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バンドル支払いとは、医療提供者（病院や医師など）への「臨床的に定義されたケアのエピソードの予想コストに基づく」償還である。[1] [2] [3] [4] [5]リスクが支払者と提供者の間で共有されることから、出来高払い償還（患者に提供されたサービスごとに提供者に支払われる）と定額払い（患者が受けるサービスの数に関係なく、患者ごとに「一括払い」で提供者に支払われる）の「中間点」と説明されている。[6]バンドル支払いは、特にオバマ政権（2009～2016年）中に、米国の医療改革の議論において医療費を削減する戦略として提案されてきた。 [7]民間支払者は、コストを削減するためにバンドル支払いに関心を示している。[8] 2012年には、米国の医療償還の約3分の1がバンドル方式を使用したと推定された。[9]
用語
エピソードベースの支払い、エピソード支払い、エピソードオブケア支払い、ケースレート、エビデンスに基づくケースレート、グローバルバンドル支払い、グローバル支払い、パッケージ価格設定、またはパッケージ価格設定とも呼ばれます。
歴史
1980年代半ば、メディケアの診断関連グループによる病院前払いシステムにより、病院は経費節減のため、患者を退院後のケア（専門看護施設など）に適切よりも早く退院させる可能性があると考えられていました。[10]そのため、メディケアは病院と退院後のケアの支払いをまとめることが提案されました。[10]しかし、このアイデアは好意的に分析されたにもかかわらず、[11] [12] 2009年現在、実施されていません。[13]
一括支払いは、デントン・クーリーの指揮の下、テキサス心臓研究所が心臓血管手術の病院サービスと医師サービスの両方に定額料金を請求し始めた1984年に早くも始まりました。 [5] [14]研究所の著者は、このアプローチにより「高品質のケアを維持しながら」コストを削減したと主張しました（1985年、研究所での冠動脈バイパス手術の定額料金は13,800ドルでしたが、メディケアの平均支払額は24,588ドルでした）。[14]
バンドル支払いに関する別の初期の事例は、1987年から1989年にかけて、ミシガン州の整形外科医、病院（インガム地域医療センター）、および健康維持機構（HMO）が関与したものです。 [5] [15] HMOは、手術の可能性がある111人の患者を外科医に紹介しました。外科医は各患者を無料で診察しました。[15]外科医と病院は、実施された関節鏡手術に対して事前に定められた料金を受け取りましたが、 HMOに代わって、術後の費用（たとえば、4回の再手術）を負担することを約束する2年間の保証も提供しました。 [15]この取り決めにより、「すべての当事者が金銭的に利益を得ました」。HMOは予想された318,538ドルではなく193,000ドルを支払い、病院は予想された84,892ドルではなく96,500ドルを受け取りました。外科医とその同僚は予想されていた51,877ドルではなく96,500ドルを受け取った。[15]
1991年、米国全土の4つの病院で「メディケア参加心臓バイパスセンター実証実験」が開始され、1993年にはさらに3つの病院がプロジェクトに加わり、1996年にプロジェクトは終了した。[1] [16]この実証実験では、メディケアは冠動脈バイパス手術による入院患者と医師の料金を世界規模で支払い、その料金には関連する再入院も含まれていた。[1]このプロジェクトの公開された評価には次のものがあった。
- 1997 年の分析では、1991 年から 1993 年にかけて、当初の 4 つの病院はメディケア受給者に対する冠動脈バイパス手術に 1 億 1,080 万ドルを費やしていたと推定されましたが、払い戻し方法の変更により、メディケアは 1,531 万ドル、メディケア受給者とその補足保険会社は 184 万ドルを節約し、合計で 1,720 万ドル (15.5%) の節約となりました。[1]節約総額のうち、85% ～ 93% は入院費用の節約によるもので、残りの 6% ～ 11% は退院後の費用の節約によるものでした。さらに、「品質の低下はありませんでした」。[1]
- 1998年に保健財政局（現在はメディケア・メディケイドサービスセンターとして知られている）に提出された報告書によると、実証プロジェクトの5年間で、7つの病院はメディケア受給者のための冠動脈バイパス手術に4億3800万ドルを費やしていたが、償還方法の変更によりメディケアが4230万ドル、メディケア受給者とその補足保険会社が790万ドルを節約し、合計5030万ドル（11.5%）の節約となった。[16]さらに、患者のリスク要因をコントロールすると、実証病院の入院患者の死亡率はプロジェクト期間中に低下した。[16]プロジェクトのマイナス面には、請求と回収の難しさがあった。[16]
