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医療倫理は、臨床医学の実践と関連する科学研究を分析する倫理の応用分野です。 [ 1 ]医療倫理は、専門家が混乱や葛藤が生じた場合に参照できる一連の価値観に基づいています。これらの価値観には、自律性の尊重、無害性、善行、正義が含まれます。[ 2 ]このような原則により、医師、介護者、家族は治療計画を作成し、共通の目標に向かって協力することができます。[ 3 ]これらの4つの価値観は重要度や関連性の順序でランク付けされているわけではなく、すべて医療倫理に関連する価値観を包含しています。[ 4 ]しかし、葛藤が生じ、倫理体系に階層が必要になる場合があり、困難な医療状況に最善の道徳的判断を適用するために、一部の道徳的要素が他の要素を凌駕することになります。[ 5 ]医療倫理は、非自発的治療や非自発的入院に関する決定において特に重要です。
医療倫理にはいくつかの規範があります。ヒポクラテスの誓いは、医療従事者の基本原則について論じています。[ 5 ]この文書は紀元前5世紀に遡ります。[ 6 ]ヘルシンキ宣言（1964年）とニュルンベルク綱領（1947年）は、医療倫理に貢献したよく知られた、そして高く評価されている文書です。これらのマイルストーンを超えて、 1960年代の血液透析の開発と、2022年の最高裁判所によるロー対ウェイド判決の覆しは、医療倫理の歴史に影響を与えました。1973年にロー対ウェイド判決が可決され、アメリカ合衆国憲法の下で合法となりました。しかし、現在では、各州が中絶サービスへのアクセスに関する独自の法律を課す権限を持っています。この逆転は、患者の命を救うために中絶を行った医師が法的に罰せられるべきかどうかという道徳的判断との矛盾を引き起こします。[ 7 ]血液透析の初期段階では、機器の不足のため、どの患者を優先的に血液透析に用いるかという倫理的な理由について、当初懸念が生じました。[ 8 ]これらの懸念は、機器の不足から、意思決定能力のない患者に対する議論の多い診療のジレンマへと発展しました。医師は、患者の生死に関わる状況を無視して、行動上の問題のために治療を中止すべきかどうかという問題です。[ 9 ]
この分野は歴史を通じて発展し変化し続けていますが、焦点は世界中のあらゆる文化的および宗教的背景における公平でバランスの取れた道徳的思考に置かれています。[ 10 ] [ 11 ]医療倫理の分野は、臨床現場での実践的な応用と、哲学、歴史、社会学における学術的な研究の両方を含みます。
医療倫理には、安楽死、患者の守秘義務、インフォームド・コンセント、医療における利益相反などの葛藤に関連する善行、自律性、正義が含まれます。[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]さらに、医療倫理と文化は相互に関連しており、異なる文化では倫理的価値観の実施方法が異なり、家族の価値観をより重視し、自律性の重要性を軽視する場合もあります。このため、病院やその他の医療現場では、文化的に配慮した医師や倫理委員会の必要性が高まっています。[ 10 ] [ 11 ] [ 15 ]
医療倫理では、人間関係を以下の方向で定義する。
医療倫理には、医療上の守秘義務、医療過誤、医原性疾患、医師と患者の義務に関する規定が含まれる。
医療倫理は生命倫理と密接に関連していますが、これらは同一の概念ではありません。生命倫理学は医療倫理の発展の継続の中で進化的に出現したため、より幅広い問題を扱っています。[ 16 ]
医療倫理は法律とも関連している。しかし、倫理と法律は同一の概念ではない。多くの場合、倫理は法律が定めるよりも高い行動基準を意味する。 [ 17 ]
医療倫理という用語は、1803年にイギリスの著述家で医師のトーマス・パーシバルが医療施設内の医療専門家の要件と期待を記述した文書を発表したことに始まります。倫理規定はその後、1847年にアメリカ医師会によって採用され、パーシバルの言葉に大きく依拠しました。[ 18 ] 1903年、1912年、1947年に、元の文書に改訂が加えられました。[ 18 ]医療倫理の実践は世界中で広く受け入れられ、実践されています。[ 4 ]
歴史的に見ると、西洋の医療倫理は、ヒポクラテスの誓いなどの古代の医師の義務に関する指針や、初期キリスト教の教えに遡ることができます。最初の医療倫理規範である『Formula Comitis Archiatrorum』は、東ゴート王国のキリスト教徒の王テオドリック大王の治世中の5世紀に出版されました。中世から近世にかけて、この分野は、イスハーク・イブン・アリー・アル＝ルハーウィー（医療倫理に関する最初の書物である『医師の行動規範』を著した人物）、アヴィセンナの『医学規範』 、ムハンマド・イブン・ザカリヤ・アル＝ラージー（西洋ではラーゼスとして知られる）などのイスラム世界の学問、マイモニデスなどのユダヤ思想家、トマス・アクィナスなどのローマ・カトリックのスコラ哲学者、そしてカトリックの道徳神学における事例中心の分析（事例研究）に負っています。こうした知的伝統は、カトリック、イスラム教、ユダヤ教の医療倫理にも受け継がれている。
18 世紀から 19 世紀にかけて、医療倫理はより自覚的な言説として出現しました。イギリスでは、医師であり著述家でもあったトーマス・パーシバルが、最初の近代的な医療倫理規範を作成しました。彼は 1794 年にその規範をまとめた小冊子を作成し、1803 年に拡張版を執筆し、その中で「医療倫理」と「医療法学」という表現を造語しました。[ 19 ]しかし、パーシバルの医師の相談に関するガイドラインは、かかりつけ医の評判を過度に保護していると考える人もいます。ジェフリー・バーラントはそのような批判者の 1 人であり、パーシバルの医師の相談に関する規範は、医師コミュニティの反競争的で「ギルド」のような性質の初期の例であると考えています。[ 20 ] [ 21 ]さらに、19 世紀半ばから 20 世紀にかけて、かつてはより身近だった医師と患者の関係は目立たなくなり、親密さも薄れ、時には医療過誤につながり、国民の信頼が低下し、意思決定権が父権主義的な医師モデルから、今日の患者の自律性と自己決定を重視するモデルへと移行した。[ 22 ]
