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臓器提供とは、本人が生前に同意することによって、または死亡前に法的承認を得て、本人の臓器を摘出して他の人に移植することを合法的に許可するプロセスと定義される。または、死亡後に法定相続人による承認を得て臓器提供を行う場合もある。
臓器提供は研究目的の場合もあれば、より一般的には、移植可能な健康な臓器や組織が他の人に移植される目的で提供される場合もある。[ 1 ]提供者が生きている場合、これは生体臓器提供と呼ばれ、米国では毎年約6,500件行われている。[ 2 ]
一般的な移植臓器には、腎臓、心臓、肝臓、膵臓、腸、肺、骨、骨髄、皮膚、角膜などがあります。[ 1 ]腎臓や肝臓の一部、膵臓の一部、肺の一部、腸の一部など、生体ドナーから提供される臓器や組織もあります。[ 3 ]
2019年には、スペインの献血率が100万人あたり46.91人で世界最高となり、次いで米国（100万人あたり36.88人）、クロアチア（100万人あたり34.63人）、ポルトガル（100万人あたり33.8人）、フランス（100万人あたり33.25人）が続いた。[ 4 ]
2026年4月21日現在、米国では103,223人が救命のための臓器移植を待っています。[ 5 ] 2024年には米国で48,000件以上の臓器移植が行われました。[ 5 ]臓器提供に対する見方は肯定的ですが、世界レベルでは登録ドナー数と臓器提供を待っている人の数の間に大きなギャップがあります。[ 6 ]
臓器提供者の数を増やすため、特に少数派の人々の間で、現在のアプローチには、最適化されたソーシャル ネットワーク介入の使用や、臓器提供に関するカスタマイズされた教育コンテンツをターゲットのソーシャルメディア ユーザーに公開することなどが含まれます。[ 7 ] 8 月 13 日は、臓器提供の重要性についての意識を高めるために、世界臓器提供デーとして祝われています。 [ 8 ]
臓器提供者は通常、提供時には死亡していますが、生きている場合もあります。生体提供者の場合、臓器提供には通常、提供前に広範な検査が行われ、提供希望者が提供を理解し同意しているかどうかを判断するための心理評価も含まれます。提供当日、提供者とレシピエントは、他の主要な手術と同様に病院に到着します。[ 9 ]
亡くなったドナーの場合、まず本人が間違いなく亡くなっていることを確認し、臓器提供が可能かどうかを判断し、使用可能な臓器の提供について同意を得ることからプロセスが始まります。通常、本人が亡くなるまで何も行われませんが、死が避けられない場合は、適合するレシピエントを見つけるために、直前に同意を確認したり、簡単な医学的検査を行ったりすることが可能です。[ 9 ]
死亡確認は通常、患者の生命を救うための以前の試みに関与していない神経科医（脳機能専門医）によって行われます。この医師は移植プロセスとは一切関係ありません。 [ 9 ]医師がどんなに小さな生命の兆候でも見落とさないように、死亡確認はしばしば複数回行われます。[ 10 ]死亡後、病院は遺体を人工呼吸器につなぎ、臓器を良好な状態に保つために他の方法を使用する場合があります。[ 10 ]ドナーの遺産や家族は、臓器提供に関連する費用を一切請求されません。[ 11 ]
手術の手順は、どの臓器を提供するかによって異なります。遺体は通常、できる限り元の状態に戻され、遺族が葬儀を行い、火葬または埋葬を行うことができるようにします。
肺は損傷を受けやすく、保存が最も難しい臓器であり、提供された臓器のうち使用されるのはわずか15～25％である。[ 12 ]
循環停止による死亡判定後に制御された臓器提供を受ける重篤な患者で、行動的に反応しない患者の意識を確実に評価することの限界に関連する潜在的な脆弱性と機会が特定され、この状況における神経学的情報に基づく安全対策が推進された。[ 13 ]
生体臓器移植で初めて成功したドナーはロナルド・リー・ヘリック（1931年～2010年）で、1954年に一卵性双生児の弟リチャード（1931年～1963年）に腎臓を提供した。 [ 14 ]執刀医のジョセフ・マレーと腎臓専門医のジョン・メリルは、臓器移植の進歩により1990年にノーベル生理学・医学賞を受賞した。
