メディケア パートDの補償範囲のギャップ

メディケアパート D の補償ギャップ(非公式にはメディケア ドーナツ ホールとして知られています) は、消費者が米国連邦政府によって管理されているメディケア パート D 処方薬プログラムの加入者であった場合、処方薬の費用に対する消費者の支払いが、初期補償限度額と災害補償しきい値の間にある期間でした。このギャップは、すべての補償対象処方薬に対する保険会社の共有支払い (消費者の支払い) が政府設定額に達した後に発生し、消費者が同じ処方薬に対して追加額の全額の非共有費用を支払った後にのみ解消されました。ギャップに入ると、それまでの処方薬の支払いは 0 ドルにリセットされ、ギャップの最大額に達するか、その時点の年間期間が満了するまで継続されます。ギャップの最大額に達したかどうかを計算する際には、「実際の自己負担」費用 (TrOOP) が合計されました。

健康保険会社はTrOOPについて次のように説明しました。

「TrOOP には、初期免責額（ある場合）と、初期補償段階での共同支払額または共同保険が含まれます。ドーナツ ホールには、処方箋に記入する際に支払う金額とブランド薬の 75% ドーナツ ホール割引が含まれますが、医薬品メーカーが支払う 70% ドーナツ ホール割引も含まれます。ブランド薬の追加の 5% ドーナツ ホール割引とジェネリック薬の 75% ドーナツ ホール割引は、メディケア パート D プランによって支払われるため、TrOOP にはカウントされません。」^[1]

TrOOP には、メディケアの「Extra Help」、インディアン保健局、エイズ医薬品支援プログラム、ほとんどの慈善団体、およびほとんどの州医薬品支援プログラム (SPAP) などのプログラムまたは組織によって消費者の医薬品に対して支払われる支払いも含まれていました。

2010年の患者保護および医療費負担適正化法の規定により、保険適用の格差は段階的に解消され、2020年には解消された。^{[2] : 1}

メディケア パート D の初年度である 2006 年、規定の標準給付のドーナツ ホールは、実際の自己負担額(TrOOP) の 750 ドルから 3,600 ドルの範囲をカバーしました。(TrOOP の最初の 750 ドルは、250 ドルの控除額と、最初の補償限度額の 500 ドルから成り、このうちメディケアおよびメディケイド サービス センター(CMS) が次の 2,000 ドルの 75% を負担します。) 初年度には、メディケア受給者の自己負担額が大幅に減少し、薬剤の使用が緩やかに増加しましたが、パート D の資格を持つ人々の救急科の利用、入院、または優先ベースの健康効用に関する改善の証拠はありませんでした。^[3]

ドルの制限は毎年増加します。^[要出典]

次の表は、2020 年のメディケア給付の内訳 (ドーナツ ホールを含む) を示しています。

上記の表に示されている費用は、 2017年4月にメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）によって発表された2020年定義標準メディケアパートD処方薬プランパラメータを表しています。 ^[4] 個々のメディケアパートDプランは、より寛大な給付を提供することを選択できますが、定義された標準給付によって確立された最低基準を満たす必要があります。^[5]

2020年のメディケアパートDの標準給付には、435ドルの免責額（保険給付が適用される前の受給者の自己負担額）と25％の共同保険（最大6,350ドル）が含まれます。自己負担額が6,350ドルを超えると破滅的な段階に達し、その後受給者は総薬剤費の5％、または3.60ドル（ジェネリック医薬品の場合）または8.95ドル（ブランド医薬品の場合）のいずれか大きい方を支払います。^[5]

2020 年のドーナツ ホール割引: パート D 加入者は、ドーナツ ホール中に購入したブランド医薬品の合計費用に対して 75% のドーナツ ホール割引を受けられます。割引には、ブランド医薬品メーカーが支払う 70% の割引と、メディケア パート D プランが支払う 5% の割引が含まれます。医薬品メーカーが支払う 70% と、お客様が支払う 25% を合わせて、TrOOP またはドーナツ ホール終了ポイントにカウントされます。例: ドーナツ ホールに達し、小売価格が 100 ドルのブランド医薬品を購入した場合、医薬品に対して 25 ドルを支払い、2020 年の総自己負担額限度額の達成に向けて 95 ドルのクレジットを受け取ります。

ドーナツ ホールに達したメディケア パート D 受給者は、カバレッジ ギャップ (75% 割引) 中に購入したジェネリック医薬品に対しても最大 25% の自己負担を支払うことになります。例: 2020 年のドーナツ ホールに達し、ジェネリック医薬品の小売価格が 100 ドルの場合、25 ドルを支払うことになります。支払った 25 ドルは、TrOOP またはドーナツ ホール終了ポイントに加算されます。

低所得者補助金（LIS）は「追加援助」とも呼ばれ、連邦貧困水準の150％未満の所得と限られた資産を持つ、適格な低所得メディケアパートD受給者に対して、追加の費用分担と保険料援助を提供します。低所得者補助金（LIS）の資格がある個人、またはメディケイドにも加入している個人には、補償のギャップはありません。^[6]