1815年、英国議会は薬剤師法を可決した。この法律により、当時の薬剤師は薬剤師協会の認可の下、義務的な徒弟制度と正式な資格を取得する必要が生じた。これは、英国における医療専門職の規制の始まりであった。
1847年、アメリカ医師会は最初の倫理規定を採択したが、これは大部分がパーシバルの研究に基づいていた。[ 23 ]世俗化された分野はカトリックの医療倫理から多くを借用したが、20世紀にはジョセフ・フレッチャーなどの思想家によって、明確にリベラルなプロテスタントのアプローチが明確に示された。1960年代と1970年代には、リベラル理論と手続き的正義に基づいて、医療倫理の議論の多くは劇的な変化を遂げ、生命倫理へと大きく再構築された。[ 24 ]
よく知られている医療倫理事例には以下のようなものがある。
1970年代以降、現代医学における倫理の影響力の増大は、人体実験を評価するための倫理審査委員会の利用の増加、病院倫理委員会の設立、臨床倫理学者の役割の拡大、そして多くの医学部カリキュラムへの倫理の統合に見られる。[ 25 ]
2019年12月、 COVID-19ウイルスが世界的な公衆衛生上の脅威として出現し、その後数年間にわたり、現代の医療倫理に関する新たな研究を促しました。例えば、中国の武漢でCOVID-19が最初に発見されて以来[ 26 ]、2020年半ばまでに世界的に蔓延すると、研究コミュニティではオープンサイエンスの原則を採用するよう求める声が主流となりました[ 27 ] 。一部の学者は、研究グループ間の絶え間ないコミュニケーション、研究結果の公共政策への迅速な反映、科学プロセスの一般市民への透明性といったオープンサイエンスの原則こそが、ウイルスの影響を食い止める唯一の解決策だと考えていました。しかし、他の学者は、こうした介入はスピードを優先して安全性を軽視し、研究資金を浪費し、一般市民の混乱を招く可能性があると警告しました。[ 27 ]これらの慣行の欠点としては、資源の浪費や、COVID-19 の治療薬としてヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンを使用することに関する一般の混乱が挙げられます。この組み合わせは後に、COVID-19 の生存率に影響を与えず、顕著な心毒性副作用を伴うことが示されました[ 28 ]。また、 COVID-19 ワクチンが迅速に開発され一般に利用可能になったことに起因するワクチン接種へのためらいも挙げられます[ 29 ] 。しかし、オープンサイエンスは、マスク着用や社会的距離の確保といった命を救う公衆衛生対策の迅速な実施、感染率と死亡率を大幅に低下させた複数のワクチンとモノクローナル抗体の迅速な開発、パンデミックの深刻さに関する一般の認識の向上、手洗いなどの COVID-19 感染に対する日常的な予防行動の説明も可能にしました[ 27 ]。
COVID-19倫理の影響を受けたその他の注目すべき医学分野には、以下のようなものがある。
新型コロナウイルス感染症に関する倫理は、この段落で述べた以上に、医学や社会の多くの分野に及んでいます。これらの原則の中には、2022年9月12日現在も継続中のパンデミックが終息するまで明らかにならないものもあるでしょう。
医療倫理を分析する際によく用いられる枠組みは、トム・ボーチャンプとジェームズ・チャイルドレスが著書『生物医学倫理の原理』で提唱した「4つの原則」アプローチである。これは、4つの基本的な道徳原則を認識し、それらを互いに比較検討し、適用範囲に注意を払うべきである。4つの原則は以下のとおりである。[ 39 ]
自律性の原則は、「autos」（自己）と「nomos」（規則）に分解され、個人の自己決定権を捉えています。[ 22 ]これは、個人が自由意志で個人的な事柄について十分な情報に基づいた決定を下す能力に対する社会の尊重に根ざしています。医療の質を医療従事者ではなく患者とその家族にとって重要な結果の観点から定義するように社会の価値観が変化するにつれて、自律性はより重要になってきました。[ 22 ]自律性の重要性の高まりは、医療における「父権主義的」な伝統に対する社会的な反動と見なすことができます。[ 22 ] [ 41 ]患者の自律性を支持する歴史的に過剰な父権主義への反発が、一部の患者の結果を損なう形で、ソフトな父権主義の適切な使用を阻害しているのではないかと疑問視する人もいます。[ 42 ]
自律性の定義は、個人が合理的で影響を受けない決定を下す能力である。したがって、自律性は心身の健康の一般的な指標であると言える。多くの末期疾患の進行は、さまざまな方法と程度で自律性の喪失を特徴とする。たとえば、脳を攻撃する慢性進行性疾患である認知症は、記憶喪失を引き起こし、合理的思考の低下を招き、ほぼ必ず自律性の喪失につながる。[ 43 ]
精神科医や臨床心理士は、終末期における患者の生死に関する意思決定能力を評価するよう求められることがよくあります。せん妄や臨床的うつ病などの精神疾患のある人は、終末期の意思決定能力を欠いている可能性があります。このような人については、治療拒否の申し出は、その状態を考慮して行われることがあります。明確な事前指示がない限り、精神的能力を欠く人は、その人の最善の利益に従って治療されます。これには、その人を最もよく知る人々が、その人の意思決定能力が失われていなかった場合にどのような決定を下したであろうかを評価することが含まれます。[ 44 ]終末期の意思決定能力のある人は、治療によって寿命が短くなる可能性があることを理解した上で、治療を拒否することができます。精神科医や心理士は、意思決定を支援するために関与することがあります。[ 45 ]
医師の自律性は、関連するものの異なる概念である。[ 46 ]
善行とは、他者の幸福を促進する行為を指します。医療の文脈では、これは患者とその家族の利益に資する行為を行うことを意味します。[ 2 ]しかし、実際に患者を助ける行為がどれなのか、その正確な定義については不確実性が残っています。
