健康貯蓄口座

健康貯蓄口座（HSA ）は、高額控除対象健康保険（HDHP）に加入している米国の納税者が利用できる、税制優遇の 医療貯蓄口座です。 ^{[1] [2]}口座に拠出された資金は、預け入れ時点では連邦所得税の対象になりません。^[3]フレキシブル支出口座（FSA）とは異なり、HSAの資金は使用されなかった場合、毎年繰り越されて蓄積されます。HSAは個人が所有するものであり、この点で、高額控除対象健康保険または標準健康保険と組み合わせた代替の税控除対象資金源である 企業所有の健康償還契約（HRA）とは異なります。

HSAの資金は、連邦税の支払いや罰金なしに、いつでも適格な医療費の支払いに使用できます。2011年初頭以降、市販薬は医師の処方箋なしでHSAで支払うことができませんでしたが、この要件は2020年1月1日をもって撤廃されました。^{[4] [5]非医療費の引き出しは、}個人退職口座（IRA）の引き出しと非常によく似ており、退職年齢後に引き出した場合は税制上の優遇措置が受けられる可能性があり、早期に引き出した場合は罰金が課せられます。この口座は消費者主導型ヘルスケアの構成要素です。

HSA の支持者は、HSA は医療費の増加を抑え、医療制度の効率性を高める重要な改革であると考えています。支持者によると、HSA は将来の医療費に備えて貯蓄を促し、患者がゲートキーパーにどの給付が認められるかを判断されることなく必要な治療を受けられるようにし、義務付けられた高額控除医療プランを通じて消費者が自分の医療選択にもっと責任を持つようにします。^[1]反対者は、HSA の構造は、医療を受けるかどうかの決定を税負担や退職後の貯蓄目標と対立させることで複雑にしていると指摘しています。これらのプランに対する消費者の満足度についても議論があります。

HSAは、メディケア処方薬改善近代化法の一部として設立されました。この法律には、2003年12月31日以降に始まる課税年度から有効となる内国歳入法第223条^[3]の制定が含まれており、2003年12月8日にジョージ・W・ブッシュ大統領によって署名され法律として発効しました。HSAは医療貯蓄口座制度に代わるものとして開発されました。

カイザーファミリー財団が2008年9月に発表した雇用主の調査によると、保険対象の労働者の8%が消費者主導型健康保険（HSAと健康償還口座の両方を含む）に加入しており、2006年の4%から増加しています。この調査では、企業の約10%が従業員にそのようなプランを提供していることがわかりました。大企業は高額控除プラン（18%）を提供する傾向が強かったが、加入率は小企業の方が高かった（保険対象の労働者の8%に対し、大企業は4%）。^[6] 2012年の時点で、これらの数字は増加しています。健康保険を提供する企業の約31%がHSA（26%）またはHRA（5%）のオプションを提供していました。大企業（38%）は小企業（31%）よりもそのようなオプションを提供する傾向がやや強かったです。保険対象の労働者の11%がHSAに加入し、8%がHRAに加入していました。中小企業では24％が高額控除の健康保険に加入しているのに対し、大企業では17％でした。^[7]

アメリカ健康保険計画(AHIP)が実施した健康保険会社の調査によると、2007 年 1 月の時点で 450 万人のアメリカ人が HSA 適格健康保険に加入していました。そのうち 340 万人は雇用主が提供するプランで加入し、110 万人は個人が購入した HSA 適格プランで加入していました。これは 2006 年 1 月以来 130 万人の増加です。個人市場では、新規購入者の 25% が HSA 適格プランを購入しました。HSA 適格プランは、小規模グループ市場で販売された新規ポリシーの 17%、大規模グループ市場で販売された新規ポリシーの 8% を占めました。^[8] AHIP による追跡調査では、HSA 適格プランで加入しているアメリカ人の数は 2008 年 1 月の時点で 610 万人に増加したと報告されています (雇用主が提供するプランが 460 万人、個人が購入した HSA 適格プランが 150 万人)。 HSA対象プランは、個人市場での新規購入の27％、小規模グループ市場での新規加入の31％、大規模グループ市場での新規加入の6％を占めました。^[9]