最年少の臓器提供者は、2014年に生まれた無脳症の赤ちゃんで、わずか100分しか生きられず、腎不全の成人に腎臓を提供した。[ 15 ]最年長の角膜提供者は、2016年に亡くなった107歳のスコットランド人女性で、彼女の角膜は死後に提供された。[ 16 ]内臓の最年長の臓器提供者は、2022年にフィレンツェで100歳10ヶ月1日で亡くなったイタリア人女性で、肝臓を提供した。[ 17 ] [ 18 ]
最も高齢の利他的な生体臓器提供者は、イギリスの85歳の女性で、多くの人が移植を必要としていることを聞き、2014年に見知らぬ人に腎臓を提供した。[ 19 ]
研究者らは、ヒト胎児の腎臓を無腎ラットに移植する新しい方法を開発し、ヒト胎児臓器移植を妨げる大きな障害を克服することができた。[ 20 ]ヒト胎児の腎臓はラット内で成長と機能の両方を示した。 [ 20 ]
提供された脳組織は、脳機能、神経多様性、神経病理学、および可能な治療法の研究にとって貴重な資源です。比較のために、多様な脳と健康な対照脳の両方が必要です。 [ 21 ]脳バンクは通常、生前に登録していたドナーから組織を入手します。 [ 22 ]臓器提供登録は移植用の組織に焦点を当てているためです。米国では、非営利団体であるBrain Donor Projectがこのプロセスを促進しています。[ 23 ] [ 24 ]
各国の法律では、臓器提供希望者が臓器提供を許可または拒否する権利、あるいはその選択権を親族に委ねる権利が認められている。臓器提供の頻度は国によって異なる。
同意という用語は通常、主体が原則と規則の合意に従うことと定義されますが、臓器提供のトピックに関しては、主体が死亡または精神障害により同意能力を失っているため、この定義を実行することが困難になります。[ 25 ]検討されている同意には、明示的同意と推定同意の2種類があります。明示的同意とは、国に応じて適切な登録を通じてドナーが直接同意を与える場合です。[ 26 ] 2番目の同意プロセスは推定同意であり、ドナーまたは近親者からの直接の同意は必要ありません。[ 26 ]推定同意は、許可が求められていれば潜在的なドナーによって提供が許可されたであろうと想定しています。[ 26 ]潜在的なドナーのうち、推定25%の家族が愛する人の臓器提供を拒否しています。[ 27 ]
医学が進歩するにつれて、臓器提供によって助けられる人の数は継続的に増加しています。新しい技術や手順によって命を救う機会が増えるにつれて、臓器提供者の需要は実際の提供者の数よりも速いペースで増加しています。[ 28 ]個人の自律性を尊重するためには、死後の遺体の処分について、個人の自発的な同意が確認されなければなりません。 [ 29 ]自発的な同意を確認する主な方法は、「オプトイン」（明示的な同意を与えた人だけが提供者）と「オプトアウト」（提供の同意を拒否していない人は誰でも提供者）の2つです。オプトアウトまたは推定同意システムに関しては、個人は死後、医療目的で臓器を提供する意思があると想定されています。[ 29 ]オプトアウト法制度は、デフォルト効果の結果として、提供の実効的な同意率を劇的に高めます。[ 30 ]例えば、オプトインシステムを採用しているドイツでは、国民の12%が臓器提供に同意しています。対照的に、文化や経済発展が非常に似ているがオプトアウト方式を採用しているオーストリアでは、同意率が99.98%となっている。 [ 30 ] [ 31 ]
オプトアウト同意、別名「みなし」同意とは、大多数の人々が臓器提供を支持しているという考え方を指します。しかし、実際に登録しているのは人口のごく一部に過ぎません。なぜなら、たとえ死後に臓器提供を希望していても、登録の手続きをきちんと行わない人がいるからです。オプトアウト方式を採用すれば、より多くの人が臓器提供者として登録され、反対する人だけが非提供リストに登録すれば済むため、この問題は解決できるでしょう。[ 29 ]