ジェームズ・チャイルドレスとトム・ボーチャンプは著書『生物医学倫理の原理』（1978年）の中で、善行を医療倫理の中核的価値の一つとして挙げている。エドモンド・ペレグリーノなどの学者の中には、善行こそが医療倫理の唯一の基本原則であると主張する者もいる。彼らは、医療の唯一の目的は治癒であるべきであり、美容整形や安楽死といった行為は極めて非倫理的であり、ヒポクラテスの誓いに反すると主張する。
無害の概念は、「まず害をなすなかれ」というフレーズ、またはラテン語のprimum non nocereに体現されています。多くの人が、これが主な、あるいは第一の考慮事項であるべきだと考えています (したがってprimumです)。つまり、患者に良いことをするよりも、患者に害を与えないことの方が重要であり、これは医師が誓うヒポクラテスの誓いの一部です。[ 47 ]これは、熱心な医師が、患者に害を与えないことを十分に評価せずに、良い効果があると信じる治療法を使用する傾向があるためです。その結果、患者に多くの害が与えられてきました。「治療は成功したが、患者は死亡した」という言葉のように。良いことをするよりも害を与えないことの方が重要であるだけでなく、治療が患者に害を与える可能性がどれくらいあるかを知ることも重要です。したがって、医師は有害だと分かっている薬を処方しないというだけでなく、治療が有害である可能性が低いと確信できる場合、あるいは少なくとも患者がリスクと利益を理解し、利益がリスクを上回ると確信できる場合を除き、薬を処方したり（あるいは患者を治療したり）してはならない。
しかし実際には、多くの治療には何らかの害を及ぼすリスクが伴います。治療を行わなければ深刻な結果を招くような絶望的な状況など、特定の状況下では、治療を行わないことも害を及ぼす可能性が高いため、患者に害を及ぼす可能性の高いリスクの高い治療が正当化されることがあります。このように、無害原則は絶対的なものではなく、善行原則（善を行う）とバランスを取る必要があります。なぜなら、この2つの原則が合わさると、しばしば二重の効果が生じるからです（詳細は次のセクションで説明します）。採血や薬剤の注射といった基本的な行為でさえ、患者の身体に害を及ぼします。安楽死もまた、医師による医療行為の結果として患者が死亡するため、善行原則に反します。
医療における権威主義や権威主義的な性格は、医療上の害につながる可能性がある。[ 48 ]
二重効果とは、単一の行為によって生じる可能性のある2種類の結果を指し、[ 49 ]医療倫理においては通常、善行と無害の複合効果とみなされます。[ 50 ]
この現象のよく引用される例として、終末期患者へのモルヒネやその他の鎮痛剤の使用が挙げられます。このようなモルヒネの使用は、患者の痛みや苦しみを和らげるという有益な効果をもたらす一方で、呼吸器系の機能停止によって患者の寿命を縮めるという有害な効果も同時にもたらす可能性があります。[ 51 ]
人権の時代は、人権の促進を任務とする国連が1945年に設立されたことから始まった。世界人権宣言（1948年）は、人権を定義した最初の主要な文書である。医師は患者の人権と人間の尊厳を保護する倫理的義務を負っているため、人権を定義する文書の出現は医療倫理に影響を与えた。[ 52 ]現在、ほとんどの医療倫理規定は患者の人権を尊重することを求めている。
欧州評議会は、ヨーロッパにおける法の支配と人権の尊重を推進しています。欧州評議会は、加盟47カ国に統一された医療倫理規範を定めるため、欧州人権・生物医学条約（1997年）を採択しました。この条約は、国際人権法を医療倫理に適用するものであり、同意能力のない者（子どもを含む）の身体的完全性を特別に保護する規定を設けています。
第5条に基づく同意能力のない者に対しては、臓器または組織の摘出を行ってはならない。[ 53 ]
2013年12月現在、この条約は欧州評議会の29の加盟国によって批准または加入されている。[ 54 ]
国連教育科学文化機関（UNESCO）もまた、人権と人間の尊厳の保護を推進しています。UNESCOによれば、「宣言は、批准を必要としない規範を定義するもう一つの手段です。勧告と同様に、宣言は、国家共同体が可能な限り最大の権威を付与し、可能な限り幅広い支持を与えたいと望んだ普遍的な原則を提示します。」UNESCOは、医療倫理における国際人権法の適用を促進するために、人権と生物医学に関する世界宣言（2005年）を採択しました。この宣言は、判断能力のない人々の人権を特別に保護しています。
科学的知識、医療行為、および関連技術を応用および発展させる際には、人間の脆弱性を考慮に入れるべきである。特に脆弱な個人や集団は保護されるべきであり、そのような個人の人格は尊重されるべきである。[ 55 ]
アングロサクソン社会に見られる社会正義に関連する個人の自律性と人権に関する個人主義的な基準は、コミュニティ、普遍的な福祉、そしてすべての人に平等に医療を提供したいという利他的な願いに焦点を当てたヨーロッパの医療観に近い連帯の概念と衝突し、またそれを補完することもある。 [ 56 ]米国では個人主義的で利己的な医療規範が支持されているが、ヨーロッパ諸国を含む他の国々では、無料の医療に関してコミュニティへの敬意と個人的な支援の感覚がより強く支持されている。[ 56 ]
正常性の概念、つまり病気、異常、痛みといった状態とは対照的な人間の生理学的基準が存在するという考え方は、医療行為に悪影響を与える思い込みや偏見につながります。[ 57 ]正常性は曖昧であり、医療における曖昧さ、そしてそのような曖昧さを受け入れることが、より謙虚な医療を実践し、複雑で時には珍しい通常の医療事例を理解するために必要であることを認識することが重要です。[ 57 ]したがって、哲学や臨床的善行における中心的な概念に関する社会の見解は、医療行為における中心的な要素として曖昧さを採用し、疑問視され、再検討されなければなりません。[ 57 ]