2008年1月、市場調査会社セレントはHSA市場の「初期の成果が期待外れ」だったとして、以前の予測を緩和し、2012年までに1,250万のアカウントを予測した。^[10] 2009年5月にAHIPが発表した調査によると、2009年1月時点で800万人がHSA/高額控除健康保険に加入していた。そのうち180万人が個人保険に加入し、約620万人が団体保険に加入していた。^[11]

米政府監査院(GAO) は 2008 年 4 月、HSA 適格健康保険に加入している多くの個人が課税適格健康貯蓄口座を開設しておらず、健康貯蓄口座を持つ個人の所得は他の個人よりも高かったと報告しました。この報告によると、ブルークロス ブルーシールド協会が 2005 年から 2007 年にかけて実施した全国調査では、HSA 適格プラン加入者の 42～49% が、その年に健康貯蓄口座を開設していなかったことがわかりました。内国歳入庁 (IRS) のデータの調査に基づき、GAO は、健康貯蓄口座の利用状況を報告した納税者は、他の納税者よりも平均所得が高いことを発見しました。健康貯蓄口座への拠出額 (2005 年は 7 億 5,400 万ドル) は、口座からの引出額 (3 億 6,600 万ドル) の約 2 倍でした。平均拠出額も平均引出額の約 2 倍でした (2,100 ドル対 1,000 ドル)。健康貯蓄口座に拠出した納税者のうち 41% は、引き出しを行っていませんでした。 22%は年間で拠出した金額よりも多く引き出した。^[12]

2012年に発表されたデータによると、健康貯蓄口座の利用が増加している。AHIPは2012年5月に、HSA対象の高額控除対象健康保険に加入している人の数が2008年1月から2012年1月の間に2倍以上に増加した（610万人から1,350万人に増加）と報告した。^[13]団体プランと個人プランの内訳は250万人に対して1,100万人で、健康貯蓄口座の加入者の男女比は50％で均等だった。個人プラン加入者のうち​​、51％が40歳未満、49％が40歳以上だった。健康貯蓄口座/高額控除対象健康保険加入者が多い上位5州は、カリフォルニア州（100万人）、テキサス州（76万人）、イリノイ州（72万人）、オハイオ州（66万人）、フロリダ州（54万人）であった。また、 JPモルガン・チェースが2012年2月に発表した、同社が管理する90万の健康貯蓄口座に関する調査によると、健康貯蓄口座への拠出金は着実に増加している。 ^[14] 2009年から2011年にかけて、チェースの健康貯蓄口座の平均残高は年間11％増加し、従業員の平均拠出金は2011年に7％増加した。また、2011年には、健康貯蓄口座の現金から健康貯蓄口座の投資口座に移された金額は、移された金額より42％多かった。50人以上の従業員を抱えるすべての雇用主に健康保険の提供を義務付けるオバマケアが、この成長の一部を後押ししている可能性があると考えられている。高額控除の健康保険プランの保険料は低くなる傾向があり、雇用主と従業員の両方にとって魅力的な選択肢となる。健康貯蓄口座保有者は高額控除の健康保険プランに加入することが義務付けられているため、健康貯蓄口座分野でさらなる成長の機会が生まれている。^[15]

デベニアが実施した調査によると、 2024年6月30日現在^[update]、約3,800万の健康貯蓄口座に推定1,370億ドルが保有されている。^[16]

HSA の資格 (IRS 出版物 969 からの引用)

HSA の資格を得るには、以下の要件を満たす必要があります。

• 後述の高額控除医療保険 (HDHP) の対象は、毎月 1 日です。
• 後述の「その他の健康保険」で許可されているもの以外には、他の健康保険はありません。
• あなたはメディケアに加入していません。
• 他人の納税申告書で扶養家族として申告されることはありません。

例外と詳細についてはIRS出版物969を参照^。[17]

健康貯蓄口座への預金は、HSA 対象の高額控除対象健康保険の保険契約者、雇用主、またはその他の人物が行うことができます。雇用主が従業員に代わってそのようなプランに預金する場合、すべての従業員は平等に扱われなければなりません。これは、差別禁止規則として知られています。拠出がセクション 125 プランによって行われる場合、差別禁止規則は適用されません。雇用主は、フルタイム従業員とパートタイム従業員を異なる方法で扱うことができ、また、雇用主は個人参加者と家族参加者を異なる方法で扱うことができます。HSA 対象の高額控除対象プランに加入していない従業員の扱いは、差別禁止の目的では考慮されません。2007 年現在、雇用主は、高給従業員よりも非高給従業員に多く拠出することができます。

