者層の社会経済的またはその他の人口統計的違いについてはリスク調整は行われません。^[11]

2010年の患者保護および医療費負担適正化法の第3025条は、 1965年の社会保障法の第1886条(q)の追加条項として、病院再入院削減プログラム（HRRP）を設立した。^[1]これは、全国的な再入院の蔓延とコストを認識した2007年の「メディケアの効率性向上の促進」報告書の結果でもある。このプログラムは、医療システムの予想再入院率を計算する方法を確立し、予想再入院率を超えた病院システムに金銭的な罰則を科すシステムを作成した。HRRPは2013年に正式に開始され、精神科、リハビリテーション、小児科、がん、およびクリティカルアクセス病院を除くすべての急性期病院に適用された。メリーランド州の病院は、州独自の全支払者償還モデルのため除外された。最初の 2 年間は、心臓発作、心不全、肺炎による再入院のみがカウントされていましたが、2015 年には慢性閉塞性肺疾患(COPD) と選択的股関節置換術および膝関節置換術が追加されました。CMS は、 2017 年に冠動脈バイパス移植手術 (CABG) をリストに追加する予定です。

病院の再入院率が計算され、リスク調整が行われます。予測または測定された再入院と期待される再入院数 (類似の病院に基づく) の比率が計算され、これを超過再入院率と呼びます。これは、該当する各条件について計算されます。次に、この比率を使用して、CMS が病院に支払う超過再入院の推定支払額を、すべての退院に対する CMS の支払いの比率として計算します。これにより再入院調整係数が作成され、次に、超過再入院に対する病院への金銭的ペナルティを計算するために使用されます。これらの計算を行うには、最大 3 年間の病院データと、該当する各条件について最低 25 件のケースが使用されます。

2018年のある研究では、このプログラムの実施は、心不全や肺炎で入院した患者の30日以内の死亡率の増加と相関関係にあるが、心臓発作では相関関係がないことがわかった。因果関係は証明されていないが、このプログラムによって、重症度が境界線上の患者を緊急治療室から受け入れる意欲が減退し、最も重症の患者だけが入院するようになったという仮説がある。^[12]

医療費負担適正化法第3026条は、再入院率を減らす取り組みの一環として、 2011年1月1日にコミュニティベースのケア移行プログラム（CCTP）を創設しました^{[13] 。議会は、コミュニティベースの組織（CBO）のケアの質の向上を支援するために、この5年間のパイロットプログラムに5億ドルの資金を提供することに同意しました。 [14]} CBOとは、「コミュニティまたはコミュニティの重要な部分を代表し、人、教育、環境、または公共の安全に関するコミュニティのニーズを満たすことに従事している公的または民間の非営利団体（教会または宗教団体を含む）」です。^[13]

CBO は、患者が退院した後も 5 つの異なる方法のいずれかで継続的なケアを提供する必要があります。退院後 24 時間以内に移行を開始し、患者に適時かつ文化的、言語的に正確な教育を提供し、患者の状態に特化したサポートを提供し、患者の投薬を見直して管理し、またはポストケア提供者と外来サービスとの間で適時なやり取りを提供する必要があります。CBO は、退院した患者に、患者の文化的および言語的ニーズに合った方法で教育と投薬管理を提供します。患者と一緒に投薬を確認し、投薬管理を監督します。^[14]最も重要なことは、患者のヘルスケアのあらゆる側面で共有されるケアプランの作成を支援することです。^[13]これらのケアプランは各個人に合わせてカスタマイズされ、共同情報交換で伝達されます。^[13]送り出し側と受け取り側の両方の医療チーム間で重要なコミュニケーションをとることで、CBO は再入院の削減に役立ちます。^[13]

医療費負担適正化法第3024条により、在宅自立実証プログラム（IAH）が創設され、2010年に発表され、その後2012年に開始された。^{[15] [16]}当初は3年間のプログラムとして計画されていたが、2015年6月にさらに2年間延長された。^[15] IAHの目的は、医師、看護師、医師助手、薬剤師、ソーシャルワーカーなどからなる移動チームを使用して、慢性疾患のメディケア患者の自宅での治療を支援することである。^{[15] [16]}電子情報技術を備えた移動チームを使用することで、IAHは調整されたヘルスケアを改善し、慢性疾患の患者を必要なだけ頻繁に診察できるようにすることができる。^{[15] [16]}資格を得るには、患者は少なくとも2つの慢性疾患を持ち、過去12か月以内に医療施設に通院し、過去12か月以内にリハビリテーションを受けている必要がある。^[16]医師と看護師のチームは、毎年200人以上のこのような患者を診なければなりません。^[16]高額で移動が困難な患者に焦点を当てることで、これらのチームはモバイルテクノロジーを使用してインセンティブを調整し、患者にとって最善のプランを考案することができます。^[16]これにより、IAHは設立以来2,500万ドル以上のコストを節約しました。^[16]最高のパフォーマンスを発揮したチームは、全体としてコストを32％削減しました。^[16]

受益者はIAHからさまざまな形で恩恵を受けています。平均して、30日以内の入院回数が減り、48時間以内にフォローアップの連絡を受け、48時間以内に医療提供者から投薬が特定されました。^[17]平均して、最初のパフォーマンス年で3,070ドル、2年目では年間1,010ドルを節約し、質の高いケアの恩恵も受けました。^[18]

ケア改善のための一括支払い（BPCI）イニシアチブパイロットプログラム^[19]は、入院施設、ポストアキュートケア施設、およびその他の外来サービスで行われたすべてのケアに対して医療提供者に一括支払いを提供します。^[20]このケアの時間範囲はさまざまですが、バンドル時間は急性期ケアの3日前から開始できます。^[20]バンドル支払いプログラムの利点の1つは、ポストアキュートケア施設がそれに伴う影響に対処する必要があるため、病院が患者をあまり早く退院させないようにするインセンティブを与えることです。^[20] 5年間で、バンドル支払いプログラムにより政府は3,500万ドルを節約しました。^[19]

BPCIイニシアチブには4つの異なるモデルが組み込まれています。最初のモデルは、償還がサービスごとの支払いのみで、DRGに基づいて支払われるものです。2番目と3番目のモデルは、サービスごとの支払いとバンドル支払いの両方を組み合わせたものです。最後に、4番目のモデルは、厳密にバンドル支払いで償還されます。2016年4月1日現在、モデル別の参加者は、それぞれ1メンバー、649メンバー、862メンバー、10メンバーでした。明らかなように、バンドル支払いへの移行は大きく、これによりすべての医療提供者がより緊密に協力できるようになります。^[21]

• 遵守（医薬品）
• 薬物療法管理
• 組織行動管理
• 治療行動管理