2009年アメリカ医療費負担適正化法

2009 年アメリカ手頃な医療選択法案( HR 3200)は、2009 年 7 月 14 日に米国下院に提出されたが、否決された法案である。この法案は、民主党指導部による医療改革の取り組みの一環として、第 111 回議会の第 1 会期中に提出された。この法案は下院で承認されなかったが、同様の法案であるアメリカ手頃な医療法案(HR 3962) に取って代わられ、2009 年 11 月に下院で 220 対 215 の票差で可決されたが、後に廃案となった。

HR 3200と同様の法案である「手頃な価格の医療選択法」（HR 1679）^{[1]が2009年9月17日に}上院に提出された。上院は代わりに「患者保護および手頃な価格の医療法」と呼ばれる別の提案を承認したため、これも不成立となった。

議会予算局によると、HR3200には増税と支出削減が含まれており、連邦赤字の純増を2008年の税収の1%にまで減らす。その後、議会予算局長は、国民医療費の総額に関して、カバー範囲が拡大するにつれて非政府支出が増加すると指摘した。^{[2] [3]}

この法案は、ジョン・ディンゲル、チャールズ・ランゲル、ヘンリー・ワックスマン、ジョージ・ミラー、ピート・スターク、フランク・パローネ、ロバート・アンドリュースの各下院議員が当初提案した。1017ページに及ぶこの法案のPDF版^[4]は、民主党議会指導部から提出が期待されている3つの医療改革関連の法案のうち最初のものである^[5] 。この法案と、代替案として国民皆保険制度を確立するメディケア・フォー・オール法案に対する米国下院での投票は、当初は2009年9月^[6]と2009年10月に予定されていたが、その後2009年11月に実際の投票が行われた。

法案の概要には、次のような要素が含まれています。^[7]

1. 貧困レベル以上の収入があるほとんどの個人に対して民間保険を購入することを義務づけます。
2. 貧困レベル以上の収入がある合法的な米国居住者のほとんどが健康保険を購入していない場合に、スライド制の課税を義務付ける仕組みを構築する。 ^[8]
3. 既往症の除外を禁止します。
4. 個人および小規模団体の健康保険について、調整されたコミュニティ評価、保証発行、保証更新を義務付け、年齢による保険料の評価変動を 2:1 (200%) に制限し、性別および健康状態による保険料の評価変動を禁止し、地理的エリアおよび家族 (個人ではなく) の加入による保険料の変動を許可します。
5. 詐欺の証拠がある場合を除き、保険の解約を禁止します。
6. 年間の自己負担額を個人の場合は 5,000 ドル、家族の場合は 10,000 ドルに制限します。
7. 保健福祉省は、民間業界の平均価格に基づいた非補助金の公的健康保険プランを作成することを義務付ける。このプランでは3つのオプションの補償レベルが提供されることになっており、保険料は健康保険の費用とプランの運営に関連する管理費を完全に賄うのに十分なレベルに設定する必要がある。^[9]
8. 提案されている医療選択管理局内に医療保険取引所（HIE）を設立し、保険会社が公的ウェブサイト上で適格プランを販売するための市場を提供します。^[10]
9. 適格プランがプラン間の加入者の不利な選択の影響を最小限に抑えることができるように、リスク均等化プールの作成を義務付けます。 ^[10]
10. 低所得の個人および家族に保険料の支払いを支援する税額控除を提供します。
11. 給与コストが 50 万ドルを超える雇用主は、HIE で許可されている最低限の補償基準を満たす健康保険を提供する必要があります。
12. 必要な健康保険を提供しない雇用主に税金を課すことを規定します。
13. 調整後総所得が35万ドルを超える夫婦に課税する（独身者の場合はこの金額の80％）
14. 再入院が過剰な病院へのメディケア支払いを削減します。
15. 低所得の個人および家族に対するメディケイドの受給資格と予防サービスの対象範囲をさらに拡大します。
16. プライマリケアの医師へのメディケイド支払いを増額します。
17. メディケア パート D の 補償範囲のギャップを段階的に解消することを規定し、医薬品製造業者に、当初プランから除外されていた追加の対象医薬品の割引および/または払い戻しを義務付けます。
18. 保健福祉長官（HHS）に、米国における医療サービスの提供に関する品質基準を策定することを義務付けます。
19. アメリカ合衆国公衆衛生局長官が委員長を務める健康給付諮問委員会を設立。
20. 医療の提供におけるベストプラクティスの最終的な実装を優先します。
21. 信託基金への予算配分とともに国家予防・健康戦略を確立します。
22. 管理者がサービス提供時に正確な総財務見積りを決定できるようにするとともに、可能であればリアルタイムの電子送金を可能にするなど、コストを削減し、サービスを向上させる管理基準を概説します（既存の法律を反映しています）。^[11]

