国民皆保険

ユニバーサル・ヘルスケア（ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ、ユニバーサル・カバレッジ、ユニバーサル・ケアとも呼ばれる）は、特定の国のすべての国民が何らかの医療へのアクセスを保証される医療制度である。^{[ 1 ]}

国民皆保険制度の中には、税金や強制的な料金で資金が賄われているものもあれば、強制的な民間医療保険に基づいているものもある。国民皆保険制度は、対象となるサービスや費用負担額が異なる場合がある。^{[ 2 ]}

世界保健機関は、国民が経済的負担を負うことなく医療サービスを受けられる状況をユニバーサル・ヘルスケアと定義しています。^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}持続可能な開発目標3には、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジが含まれています。^{[ 6 ] [ 7 ]}

注：表内のリンクは「国名：医療制度」です。

国民健康保険制度への最初の動きは、 1883年にドイツで疾病保険法によって開始されました。産業雇用主は低賃金労働者に傷害および疾病保険を提供することが義務付けられ、この制度は労働者の賃金からの控除と雇用主の拠出金から捻出される「疾病基金」を通じて従業員と雇用主によって資金提供および運営されました。プロイセン宰相オットー・フォン・ビスマルクにちなんでビスマルクモデルと呼ばれるこの社会健康保険モデルは、近代における最初の普遍的医療の形態でした。^{[ 17 ]}

他の国々もすぐにこれに倣い始めた。イギリスでは、1911年の国民保険法により、賃金労働者の約3分の1を対象にプライマリーケア（専門医や入院治療は除く）が保障された。ロシア帝国は1912年に同様の制度を確立し、他の工業国もこれに倣い始めた。1930年代までには、西欧と中央ヨーロッパのほぼ全域で同様の制度が存在するようになった。日本は1927年に従業員健康保険法を導入し、1935年と1940年にさらに拡充した。

1917年のロシア革命後、ボリシェヴィキは1918年7月にソビエト・ロシアで世界初の完全無料の国民皆保険制度を確立した。^{[ 18 ] [ 19 ]}この制度は高度に中央集権化されており、名目上は身分に関係なく誰でも対象となっていたが、特に遠隔地や貧困地域では実際の保障は事実上存在しなかった。

ニュージーランドでは、1938年から1941年にかけて段階的に国民皆保険制度が創設された。^{[ 20 ] [ 21 ]}オーストラリアでは、クイーンズランド州が1946年に無料の公立病院制度を導入した。

第二次世界大戦後、世界中で国民皆保険制度が設立され始めた。1948年7月5日、英国は国民皆保険制度である国民保健サービスを開始した。国民皆保険は、次に北欧諸国のスウェーデン（1955年）^{[ 22 ]} 、アイスランド（1956年）^{[ 23 ]} 、ノルウェー（1956年） ^{[ 24 ]} 、デンマーク（1961年）^{[ 25 ]}、フィンランド（1964年）^{[ 26 ]}で導入された。国民皆保険は、1961年に日本で、そして段階的にカナダで導入された。カナダでは、1962年にサスカチュワン州で始まり、1968年から1972年にかけてカナダ全土に導入された^{[ 20 ] [ 27 ]。}エジプトでは、1952年のエジプト革命後に公的医療制度が導入された。東側諸国では、中央集権的な公的医療制度が設立された。ソビエト連邦は1969年に農村住民に普遍的な医療を提供した。^{[ 20 ] [ 28 ]}クウェートとバーレーンはそれぞれ1950年と1957年に（独立前に）普遍的な医療制度を導入した。^{[ 29 ]}イタリアは1978年にServizio Sanitario Nazionale（国民保健サービス）を導入した。オーストラリアでは1975年にメディバンクによって普遍的な健康保険が導入され、1984年からは現在のメディケア制度の下で普遍的な保障が実現した。

