健康保険加入義務化

個人による医療保険購入義務化は、当初、単一支払者制度の代替案として、1989年にヘリテージ財団によって提案された。^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}ヘリテージ財団で個人加入義務化を初期から支持していたスチュアート・バトラーは次のように書いている。

若い男性がポルシェを大破させ、保険に入っていなかったとしても、私たちは同情するかもしれないが、社会は彼の車を修理する義務を感じない。しかし、医療は違う。男性が路上で心臓発作を起こして倒れた場合、アメリカ人は彼が保険に入っているかどうかに関わらず、彼を治療するだろう。^{[ 18 ]}

ヘリテージ財団は2011年に立場を変え、個人加入義務は違憲であると主張した。^{[ 19 ]}

当初から、個人加入義務化の考え方は、共和党の政治家によって医療改革への自由市場アプローチとして支持されてきた。^{[ 18 ] [ 20 ]}支持者には、チャールズ・グラスリー、ミット・ロムニー、ジョン・チャフィーなどが含まれる。^{[ 21 ]}個人加入義務化は、個人の責任という保守主義の原則と共鳴するものと考えられており、保守派グループは医療市場が独特であることを認識していた。

1993年、ビル・クリントン大統領は、雇用主が規制された健康維持機構の市場を通じて全従業員に健康保険を提供することを義務付ける条項と個人加入義務を含む医療改革法案を提案した。 ^{[ 22 ] [ 23 ]}しかし、クリントン計画は、過度に複雑または非現実的であるという懸念と、政治的に保守的な団体や健康保険業界が資金提供した前例のないほどのネガティブキャンペーンに直面し、失敗に終わった。^{[ 24 ]}当時、共和党の上院議員は、クリントン計画の代替案として、雇用主ではなく個人に保険の購入を義務付ける法案を提案した。^{[ 18 ]}

2008年のヒラリー・クリントンの計画には個人加入義務も含まれていた。^{[ 25 ]}

米国で現在のような制度構造において、保険加入義務化が必要となるのは、既往症の有無に関わらず、すべての人に医療保険を提供しようとする試みがある場合である。これは、医療費負担適正化法（ACA）の下で保険会社が希望者全員に同じ料金で保険を提供することを義務付ける際に用いられる手段である。

連邦政府または州政府が保険加入を義務付ける目的は、健康保険プールにおけるフリーライダー問題や逆選択問題を回避し、保険プールに病気の人や病気になりやすい高齢者が偏って多くならないようにすることです。^{[ 26 ] [ 27 ]} 逆選択が過剰になると、保険料が高くなり、非常に高くなり、いわゆる「死のスパイラル」が発生することがあります。これは、プールに最も病気の人だけが残るため、保険料が極端なレベルまで上昇する現象です。

個人向け健康保険の義務化は、当初は州レベルで制定された。2005年のマサチューセッツ州医療改革法である。2006年、当時マサチューセッツ州知事であった共和党のミット・ロムニーは、超党派の強い支持を得て個人向け義務化法案に署名した。2007年には、ボブ・ベネット（共和党-ユタ州）とロン・ワイデン（民主党-オレゴン州）が起草した連邦レベルの義務化を盛り込んだ上院法案が、超党派の相当な支持を集めた。^{[ 20 ] [ 28 ]}

法律が可決される前は、マサチューセッツ州の1人当たりの医療費は、ワシントンDCを除く全米で最も高かった。2003年から2008年（法律制定の3年前と2年後）にかけて、マサチューセッツ州の保険料は引き続き米国の他の地域を上回っていたが、その期間のマサチューセッツ州の年々の増加率は、この法律の結果として鈍化した。^{[ 29 ]}

2016年現在マサチューセッツ州では住民の97％以上が保険に加入しており、健康保険未加入者の割合が最も低い州となった。^{[ 30 ]}

マサチューセッツ州の保険加入義務は、ACA期間中も停止されず、長年にわたり、マサチューセッツ州住民に対する連邦および州の両方の保険加入義務が存在していた。2018年に連邦の義務が停止された後も、州の義務は継続されている。^{[ 31 ]}

マサチューセッツ州は、ACA施行後、連邦政府が定める最低限の要件（長期介護関連費用）よりも広い範囲でメディケイドの遺産回収規則を維持しているため、ACAの拡大メディケイドを受けている55歳以上の人を含め、55歳以上のメディケイド受給者のために支払われたすべての医療費を遺産から回収しているとして、同州の義務化を批判する声もある。^{[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

批判されているのは、影響を受ける人々は、何らかの保険料相当額だけでなく、医療費全額を遺産から返済しなければならないという点です。影響を受ける人々は義務の対象であり、メディケイドまたはACA拡大メディケイドを拒否すると罰金を支払わなければなりません。不公平と考えられるのは、義務は保険のリスクを効果的にプールすることを目的としているにもかかわらず、すべての医療費を遺産から回収される対象となる人々は、実際には自分自身のリスクをプールすることができず、支払われたすべての医療費を返済しなければならない可能性があるということです。^{[ 36 ]}

