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出来高払い（FFS）とは、結果に関係なく、サービス提供者が提供したサービスごとに報酬を受け取る支払いモデルです。[ 1 ]これは医師の支払いモデルの文脈で最もよく議論されますが、特許や不動産にも適用される場合があります。
医療において、FFSは活動を促進するインセンティブとなり、医師やその他の医療提供者はより多くのサービスを提供するよう促され、過剰サービスや支払いの増加につながる可能性があります。[ 2 ]しかし、FFSは医師に診療の自主性を与え、患者のアクセス向上に貢献する可能性があります。[ 2 ]ただし、FFSが医療の質を向上させる効果については、これらのプログラムが成功するか失敗するかの決定的な証拠がなく、証拠はまちまちです。[ 3 ] FFSは医療費を上昇させることでインフレを引き起こす可能性があります。[ 4 ]同様に、患者が医療保険の適用によって支払い（費用分担）から保護されている場合、患者は何らかの利益をもたらす可能性のある医療サービスを歓迎するよう促されます。出来高払いはコストを上昇させ、統合医療の効率性を阻害します。その影響を軽減するために、さまざまな改革の取り組みが試みられ、推奨され、または開始されています（包括払いや定額払いへの移行など）。定額制医療では、医師は必要な処置を含め、医療行為を行うことに対して追加の報酬を受け取らないため、医療行為を行うインセンティブが全くない。
FFSは米国[ 5 ]とカナダ[ 6 ]で主流の医師報酬方式である。日本の医療制度では、FFSは全国的な価格設定メカニズム（全支払者料金設定）と組み合わされてコストを抑制している[ 7 ] 。
FFSは、過剰利用（不適切に過剰な量や費用を伴う治療）を奨励するため、患者との間で潜在的な金銭的利益相反を生み出す可能性がある[ 8 ] 。 [ 9 ]
FFSは医師がサービスを差し控えるインセンティブを与えません。[ 10 ] FFSで第三者が請求書を支払う場合、患者（および医師）は治療費を考慮するインセンティブがありません。[ 11 ]患者は第三者支払者によるサービスを歓迎する可能性があります。なぜなら、「望ましい製品やサービスの費用から隔離されると、人々はより多く利用するようになる」からです。[ 12 ]
証拠によると、FFSモデルで報酬を受け取るプライマリケア医は、定額制や給与制で報酬を受け取る医師よりも多くの処置を患者に施す傾向がある。[ 13 ] FFSは、プライマリケア医が放射線科クリニックに投資し、収入を得るために医師自身による紹介を行うよう促す。[ 14 ]
ほとんどの診療所は、収益を維持するためにより多くの患者を診察し、出来高払いの手術を増やす必要性に屈しているが、より多くの医師はより良い解決策として代替の診療モデルを模索している。成果報酬プログラムや責任あるケア組織などの価値に基づく報酬モデルに加えて、コンシェルジュや直接支払いの診療モデルへの関心が再び高まっている。[ 15 ]患者が医師にアクセスしやすくなり、医師が患者と過ごす時間が増えると、画像診断や検査などのサービスの利用は減少する。
FFSは、メイヨー・クリニックに代表されるような協調医療や統合医療の障壁となっている。なぜなら、FFSは個々の医師が個別の治療を行うことに対して報酬を与えるからである。[ 16 ] [ 17 ]また、FFSは、入院や911への通報を不要にする電話などの介入によって恩恵を受ける可能性のある、最も費用のかかる患者に注意を払う医療提供者への報酬も支払わない。[ 18 ] [ 19 ]米国では、 FFSが主な支払い方法である。[ 5 ]経営幹部は、FFSが「勤勉で生産性重視の医師を、自己満足的な給与制の従業員に変えた」と考えており、マネージドケアへの変更を後悔している。[ 5 ] [ 10 ]一般開業医は、FFSモデルから統合医療に移行した後、自主性が低下する。[ 20 ]患者は、FFSモデルから移行すると、オランダが協調医療への移行を試みた際に行われたように、医師の選択肢が制限される可能性がある。[ 20 ]
医師がサービスに対して請求できない場合、他の請求可能な選択肢があるにもかかわらず、そのサービスを実行する意欲を削ぐことになります。専門医が患者を直接診察する代わりに、医療データ（検査結果や写真など）を評価して患者を診断する電子紹介は、多くの場合、医療の質を向上させ、コストを削減します。しかし、「民間の出来高払い制度では、専門医の収入の減少が電子紹介の大きな障壁となっており、医療保険制度が電子紹介の処理に費やした時間に対して専門医に報酬を支払えば、この障壁は克服できる可能性があります。」[ 21 ]
カナダでは、1990年から2010年にかけてFFSで請求されたサービスの割合が大きく変化しました。[ 22 ] 55歳未満の患者への支払いは減少しましたが、65歳以上の患者への診断サービスの支払いは大幅に増加しました。[ 22 ]