医療従事者が「まず害を与えない」アプローチと「まず善を行う」アプローチのどちらを選択するかを決定する際、例えば手術のリスクと利益のバランスが不明で推定する必要がある場合に手術を行うかどうかを決定する際、善行は無害性と衝突する可能性がある。善行を無害性などの他の原則よりも下位に置く医療従事者は、標準的なケアを満たしており、追加のサービスを提供する道徳的義務がないと感じた場合、患者を限定された範囲でしか助けないことを決定するかもしれない。ヤングとワグナーは、歴史的にも哲学的にも、一般的に善行は無害性（「まず善を行う」であって「まず害を与えない」ではない）よりも優先されると主張した。[ 1 ]
患者が医療従事者が患者の最善の利益になると考える勧告に同意しない場合、自律性と善行が衝突することがあります。患者の利益と患者の福祉が衝突する場合、さまざまな社会がさまざまな方法でその衝突を解決します。一般的に、西洋医学では、医療チームが患者の最善の利益にならないと考えている場合でも、精神的に判断能力のある患者が自分で決定したいという希望を尊重します。しかし、他の多くの社会では、自律性よりも善行を優先します。精神的に判断能力がないとみなされた人や精神疾患があるとみなされた人は、非自発的に治療を受けることがあります。
例えば、患者が宗教的または文化的観点などの理由で治療を望まない場合などが挙げられます。安楽死の場合、患者本人または患者の親族が患者の命を終わらせたいと望むことがあります。また、心気症や美容整形手術のように、患者が不必要な治療を望む場合もあります。このような場合、医師は、医学的に不必要な潜在的リスクに対する患者の希望と、この問題に関する患者の十分な情報に基づいた自律性との間でバランスを取る必要があるかもしれません。医師は、患者の自己決定権を尊重しないことが医師と患者の関係を損なう可能性があるため、患者の自律性を優先したいと考えるかもしれません。
臓器提供は、時に興味深い状況を生み出すことがあります。例えば、患者が心停止ドナー（NHBD）に分類される場合です。これは、生命維持装置が心拍を回復させることができず、もはや無益とみなされるものの、脳死には至っていない状態です。NHBDに分類された患者は、非治療的集中治療を受ける資格を得ます。この治療は、ドナーの生命を維持するためではなく、提供される臓器を保存するためだけに行われます。これは倫理的な問題を引き起こす可能性があります。健康な臓器を提供したいというドナーの意思を尊重することは、自律性を尊重することだと考える人もいれば、植物状態にある患者とその家族にとって無益な治療を続けることは有害だと考える人もいるからです。このプロセスを世界的な慣習とすることは、死という自然なプロセスとその過程に伴うものを非人間化し、奪ってしまうのではないかと懸念する人もいます。
自律性と善行の原則が衝突する場面では、個人の情報に基づいた意思決定能力が問われることがある。代理医療意思決定者の役割は、自律性の原則を拡張したものである。
一方、自律性と善行／無害性は重複する場合もある。例えば、患者の自律性が侵害されると、国民の医療サービスに対する信頼が低下し、結果として医療機関を受診する意欲が減退し、ひいては善行の遂行が不可能になる可能性がある。
自律性および善行／無害性の原則は、医療上の意思決定を行う際に、患者の親族や医療従事者、一般市民、そして経済的問題への影響まで含めるように拡張される場合もある。
アメリカの医師の間では、無害原則が安楽死の実施を排除するかどうかについて意見が分かれている。安楽死は現在、ワシントンDC、カリフォルニア、コロラド、オレゴン、バーモント、ワシントンの各州で合法である。[ 58 ]世界各地には、医師による自殺幇助（PAD）の問題に関する法改正を訴える様々な団体が存在する。そのような団体の例としては、米国ヘムロック協会や英国の尊厳死キャンペーンなどが挙げられる。 [ 59 ]これらの団体は、患者が自分で判断できるほど意識があり、代替治療の可能性について知識があり、自らの意思で死を求めたか、あるいは死に至る手段へのアクセスを求めた場合にのみ、医師に患者の命を終わらせる権利を与えるべきだと考えている。
この議論は世界の他の地域では異論がある。例えば、ルイジアナ州では、人の命を絶つための助言や手段を提供することは犯罪行為とみなされ、重罪として起訴される可能性がある。[ 60 ]州裁判所では、この犯罪は過失致死罪に相当する。[ 61 ]ミシシッピ州とネブラスカ州でも同様の法律が適用される。[ 62 ]
インフォームド・コンセントとは、患者が推奨される治療に関連する情報を受け取り、自身の治療について十分に検討した上で自発的な決定を下せるようにする権利を指します。[ 63 ]インフォームド・コンセントを与えるには、患者は治療に関する決定を下す能力を有し、治療の推奨に関する関連情報（治療の性質と目的、およびすべての選択肢と代替案の負担、リスク、潜在的な利益を含む）を提示される必要があります。[ 64 ]この情報を受け取り理解した後、患者は治療に同意するか拒否するかについて、十分な情報に基づいた決定を下すことができます。[ 65 ]特定の状況では、医療上の緊急事態や患者の判断能力の欠如など、インフォームド・コンセントの必要性に対する例外が認められる場合があります。[ 66 ]インフォームド・コンセントの倫理的概念は、臨床研究の場にも適用されます。研究に参加するすべての人間は、参加するかどうかを決定するために必要な研究試験のすべての関連側面について十分に説明を受けた後、研究に参加することを自発的に決定する必要があります。[ 67 ]インフォームド・コンセントは倫理的かつ法的義務です。処置、治療、または研究への参加の前に適切な同意が得られない場合、医療提供者は暴行罪および/またはその他の不法行為で責任を問われる可能性があります。[ 68 ]米国では、インフォームド・コンセントは連邦法と州法の両方によって規定されており、インフォームド・コンセントを取得するための具体的な要件は州によって異なります。[ 69 ]
守秘義務は、医師と患者間の会話によく適用されます。[ 70 ]この概念は、一般的に患者と医師の特権として知られています。法的保護により、医師は法廷で宣誓しても患者との会話を明かすことができません。