2009 年アメリカ手ごろな医療選択法は、2009 年 7 月 14 日の議会記録に記録された最初の導入以来、マークアップ手続き中に代替の性質を持つものとして修正されました。これらの修正案は、委員会段階を通過するために関係する各委員会によって投票されただけで、下院議員全員による投票は行われていません。これは、委員会によって推奨され、下院全員の投票によって可決された修正案を反映するように最初に導入された法律を変更する前に必要です。

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• クシニッチ修正案

クシニッチ修正案HR3200は、州レベルでの単一支払者医療の権利を各州に付与するものである。カナダはこのようにして単一支払者を採用し、サスカチュワン州が最初に可決した。2009年7月、下院教育労働委員会は、14人の民主党員と13人の共和党員の賛成を得て、27対19の投票でクシニッチ修正案を承認した。^[12]

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ワシントンポスト紙は、下院の主要バージョンと上院の2つの主要バージョンの比較表を掲載したが、 ^[13]それは次のように要約できる。

米国議会予算局は、議会に代わって提案されている法案や既存の法案が連邦予算に与える影響を分析する超党派の組織です。CBOは2009年7月14日時点で法案を分析し、次のように報告しました。^[2]

CBO と JCT の評価によると、HR 3200 を施行すると、2010 年から 2019 年にかけて連邦予算赤字が 2,390 億ドル純増することになります。この推定値は、法案の保険適用規定の 10 年間の予想コスト 1,0420 億ドルを反映しており、CBO の推定では同期間における純支出変更による 2,190 億ドルの節約、および JCT の推定では 10 年間で連邦歳入が約 5,830 億ドル増加する歳入規定によって部分的に相殺されます。

消費者にとって何が起こるかという点では、CBOが7月下旬に発表した報告書の方法論では、民間プランよりも保険料が約10％低い公的プランが使用されていました。^[14]

従業員が10人以下の企業は、この法律が施行された最初の年に交換所を利用できる。翌年には、この制限は従業員20人以下に変更される。3年目には、「健康選択委員」は従業員数が多い企業を段階的に導入する権限を持つ。法律ではそれ以上の段階は規定されておらず、役員の決定に委ねられている。^[15]

この法律は、消費者保護の手段として立法者が意図した、最低限許容できる保険プランとみなされるものについての新しい基準を定めている。現在保険を提供している雇用主は、法律の施行後5年間の猶予期間が与えられ、その後は基準の適用を受ける。この期間およびその後は、個人は自由に自分の民間保険を購入するか、公的保険を利用することができる。^[15]

HR 3200 の Division A、Title I、Subtitle C、Section 123 によれば、米国公衆衛生局長官が委員長を務める医療給付諮問委員会が設立される。委員会は、米国大統領によって任命される連邦職員ではない 9 名以上で構成される。また、米国会計検査院長官によって任命される 9 名のメンバーで構成される。さらに、連邦職員および役員である最大 8 名が偶数で米国大統領によって任命される。委員会の各メンバーの任期は 3 年である。医療給付諮問委員会は、米国保健福祉長官に給付基準および当該基準の定期的な更新を勧告する。