1970年代から2000年代にかけて、西ヨーロッパ諸国は国民皆保険制度を導入し始め、そのほとんどは以前の健康保険制度を基盤として全人口をカバーした。例えば、フランスは1928年の国民健康保険制度を基盤として、その後の法改正により人口のますます大きな割合をカバーするようになり、2000年には残りの1％の無保険者も保険の対象となった。^{[ 30 ] [ 31 ]}フィンランド（1972年）、ポルトガル（1979年）、キプロス（1980年）、スペイン（1986年）、アイスランド（1990年）では、単一支払者医療制度が導入された。スイスは1994年に保険義務に基づく国民皆保険制度を導入した。^{[ 32 ] [ 29 ]}さらに、マレーシア（1980年代）^{[ 33 ]} 、韓国（1989年）、台湾（1995年）、シンガポール（1993年）、イスラエル（ 1995年）、タイ（2001年）など、一部のアジア諸国でも国民皆保険制度が導入された。

ソビエト連邦の崩壊後、ロシアは国民皆保険制度を維持し改革した^{[ 34 ]}。他の独立した旧ソ連共和国や東側諸国も同様であった。

1990 年代以降、ラテンアメリカ、カリブ海、アフリカ、アジア太平洋地域の多くの国々（発展途上国を含む）が、国民を普遍的医療保障の対象とするための措置を講じました。これには、中国^{[ 35 ]}やブラジルのSUS ^{[ 36 ]}が含まれ、ブラジルの SUSは人口の最大 80% まで保障範囲を拡大しました。^{[ 37 ]}台湾は1995 年にその制度を導入しました。^{[ 38 ]}インドは、納税者資金による分散型の普遍的医療制度と、包括的な公的および民間の医療保険を導入し、死亡率を大幅に削減し、全国の医療インフラを劇的に改善しました。^{[ 39 ]} 2012 年の研究では、これらの国々の進捗状況を調査し、特にガーナ、ルワンダ、ナイジェリア、マリ、ケニア、インドネシア、フィリピン、ベトナムの9か国に焦点を当てました。^{[ 40 ] [ 41 ]}

現在、ほとんどの先進国と多くの発展途上国では、国民皆保険を目標とした公的資金による医療制度が何らかの形で運営されています。米国医学アカデミーなどによると、米国は国民皆保険を提供していない唯一の裕福な先進国です。政府が提供する医療制度は、メディケア（65歳以上の高齢者と障害者向け）、メディケイド（低所得者向け）、^{[ 42 ] [ 43 ]}児童健康保険プログラム（所得は中程度だがメディケイドの資格を得るには高すぎる世帯の子供向け）、軍医療制度（現役、予備役、退役軍人およびその扶養家族向け）、インディアン保健サービス（連邦政府に承認されたネイティブアメリカン部族のメンバー向け）のみです。

ほとんどの国で国民皆保険制度は混合型の資金調達モデルによって実現されています。一般税収が主な財源ですが、多くの国では、公的制度でカバーされていないサービスについては、特定の料金（個人または雇用主に課される場合がある）または民間の支払い（直接または任意保険による）の選択肢によって補完されています。ヨーロッパのほぼすべての制度は、公的および民間の拠出金の組み合わせによって資金調達されています。^{[ 45 ]}ほとんどの国民皆保険制度は、主に税収によって資金調達されています（ポルトガル、 [ ^{45 ]インド}、スペイン、デンマーク、スウェーデンなど）。ドイツ、フランス、^{[ 46 ]}、日本、^{[ 47 ]}などの一部の国では、医療が民間および公的拠出金によって資金調達される複数支払者制度を採用しています。ただし、非政府資金の大部分は、規制された非営利の疾病基金への雇用主と従業員からの拠出金から来ています。拠出金は強制であり、法律に従って定義されています。地方自治体と国の医療資金調達も区別されています。例えば、あるモデルでは、医療費の大部分は自治体が負担し、専門医療は自治体の協力委員会や州などのより大きな組織が提供し、場合によっては資金も提供し、医薬品は州の機関が支払う。ユニバーサルヘルスケアの資金調達は、保険料^{[ 48 ]}から所得に応じて増加する税金や手数料まで多岐にわたる。ユニバーサルヘルスケアシステムは再分配効果をもたらす可能性がある。^{[ 49 ]}