- 2001年に発表された論文では、比較可能な「マイクロコスト」データを持つ当初の4つの病院のうち3つを調査し、「コスト削減は主に看護集中治療室、日常看護、薬局、カテーテル検査室によるものであった」と結論付けられている。[17]
2001年までに、「疾病エピソードのケースレート」（バンドル支払い）は、「出来高払いカーブアウトによる頭金支払い」や「出来高払いまたは「接触」による頭金支払いによる専門予算」とともに、「ブレンド支払い方法」（遡及支払いと前払い支払いの組み合わせ）の一種として認識されました。[18]その後、疾病エピソードの支払いに加えて、人々を可能な限り健康に保つための支払いを組み込んだ「包括的ケア支払い」、「包括的ケアのための包括的支払い」、「完全な慢性ケア」[20]などの他のブレンド支払い方法が提案されました。
デンバーのセントジョセフ病院は、2003年にディアドラ・バゴットが管理する急性期ケアエピソード（ACE）の実証プロジェクトを実施しました。メディケア処方薬改善近代化法に基づき、ACEの実証では、ケアエピソードについてメディケアのパートAとパートBをまとめました。[21]
2006年から2007年にかけて、ガイジンガー・ヘルス・システムは、ベストプラクティス、患者の関与、および「90日以内の術前、入院、術後ケア（再入院）を固定価格でパッケージ化した」冠動脈バイパス手術の「ProvenCare」モデルをテストしました。 [22]このプログラムは、2007年半ばにニューヨーク・タイムズ [23]やニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン[24]に掲載されるなど、全国的な注目を集めました。2007年後半に発表された評価によると、「ProvenCare」を受けた117人の患者は、2005年に従来のケアを受けた137人の患者と比較して、入院期間が大幅に短縮され（入院費用が5％低下）、自宅退院の可能性が高く、再入院率が低かったことが示されました。[22]
ロバート・ウッド・ジョンソン財団は、2007年からPROMETHEUS（「成果、利益、証拠、透明性、手間の削減、卓越性、理解可能性、持続可能性のためのプロバイダー支払い改革」）支払いと呼ばれる一括支払いプロジェクトに助成金を交付してきた。[25]コモンウェルス基金の支援を受けて、このプロジェクトは、患者の病気の重症度と複雑さに合わせて調整されたさまざまな症状の「証拠に基づく症例率」を開発した。[26] [27] [28]「証拠に基づく症例率」は、ケアのエピソードの予算を設定するために使用される。[27]医療提供者の実際の四半期支出が予算を下回る場合、提供者はボーナスを受け取る。実際の四半期支出が予算を上回る場合、提供者への支払いは部分的に差し控えられる。[27]このモデルは現在、3つのパイロットサイトでテストされており、2011年に終了する予定である。[27] [28]
2008年半ば、メディケア支払い諮問委員会は「一括支払いへの道」に沿っていくつかの勧告を行った。[29] [30] 1つは、保健福祉長官に「仮想バンドル」（医療提供者は個別の支払いを受けるが、支出レベルに基づいて報酬または罰金の対象となる可能性がある）などのアプローチを検討することを勧告した。[ 29]さらに、特定の病状の入院エピソードに関するサービスに対する実際の一括支払いの実現可能性をテストするためのパイロットプログラムを設立することを勧告した。[29]
メディケア支払い諮問委員会の報告書が発表される直前、メディケア・メディケイドサービスセンターは、特定の心臓血管および整形外科手術の支払いをまとめる「メディケア急性期ケアエピソード（ACE）デモンストレーション」プロジェクトを発表しました。[31]このまとめには病院と医師の費用のみが含まれ、退院後のケアは含まれません。2009年までに、コロラド州、ニューメキシコ州、オクラホマ州、テキサス州の5つの施設がプロジェクトの対象に選ばれました。[32]このプロジェクトでは、病院は選択された手術に対して1％から6％のメディケア割引を提供し、メディケア受給者はデモンストレーション病院で手術を受けることで250ドルから1,157ドルのインセンティブを受け取ります。[33]