可決されなかった法案でよく引用される条項の1つは、リビングウィルなどの主題について自発的にカウンセリングを提供する医師にメディケアの払い戻しを認めるというものでした。[16] [17] この条項は、外科医でルイジアナ州の共和党員チャールズ・ブースタニーが共同提案し^た別の法案に基づいており、^[18]ジョージ・W・ブッシュ大統領が署名した終末期カウンセリングに似ています。^[19]このアドバンス・ケア・プラン・コンサルテーションのセクションは、ヘルスケア業界のロビイストで1993年のクリントン健康保険計画の否決にも貢献したベッツィ・マッコーギーなど、一部の共和党員や保守派から批判されました。^{[20]これらの批評家は、高齢者や障害のある患者を}安楽死に追い込むことを 目的とした強制的な文言が含まれていると主張しています。[ ^16]

私の両親やダウン症の赤ちゃんは、オバマの「死の委員会」の前に立たなければならず、官僚たちは、社会における彼らの生産性のレベルについての主観的な判断に基づいて、彼らが医療を受けるに値するかどうかを決定することができるのです。

— サラ・ペイリン^[21]

しかし、委員会が主張する「社会の生産性レベル」は、実際の法案には記載されておらず[22]、^主に社会保障法第1861条^[23]の特定の条項を修正することを目的として構成されており、終末期カウンセリングの払い戻しに関する条項で使用されている定義、特に事前指示書の使用に関するものである。チャールズ・ブースタニーの民主党共同提案者であるオレゴン州のアール・ブルーメナウアーは、この法案に対する攻撃を「史上最低」と呼んでいる^{[18] 。}

ブルーメナウアー議員は、この法案は自殺や自殺ほう助を選択肢として提示するカウンセリングへの資金提供を阻止するものだとし、死の委員会や安楽死への言及は「気が遠くなるような」ものだと述べた。^[24]彼は、「共和党議員の大多数は、2003年の処方薬法案の一部であった末期の高齢患者に対する同様の条項を支持した」と述べ、法案を改正するための共和党の提案の数十件のうち、「一言も」終末期カウンセリングに反対する発言はなかったと述べた。ラッシュ・リンボー、バージニア・フォックス、ニュート・ギングリッチ、チャールズ・グラスリー、その他の共和党議員が、ベッツィ・マッコーギーの論説の後でのみ死の委員会の話を擁護し、タウンホールミーティングの一部の人々は、政府が運営するプログラムであるメディケアに「政府を介入させたくない」とさえ望んでいたと述べた。^[25]ブルーメナウアー議員は、つい最近の2008年4月にも、当時の知事ペイリンがヘルスケア決定デーの一環として終末期カウンセリングを支持したと述べた。^{[26] [27]}ペイリン氏の事務所はこの比較を「ヒステリックに滑稽」かつ「必死だ」と呼んだ。^[28] 2007年の終末期カウンセリング条項の共同提案者である共和党上院議員ジョニー・イサクソン氏は、 ^[29]安楽死の主張を「おかしい」と呼んだ。^[30]ペイリン氏が引用した終末期条項を調べたアナリストらは、この条項は単に、事前医療指示書（リビングウィルを含む）に関する自発的なカウンセリングを提供する医師に対するメディケアの払い戻しを認めたに過ぎないことに同意した。 ^{[16] [17] [31] [32] [33]} TIMEとABCによると、ペイリン氏とマコーギー氏は安楽死に関する虚偽の主張をした。^{[34] [35]}

この法案は、共和党のチャールズ・ブースタニー、パトリック・ティベリ、ジェフ・デイビスが共同提案した別の法案として始まった。心臓外科医のブースタニーは、終末期医療法案は「良い医療行為」だと述べた。^[36] 204人の共和党下院議員と42人の共和党上院議員が、終末期カウンセリングを含む2003年のメディケア処方薬法案に賛成票を投じた。^[37] 2003年の法案は、末期患者の終末期カウンセリングのみを対象としており、共和党のチャールズ・グラスリー下院議員はこれを支持した。グラスリー下院議員は、2009年の終末期カウンセリングは「おばあちゃんの命を奪う」ものであり、「人生の終わりにカウンセリングを受けるべきではない。20年前にやるべきだった」と述べた。これは2009年の法案が認めようとしていることだ。^[38]共和党のニュート・ギングリッチは死の委員会の主張を擁護したが、^[39]以前はガンダーセン・ルーテル医療システムが事前指示書の広範な使用を奨励したことを称賛していた。^[40]