国民皆保険制度は、医療提供や健康保険における政府の関与度合いによって異なる。カナダ、英国、イタリア、オーストラリア、北欧諸国など一部の国では、政府が医療サービスの委託や提供に深く関与しており、医療へのアクセスは保険の購入ではなく居住権に基づいている。一方、給与や所得に関連した拠出保険料率に基づく義務的な医療制度を基盤とし、通常は雇用主と被保険者が共同で資金を拠出する、より多元的な医療提供システムを採用している国もある。新興国では、地域間の格差が依然として国民皆保険の実現を阻む障壁となっている。

医療基金は、保険料、従業員または雇用主による規制対象の疾病基金への給与連動型強制拠出金、および政府税の組み合わせから成り立っている場合がある。こうした保険制度は、相互会社または公的医療保険会社を通じて、多くの場合厳しく規制された料金で、民間または公的医療機関に医療費を払い戻す傾向がある。オランダやスイスなど一部の国では、民間所有だが厳しく規制された民間保険会社を通じて運営されており、これらの保険会社は強制加入の保険部分から利益を得ることは許されていないが、追加保険を販売することで利益を得ることができる。

国民皆保険は、さまざまな形で実施されてきた幅広い概念です。こうしたプログラムすべてに共通するのは、医療へのアクセスを可能な限り広く拡大し、最低限の基準を設定することを目的とした、何らかの政府による施策です。国民皆保険の多くは、法律、規制、課税を通じて実施されています。法律と規制は、どのような医療を、誰に、どのような基準で提供すべきかを規定します。通常、医療費の一部は患者が負担しますが、費用の大部分は強制保険と税収の組み合わせによって賄われます。一部のプログラムは、税収のみで賄われています。また、税収は、極貧層向けの保険や、長期にわたる慢性疾患治療を必要とする人々への保険に充てられています。

ユニバーサル・ヘルスケアの提供における重要な概念は、人口医療です。これは、特定の地域における共通のニーズ（喘息、終末期医療、緊急医療など）を持つ人口に基づいて、医療（および場合によっては社会福祉）の提供を組織し、資源を配分する方法です。病院、プライマリーケア、コミュニティケアなどの機関に焦点を当てるのではなく、このシステムは共通のニーズを持つ人口全体に焦点を当てます。これには、現在治療を受けている人々と、治療を受けていないが治​​療を受けるべき人々（つまり、健康格差が存在する人々 ）が含まれます。このアプローチは、統合ケアと資源のより効果的な利用を促進します。^{[ 65 ]}

2003年に英国会計検査院は、先進10か国の10種類の医療制度（9つの普遍的医療制度と1つの非普遍的医療制度（米国））の国際比較、およびそれらの相対的な費用と主要な健康成果を発表した。^{[ 66 ]} 2004年には、世界保健機関が、それぞれ普遍的医療制度を持つ16か国を対象としたより広範な国際比較を発表した。^{[ 67 ]}場合によっては、政府の関与には医療制度の直接管理も含まれるが、多くの国では、普遍的医療を提供するために官民混合制度を使用している。

世界保健機関（ WHO）と世界銀行の2023年報告書によると、2030年までにユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）を実現するという目標は、2015年以降進展していない。UHCサービスカバレッジ指数（SCI）は、2019年から2021年まで68で横ばいとなっている。報告によると、世界中で10億人以上が医療費の自己負担という壊滅的な影響を受けている。さらに、2019年には、20億人が医療費のために経済的困難を経験し、医療保障の格差が依然として大きいことが判明した。報告書は、これらの課題を軽減するためのいくつかの戦略を提案している。すなわち、必須医療サービスの加速、感染症管理への継続的な注力、医療従事者とインフラの改善、医療への経済的障壁の排除、前払いおよび共同医療資金調達の増加、自己負担費用を削減するための政策イニシアチブ、医療システム全体を強化するためのプライマリヘルスケアへの注力、UHC達成に向けた協力体制の強化などである。これらの措置は、2023年までに医療サービスの対象者をさらに4億7700万人増やし、2030年の期限までにさらに10億人をカバーするという目標に向けて進展を続けることを目的としている。^{[ 68 ] [ 69 ]}