これらの理由から、ウェールズなどの国では「ソフトオプトアウト」同意モデルを採用しており、市民が明確にオプトアウトしていない場合は、登録済みとして扱われ、臓器提供プロセスに参加することになります。同様に、オプトイン同意とは、臓器提供への参加を登録した人だけの同意プロセスを指します。現在、米国はオプトインシステムを採用していますが、研究によると、オプトアウトシステムを採用している国では、提供された臓器の入手可能性が高いため、より多くの命が救われています。現在のオプトイン同意ポリシーでは、臓器提供登録を通じて別途文書化されていない限り、個人は死亡時に臓器提供者になる意思がないと想定されています。[ 29 ]
臓器提供者として登録するかどうかは、個人の態度に大きく左右されます。前向きな人は臓器提供に対して利他主義的な感覚を抱くかもしれませんが、登録した臓器提供者の命を救うために医師が懸命に働くことを信用しないなど、より否定的な見方をする人もいます。推定同意（「オプトアウト」）システムに関する一般的な懸念事項としては、新しいシステムに対する社会的な不安、道徳的な反対、感傷、そして提供を拒否することを決めた人に対する反対登録簿の管理に関する懸念などがあります。[ 29 ]さらに、提供の選択の自由を損なうという見方[ 32 ] 、既存の宗教的信念との衝突[ 33 ] 、死後の身体の完全性の侵害の可能性[ 34 ]に関する懸念も存在します。懸念事項が存在するにもかかわらず、米国では依然として95パーセントの臓器提供承認率を誇っています。このレベルの全国的な受容は、推定同意の方針への移行が臓器不足の問題の一部を解決するのに役立つ環境を促進する可能性がある。推定同意の方針では、個人は「オプトアウト」の意思を文書で示さない限り、臓器提供の意思があるとみなされ、その意思は尊重されなければならない。[ 33 ]
公共政策、文化、インフラ、その他の要因により、推定同意モデルやオプトアウトモデルが必ずしも直接的に高い実効臓器提供率につながるわけではありません。英国には臓器提供プロセスに関するさまざまな法律や政策があり、臓器提供に参加するには証人または保護者の同意が必要であるという要件などがあります。この政策は2018年に保健社会福祉省によって協議され[ 35 ]、2020年5月20日から施行されました[ 36 ]。
臓器提供の有効性に関して言えば、オーストラリア（100万人あたり14.9人、2011年には337人の提供者）のような一部のシステムでは、家族が同意または拒否する必要があり、提供者が同意した場合でも、潜在的な回収を拒否することができます。[ 37 ]オプトアウト方式を採用しているスペイン（100万人あたり40.2人）[ 38 ] 、クロアチア（100万人あたり40.2人） [ 38 ] 、ベルギー（100万人あたり31.6人）[ 38 ]などの一部の国では提供率が高いですが、ギリシャ（100万人あたり6人）のような一部の国では、このシステムでも提供率が低いままです。[ 39 ]スペイン国立移植機構の会長は、1990年代から始まったスペインの提供率増加の成功の主な理由は、スペインの立法アプローチではない可能性が高いことを認めています。[ 40 ]
推定同意による臓器提供システムを成功裏に導入したスペインの例を見ると、集中治療室（ICU）には、潜在的なドナーの特定を最大限に行い、家族に臓器提供について相談している間、臓器を維持できるだけの医師を配置する必要がある。スペインの推定同意モデルが成功している特徴は、移植コーディネーターの存在である。臓器提供を効率的に承認するために、オプトアウト方式の臓器提供を実施している各病院に少なくとも1人の移植コーディネーターを配置することが推奨される。[ 41 ]
オプトアウト方式または推定同意方式の臓器提供システムの成功には、国民の意見が不可欠です。推定同意方式またはオプトアウト方式への医療政策の変更が臓器提供者の増加に役立つかどうかを判断するために行われた研究では、何らかのオプトイン方式からオプトアウト方式に政策を変更した国々で、20～30%の増加が見られました。もちろん、この増加は医療政策の変更と大きく関係しているはずですが、臓器提供者の増加に影響を与えた可能性のある他の要因の影響も受けている可能性があります。[ 42 ]