メディケアの一括支払いは、上院財政委員会の委員長であるマックス・ボーカス上院議員が2008年11月に発表した白書の主要な特徴であった。[34]白書では、メディケアACEデモンストレーションを「他の場所に拡大する」、「特定の基準が満たされる場合は他の臨床状態に焦点を当てる」、「入院後に提供されるサービスを含める」ことを推奨している。[35]
2008年時点で、ガイジンガーのProvenCareプログラムは「メディケア関係者や業界トップの関心を集め」[2] 、股関節置換手術、白内障手術、経皮的冠動脈形成術、肥満手術、腰部手術、周産期ケアに拡大、または拡大中であった。[36]ガイジンガーの経験に対する関心は、2009年にマスコミの報道で、バラク・オバマ大統領が提案する医療改革のモデルであるとされ[37]、オバマ大統領自身が2つの演説でガイジンガーに言及したことでさらに高まった。 [7] [38]
2009 年 7 月、マサチューセッツ州の医療支払いシステムに関する特別委員会は、エピソードベースの支払い (つまり、バンドル支払い) と「グローバル支払い」を区別しました。グローバル支払いは、「患者が特定の期間に受ける可能性のあるケアに対する固定ドル支払いであり、医療提供者は、病状の発生とそれらの病状の管理の両方に対して金銭的リスクを負う」と定義されています。 [3]委員会は、マサチューセッツ州の医療提供者に対して、「アクセスしやすく質の高いケアの提供に報いる調整を加えた」グローバル支払い (バンドル支払いではない) を使用するよう推奨しました。[39]グローバル支払いを選択した理由には、ケアのエピソードを減らす可能性があることと、マサチューセッツ州でこの支払い方法の以前の経験がありました。[39]
2010年現在、患者保護および医療費負担適正化法とアメリカ医療費負担適正化法の両方に一括支払いの規定が含まれている。[40]前者の法案は、2013年に開始し、2016年に拡大する可能性のある全国メディケアパイロットプログラムを確立しており、[41]これはオバマ提案と一致している。[40]後者の法案は、「一括支払いを含む急性期後のサービスに対するメディケアの支払いを改革する計画」を要求している。[40]メディケア・メディケイドサービスセンターが開催したケア改善のための一括支払い（BPCI）イニシアチブには、450のヘルスケア組織が参加した。このプログラムは、サービスに対する支払いを一括して行うことが、品質の向上とコスト削減の方法として可能であるかをテストした。[21] 2016年6月、CMSはプログラムをさらに2年間延長すると発表した。[42]
2015 年 7 月、メディケア・メディケイドサービスセンターは、関節置換術を受けるメディケア受給者向けの新しいプログラムとして、90 日間の一括支払いモデルを義務付ける提案を発表しました。このプログラムは、関節置換術のための包括的ケアイニシアチブと呼ばれています。このイニシアチブは、2011 年に開始されたケア改善のための一括支払いプログラムと、急性期ケアエピソード実証プロジェクトの研究に基づいています。この新しいプログラムは、コスト効率、患者の転帰、およびエピソードケアの提供者間の連携を改善します。一括支払いにより、不必要な検査や治療の需要がなくなります。[43] 2016 年 7 月、CMS は、急性心筋梗塞 (AMI)、冠動脈バイパス移植 (CABG)、および股関節/大腿骨骨折を含む心血管ケア手順を対象としたエピソード支払いモデル (EPM) と呼ばれる 3 つの新しいバンドルを発表しました。この新しいモデルは、2017 年 7 月 1 日に発効します。[44]
2018 年 1 月、メディケア・メディケイド・サービスセンター (CMS) のメディケア・メディケイド・イノベーションセンター (CMMI) は、BPCI プログラムの後継となる BPCI Advanced を導入しました。これは、2018 年 10 月 1 日から 2023 年 12 月 31 日まで実行される任意のエピソード支払いモデルです。
CMSのプログラムに関するFAQ [45]によると、「BPCI Advancedには、コンベナー参加者と非コンベナー参加者の2つのカテゴリの参加者があります。 [46]コンベナー参加者は、BPCI Advancedに参加するために、「エピソードイニシエーター」と呼ばれる複数の下流エンティティ（急性期ケア病院（ACH）または医師グループ診療所（PGP）のいずれかである必要があります）をまとめ、それらの間の調整を促進し、財務リスクを負担して分配するタイプの参加者です。」
利点
一括支払いの支持者は次のように指摘する。