LIS の資格を得るには、メディケア受給者はメディケイドの全額給付を受ける資格があり、メディケア貯蓄プログラム (MSP) に加入し、補足保障所得 (SSI) を受け取っている必要があります。これらの個人は自動的に補助金の資格を得るため、別途申請する必要はありません。その他の人は、州のメディケイド プログラムまたは社会保障局(SSA) を通じて申請し、収入と資産の要件を満たせば資格を得ることができます。2010 年にカイザー ファミリー財団が実施した市場調査では、LIS の資格を自動的に得なかった低所得受給者のうち、実際に LIS を受け取ったのはわずか 40% でした。^[7]

LIS の資格があるメディケア受給者の大半は、保険料や控除額を支払わず、プランでカバーされる薬剤 1 品につき 8.25 ドルを超える支払いは不要です。さらに、エクストラ ヘルプの受給者は、パート D プランへの登録が遅れてもペナルティを受けません。LIS 受給者は、年間を通じていつでもプランに加入または切り替えることができる継続特別登録期間の恩恵も受けられます。正式な年間登録期間を待つ必要はありません。プランに変更があった場合は、翌月に適用されます。^[8]

米国保健福祉省は、パートDの参加者の4分の1以上がドーナツホールに陥ると処方された薬の服用をやめると推定している。^[11]

パート D プランのスポンサーは、少なくとも 1 つの基本パート D プランを提供する必要があります。また、追加の特典を提供する拡張プランを提供することもできます。2008 年には、ドーナツ ホール内で何らかの形の補償を提供するスタンドアロン パート D (PDP) プランの割合は、2006 年の 15 パーセントから 29 パーセントに増加しました。メディケア アドバンテージ/パート D プラン (MA-PD) プランのうち、補償ギャップ内で何らかの形の補償を提供する割合は、2006 年の 28 パーセントから 51 パーセントに増加しました。最も一般的なギャップ補償は、ジェネリック医薬品のみをカバーしています。^[12]

2007年に低所得者向け補助金の対象外であったメディケア・パートD加入者のうち​​、26%は支出額が保険適用外になるほど高額だった。保険適用外に該当する人のうち15%（全体の4%）は、大災害保険適用外に該当するほど高額だった。保険適用外に該当する加入者は、平均して4か月強保険適用外にとどまっていた。^[13]

2007 年に行われた調査によると、ギャップ カバレッジを提供するプランの保険料は、定義された標準プランの約 2 倍です。ギャップ カバレッジを提供しない基本給付のスタンドアロン パート D プラン (PDP) の平均月額保険料は 30.14 ドルです。ギャップ カバレッジを提供するプランの平均月額保険料は 63.29 ドルです。2007 年には、PDP に加入した受給者の 8% が​​、ギャップ カバレッジを提供するプランを選択しました。MA-PD プランの受給者のうち、ギャップ カバレッジを提供するプランへの加入は 33% でした (2006 年の 27% から増加)。^[12]

2010年に可決された医療費負担適正化法（ACA）は、メディケア・パートDの患者に対する保険適用のギャップ、いわゆる「ドーナツホール」を解消することを保証した。2017年から2020年まで、ブランド医薬品メーカーと連邦政府がドーナツホールの患者に対する補助金支給の責任を負うことになる。^[14]

保険適用ギャップを埋める取り組みの一環として、2010年に医療費負担適正化法により、薬剤費でドーナツホールに陥った個人に250ドルの払い戻し小切手を支給することになった。米国保健福祉省は2010年に払い戻し小切手の郵送を開始した。^[11] 2011年から2020年まで、保険適用ギャップにある間の処方薬に対する共同保険料は、受給者がジェネリックおよびブランド名の処方薬の購入に対して支払う薬剤費の25%以下になるまで、毎年7%の割合で減少する。^[15]例えば、ドーナツホールに陥った患者のために、メーカーが資金を提供するブランド名の医薬品の50%割引と政府によるジェネリック医薬品の7%割引が2011年に導入された。ジェネリック医薬品のコスト削減は、2019年まで7％の割合で段階的に増加し続ける。翌年の2020年には、12％の追加コスト削減が実施され、カバーされるジェネリック医薬品コストの合計75％に相当する。^[14]同様に、ブランド名医薬品については、政府は2013年から2.5％の割合で補助金を提供し、2020年には25％に引き上げる。したがって、2020年までに、メディケアパートDの患者は、その年の自己負担額を支払った後、カバーされるジェネリックおよびブランド名の処方薬のコストの25％のみを支払うことになる。さらに、患者が壊滅的な閾値に達すると、薬剤コストの5％のみを負担することになる。^[14]

2020年1月1日現在、カバレッジギャップは解消されている。^[16]

• cms.gov、メディケア・メディケイドサービスセンターの公式ウェブサイト
  • cms.gov のメディケア
• Medicare.gov — メディケア加入者のための公式ウェブサイト
• 仕組み – メディケア
• メディケア パート D プラン