病院がリビングウィルなどの患者支援をするという連邦政府の義務は、共和党のジョージ・H・W・ブッシュ大統領の時代に始まった。^{[41] [42]}第1233条は、医師が時間に対して報酬を受け取ることを認めているにすぎない。^[41]しかし、アメリカ人の30％^[43]から45％が死の委員会の話を信じていた。^[44] PolitiFactによると、民間の健康保険会社はすでに所得に応じて医療を配給しており、既往症のある人には健康保険を拒否し、医療保険の支払いに上限を設けている。配給は現在も存在しており、医療改革の有無にかかわらず存在し続けるだろう。^[45]

「死の委員会」の議論は、インベスターズ・ビジネス・デイリー紙の誤った社説によって支持された。同紙は、この法案を英国の国民保健サービス（NHS）になぞらえ、「科学者のスティーヴン・ホーキングのような人物は、英国ではチャンスがないだろう。英国では、国民保健サービスが、身体障害を理由にこの聡明な人物の命は基本的に無価値だと言うだろう」と論説した。^[46]インベスターズ・ビジネス・デイリー紙の論説委員は、ホーキングが実は英国人で、NHSの治療を受けて英国で生涯を過ごしたことが指摘されると、撤退を余儀なくされ、すぐに主張を撤回した。^[47]スティーヴン・ホーキングは、「NHSがなかったら、私は今日ここにいないだろう。私は大量の質の高い治療を受けてきたが、それがなければ私は生き延びられなかっただろう」と答えた。^[48]

別の問題として、医師で保守派の評論家であるチャールズ・クラウトハマー氏は、政策立案者が他の種類の医療アドバイスよりもリビング・ウィルに焦点を合わせていることをナイーブだと批判している。同氏は次のように書いている。

父が死に瀕していたとき、母と弟と私はどの程度の治療を続けるか決めなければなりませんでした。父の希望を確かめるには、父が書類に記入したものと、何十年も父をよく知っている私たちが父が望むだろうと考えたもののどちらが良い方法だったでしょうか。^[49]

CNNの報道によると、提案されている公的オプションは、医療改革に関するアメリカの世論の「避雷針」となっている。 ^[50]共和党員、保険業界関係者、雇用主団体は、公的プランが利用可能になると民間保険会社の競争が困難になるという懸念を議論した。そうなると、ほとんどの人が公的保険オプションでカバーされる状況になる可能性がある。^{[14] [51]}

議会予算局が7月下旬に発表した分析では、 HR3200に含まれる「公的オプション」についてはそうはならず、公的オプションに加入するのは1100万から1200万人程度にとどまると予測している。ユナイテッドヘルス・グループの子会社だが独立して運営されている調査会社、ルーウィン・グループ^{[51]は、公的プランが}メディケアのような構造になった場合、1億人以上が加入し、公的プランが主要な保険会社になると推定している。 ^[14]

同グループによると、故テッド・ケネディ上院議員が提案したモデルに似たモデルは、2150万から6750万の収益をもたらすという。アーバン研究所の2008年の報告書では、公的選択肢はおそらく保険市場の「ニッチ」に定着し、他の保険会社が依然として競争できるだろうと述べられている。^[51]

この法案は公的に認可された保険プランの料金を業界平均に基づいて設定しているため、既存の民間保険と比べて明確な経済的競争上の優位性はない。健康保険補助金は、公的プランか民間プランかを問わず、保険取引所から保険を購入する資格のある所得のある人なら誰でも利用できる。^[52]ペン、ショーン、バーランド・アソシエイツがAARPのために行った世論調査によると、提案されている「公的オプション」の定義を正しく認識したアメリカ人はわずか37%で、回答者がランダムに答えを推測した数と非常に近い。^[53]