臓器提供希望者優先制度（「ドナー優先ルール」とも呼ばれる）は、比較的新しい方法であり、オプトイン方式での臓器提供率向上を促すために、優先順位システムに「非医学的」基準を組み込んだ最初の制度である。[ 43 ] [ 44 ]イスラエルで最初に導入されたこの制度では、臓器を必要とする人が受給者リストの上位に移動できる。リストの上位に移動するには、臓器提供が必要になる前にオプトインする必要がある。この制度では、非医学的基準を適用して、以前に臓器提供者として登録した人、または家族が以前に臓器提供をした人に優先権を与える。受給者をリストの上位に移動させる前に、両方の受給者が同一の医学的ニーズを持っていると判断されなければならない。オプトイン方式におけるこのようなインセンティブは、臓器提供率の向上に役立つが、オプトアウト方式や推定同意デフォルトポリシーほど効果的ではない。[ 37 ]
2005年11月30日、議会は臓器提供に関するオプトアウト方式を導入し、18歳以上の人は本人または家族が別段の意思表示をしない限り、臓器提供者となることになった。この法律は2005年12月22日に「法律26,066」として公布された。[ 54 ]
2018年7月4日、議会は家族要件を撤廃し、臓器提供を拒否できる唯一の人物とする法律を可決した。この法律は2018年7月4日に「法律27,447」として公布された。[ 55 ]
スポーツクラブ・レシフェのキャンペーンにより、ブラジル北東部の臓器移植待機リストはほぼゼロにまで減少した。ブラジルの法律では家族が最終的な決定権を持つが、臓器提供カードの発行とそれに続く話し合いによって手続きが簡素化された。[ 56 ]
2001年、カナダ政府は、臓器提供と移植に関する活動について保健副大臣会議に助言することを目的とするカナダ臓器提供・移植評議会の設立を発表した。ケベック州を除くすべての州と準州の保健副大臣は、カナダ臓器提供・移植評議会の責任をカナダ血液サービスに移管することを決定した。[ 57 ]
ケベック州では、Transplant Québec という組織がすべての臓器提供の管理を担当し、Héma-Québec が組織提供を担当しています。[ 58 ]個人による臓器提供の同意は、Chambre des notaires du Québecが設立した臓器提供登録簿に登録するか、署名して健康保険証の裏面にステッカーを貼るか、またはRégie de l'assurance maladie du QuébecまたはRegistre des consentements au don d'organes et de tissusのいずれかに登録することによって与えられます。[ 59 ]
2017年に完了した移植の大部分は腎臓移植でした。[ 60 ]カナダ血液サービスには、移植候補者とカナダ全土の適合する生体ドナーをマッチングする腎臓ペアードドネーションと呼ばれるプログラムがあります。また、移植を待っている匿名の患者に生体ドナーになる機会も個人に提供しています。2017年12月31日現在、移植待機リストには4,333人の患者がいました。2017年には、多臓器移植を含めて合計2,979件の移植が行われ、待機リストにいる間に242人の患者が亡くなりました。平均して毎年250人のカナダ人が移植臓器を待っている間に亡くなっています。[ 61 ]
各州には、死後臓器提供者として臓器や組織を提供する意思表示の方法や登録制度が異なります。ニューファンドランド・ラブラドール州やニューブランズウィック州など一部の州では、州の医療保険を申請または更新する際に「臓器提供の意思表示」欄に記入することで臓器提供登録が完了します。[ 62 ] [ 63 ]オンタリオ州では、臓器および組織提供者として登録するには16歳以上である必要があり、ServiceOntarioに登録する必要があります。[ 64 ]アルバータ州では、18歳以上である必要があり、アルバータ州臓器および組織提供登録簿に登録する必要があります。[ 65 ]
カナダのノバスコシア州は、住民がオプトアウトしない限り自動的に臓器提供プログラムを導入した北米初の管轄区域です。同州ではこれを「みなし同意」と呼んでいます。[ 66 ]人体臓器および組織法は2019年4月2日に導入されました。[ 67 ]この法律により、ノバスコシア州に12か月以上連続して居住し、適切な意思決定能力を持ち、18歳以上の人は全員、潜在的なドナーとみなされ、適格と判断された場合は自動的に臓器提供プログラムに紹介されます。18歳未満の人や適切な意思決定能力のない人の場合は、親、保護者、または意思決定者がプログラムへの参加をオプトアウトした場合にのみ、臓器提供者とみなされます。この法律は2021年1月18日に施行されました。[ 68 ]