ニュージャージー州とコロンビア特別区は、2019年1月1日発効で個人医療保険加入義務化を導入し^{[ 30 ]}、カリフォルニア州、ロードアイランド州、バーモント州は2020年1月1日発効で導入した^{[ 37 ] [ 38 ]。}その他の州では、義務化なしでコミュニティ・レーティングと加入保証を提供している^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]。}

ロムニーがマサチューセッツ州で個人加入義務を導入することに成功したことは、当初は共和党員から称賛された。ロムニーの2008年の大統領選挙運動中、ジム・デミント上院議員（サウスカロライナ州選出、共和党）は、ロムニーが「民間医療保険のような優れた保守的なアイデアを取り入れ、すべての人に保険をかける必要性に適用する」能力を称賛した。ロムニー自身も個人加入義務について、「我々が成し遂げたことを誇りに思う。マサチューセッツ州がこれを実施できれば、それが国のモデルとなるだろう」と述べた。^{[ 28 ]} 2008年の大統領選挙運動中、バラク・オバマ上院議員は個人加入義務に反対して選挙運動を行った。^{[ 46 ]}オバマは予備選挙の討論会やテレビCMで、ヒラリー・クリントンとジョン・エドワーズが個人加入義務を支持していることを攻撃した。 ^{[ 47 ]}

しかし、2009年にオバマ大統領の患者保護および医療費負担適正化法の中核要素として個人加入義務が採択された後、共和党は義務化に反対し始めた。2009年には、すべての共和党上院議員（2007年の義務化を盛り込んだ法案を共同執筆したベネットを含む）が、義務化を「違憲」と表現する投票を行った。（反対の理由について、ベネットは後に次のように述べている。「修正案の詳細に十分注意を払っていなかったし、個人加入義務がその核心にあることを理解していれば、おそらく反対票を投じていただろう。私はただ、あらゆる機会にオバマの提案に反対を表明したかっただけだ。」）^{[ 20 ]}ニューヨーク・タイムズは次のように書いている。「多くの共和党員が自由への攻撃として激しく非難していることを考えると、今では思い出すのは難しいかもしれないが、オバマ大統領の医療法で全てのアメリカ人に健康保険の購入を義務付ける条項は、保守的な考え方に根ざしている。」^{[ 18 ]}

ロムニーやオーリン・ハッチなど、以前は個人加入義務を支持していた他の共和党政治家も同様に、オバマの法案における加入義務を声高に批判するようになった。^{[ 20 ] [ 28 ]}ニューヨーカー誌に寄稿したエズラ・クラインは、「最終的な結果は… かつて共和党内で幅広い支持を得ていた政策が、突然、統一的な反対に直面することになった」と述べている。^{[ 20 ]}

オバマ大統領が2010年に署名した医療費負担適正化法には、2014年に発効する個人加入義務が含まれていた。^{[ 48 ]}

2013年8月30日、個人加入義務に関する最終規則が連邦官報（78 FR 53646 ）に掲載され^{[ 49 ]}、2013年12月26日に軽微な修正が公表された（78 FR 78256 ） ^{[ 50 ]}。

2017年の減税・雇用法により、医療費負担適正化法の個人加入義務は2019年から0ドルに設定された。同法は個人加入義務を廃止するものではなく、これは調整プロセスに違反すると判断されたためである。^{[ 51 ]}

2018 年 12 月 14 日、テキサス州のリード・オコナー地方裁判所 判事は、オバマケアの個人加入義務は違憲であるとの判決を下した。その理由は、「個人加入義務はもはや議会の課税権の行使として公正に解釈することはできず、州際通商条項の下では依然として許容されないため、個人加入義務は違憲である」というものであった。^{[ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]}カリフォルニア州と他のいくつかの州は、この訴訟を第5 巡回控訴裁判所に上訴した。第 5 巡回控訴裁判所は、2019 年 12 月に、個人加入義務のない ACA の違憲性に関するオコナーの意見を一部支持した。この訴訟は、最高裁判所の 2020 ～ 21 年会期中に、カリフォルニア州対テキサス州として審理されるために最高裁判所に持ち込まれた。 2021年6月17日に下された7対2の判決で、最高裁は、当初個人加入義務に異議を唱えたテキサス州およびその他の州は、当該規定に関連する過去または将来の損害を立証していないため、訴訟提起資格がないと判断した。最高裁は、この訴訟において個人加入義務の合憲性については他に判断を下さなかった。^{[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]}