2009年6月のNBCニュース/ウォールストリートジャーナルの調査では、76%が「国民に連邦政府が管理する公的プランと民間プランの両方の選択肢を与えることが非常に」または「かなり」重要であると回答した。^[54]ラスムセン・リポートによる7月の調査では、国民の50%が公的選択肢の考え方に反対し、35%が支持を表明した。^[55] 2009年8月のNBCニュース/ウォールストリートジャーナルの世論調査では、国民の47%が反対し、43%が支持を表明した。^[56] CNNの世論調査ディレクター、キーティング・ホランドは、この問題に関する人々の意見は党派的所属によって左右されると述べた。^[50]

2009年8月の議会休会中に議員らが開催したタウンホールミーティングの多くは、この医療改革法案に反対する人々による抗議や妨害の場となった。 ^[57] ワシントンポスト紙のスティーブン・パールスタインは、これらのタウンホールミーティングの妨害のほとんどで提起された懸念は、改革法案に反対する保守派議員や右派メディアの一部による事実に反する主張であると書いている。^{[58]営利医療保険会社}シグナの幹部を務めたウェンデル・ポッターは、医療保険会社は「皆さんが目にするタウンホールミーティングの妨害や、多くのアメリカ人がどうやら信じている偽情報による多くの欺瞞の背後に大きく関わっている」と述べた。^[59]

改革法案の支持者の多くは、企業や個人から資金提供を受けている活動家グループであるフリーダムワークスなどの組織が、草の根の反対運動のように見せかけてこれらの抗議活動を組織していると非難している。 ^{[57] [60]}フリーダムワークスの代表者は、自分たちが草の根の不満を代表していると述べ、この主張に異議を唱えた。^[60]フリーダムワークスの議長は、元共和党下院多数党院内総務で医療ロビイストの ディック・アーメイである。^[61]労働組合や個人から資金提供を受けているリベラルな活動家グループであるヘルスケア・フォー・アメリカ・ナウ（HCAN）は、タウンホールミーティングで医療改革支持者を組織し、調整した。フリーダムワークスは彼らを偽装活動だと非難したが、HCANはこれに異議を唱えている。労働組合であるサービス従業員国際組合（SEIU）は、改革法案の反対者から、法案を支持するデモを行うために有給の工作員をタウンホールにバスで送り込んだと非難されている。同グループはこの非難を否定している。^[60]

ラスムセン・レポートが8月下旬に行った調査では、アメリカ人の49%が抗議活動は真に自分たちの意見を表明していると考えているのに対し、37%は抗議活動を特別利益団体やロビイストの作り物だと考えていることがわかった。^[62] 8月上旬の調査では、抗議活動を好ましくないとする回答が35%、好意的に受け止める回答が41%だった。^[63]どちらの世論調査でも、タウンホールに対する人々の見方には党派的な違いが見られた。^{[62] [63]}

エズラ・クラインは8月下旬にワシントンポスト紙に、無保険者への補助金を賄うには人気のメディケア制度の削減が必要になるという懸念から、高齢者が医療制度改革を恐れ始めていることが世論調査で示されていると書いた。彼は、具体的な変更は「そのようなことは何も伴わない（節約のほとんどは、メディケアアドバンテージ制度に参加する民間保険会社への過払い金の削減から得られる）」と述べた。その結果、歴史的にメディケアを権利として認めることに反対してきた共和党の立場にもかかわらず、既存のメディケア制度を守ることを主張する共和党との奇妙だが強力な政治同盟が生まれたと論じた。^[64]

2008年6月、当時のCBO局長ピーター・R・オルザグは、現在のメディケア制度は大幅な改革なしには維持できないと主張した。制度に充てられる税収では急増する支出をまかなうのに十分ではないからだ。^[65] CBOによると、メディケアへの支出は2009年の4850億ドルから2018年までに8790億ドルに増加する。 ^[66]オバマ大統領は7月22日のホワイトハウス記者会見で、制度を変えなければ「連邦予算を基本的に破綻させる」ことは確実だと述べた。彼は、コストを削減し、将来的にメディケアを守り、予測される国家赤字を削減するためには、存在することが知られている無駄な支出（過剰検査、ITの欠如、調整不足、入院の再入院）を削減する必要があると主張した。^[67]