2010年1月6日、「法律20,413」が公布され、臓器提供に関するオプトアウト方式が導入されました。18歳以上の人は、拒否の意思表示をしない限り、全員臓器提供者となります。[ 69 ] [ 70 ]
2016年8月4日、議会は「法律1805」を可決し、臓器提供のオプトアウト制度を導入した。この制度では、臓器提供を拒否しない限り、すべての人が臓器提供者となる。[ 71 ]この法律は2017年2月4日に施行された。[ 72 ]
欧州連合内では、臓器提供は加盟国によって規制されています。2010年現在、24の欧州諸国が何らかの推定同意（オプトアウト）制度を採用しており、スペイン、オーストリア、ベルギーの最も顕著で限定的なオプトアウト制度は高い提供率をもたらしています。[ 73 ]スペインは2017年に人口100万人あたり46.9人で世界最高の提供率を記録しました。[ 74 ]これは、スペインの医療制度における複数の要因、すなわち、潜在的な提供者の特定と早期紹介、提供者の基準の拡大、循環停止後の移植のための標準化された枠組みなどによるものです。[ 75 ]
イングランドでは、死後に臓器提供を希望する個人は、全国データベースである臓器提供登録簿を利用できます。ウェールズ政府は、2013 年 7 月に、英国で初めて推定同意を採用した構成国となりました。[ 76 ]ウェールズのオプトアウト臓器提供制度は 2015 年 12 月 1 日に開始され、提供者数が 25% 増加すると予想されています。[ 77 ] 2008 年、英国は、他国での成功と深刻な英国における臓器提供者不足を考慮して、オプトアウト制度に切り替えるべきかどうかについて議論しました。[ 78 ]イタリアでは、故人が生前に提供を許可も拒否もしなかった場合、1999 年に適切なオプトアウト制度を規定した法律があるにもかかわらず、親族が故人に代わって決定を下します。[ 79 ] 2008 年、欧州議会は、欧州における臓器提供を促進するために EU 臓器提供カードを導入するイニシアチブを圧倒的多数で可決しました。[ 80 ]
ランドシュトゥール地域医療センター（LRMC）は、ドイツ全土で最も活発な臓器提供病院の1つとなっています。ドイツは、ユーロトランスプラント臓器ネットワークにおいて、臓器提供参加率が最も低い国の1つです。米国以外で最大の米軍病院であるLRMCは、ドイツの多くの病院に比べてベッド数が比較的少ないにもかかわらず、ドイツのラインラント＝プファルツ州で臓器提供においてトップクラスの病院の1つです。ドイツの臓器移植組織であるドイツ臓器移植財団（DSO）によると、LRMCで死亡した34人の米軍兵士（同病院で死亡した全兵士の約半数）が、2005年から2010年の間に合計142個の臓器を提供しました。2010年だけでも、LRMCで死亡した12人の米軍兵士のうち10人が臓器提供者であり、合計45個の臓器を提供しました。 DSOの中央地域（フランクフルトやマインツなどの大都市を含む）にある205の病院のうち、2010年にLRMCよりも臓器提供者が多かったのはわずか6つだけだった。[ 81 ]
スコットランドは、個人の同意ではなく臓器提供の権限を与えるヒト組織局行動規範に準拠しています。[ 25 ]これは、意味の衝突を避けるのに役立ち、いくつかの要件が含まれています。臓器提供に参加するには、臓器提供者登録簿（ODR）に登録されている必要があります。対象者が同意を与えることができず、ODRに登録されていない場合は、ヒト組織局行動規範に従って、法定後見人や家族などの代理代理人が、立会人とともに、対象者の臓器提供に対する法的同意を与えることができます。対象者が同意能力を欠いている場合は、配偶者、家族、または親族からの同意または拒否が必要です。
オーストリアは「オプトアウト」同意プロセスに参加しており、死亡時に臓器提供をデフォルトの選択肢とする法律があります。この場合、市民は臓器提供を明示的に「オプトアウト」する必要があります。しかし、米国やドイツなどの国では、死亡時に臓器を提供したい場合は、明示的に「オプトイン」する必要があります。ドイツとスイスでは、臓器提供カードが利用可能です。[ 82 ] [ 83 ]