- 病院での処置の25～30％は、医療の質を向上させることなく無駄になっている。[47]出来高払いとは異なり、一括支払いは不必要な医療を抑制し、医療提供者間の調整を促進し、潜在的に医療の質を向上させる。[5] [48]
- 一括支払いとは異なり、包括支払いでは、より重篤な患者を治療した医療提供者が罰せられることはありません。[5]
- メカニックとアルトマンは、出来高払い、成果報酬、ケアエピソードごとの一括支払い、および定額制などの包括的支払いの利点と欠点を考慮して、「エピソードごとの支払いが最もすぐに実行可能なアプローチである」と結論付けました。[49]
- RANDコーポレーションの研究者らは、特定の病状や処置に対する一括支払いのPROMETHEUSモデルが広く利用されれば、「2010年から2019年の間に国民医療費を5.4%削減できる」と推定した。[50]この数字は、国民医療費を削減する他の7つの方法よりも高かった。[50]さらに、RANDは、一括支払いによって消費者の経済的リスクが減り、無駄が減ることを発見した。[51]
- 一括支払いは、重複した検査、不必要なケアの提供、適切な術後ケアの提供の失敗など、患者ケアプロトコルから非効率性と冗長性を排除することで、医療提供者と患者の両方にさらなる利点をもたらします。[48]
- この支払い方法は、価格を固定し、費用と結果データを公開することで、消費者に透明性を提供することもできます。患者は口コミではなく、実際のデータの比較に基づいてプロバイダーを選択できるようになります。[48]
- 一括支払いは規模の経済を促進する可能性もある。特に医療提供者が単一の製品または種類の医療用品を使用することに同意する場合、病院や統合医療システムは医療用品を一括購入することでより良い価格を交渉できることが多いためである。[52]
考慮事項
医療機関がバンドル支払いに参加することを選択する前に、このタイプの償還に適応できる可能性のあるケアエピソードを熱心に調査する必要があります。伝統的に、医師の品質監視と改善は病院の看護部門によって管理されています。バンドル支払い方法への移行により、説明責任が医師に戻ります。したがって、急性期ケアエピソードでの医師の提供を考慮することは不可欠であり、ケア提供の変革に必要な能力を可能にするために戦略的な看護の優先順位を再調整する必要があります。[8]ケアエピソードを選択して定義したら、次のことを行う必要があります。
- 関連するすべてのコストを特定する
- ケアのエピソード内で提供されるすべてのサービスをリストします
- ケアエピソードの償還方法を計算する
- 償還金を分担する団体の数を特定する[53]
- ケアの調整に医師を関与させる
- 無駄を減らし、冗長性を最小限に抑え、医療提供者のコミュニケーションを改善するためのケア提供モデルを作成する[8]
- 在宅ケアオプションへの投資の利点を特定する[9]
2018 年 2 月のHealth Affairs の記事「イノベーションの触媒としての政府: 初期のメディケアおよびメディケイド イノベーション モデル センターからの教訓」によると、[54]「[BPCI] イニシアチブでは、このアプローチを実装するためのビジネス上および運用上の障壁も浮き彫りになりました。これには、キャッシュ フローの管理、前払い (遡及的ではなく) のエピソードの予算の作成、バンドル支払いモデルへのプロバイダーの登録の確実な追跡が含まれます。複数のプロバイダーを集めて実装をサポートし、場合によっては財務リスクを負う Premier や Remedy Partners などの主催組織は、バンドルをより迅速に拡張できますが、支払者、主催者、プロバイダーの 3 者間の取り決めという追加の複雑さをもたらします。」
2014年7月版の「ヘルスケア：デリバリーサイエンスとイノベーションジャーナル」に掲載されたケーススタディ：2つの大規模学術センターでのうっ血性心不全のデリバリーと支払い改革[55]で、著者は次のように述べています。「召集組織は、技術支援と実装サポートの提供において重要な役割を果たします。臨床リーダーと医療システムは、支払い改革のための完全なツールセットを常に持っているわけではありません。したがって、CMMIと契約した召集者は、メンバーの支払い改革を促進する上で役立つ役割を果たしました。」
デザインオプション
バンドル支払いの実装にはさまざまな形式があります。主な設計上の特徴は次のとおりです。