米国では、HIPAAとして知られる1996年の医療保険の携行性と説明責任に関する法律[ 71 ]、特にプライバシー規則、およびHIPAAよりも厳格な州法によって守秘義務が義務付けられています。しかし、長年にわたって規則に対する多くの例外が設けられてきました。たとえば、多くの州では、医師は銃創を警察に、飲酒運転者を運輸局に報告することが義務付けられています。また、性感染症の診断を配偶者に明かすことを拒否する患者、および未成年患者の妊娠中絶を患者の両親の同意なしに行う場合、守秘義務が問われます。米国の多くの州では、未成年者の堕胎における親への通知に関する法律があります。[ 72 ] [ 73 ]一部の国では、精神保健に従事する者は、患者から危険にさらされていると思われる人々に警告する義務があります。 [ 74 ]
従来、医療倫理では守秘義務は医療行為における比較的譲歩できない原則とみなされてきた。近年では、ジェイコブ・アペルなどの批評家が、多くの場合柔軟性が必要であることを認める、より微妙なアプローチを主張している。[ 12 ]
守秘義務はプライマリケア倫理において重要な問題である。プライマリケアでは、医師は同じ家族や地域社会の多くの患者を診察し、また、プライマリヘルスケアで通常収集される膨大な医療データベースから第三者が情報を要求することがよくあるからである。
医療研究者は、ディスカッションボードや掲示板などのオンライン環境での活動を研究する頻度が増えており、ガイドラインは存在するものの、インフォームドコンセントとプライバシーの要件が適用されていないのではないかという懸念がある。[ 75 ]
しかし、問題となっているのは情報の開示です。研究者は論点を主張するために元の情報源から引用したいと考えますが、患者の身元が秘密に保たれていない場合、これは影響を及ぼす可能性があります。引用やサイトに関するその他の情報は患者の特定に利用される可能性があり、研究者は、サイトのメンバー、ブロガーなどが、サイトを特定しようとするゲームの「手がかり」としてこの情報を使用した事例を報告しています。[ 76 ]一部の研究者は、研究対象とは異なる症状について議論するなど、さまざまな「巧妙な偽装」方法を採用しています。[ 76 ] [ 77 ] [ 78 ]
医療機関のウェブサイトには、オンライン訪問者の個人医療記録が製薬会社、職業記録会社、保険会社の手に渡って販売され、収益化されることがないよう安全を確保する責任があります。オンラインでの診断の提供により、患者は国内の一部の地域の医師が製薬会社の直接のサービスを受けていると信じ、診断はどの薬にまだ特許権があるかと同じくらい便利だと考えるようになります。[ 79 ]医師と製薬会社は、患者の関与がほとんどない、またはまったくない状態でこれらの薬を販売するコストを下げるために、検索エンジンの上位10位以内を競っていることがわかっています。[ 80 ]
インターネット医療プラットフォームの拡大に伴い、オンライン医療従事者の正当性とプライバシー責任は、e-パパラッチ、オンライン情報ブローカー、産業スパイ、従来の医療規範から外れて営利目的で活動する無許可の情報提供者など、特有の課題に直面しています。米国医師会（AMA）は、医療ウェブサイトには、オンライン訪問者の医療プライバシーを確保し、患者記録が保険会社、雇用主、マーケティング担当者の手に渡って販売され、収益化されないように保護する責任があると述べています。[40]医療、ビジネス慣行、コンピュータサイエンス、eコマースが急速に統合されてこれらのオンライン診断ウェブサイトが作成されているため、医療システムの倫理的機密保持基準を維持するための取り組みも追いついていく必要があります。今後数年間、保健福祉省は、医療保険の携行性と説明責任に関する法律（HIPAA）の下で、患者の電子医療記録（EMR）のオンラインプライバシーとデジタル転送を合法的に保護するために取り組むと述べています。[41]今後、医療上の機密保持と患者データに関する最高水準の倫理基準が維持されるよう、潜在的なメタバース医療プラットフォームを含むデジタルヘルスエコシステムに関して、強力なガバナンスと説明責任メカニズムを検討する必要があるだろう。[ 81 ]
英国では、医療倫理は医師や外科医の研修の一部となっており[ 82 ] 、倫理原則を無視すると、医療従事者審判所の決定により医師が医療行為から排除される可能性がある[ 83 ]。32
病院内で適切な倫理観が適用されていることを保証するためには、効果的な病院認定において、医師の誠実性、利益相反、研究倫理、臓器移植倫理などに関する倫理的配慮が考慮されることが求められる。
ヘルシンキ宣言の歴史と必要性については多くの文書が存在する。医療倫理を含む研究に関する最初の行動規範はニュルンベルク綱領であった。この文書は1997年に導入されたため、ナチスの戦争犯罪と深く結びついており、規制の面ではあまり効果がなかった。この問題が宣言の作成を促した。ニュルンベルク綱領とヘルシンキ宣言には、書き方を含め、いくつかの顕著な違いがある。ニュルンベルク綱領は非常に簡潔な方法で書かれており、簡単な説明が添えられている。ヘルシンキ宣言は徹底的な説明を念頭に置いて書かれており、多くの具体的な解説が含まれている。[ 84 ]
英国では、一般医療評議会が「良き医療行為」声明という形で、明確で包括的な現代的な指針を提供している。[ 85 ]医療保護協会や多くの大学の学部など、他の組織も、英国の医師が倫理に関する問題について相談することが多い。
多くの場合、単純なコミュニケーションだけでは紛争を解決するには不十分であり、複雑な問題については病院の倫理委員会が招集されて決定を下す必要がある。
これらの機関は主に医療専門家で構成されていますが、哲学者、一般市民、聖職者なども含まれる場合があります。実際、世界の多くの地域では、バランスを保つために彼らの存在が不可欠だと考えられています。
米国、欧州、オーストラリアにおけるそのような機関の構成については、以下のことが当てはまります。[ 86 ]