国民皆保険制度は政治的に議論の的となっており、議論の焦点は政府の適切な権限範囲、効率性、公平性、個人の自由、そして長期的な経済的・健康上の成果に当てられている。

単一支払者モデルの批判者は、予算の制約、スタッフの過重労働、および非価格による配給により、待ち時間が長くなり、医療の質が低下すると主張している。^{[ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]}例えば、カナダでは、多くの患者が待ち時間を避けるために米国で治療を受けてきた。^{[ 73 ] [ 74 ]}政府運営または価格統制が厳しいシステムは、競争的な民間の代替案よりも効率が悪く、無駄、管理ミス、過剰使用、最終的な破産または財政的負担のリスクがあると批判者によってよく言われている。^{[ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]}北欧諸国、オーストラリア、ニュージーランドに見られるように、このようなシステムを維持するには高額の税金が必要になる場合がある。単一支払者システムでは、政府が支出を抑制するために価格統制と包括予算を課すことがある。これにより、順番待ちによる医療配給が生じる。^{[ 78 ]}英国の国民保健サービスでは、廊下でのケアや遅延の事例が記録されている。^{[ 79 ] [ 80 ]}批評家は、単一支払者制度の導入は政府支出と税負担を大幅に増加させると主張している。^{[ 81 ] [ 70 ]}

リバタリアンの視点からすると、これらの結果は、システムに内在すると考えられるインセンティブの問題に起因する。ほとんどの支払いが患者本人ではなく第三者（政府または保険会社）によって行われる場合、個人は節約するインセンティブが低くなり、結果として利用率とコストが上昇する可能性がある。^{[ 82 ] [ 76 ]}

2025年のピュー・リサーチ・センターの世論調査では、66%がすべてのアメリカ人が何らかの医療保険に加入すべきだと支持していることがわかった。^{[ 83 ]}米国では無保険者の割合が高いことを考えると、国民皆保険制度は2500万人以上のアメリカ人の医療へのアクセスを向上させるだろう。^{[ 84 ]} 米国では、国民皆保険制度の民間または公的実施に対する支持はまちまちである。^{[ 83 ]}単一支払者医療制度は、個人の選択と個人的責任を否定するため、アメリカ国民と雇用主の生活への「不必要な政府の行き過ぎた介入」であると主張する人もいる。政府がどの治療や薬が保険の対象となるかを管理する可能性があるため、患者が利用できる選択肢が制限される可能性があると主張する人もいる。^{[ 70 ]}

2020年にランセット誌に掲載された研究によると、提案されている国民皆保険制度は、再分配と管理費の削減により、年間6万8000人の命と4500億ドルの国民医療費を節約できる可能性がある。 ^{[ 85 ]} 2022年にPNASに掲載された研究では、国民皆保険制度があれば、2020年の米国におけるCOVID-19パンデミックの間、21万2000人の命を救い、1000億ドル以上の医療費を回避できた可能性があることが判明した。^{[ 86 ]}

• ウィキメディア・コモンズにある、国民皆保険制度に関連するメディア
• WHOのユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関するファクトシート
• ユニバーサル・ヘルスケアの実現（2011年7月）。MEDICCレビュー：キューバの健康と医学に関する国際誌13（3）。特集号：19か国の著者が、医療への普遍的なアクセスを提供する上での課題の側面について論じる。
• 変革の触媒：ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの制度改革コスト（2010年11月15日）。ニューヨーク：ロックフェラー財団。ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現に必要な制度と組織の構築可能性に関する報告書。
• 国民皆保険制度を求める医師団（シカゴ）：PNHP。単一支払者制度改革を支持する医師および医療専門家のグループ。
• プライマリヘルスケア、世界保健機関
• UHCフォワード（ワシントンDC）：成果開発研究所。ユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関するポータルサイト。
• 国民保健プログラムの対象人口の割合（主要国、1955年および1970年）
• 1970年代および1980年代における各国の医療保障に関する情報
• 「満たされていない医療ニーズに関する統計」 - 統計解説（ユーロスタット）
• 「健康概観：ヨーロッパ2018：EUサイクルにおける健康状態」、OECD
• 1955年1月1日時点で社会保障制度を実施している国々（制度の種類別、法制化日別）