2017年5月、アイルランドは臓器提供の「オプトアウト」制度の導入プロセスを開始した。保健大臣のサイモン・ハリスは、2017年末までに人体組織法案を可決させるという自身の期待を表明した。この法案は「推定同意」制度を導入するものである。[ 84 ]
精神能力法は、英国における臓器提供に関するもう一つの法的政策である。この法律は、医療専門家が患者の精神能力を宣言するために使用する。この法律は、患者がそうすることができない場合には、医療専門家は「患者の最善の利益のために行動する」べきであると規定している。[ 25 ]
インドでは角膜提供プログラムはかなり発達しているが、脳死後の提供は比較的ゆっくりとしか普及していない。インドで行われている移植のほとんどは、生体関連移植または非関連移植である。臓器売買を抑制し、脳死後の提供を促進するために、政府は1994年に「ヒト臓器移植法」と呼ばれる法律を制定し、インドの臓器提供と移植の状況に大きな変化をもたらした。[ 85 ] [ 86 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ]多くのインドの州がこの法律を採用し、2011年にはさらに法律が改正された。[ 92 ] [93][94][ 95 ] [ 96 ]法律があるにもかかわらず、インドでは散発的に臓器売買の事例があり、これらはマスコミで広く報道されている。この結果、2011年に法律がさらに改正された。脳死後の臓器提供はインドで徐々に始まり、2012年はこのプログラムにとって最高の年となった。
2013年は、インドにおける死体臓器提供において過去最高の年となった。310人の複数臓器提供者から合計845個の臓器が摘出され、全国的な臓器提供率は人口100万人あたり0.26となった（表2）。
* ODR（pmp） – 臓器提供率（人口100万人当たり）
2000年、MOHAN Foundationという非政府組織の努力により、タミル・ナードゥ州ではいくつかの病院間で臓器共有ネットワークが開始されました。[ 98 ] [ 99 ] MOHAN Foundationはアンドラ・プラデーシュ州でも同様の共有ネットワークを構築し、これら2つの州は長年にわたり、死体からの臓器提供と移植プログラムの最前線に立っていました。[ 100 ] [ 101 ]その結果、これら2つの州では1,033個の臓器と組織の採取が促進されました。[ 102 ]
同様の共有ネットワークはマハラシュトラ州とカルナータカ州でも発生しましたが、これらの州で行われた死体臓器提供の数は、大きな影響を与えるには十分ではありませんでした。2008年、タミル・ナードゥ州政府は、州内での死体臓器提供と移植の手順とガイドラインを定めた政府命令をまとめました。[ 103 ]これにより、約30の病院がプログラムに参加し、州内の臓器提供率が大幅に増加しました。人口100万人あたり1.15の臓器提供率を誇るタミル・ナードゥ州は、国内で死体臓器提供のリーダーです。タミル・ナードゥ州のモデルの小さな成功は、政府病院と民間病院、非政府組織、州保健局が協力したことによって可能になりました。死体臓器提供プログラムのほとんどは、インド南部の州で開発されました。[ 104 ]このようなさまざまなプログラムは次のとおりです。
2012年には、タミル・ナードゥ州以外にも、南部諸州で死体臓器提供移植がより頻繁に行われた。タミル・ナードゥ州とケララ州では、死体臓器提供および移植のためのオンライン臓器共有登録が使用されている。これらの登録は両方とも、MOHAN Foundationによって開発、実装、維持されている。ただし、国立臓器・組織移植機構（NOTTO）は、インド政府保健家族福祉省保健サービス総局の下に設立された国家レベルの組織であり、唯一の公式組織である。
アジアでは臓器売買は法律で禁止されています。多くの研究で、臓器提供者は腎臓提供後に生活の質（QOL）が低いことが記録されています。しかし、Vemuru reddyらによる研究では、以前の考えとは反対に生活の質が大幅に改善することが示されています。[ 105 ] 2006年から2008年にかけて全インド医科大学で行われた研究では、WHO QOL BREF を用いて、生体関連腎臓提供者は腎臓提供後に生活の質が大幅に改善することが示されました。移植片が失われたり、レシピエントが死亡したりすると、提供者の生活の質は低下しました。[ 105 ]