米国の勧告では、研究倫理委員会（REB）は、少なくとも1人の科学者、1人の非科学者、および機関に所属していない1人を含む5人以上のメンバーで構成されるべきであると示唆している。[ 87 ] REBには、法律、実務基準、および職業倫理に精通した人々を含める必要がある。[ 87 ]審査対象のプロトコルで必要とされる場合は、障害者または障がい者に関する懸念事項のために特別なメンバーシップを設けることが推奨されている。
欧州臨床試験実施基準フォーラム（EFGCP）は、倫理審査委員会（REB）は、生物医学研究の経験を持ち、研究実施機関から独立した現役医師2名、一般人1名、弁護士1名、および看護師や薬剤師などの医療補助専門家1名で構成されるべきだと提言している。また、定足数には幅広い年齢層の男女が含まれ、地域社会の文化的構成を反映すべきだと推奨している。
1996年のオーストラリア保健倫理委員会の勧告は、「機関倫理委員会の構成員に関する一般的な指針」と題されていた。勧告では、委員長は機関に雇用されていない、あるいは機関と何らかの形で関係のない人物が望ましいとしている。委員には、専門的な医療、カウンセリング、または治療に関する知識と経験を有する者、宗教指導者またはそれに準ずる者（例：アボリジニの長老）、一般信徒（男性、女性）、弁護士、そして病院を拠点とする倫理委員会の場合は看護師を含めるべきである。
哲学者や宗教指導者の任命は、その社会が関連する基本的価値観にどれほど重要性を置いているかを反映するだろう。スウェーデンのトルビョルン・タンショーがこうした委員会のいくつかに参加している例は、世俗的な傾向が影響力を増していることを示している。
倫理的価値観の違いは、医療倫理上の難しい問題を引き起こす可能性があります。たとえば、病気の起源や原因について精神的または魔術的な理論を持つ文化もあり、これらの信念を西洋医学の原則と調和させることは非常に難しい場合があります。さまざまな文化が混ざり合い、より多くの文化が互いに共存するようになるにつれて、出生、死、苦痛などの重要なライフイベントを扱う傾向のある医療システムは、文化的な衝突や紛争につながることもある難しいジレンマをますます経験するようになります。文化的に配慮した方法で対応しようとする努力は、文化的寛容の限界を区別する必要性と密接に関係しています。[ 10 ]
さまざまな文化的・宗教的背景を持つ人々が米国を含む他国へ移住するにつれて、すべての人々に最善の医療を提供するために、すべてのコミュニティに対して文化的に敏感であることがますます重要になってきています。[ 11 ]文化的な知識の欠如は、誤解や不適切なケアにつながり、倫理的な問題を引き起こす可能性があります。患者からよく聞かれる不満は、自分の話が聞いてもらえていない、あるいは理解されていないと感じることです。[ 11 ]紛争の激化を防ぐには、通訳を頼むこと、自分と患者双方のボディランゲージや口調に注意を払うこと、患者の視点を理解しようと努めて受け入れ可能な選択肢を見つけることが有効です。[ 11 ]
将来、ほとんどの医療従事者はバイリンガルである必要があり、あるいはバイリンガルであることから大きな恩恵を受けると考える人もいます。言語を知っていることに加えて、文化を真に理解することが最適なケアには最適です。[ 88 ]最近、「ナラティブ・メディシン」と呼ばれる実践が、患者と医師のコミュニケーションを改善し、患者の視点を理解する可能性を秘めていることから注目を集めています。患者データを標準化して収集するのではなく、患者の話や日々の活動を解釈することで、各患者が病気に関して個別に何を必要としているかをよりよく理解できる可能性があります。このような背景情報がなければ、多くの医師は2人の患者を区別する可能性のある文化的差異を適切に理解できず、文化的に無神経または不適切な診断や治療を推奨する可能性があります。つまり、患者のナラティブは、そうでなければ見過ごされる可能性のある患者の情報や好みを明らかにする可能性を秘めています。
今日世界の多くの地域で見られる、栄養、住居、医療の格差を必要とする、十分なサービスを受けられていない教育を受けていないコミュニティに対処するために、一部の人々は、合理的な理解へと向かうための基盤を築くために倫理的価値観に立ち返る必要があると主張しています。それは、グローバルコミュニティの目標として、早死の原因となる要因を改善するためのコミットメントとモチベーションを促します。 [ 13 ]貧困、環境、教育などの要因は、国や個人の制御範囲外にあると言われており、したがって、このコミットメントは、困っている人々を支援できるグローバルコミュニティに課せられた社会的および共同体の責任となります。[ 13 ]これは、すべての人々が健康になる能力を持つ世界を目指す「地方グローバリズム」の枠組みに基づいています。[ 13 ]
医療倫理と人道医療援助の交わりに関する懸念の一つは、医療援助が支援対象コミュニティにとって有益であると同時に有害にもなり得るという点である。その一例として、外国の人道援助が本来提供されるべき地域でどのように利用されるかを政治勢力がコントロールする可能性があることが挙げられる。これは、政治的対立によって援助が一方のグループに有利に利用され、他方のグループに不利益をもたらす可能性がある状況に当てはまる。外国の人道援助が本来のコミュニティで悪用される可能性のあるもう一つの例としては、外国の人道援助団体と支援対象コミュニティとの間に不和が生じる可能性が挙げられる。[ 89 ]その例としては、援助活動家同士の関係性、服装、あるいは現地の文化や慣習に関する教育の欠如などが挙げられる。[ 90 ]