ACAの義務化条項は、共和党の州司法長官によって連邦裁判所で争われた。2012年6月28日、米国最高裁判所はこの条項を合憲と判断した。^{[ 58 ]}ジョン・ロバーツ最高裁判所長官は、National Federation of Independent Business v. Sebelius事件で多数意見を述べ、 5対4の票差で患者保護および医療費負担適正化法を支持した。裁判所は、同法の「個人義務化」部分は通商条項の下では合憲ではないものの、税金として合理的に解釈され、したがって「税金を課し徴収する」議会の権限の下で有効であると判決を下した。^{[ 59 ] [ 60 ]} 2010 年 9 月のワーキング ペーパー^{[ 61 ]} 、ニューヨーク大学法と自由ジャーナルに掲載予定の記事、およびニューヨーク大学で行われた講演で、ジョージタウン大学ロー センターのランディ バーネットは、この義務は通商法および必要かつ適切な条項の原則の下では違憲であり、それを強制することは「国民を強制的に徴用する」ことと同等であると主張している。不作為を罰することは、個人の基本的義務が確立されている場合にのみ正当化されると彼は主張している。また、同氏は、罰則は法律自体によれば歳入を生み出さないため、議会は課税権の下でこの義務を強制できていないと主張している。

米国の保険業界ロビイスト（AHIP ）は、保険引受を制限する保証発行とコミュニティ・レーティングを支えるために義務化が必要であると主張している。一方、保険会社は、この義務化は健康な個人が保険を購入し、リスクプールを拡大することで逆選択を防ぐことを目的としていると主張している。^{[ 62 ] [ 63 ]}この義務化は、米国の医療改革案の 中心にあると考えられており^{[ 64 ]} 、強制力のない改革では保障範囲を拡大できないため、ユニバーサル・ヘルスケアの「絶対に必要な」前提条件であると考えられている。 ^{[ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]} 2008年のAHIP/カイザーフォーラムでは、オランダとスイスの義務化が引用された（上記参照）。 AHIPの公表した報告書には罰則については触れられていないが、スイスは「さまざまな方法で規則を施行している」と述べている^{[ 68 ]。} 2009年10月、カイザー・ヘルス・ニュースは「保険業界は明らかに、義務が骨抜きにされることを懸念している」と報じた^{[ 69 ]。}

実証的証拠に関するいくつかの研究は、逆選択の脅威が誇張されていることを示唆しており^{[ 70 ]}、リスク回避と好都合な選択がそれを相殺する可能性がある^{[ 71 ]} 。たとえば、米国のいくつかの州は加入保証^{[ 72 ]}と保険料率の制限^{[ 73 ]}を設けているが、個人加入義務があるのはマサチューセッツ州だけである。同様に、日本は名目上の義務があるものの、約10%の人が従っておらず、罰則はない（単に無保険のままである -上記参照）。義務がない場合、営利保険会社は必然的にリスク回避に頼って予想リスクを超える保険料を請求してきたが、顧客が支払う意思のある金額によって制約を受けてきた。義務は、その制約を取り除き、保険会社がより高い保険料を請求できるようにする^{[ 74 ]} 。義務を課す政府は、それを支払えない人々に補助金を出さなければならず、その結果、コストが納税者に転嫁される^{[ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]}。

シカゴ大学の経済学者ケイシー・B・マリガンは、逆選択にもかかわらず、保険が十分に補助されている限り、個人加入義務は不要であり、効率を低下させると主張している。「補助金付きプランを購入しないことで政府の援助を拒否する消費者は、連邦納税者である我々から感謝されるべきである。ACAは『個人加入義務』によってその逆を行った…」^{[ 78 ]}マリガンの主張を裏付ける費用便益分析が2019年の大統領経済報告に掲載され、逆選択は、出産やメンタルヘルスなどの「必須給付」を除外する補助金なしプランを禁止する十分な経済的正当化にはならないと結論付けている。

保険加入義務化は、緑の党などの左派グループや単一支払者医療制度の支持者から、ヘリテージ財団、フリーダムワークス、ケイトー研究所などの右派グループ、そして米国上院議員や下院議員の一部に至るまで、政治的スペクトル全体にわたって反対に直面した。^{[ 21 ] [ 79 ]}

ケイトー研究所の健康政策研究部長であるマイケル・キャノン氏のような反対派は、個人の自由の問題として、人々は政府の社会的な干渉を受けずに生活する権利を持つべきだという哲学的議論を展開している。同氏は、連邦政府、州政府、地方自治体は、現在保険に加入できない人々を効果的に補助するために必要な資金を調達する意思も能力もないと述べている。また、医療保険の適用範囲を拡大するコストは、治療におけるミスや事故の数を減らすなど、社会に同等かそれ以上の利益をもたらす他の改革よりもはるかに高いとも述べている。^{[ 64 ]}

2009年から2012年までの世論調査では、ほとんどのアメリカ人が健康保険に加入していない人を罰することに反対していることが引き続き判明した。^{[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ]}