この法律は、現在の構造のままでは、現在のメディケア給付を削減するものではない。入院患者の病院サービス支払いや外来治療支払いなど、毎年再調整されるメディケア支出の将来的な増加予測を削減するものである。CBOによると、これらの変更により、10年間でメディケアから1960億ドルが節約され、メディケアアドバンテージプランに対する保険会社への無駄な補助金を廃止することでさらに1560億ドルが節約されるという。^{[68] 1992年から1993年にかけてブッシュ前大統領の保健福祉問題に関する助言者で、以前はメディケアとメディケイドのディレクターを務めていた} ゲイル・ウィレンスキー氏は、変更があまりにも急速に行われると高齢者の医療へのアクセスに影響が出るのではないかと懸念を表明している。^{[69]一方、}コモンウェルス基金のスチュアート・グターマン氏などの活動家は、メディケアアドバンテージプランでは、従来の診療報酬で保険に加入していた場合よりも、保険契約者1人当たり1000ドル多く納税者が負担することになると主張している。^[70]

HR 3200 では、不法移民は納税者負担の低額保険料控除の対象とならないとされている。共和党は、この法案にはこれを強制する規定はないと主張している。^[71]マイケル・M・ホンダ下院議員率いる 21 名の民主党下院議員グループは、これらの要件を変更しようとしている。同議員は、この制限は「無償の医療費と高額な緊急治療室の受診を増やすだけだ。こうした受診にかかる費用は、保険加入を義務付けられているすべての人々に転嫁され、分配される。医療費が急騰する中、立法者は働くアメリカ人家族の費用を抑えるためにできる限りのことをすべきだ」と主張している。^[72]移民研究センターもこの問題についてコメントしている。^[73]

ハイド修正案は、強姦、近親相姦、または母親の命を救うために行われる場合を除き、政府関連の健康プログラムにおける中絶に対する連邦資金提供を禁止している。HR 3200 の「公的計画」が中絶をカバーするかどうかについて政治的論争が勃発しているが、もしカバーされるなら、その資金は外部からの支払いではなく、個人がその機関に支払う保険料によって賄われることになる。下院は、中絶資金を分離する民主党下院議員ロイス・キャップスの修正案を否決した後、スタパック修正案を通じて選択的中絶に対する連邦資金提供のより厳しい制限に賛成票を投じた。

ロビイスト団体「アメリカの健康保険計画」はこの法案に反対した。^[74]

「安定した質の高い医療を求めるアメリカ人」は、この種の医療改革を支持するテレビ広告を考案した活動家グループである。このグループは、医薬品ロビー団体の PhRMAおよびサービス従業員国際組合から資金提供を受けているが、広告自体ではこの事実を明らかにしていない。米国広報協会の代表マイケル・チェレンソンは、このグループが不正な「フロントグループ」操作を行っていると非難した（彼のグループは商標を尊重するため、「アストロターフィング」という正確な用語は使用していない） 。PhRMAの副会長はこの主張に異議を唱え、キャンペーンは完全に「透明」であると述べた。^[60]

Wikisource にはこの記事に関連する原文があります:

HR3200

• 米国の医療改革に関する世論
• 第111回米国議会
• メディケア・フォー・オール法
• ワイデン・ベネット法
• アメリカの健康な未来法
• 適格健康給付プラン

• HR3200 2009年アメリカ医療費負担適正化法、議会図書館より 2012年5月31日アーカイブ、Wayback Machineより
• HR3200 (RH) - 2009 年のアメリカの手頃な医療選択法。当初は GPO の FDsys から下院に提出されました。
• 議会で HR 3200 が提出されて以来の委員会の追加文書 (2009 年 7 月 14 日):
  • 下院エネルギー商務委員会
  • 下院歳入委員会
  • 下院教育労働委員会
• オバマ大統領 医療に関する議会合同会議における大統領の発言 2009 年 9 月 9 日
• HR 3200 に対する Capps 修正案。下院エネルギー商業委員会。2009 年 7 月 30 日。