- 事前支払いと遡及支払い: 事前バンドルでは、バンドルに含まれるすべてのサービスを提供するために、事前に設定された固定価格をプロバイダーに支払います。遡及バンドルでは、最初に各プロバイダーに従来のサービスごとの支払い方法でサービス料金を支払います。ケアのエピソードが完了した後、バンドルの責任プロバイダーとして指定されたプロバイダーは、バンドル価格に関連する節約の一部を受け取るか、バンドル価格を超えるコストの一部を支払うことになります。遡及支払いは、「仮想バンドル」と呼ばれることもあります。[56]
- リスク調整へのアプローチ：バンドル支払いでは、患者の状態の重症度を反映するためにバンドルの価格を変更するリスク調整アプローチが使用されることが多い。支払い方法は、リスク調整を決定するために使用される要素（過去1年間の患者の診断、過去3年間の患者の診断、患者の投薬など）と、各要素がバンドルの価格をどの程度調整するかによって異なります。[57]
- リスク共有のレベル: バンドル支払いは、アップサイド(コストがバンドル価格を下回る場合の節約額の一部)、ダウンサイド(コストがバンドル価格を上回る場合の超過コストの一部)、またはその両方を提供するように構成できます。プロバイダーは節約額と超過コストのすべてを負担する場合 (100% のリスク)、またはプロバイダーがリスクの一部を負担し、支払者が引き続き残りを負担する場合があります。
- 除外、テール リスク、およびストップロス基準: バンドル支払いモデルでは、極端な状況下でプロバイダーが負う財務リスクを制限するさまざまなセーフガードを設定することを選択できます。これらのセーフガードのさまざまな形式には、特定の種類のケース (重篤な併存疾患を持つ患者など) を除外する基準、コストしきい値を超えるケースのコストを除外する基準 (コストが平均より 3 標準偏差以上高い異常なケースなど)、および平均コストがバンドル価格を大幅に上回る場合にプロバイダーが負う損失を制限するストップロス基準が含まれます。
デメリット
バンドル支払いアプローチの欠点は次のとおりです。
- これを支持する科学的証拠は「乏しい」とされている。[3]例えば、RANDは健康への影響は「不確実」であると結論付けている。[51]
- 不必要な治療を妨げるものではありません。[5]例えば、医師は一部の患者を不必要に入院させる可能性があります。[29]
- 医療提供者は、払い戻しが不十分な可能性のある患者（処方された薬を服用しない患者など）を避けたり、病気の重症度を誇張したり、可能な限り最低レベルのサービスを提供したり、一括支払いの終了日までに治療の合併症を診断しなかったり、入院後のケアを一括支払いの終了日以降まで延期したりすることで、利益を最大化しようとする可能性がある。[4] [29]
- 病院は入院中に専門医へのアクセスを制限することで利益を最大化しようとするかもしれない。[33]
- ある医療提供者が患者のケアの一部を他の医療提供者に委託する可能性があるため、特定の一括支払いに対する財務責任を割り当てることが困難な場合がある。 [4]
- 公正な報酬率の設定など、管理上および運用上の負担がある。[4] [51]サンプル数が少なくデータが不完全な場合、一括支払いの適切な率の計算が困難になる可能性がある。[58]率が高すぎると、プロバイダーは不必要なサービスを提供する可能性があり、率が低すぎると、プロバイダーは財政難に陥ったり、適切なケアを提供できなかったりする可能性がある。[5]
- 病気の種類によっては、「エピソード」にうまく当てはまらない場合もある。[3]
- 一人の患者が複数の束を持ち、それらが重なり合っている可能性もある。[59]
- 研究、教育、新技術を重視する学術医療センターは、この支払い制度によって不利な立場に立たされる可能性がある。 [59]
- 例えば患者が壊滅的な事態に陥った場合、医療提供者は大きな損失を被るリスクがある。 [ 60]医療提供者に一括支払いを受け入れるよう説得するには、複雑な「再保険メカニズム」が必要になるかもしれない。[60]
- ダートマス医科大学の研究では、米国全土の医療に極端なばらつきがあることが示され、その不一致は標準化されたケアプロトコルの欠如に起因するとされた。[48]現在、全国的に受け入れられているバンドル支払い方法は定義されていないが、継続的な実験により改良が進むと期待されている。[61]
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{{cite journal}}:ジャーナルを引用するには|journal=(ヘルプ)が必要です - http://p4presearch.umn.edu/additional-performance-based-programs/bundled-payments 2020-02-23にWayback Machineでアーカイブ