インドでは、患者の命を救うために提供できる救命臓器は 6 種類あります。これには、腎臓、肝臓、心臓、肺、膵臓、腸が含まれます。最近では、子宮移植もインドで開始されました。ただし、子宮は、人体臓器移植法 (2011 年) によると救命臓器ではありません。[ 106 ] 最近、脳死後の組織提供と臓器提供における最良の実践について病院を評価するためのスコアリング システム、Seth-Donation of Organs and Tissues (S-DOT) スコアが開発されました。[ 107 ]
移植臓器の不足を解消した国はイランのみであり、臓器提供に対する機能的かつ合法的な支払いシステムを持つのもイランだけです。また、臓器売買が合法なのもイランだけです。イランのシステムでは、患者に生きている親族がいない場合、または亡くなったドナーから臓器が割り当てられない場合、非営利の透析・移植患者協会（Datpa）に申請します。協会は潜在的なドナーを特定し、これらのドナーはDatpa協会とは関係のない移植医によって評価されます。政府はドナーに1,200ドルの補償金を支払い、1年間限定的な健康保険を提供します。さらに、Datpaを通じて、腎臓移植を受けた患者はドナーに2,300ドルから4,500ドルを支払います。[ 108 ]重要なのは、関係する医療チームや外科チーム、または「仲介者」が報酬を受け取ることは違法であるということです。[ 109 ]慈善寄付は、移植を受けた患者が支払うことができないドナーに対して行われます。イランのシステムは1988年に始まり、1999年までに腎臓の不足を解消した。このシステムの設立後最初の1年で移植件数はほぼ倍増し、その約5分の4は血縁関係のない生体ドナーからのものであった。[ 109 ]ノーベル経済学賞受賞者のゲイリー・ベッカーとフリオ・エリアスは、生体ドナーに1万5000ドルを支払うことで米国の腎臓不足が緩和されると推定した。[ 108 ]
2008年以降、イスラエルでは臓器提供カードに署名することで、署名者に潜在的な医療上の利益がもたらされるようになった。2人の患者が臓器提供を必要とし、同じ医療ニーズがある場合、臓器提供カードに署名した患者が優先される。（この方針は「与えなければ、受け取れない」というニックネームで呼ばれた。）イスラエルでは2008年以降、臓器提供が増加した。[ 110 ]
日本の臓器提供率は欧米諸国に比べて著しく低い。[ 111 ]これは、文化的な理由、西洋医学に対する不信感、そして1968年に物議を醸した臓器移植がきっかけとなり、30年間続くことになる死体臓器提供の禁止につながったことなどが原因とされている。[ 111 ]日本の臓器提供は、1997年の臓器移植法によって規制されており、この法律は「脳死」を定義し、脳死ドナーからの臓器摘出を合法化している。
オランダでは、18歳になった人全員（2020年の法律が施行された時点で国内に居住していた人全員）にハガキが送られ、返信がない場合はリマインダーが送られます。臓器提供をするかしないか、家族に選択を委任するか、特定の人を指定するかを選択できます。どちらの通知にも返信がない場合、デフォルトで臓器提供者とみなされます。[ 112 ]家族は、本人が臓器提供を望んでいなかったことを示す理由がない限り、異議を唱えることはできません。他国から旅行中であるか、書類不備のため、国の臓器提供者登録簿に本人が見つからない場合、家族の同意なしに臓器は摘出されません。不自然な死を遂げた人から臓器が摘出されるのは、地方検事総長の承認が必要です。
ニュージーランドの法律では、生体ドナーは利他的な臓器提供のみに参加できます。2018年までの5年間で、生体ドナーによる肝臓提供は16件、生体ドナーによる腎臓提供は381件ありました。[ 113 ]ニュージーランドでは生体提供率が低いですが、これは臓器の対価を支払うことが違法であることに起因している可能性があります。2008年人体組織法では、人体組織の取引は禁止されており、最高5万ドルの罰金または最高1年の懲役刑が科せられます。[ 114 ] 2017年12月に施行された2016年生体臓器提供者補償法では、生体臓器提供者は提供後最大12週間の収入損失に対する補償を受けることができます。[ 115 ]