最適な医療が不足している地域での人道的活動は、善行と無害性の観点から、他の興味深く困難な倫理的ジレンマを引き起こすこともあります。人道的活動は、適切な医療を提供していない国のコミュニティに、より良い医療機器とケアを提供することに基づいています。[ 91 ]医療を必要とするコミュニティに医療を提供する際の問題は、宗教的または文化的背景により、人々が特定の処置を行ったり、特定の薬を服用したりすることを妨げている場合があることです。一方、宗教的または文化的信念体系により、特定の処置を特定の方法で行いたいという要望が生じることもあります。倫理的ジレンマは、医療格差を抱える人々を支援するコミュニティと援助を受ける社会との間の文化の違いから生じます。必要な治療の中には社会の法律に反するものがあり、また一部の文化的伝統には人道的活動に反する処置が含まれているため、女性の権利、インフォームド・コンセント、健康に関する教育が議論の的となります。[ 91 ]その例としては、女性性器切除（FGM）、再縫合の補助、FGMなどの処置を行うための滅菌器具の提供、HIV陽性検査結果を患者に知らせることなどが挙げられる。後者については、過去に特定のコミュニティがHIV陽性者を追放したり殺害したりしたことがあるため、議論の的となっている。[ 91 ]
米国および世界各地における主な死因は、遺伝的要因や環境要因よりも行動の結果と密接に関連している。[ 92 ]このため、真の医療改革は文化改革、習慣、そして全体的なライフスタイルから始まると考える人もいる。[ 92 ]つまり、ライフスタイルが多くの病気の原因となり、病気自体はより大きな問題の結果または副作用となる。[ 92 ]発展途上社会が薬物、食品、そして利用可能な従来の交通手段の悪影響に対処し、回避するためには、文化の変化が必要だと考える人もいる。[ 92 ] 1990年には、喫煙、食事、運動だけで早死の約80%を占め、21世紀に入ってもこの傾向は続いている。[ 92 ]心臓病、脳卒中、認知症、糖尿病などは、生涯を通じて習慣形成パターンによって影響を受ける可能性のある病気の一部である。[ 92 ]医療的なライフスタイルカウンセリングや、日常生活の中で健康的な習慣を築くことが、医療改革に取り組む一つの方法だと考える人もいる。[ 92 ]
仏教の倫理と医学は、慈悲と理解の宗教的教え[ 93 ]、苦しみと因果関係、そして人生には始まりも終わりもなく、無限のサイクルの中での再生のみが存在するという考えに基づいています[ 10 ] 。このように、死は終わりではなく、無限に続く人生の過程における単なる段階にすぎません。しかし、仏教の教えは、人生の大部分を占めるあらゆる苦しみを通して後悔がないように、人生を最大限に生きることを支持しています。仏教は苦しみを避けられない経験として受け入れますが、幸福を重んじ、したがって人生を重んじます[ 10 ] 。このため、自殺と安楽死は禁止されています。しかし、肉体的または精神的な痛みや苦しみから自分を解放しようとする試みは善行と見なされます。一方、鎮静剤や薬物は、死の過程における意識と認識を損なうと考えられており、死にゆく人の意識は残り、新しい生命に影響を与えると考えられているため、これは非常に重要であると考えられています。このため、死にゆく人が完全に意識を保ち、意識を健全に引き継ぐためには、鎮痛剤は死の過程の一部であってはならない。これは西洋医学の終末期医療において重大な葛藤を生む可能性がある。[ 10 ]
孫思邈は、中国における医療倫理の創始者として知られています。唐代（7世紀）の著名な著述家であり医師でもあった孫思邈は、著書『論大醫精誠』の中で有名な医療の「誓い」を著しました。これは今日、多くの西洋の鍼灸学校でヒポクラテスの誓いと同等のものとして用いられています。[ 94 ]中国の伝統哲学では、人間の生命は自然と結びついていると考えられており、自然は生命のすべての段階を支える基盤であり包括的な力であると考えられています。[ 10 ]季節の移り変わり、生命、誕生、死は、陰陽の原理によって制御されていると考えられている循環的で永続的な出来事として捉えられています。[ 10 ]人が死ぬと、気と呼ばれる生命を与える物質的な力は、肉体と精神の両方を含み、宇宙の物質的な力と再び合流し、陰陽によって定められたリズムに従って循環を続ける。[ 10 ]
多くの中国人は、健康を維持するためには肉体的エネルギーと「精神的エネルギー」の両方の循環が重要だと考えているため、手術を必要とする処置や臓器の提供や移植は、気の喪失、つまり意識や人生の目的を支える生命エネルギーの喪失とみなされます。さらに、人は単一の単位としてではなく、社会的な網の中で相互につながり合う関係性の源として見なされます。[ 10 ]このように、人間を私たちの一員たらしめるのは関係性とコミュニケーションであり、家族はコミュニティの基本単位と見なされます。[ 10 ] [ 15 ]これは、家族間での医療上の意思決定の方法に大きな影響を与える可能性があります。診断は必ずしも死にゆく人や病人に伝えられるとは限らず、高齢者は子供によって世話され、代表されることが期待され、医師は父権的な態度で行動することが期待されます。[ 10 ] [ 15 ]要するに、儒教の家族を扱う場合、インフォームド・コンセントや患者のプライバシーの確保は困難になる可能性があります。[ 10 ]
さらに、一部の中国人は、延命を図り仁愛の実践を成就するために、無益な治療を続ける傾向があるかもしれない。[ 10 ]対照的に、道教の強い信仰を持つ患者は、死を障害と捉え、死にゆくことを自然との合一とみなし、受け入れるべきであると考えるため、不可逆的な状態の治療を求める可能性は低い。[ 10 ]
イスラムの医療倫理と枠組みは、医療従事者の間で十分に理解されていないと考える人もいる。イスラム教を信仰する人々にとって、イスラム教は医療だけでなく、生活のあらゆる側面を包み込み、影響を与えていることを認識することが重要である。 [ 95 ]多くの人が、病気を治すのは信仰と至高の神であると信じているため、医師は治療や医療の過程において単なる補助者または仲介者と見なされることが多い。[ 95 ]