出来高払いから成果報酬制への移行は、量だけを評価するのではなく、質と効率性に対するインセンティブを導入します。[ 17 ]メイヨー・クリニックに加えて、他の医療システムも出来高払いモデルに代わる協調的/統合的ケアを提供しています。例えば、南中央ペンシルベニアのガイジンガー・ヘルス・システムでは、医師、研修医、フェローは給与制で、患者のパフォーマンスに応じてボーナスが支給される可能性があります。その他にも、ユタ州のインターマウンテン・ヘルスケア、クリーブランド・クリニック、カイザー・パーマネンテなどがあります。[ 14 ]協調的ケアは出来高払いプログラムと比較して約50%のコスト削減を実現できますが、支払者にとっての長期的な節約は40%を超えない可能性があります。[ 20 ]
2010年の患者保護および医療費負担適正化法（PPACA）の一部である責任あるケア組織（ACO）の目標は、FFSから統合ケアに移行することです。 [ 23 ]しかし、ACOはFFSの枠組みにほぼ適合しており、モデルを完全に放棄しているわけではありません。[ 24 ]このアプローチは、政策立案者が、 1990年代のマネージドケアで医療提供者にケアを減らすインセンティブを与えることで起こったような、国民の反発を招かないようにしようとしていることを示唆しています。 [ 24 ] PPACAは、まずメディケアをFFSから移行させ、次に他の支払者を移行させることを目指しています。[ 25 ]スイスの研究では、医師はFFSから統合ケアモデルに移行するには大幅な給与引き上げを望み、患者は選択する前に保険料の引き下げを望んだことが示されており、これらの結果はPPACAの目標達成の難しさを示唆しています。[ 20 ]
中国では、FFS（出来高払い）によって医療費が高額で非効率的かつ質の低い医療が実現し、医療倫理が退廃したため、医療提供者のインセンティブを再調整するための改革が開始された。[ 4 ]新しい支払いモデルの実験が進行中であり、推奨事項には、医療倫理の強化、医療提供者の利益動機の変更、そして病院が利益動機を維持する場合は、医師を利益目標から切り離すことなどが含まれる。[ 4 ]
米国では、1990年代にFFSから純粋な定額制への移行が患者と医療提供者からの反発を招いた。[ 17 ]純粋な定額制では、病気に関係なく患者一人当たり一定の料金しか支払われないため、医師は最も費用のかかる患者を避けるインセンティブを持つことになる。[ 26 ] FFSと純粋な定額制の落とし穴を回避するために、エピソードケア支払いと包括的ケア支払いのモデルが提案されている。[ 26 ] 2009年、国内で最も医療費が高いマサチューセッツ州では、立法命令の下でコスト対策計画を策定するために10人の医療専門家グループ（マサチューセッツ州支払い改革委員会）が活動し、FFSモデルは廃止しなければならないと満場一致で結論付けた。[ 18 ]彼らの計画には、FFSから定額制に類似した包括的な支払いシステムへの移行が含まれていた。[ 18 ]
2014年、メリーランド州は独立委員会を設置し、州内の病院向けに固定収入制度、つまり包括予算制度を創設しました。公的および民間の保険会社は共通基金に拠出します。各病院は安定した年間収入を得て、それに基づいて計画を立てることができます。予算は当初、2013年に報告された患者数と処置数に基づいており、インフレと人口変動に応じて毎年調整されます。今後は、不必要な処置を避け、慢性疾患や再入院を減らす予防プログラムを採用することが病院にとって有益です。メリーランド州の新しい支払い制度は、最初の5年間で、他の州と比較してメディケア費用を推定14億ドル節約しました。さらに、予防可能な院内感染症の発生率も低下しました。[ 27 ]
COVID-19パンデミックの間、出来高払い制の病院が資金源として頼っていた選択的サービスの提供を減らしたことで、さらに顕著な違いが見られました。COVID-19の財務的影響の評価：2021年残りの病院の見通しでは、病院収入はパンデミック前の水準より最大80％低いままになる可能性があると予測されています。対照的に、メリーランド州の病院では、2019年と2020年の1月から7月までの期間を見ると、外来病院収入はわずか14.6％、入院収入は1.6％しか減少していません。[ 27 ] [ 28 ]
米国のメディケアはFFSプログラムです。[ 29 ]メディケア支払い諮問委員会（MedPAC）は、2011年半ばに議会に提出した報告書の中で、メディケア受給者が不必要な医療を受けることを抑制する仕組みを求めました。[ 30 ]
不動産業界では、仲介手数料を支払う代わりに、サービス料制のモデルがブローカーへの支払い方法として利用されています。サービス料制の料金モデルでは、ブローカーは物件案内やその他のサービスに対して料金を請求する場合があります。[ 32 ]
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