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米国では、必須医療給付（EHB）は、 2010年の医療費負担適正化法（ACA）で定義された10項目の給付であり、個人が購入する健康保険および健康保険市場の内外を問わず小規模グループ市場のプランでカバーされなければならない。大規模グループ健康保険プラン、自己保険型のERISAプラン、および州の保険法の対象とならないERISA準拠の複数雇用主福祉制度は、この要件から免除される。[ 1 ]： 3
医療費負担適正化法（ACA）は、ACA第1302条(b)(1)項（42 USC § 18022(b)に成文化）において、以下の10の必須医療給付のカテゴリーを規定した。[ 2 ][ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
健康保険プランはこれらの給付をカバーしなければならない。つまり、人々の自己負担額に上限を設け、年間および生涯の保障を制限してはならない。[ 6 ]
必須医療給付は連邦政府の最低基準であり、「州は、州の医療保険取引所で販売される適格医療プランが州が義務付ける給付もカバーすることを要求することができる」[ 1 ] : 3 この法律は、保健福祉長官に、これらのクラス内のどの特定のサービスが必須であるかを規制によって決定する「相当な裁量」を与えている。ただし、この法律は、長官が考慮すべき特定のパラメータを提供している。長官は、(1)「そのような必須医療給付が、給付がどのカテゴリーにも不当に偏らないように、カテゴリー間の適切なバランスを反映していることを確実にしなければならない」。(2)「年齢、障害、または予想される寿命を理由に個人を差別するような方法で、補償の決定、償還率の決定、インセンティブ プログラムの設定、または給付の設計を行ってはならない」。(3)「女性、子供、障害者、その他のグループを含む、人口の多様なセグメントの医療ニーズ」を考慮しなければならない。 （４）必須給付が「個人の年齢、予想される余命、または個人の現在もしくは予測される障害、医療依存の程度、生活の質に基づいて、個人の意思に反して拒否されることがないようにしなければならない」[ 1 ]： 3-4
2011年のコモンウェルス・ファンドの報告書によると：
現状では、2014年と2015年の連邦規則では、全国的に統一された単一の医療サービスパッケージは確立されていません。代わりに、米国保健福祉省（HHS）は、各州が必須と考える具体的な給付を決定する裁量権を与えました。このアプローチは、州の優先事項を反映するように給付基準を調整できる機会を高く評価した多くの州当局者と、給付設計に対するより大きなコントロールを維持した保険会社に好意的に受け止められました。しかし、消費者と医療提供者を代表する団体は、規則に見られる柔軟性の度合いが、一貫性のある有意義な保障という法律の約束を損なうことを懸念し、あまり支持しませんでした。[ 7 ]
必須医療給付の保障は、医療改革法案の主要部分である2010年の患者保護および医療費負担適正化法（PPACAまたはACA）によって初めて義務付けられました。 [ 8 ] ACAのEHB規定は、公衆衛生サービス法の改正でした。[ 9 ] UCLA健康政策研究センター の健康保険研究ディレクターであるラバレダ氏は、 ACAが可決される前は、米国の健康保険業界は「保険会社が保険料を下げるために給付を削減する底辺への競争」を経験していたと説明しました。 [ 8 ]必須医療給付の確立は「保険の基準を設定しました。それ以下のものは真の健康保険ではありません。」[ 8 ] EHBの要件は2014年1月1日に発効しました。[ 8 ]
必須医療給付の適用範囲の見直しと廃止は、共和党が提出した2017年アメリカ医療法案で提案された。[ 10 ]下院フリーダム・コーカスのメンバーは、法案審議中にポール・ライアン下院議長に対し、AHCA法案の承認条件として必須医療給付を削除するよう働きかけた。 [ 11 ]
必須医療給付は、最低限必須保障（MEC ）と混同してはならない。MECは、個人が健康保険加入義務を満たすために加入しなければならない最低限の保障額であり、EHBは、適格健康保険プラン（QHP）が提供しなければならない一連の給付である。[ 12 ] MECは低い基準であり、必須医療給付を提供しない多くの形態の保障も、最低限必須保障とみなされる。[ 12 ]
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