雇用主または従業員からの拠出金は、雇用主によって税引き前で行うことができます。雇用主を通じてそのオプションが利用できない場合は、拠出金を税引き後で行うことができ、翌年のフォーム1040で総課税所得を減らすために使用できます。雇用主の税引き前拠出金は連邦保険拠出法税またはメディケア税の対象になりませんが、カフェテリアプランに基づいて行われていない従業員の税引き前拠出金はFICA税およびメディケア税の対象になります。^[18]方法や預金に関連する節税に関係なく、預金はHSA対象の高額控除プランの対象となる人に対してのみ行うことができ、特定の適格追加補償以外の補償はありません。

当初、健康貯蓄口座への年間最大預金額は、実際の控除額または国税庁の指定限度額のいずれか低い方でした。その後、議会は控除額に基づく限度額を廃止し、最大拠出額の法定限度額を設定しました。^[19]健康貯蓄口座への拠出額は、出所に関係なく、すべて年間最大額に加算されます。

キャッチアップ条項は、55歳以上のプラン参加者にも適用され、IRSの制限額を増額できる。この「キャッチアップ」拠出限度額は、2004年に500ドルに設定され、毎年100ドルずつ増加し、2009年には最大1,000ドルに達した。^[20] 2019年の拠出限度額は、単身者の場合は3,500ドル、夫婦および家族の場合は7,000ドルであった。^[21] 2020年の拠出限度額は、単身者の場合は3,550ドル、夫婦および家族の場合は7,100ドルである。 ^[22] 2021年の拠出限度額は、単身者の場合は3,600ドル、夫婦および家族の場合は7,200ドルとなる。^[23]

健康貯蓄口座へのすべての預金は、預金の出所に関係なく、保険契約者の財産となります。毎年預金されたが引き出されなかった資金は翌年に繰り越されます。HSA 対象保険の補償を終了した保険契約者は、それ以上の資金を預金する資格を失いますが、健康貯蓄口座にすでに入っている資金は引き続き使用できます。

2006 年 12 月 20 日に法律として署名された 2006 年税制軽減および医療法には、納税者が生涯に一度、IRA 資産を健康貯蓄口座にロールオーバーし、健康貯蓄口座への最大 1 年間の拠出金を賄うことを許可する条項が追加されました。

健康貯蓄口座に対する州所得税の扱いは州によって異なります。カリフォルニア州とニュージャージー州は、健康貯蓄口座からの拠出金、利息、キャピタルゲインに州所得税を課しています。ニューハンプシャー州とテネシー州には州所得税はありませんが、健康貯蓄口座を含む配当金と利息には税金を課しています。^[24]

納税者は通常、その年の所得税申告書の提出期限（通常は4月15日）まで、健康貯蓄口座に拠出することができます。^[25]雇用主と従業員の両方からの健康貯蓄口座へのすべての拠出は、年間上限にカウントされます。

健康貯蓄口座の資金は、個人退職金口座(IRA) への投資と同様の方法で投資できます。投資収益は、資金を引き出すまで課税されず、引き出した後も課税されません。これについては、以下のセクションで説明します。

健康貯蓄口座への投資は個人が管理することができます。一般的な健康貯蓄口座の管理者は、定期預金、株式、債券、投資信託などの投資を提供しますが、特定の金融機関は、健康貯蓄口座内で行うことができる代替投資を提供する口座を提供しています。内国歳入法第408条は、健康貯蓄口座での収集品や生命保険への投資を禁止していますが、健康貯蓄口座では不動産、貴金属、公募株、私募株、債券などに投資することができます。^[36]

健康貯蓄口座はファンド間でロールオーバーできますが、健康貯蓄口座を個人退職口座または401(k) 退職プランにロールオーバーすることはできません。また、前述の 1 回限りの個人退職口座への振替を除き、そのような投資手段からの資金を健康貯蓄口座にロールオーバーすることはできません^{[疑わしい–議論]}。401(k) 退職プランへの雇用主の一部拠出とは異なり、預金元に関係なく、健康貯蓄口座のすべての拠出金は直ちに参加者に帰属します。健康貯蓄口座に拠出する人は、雇用主が後援する健康貯蓄口座に拠出する義務はありませんが、雇用主は給与からの拠出を雇用主が後援する健康貯蓄口座プランにのみ行うように要求することができます。^[要出典]