中国文化では、家族がコミュニティの基本単位として重視され、それが絡み合ってより大きな社会構造を形成しているのと同様に、イスラム伝統医学でも、家族の価値とコミュニティの幸福が重要視されています。[ 15 ] [ 95 ]多くのイスラム共同体は、父権主義を医療の許容される一部として支持しています。[ 95 ]しかし、自律性と自治も評価され保護されており、イスラム医学では、医療現場でのプライバシーの提供と期待という点で特に支持されています。その一例として、慎みを保つために同性の医療提供者を要求することが挙げられます。[ 95 ]全体として、ボーシャンの善行、無害、正義の原則[ 2 ]は、西洋文化と同様に、医療分野でも重要視され支持されています。[ 95 ]対照的に、自律性は重要ですが、より微妙なニュアンスがあります。さらに、イスラム教は法学の原則、イスラム法、法格言ももたらし、それによってイスラム教は絶えず変化する医療倫理の枠組みに適応することができる。[ 95 ]
医師は、利益相反が医療判断に影響を与えることを許してはならない。場合によっては、利益相反を避けることは難しく、医師にはそのような状況に陥らないようにする責任がある。研究によると、利益相反は大学病院の医師[ 96 ]と開業医[ 97 ] [ 98 ]の両方で非常に一般的であることが示されている。
医療検査のために患者を紹介することで収入を得ている医師は、より多くの患者を医療検査に紹介することが示されています。[ 99 ]この行為は、米国医師会倫理マニュアルで禁止されています。[ 100 ]患者の紹介を誘引するための報酬の分割や手数料の支払いは、世界のほとんどの地域で非倫理的で容認できないと考えられています。
研究によると、医師は製薬会社からの贈り物や食事などの誘引によって影響を受けることがある。[ 14 ]業界が後援する継続医学教育（CME）プログラムは処方パターンに影響を与える。[ 101 ]ある研究で調査された多くの患者は、製薬会社からの医師への贈り物が処方慣行に影響を与えることに同意した。[ 102 ]スタンフォード大学が製薬会社が後援する昼食や贈り物を禁止したことからもわかるように、医師の間では製薬業界のマーケティングが医療行為に与える影響を軽減しようとする動きが広がっている。製薬業界が後援する贈り物や食事を禁止している他の学術機関には、ジョンズ・ホプキンス医療機関、ミシガン大学、ペンシルベニア大学、イェール大学などがある。[ 103 ] [ 104 ]
米国医師会（AMA）は、「医師は一般的に、自分自身や近親者を治療すべきではない」と述べている。[ 105 ]この倫理規定は、医師が愛する人を治療する場合、専門家としての客観性が損なわれる可能性があるため、患者と医師の両方を保護することを目的としている。複数の医療機関の研究によると、医師と家族との関係は、診断検査や費用の増加につながる可能性がある。[ 106 ]多くの医師は依然として家族を治療している。そうする医師は、利益相反を生じさせたり、不適切な治療を行ったりしないよう注意しなければならない。[ 107 ] [ 108 ]家族を治療する医師は、家族が深刻な病気に直面している場合、確立された医療倫理原則が道徳的に必須ではない可能性があるため、親族を治療する際に、相反する期待やジレンマを意識する必要がある。[ 106 ] [ 109 ]
医師と患者間の性的関係は、性的同意が医師の受託者責任と矛盾する可能性があるため、倫理的葛藤を生じさせる可能性がある。 [ 110 ]現在の医学の多くの分野のうち、医師と患者間の性的不正行為の発生を確認するために実施された研究がある。これらの研究の結果は、特定の分野が他の分野よりも加害者になりやすいことを示しているようだ。たとえば、精神科医と産婦人科医は、性的不正行為の発生率が高いことで知られている2つの分野である。[ 111 ]医師と患者間の倫理的行為の違反は、医師と患者の年齢と性別にも関連している。40～59歳の男性医師は性的不正行為で報告される可能性が高いことがわかっている。20～39歳の女性は、報告された性的不正行為の被害者のかなりの割合を占めていることがわかっている。[ 112 ]患者と性的関係を持った医師は、医師免許の剥奪や訴追の脅威に直面する。1990年代初頭には、医師の2～9％がこの規則に違反したと推定されていた。[ 113 ]医師と患者の親族との性的関係も、一部の管轄区域では禁止されている可能性があるが、この禁止は非常に議論の的となっている。[ 114 ]
一部の病院では、医療の無益性とは、患者に利益をもたらさない治療を指す。[ 115 ]医療倫理を実践する上で重要なのは、無害性を実践することによって無益性を回避するよう努めることである。[ 115 ]患者が生存する可能性や潜在的な治療から利益を得る可能性がまったくないにもかかわらず、家族が高度な治療を主張する場合はどうすべきか。[ 115 ]以前は、無益性とは患者の生存の可能性が1パーセント未満であると定義した記事もあった。これらのケースのいくつかは法廷で検討されている。
事前指示書には、リビングウィルや医療に関する永続的委任状などが含まれます。（蘇生拒否および心肺蘇生も参照）多くの場合、患者の「表明された意思」はこれらの指示書に記録されており、患者が判断能力を失った際に、家族や医療従事者が意思決定を行う際の指針となります。ミズーリ州のクインラン事件のように、事前指示書がない場合でも、記録されていない表明された意思が意思決定の指針となることがあります。
「代理判断」とは、患者自身が治療に同意できない（または同意したくない）場合に、家族が治療への同意を与えることができるという概念です。意思決定代理人にとって重要な質問は、「あなたはどうしたいですか？」ではなく、「この状況で患者はどう望むと思いますか？」です。
裁判所は、家族が恣意的に定義する無益性の定義を支持しており、単純な生物学的生存もその一つに含めている。例えば、ベビーK事件では、完全な脳ではなく脳幹のみで生まれた子供に対し、すべての生命は維持されなければならないという宗教的信念に基づき、人工呼吸器による治療を継続するよう裁判所が命じた。
ベビー・ドゥ法は、障害を持つ子供の生命に対する権利を州が保護する法律であり、親や保護者が治療を拒否したい場合であっても、その意思に反してこの権利が保護されることを保証するものである。
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