健康貯蓄口座の加入者は、資金を引き出す際に健康貯蓄口座の管財人または医療保険会社から事前に承認を得る必要はなく、資格のある医療費に充てられた資金は所得税の対象にはなりません。資格のある医療費には、健康保険でカバーされているが控除額や共同保険、共同支払金などの自己負担の対象となるサービスや品目の費用のほか、歯科治療、視力矯正、カイロプラクティック治療、眼鏡や補聴器などの耐久医療機器、医療に関連する交通費など、医療保険でカバーされていない多くの費用が含まれます。市販薬も対象でしたが^{[37] [38] 、}患者保護および医療費負担適正化法により、HSA資金は医師の処方箋なしで市販薬を購入するために使用できなくなりました。COVID-19パンデミックへの対応として、 CARES法が可決され、2019年12月31日以降に支払われた金額については、処方箋なしで市販薬の払い戻しが可能になりました。CARES法はまた、生理用品を医療費として認め、HSA資金でそれらの製品を購入または払い戻しできるようにしました。^[39]

健康保険料は、COBRA保険料、失業中の保険料、特定のメディケア費用、長期介護保険料などの特定のケースを除いて、一般的にHSAの対象にはなりません。IRSによると、保険料は長期介護保険などの例外を除き、適格医療費とはみなされません。^{[40] [41]}

健康貯蓄口座の資金を引き出す方法はいくつかあります。一部の健康貯蓄口座にはデビット カードが含まれており、口座保有者が使用できる小切手が用意されているものや、医療保険に似た払い戻し手続きが可能なものもあります。ほとんどの健康貯蓄口座には複数の引き出し方法があり、利用可能な方法はさまざまです。小切手とデビット カードは、プロバイダーに支払う必要はありません。資金はどのような理由でも引き出す​​ことができますが、文書化された適格医療費以外の引き出しには、所得税と 20% の罰金が課せられます。引き出し時に 65 歳に達しているか障害者になっている人には、20% の罰金は免除されます。その場合、引き出しに対しては所得税のみが支払われ、実質的に口座は課税繰り延べになります。医療費は引き続き非課税です。患者保護および医療費負担適正化法で健康貯蓄口座を管理する新しい規則が発効した 2011 年 1 月 1 日より前は、適格でない引き出しに対する罰金は 10% でした。

口座保有者は、適格医療費に関する書類を保管する必要があります。書類の保管と提出を怠ると、IRSは引き出しが適格医療費ではないと判断し、納税者に追加の罰金を課す可能性があります。^[25]

健康貯蓄口座の開設後に発生した適格医療費の自己負担には期限はありません。健康貯蓄口座の加入者は、医療費を自己負担し、領収書を保管しながら口座を非課税で増やすというメリットがあります。その後、領収書の金額まで、何年か後に理由を問わずお金を引き出すことができます。^[25]

人が死亡すると、その人の健康貯蓄口座の資金は口座に指定された受取人に移されます。受取人が生存配偶者の場合、移管は非課税です。受取人が配偶者でない場合は、口座は健康貯蓄口座ではなくなり、健康貯蓄口座の公正市場価値（死亡後1年以内に支払われた未払いの適格医療費を差し引いたもの）は、健康貯蓄口座の所有者が死亡した年に受取人に対して課税対象となります。^{[17] [42]}

健康貯蓄口座は、健康貯蓄口座プランより前に連邦政府によって認可された医療貯蓄口座(MSA) プランに似ています。健康貯蓄口座は、一部の高額控除額の健康保険プランで使用できます。健康貯蓄口座は、2003 年 12 月 8 日にジョージ W. ブッシュ大統領によって法律が署名された後に誕生しました。この法律は 2004 年 1 月 1 日に発効しました。

健康貯蓄口座は医療貯蓄口座とはいくつかの点で異なります。おそらく最も大きな違いは、あらゆる規模の雇用主が従業員に健康貯蓄口座と保険プランを提供できることです。医療貯蓄口座は、自営業者と従業員数が 50 人以下の雇用主に限定されていました。

高額控除額医療プラン^{[43]の保険料は、一般的に従来の医療保険の}保険料よりも安い。控除額が高ければ保険料が下がるが、それは保険会社が日常的な医療費を支払わなくなるためであり、保険引受人は、医療費と銀行口座の関係を理解し​​ているアメリカ人は医療費を減らし、より低コストの選択肢を探し、医療業界の過剰医療や詐欺に対してより警戒するだろうと考えている。消費者主導の需給を導入し、医療と医療保険におけるインフレを抑制することは、これらのプランを確立する際の政府の目標の1つであった。

健康貯蓄口座を利用すれば、大惨事の場合でも、自己負担額の法的責任の上限は従来の健康保険よりも低くなります。これは、適格な高額控除額健康保険が、自己負担なしで控除額後の 100% をカバーできるためです。

健康貯蓄口座は、従来の健康保険では得られない柔軟性も提供しており、標準またはHSA対象の保険プランでカバーされていない適格な医療費（歯科、歯列矯正、視力、その他の承認された費用など）を税引き前で支払うことができます。^{[44] [45]}

健康貯蓄口座は、預金が必ずしも特定のプランや暦年の費用に結びついているわけではないため、フレキシブル支出口座よりも有利です。医療費が発生した時点でその費用が健康貯蓄口座プランの要件を満たしていれば、自動的に将来の医療費に繰り越されるか、前年度の適格費用の払い戻しに使用できます。^[46]

時間の経過とともに、医療費が低く、健康貯蓄口座に定期的に拠出が行われていれば、口座には多額の資産が蓄積され、非課税で医療費に使用したり、課税を繰り延べて退職金に使用したりできるようになります。

高額控除額の健康保険プランは、健康貯蓄口座と組み合わせると、資金が健康貯蓄口座に投資された場合に年間を通じて純益が得られる可能性がある唯一の健康保険プランオプションです。

最近の業界調査によると、2007 年 7 月には、80% 以上の健康貯蓄口座プランが予防医療に対して初回支払金の補償を提供していることがわかった。これは、大企業が提供するほぼすべての健康貯蓄口座プランと、小企業が提供するプランの 95% 以上で当てはまった。また、個人が購入したプランの 59% でも当てはまった。メディケアに関しては、プラン F は、対象サービスに自己負担金がないため、初回支払金の補償プランと見なされている。^[47]

初回加入時に予防医療給付金を提供したすべてのプランには、年次健康診断、予防接種、乳幼児健診、マンモグラフィー、パップテストが含まれており、90%には前立腺がん検診が含まれ、80%には大腸がん検診が含まれていました。^[48]

実際、彼らはあらゆる背景を持つ顧客に、高額な支出を抑制し、より予防的な医療を受けるよう奨励しています。インディアナ州では、健康貯蓄口座を持つ人の98％が満足しています。^[49]

消費者連合^[要出典]などの一部の消費者団体や、アメリカ公衆衛生協会などの多くの医療団体は、健康貯蓄口座に反対している。彼らの意見では、健康貯蓄口座は健康で若い人だけに利益をもたらし、他のすべての人にとって医療制度を高価にするからである。スタンフォード大学の経済学者ビクター・フックスによると、「消費者に負担を負わせることの主な影響は、保険の社会的再分配要素を減らすことである」^{[50] 。}

批評家は、保険に加入していない可能性が高い低所得者は、健康貯蓄口座が提供する税制優遇措置の恩恵を受けるほどの収入がないと主張している。これらの税制優遇措置は、実際の保険料と比較すると少額すぎるため、大勢の人々にこの保険を購入するよう説得することはできない。^[51]

ある業界調査では、健康貯蓄口座保有者を近隣の所得と照合し（「近隣」は2000年の国勢調査の国勢調査区域と定義）、口座保有者の3%が「低所得」地域（1999年のドル換算で平均所得が25,000ドル未満）に住み、46%が下位中所得地域（平均所得が25,000ドルから50,000ドルの間）に住み、34%が中所得地域（平均所得が50,000ドルから75,000ドルの間）に住み、12%が高所得地域（平均所得が75,000ドルから100,000ドルの間）に住み、5%が高所得地域（平均所得が100,000ドル以上）に住んでいることがわかった。^[52]

2006年に米国上院財政委員会の保健小委員会で証言した擁護団体コモンウェルス基金は、これまでのすべての証拠は、健康貯蓄口座と高額控除の健康保険プランが米国の医療制度の問題を改善するのではなく、悪化させていることを示していると述べた。^[53]

連邦預金保険公社が保証する貯蓄口座に保管されていない健康貯蓄口座の資金は、他の投資と同様に市場リスクにさらされています。投資利益による潜在的な上昇はメリットと見なすことができますが、その後の下落や資本損失の可能性により、健康貯蓄口座は一部の人にとっては良い選択肢ではないかもしれません。^[54]また、健康貯蓄口座の維持費、金利、投資ラインナップに関する情報は簡単には見つかりません。^[55]

消費者満足度の結果はまちまちです。ブルークロス・ブルーシールド協会が2005年に実施した調査では、健康貯蓄口座の顧客の間で幅広い満足度が見られましたが、^[56]従業員福利厚生コンサルタントのタワーズ・ペリンが2007年に発表した調査では、逆の結論が出ています。つまり、現在そのようなプランに加入している従業員は、従来の健康福利厚生プランに加入している従業員に比べて、健康福利厚生プランの多くの要素に対する満足度が著しく低いことがわかりました。^[57]

2006年、政府監査院の報告書は次のように結論づけている。「GAOのフォーカスグループに参加したHSA対象プラン加入者は、概して肯定的な経験を報告したが、大半はすべての消費者にプランを推奨するわけではない。医療サービスを受ける前に費用を調べたと報告した参加者はほとんどいなかったが、処方薬の費用を調べた参加者は多かった。大半の参加者はHSA対象プランに満足しており、健康な消費者には推奨するが、維持薬を使用している人、慢性疾患がある人、子供がいる人、高額の自己負担額を支払う資金がない人には推奨しない。」^[58]

コモンウェルス基金によると、HSA対象の高額控除医療プランの初期の経験から、満足度の低さ、自己負担額の高さ、コスト関連のアクセスの問題があることが明らかになりました。^[53]従業員福利厚生研究所と実施した調査では、HSA対象の高額控除医療プランに加入している人は、より包括的なプランに加入している成人よりも、医療の多くの面で満足度が低いことがわかりました。^[59]

• これらのプランに加入している人、特に健康状態が悪い人や収入が低い人は、かなりの収入を医療費に充てています。
• 高額控除額の健康保険に加入している成人は、費用のせいで、必要な治療を遅らせたり避けたり、あるいは薬を飲まなかったりする可能性がはるかに高い。健康状態が悪かったり、収入が低い人の間では、特に問題が顕著である。
• 健康保険に加入しているアメリカ人のうち、意思決定に必要な情報を持っている人はほとんどいません。保険に加入している成人のうち、医師や病院が提供する医療の質や費用に関する情報を健康保険から得ている人はわずか 12 ～ 16 % です。

政策アナリストの中には、消費者の満足度は医療の質を反映していないと言う者もいる。ランド研究所と退役軍人省の研究者は、2つのマネージドケアプランで236人の脆弱な高齢患者に医療を評価するよう依頼し、その後、医療記録の医療を調べた。これは内科年報で報告されている。相関関係はなかった。「医療に対する患者の評価は入手も報告も容易だが、医療の技術的質を正確に測定するものではない」と、主執筆者のジョン・T・チャン（UCLA）は述べた。^{[60] [61] [62]}

2006年のゾグビー世論調査によると、有権者の7割が、HSA加入者が貯蓄プランの資金を使って保険料を支払うことを認める議会の措置を支持している。^[63]

• 直接プライマリケア
• 単一支払者医療

• US HealthCare.gov、健康貯蓄口座 (HSA)
• IRS 出版物 969、健康貯蓄口座およびその他の税制優遇医療プラン
• IRS 出版物 502、医療費および歯科費用
• 2014 年、2013 年、2012 年の IRS HSA 拠出限度額
• HSA に関する FAQ:米国保険数理士会による健康貯蓄口座に関するよくある質問(2007 年 10 月)