ニュージーランドの法律では、死亡した人からの臓器提供も認められています。2018年までの5年間で、295人の死亡者から臓器が摘出されました。[ 113 ]ニュージーランドで運転免許証を申請する人は全員、臓器提供が可能な状況で死亡した場合に臓器提供者になることを希望するかどうかを表明します。[ 116 ]この質問には、申請を処理するために回答する必要があり、つまり、個人は「はい」または「いいえ」で回答しなければならず、回答しないという選択肢はありません。[ 116 ]ただし、運転免許証に記入された回答はインフォームド・コンセントを構成するものではありません。なぜなら、運転免許証の申請時に、臓器提供者になるかどうかについて十分な情報に基づいた決定を下せる状態にある人は全員ではないため、臓器提供が行われるかどうかの決定要因にはならないからです。[ 116 ]これは、単に本人の意思を示すためのものです。[ 116 ]臓器提供を行うには、家族がその手続きに同意する必要があります。[ 116 ] [ 117 ]
2006年の法案では、臓器提供登録制度の設立が提案され、人々は臓器提供について十分な情報に基づいた同意を与え、法的拘束力のある意思を明確に表明できるようになった。[ 118 ]しかし、この法案は可決されず、一部の医師からは、たとえ本人が臓器提供に明示的に同意していたとしても、遺族の反対があれば手術は行わないだろうという批判が上がった。[ 119 ]
ニュージーランドの先住民も臓器提供に関して強い意見を持っている。多くのマオリ族は、死体は完全に無傷のままにしておくべきだという文化的ニーズから、臓器提供は道徳的に受け入れられないと考えている。[ 120 ]しかし、普遍的に認められた文化的権威が存在しないため、マオリ族の間で臓器提供に関する統一的な見解は存在しない。[ 120 ]ただし、透析を受けている人口に占める割合は高いにもかかわらず、他のニュージーランド人に比べて腎臓移植を受け入れる可能性は低い。[ 120 ]
韓国では、2006年の臓器移植法の規定により、脳死ドナーの遺族に4,500米ドル相当の金銭的インセンティブが導入されました。この報酬は慰謝料および葬儀費用と入院費の補償を目的としています。[ 121 ] [ 122 ]
スリランカにおける臓器提供は、1987年のヒト組織移植法第48号によって承認されました。1961年に設立された非政府組織であるスリランカ眼球提供協会は、57か国の患者に角膜移植用の角膜を6万個以上提供してきました。年間約3,000個の角膜を供給しており、世界におけるヒト眼球の主要な供給者の1つです。[ 123 ]
2015年12月以降、ウェールズ政府が可決した2013年人間移植（ウェールズ）法により、英国で初めてオプトアウト方式の臓器提供登録が可能になった。この法律は「みなし同意」であり、登録簿でオプトアウトしない限り、すべての市民は臓器提供者になることに異議がないとみなされる。[ 124 ]
2019年臓器提供（みなし同意）法は、 2020年5月に施行された際に、オプトアウト方式の臓器提供をイングランドで確立しました。これはマックスとケイラの法律としても知られています。つまり、イングランドの成人は、オプトアウトを選択するか除外されない限り、自動的に潜在的な臓器提供者とみなされます。[ 125 ]
2019年人体組織（承認）（スコットランド）法により、 2021年3月にスコットランドで臓器提供のオプトアウト制度が確立された。[ 52 ] [ 126 ]
2022年北アイルランド臓器・組織提供（みなし同意）法により、 2023年にオプトアウト方式の臓器提供が確立された。[ 53 ]
ジャージー島では、能力と自己決定（ジャージー）法2016により、2019年7月1日にオプトアウト登録制度が設立されました。[ 127 ] [ 128 ]
ガーンジー島では、2020年人体組織移植（ガーンジー島代官管轄区）法により、2023年に臓器提供のオプトアウト制度が確立された。[ 129 ]
マン島では、2021年人体組織・臓器提供法に臓器提供拒否制度を確立するための規定があるが、これはまだ施行されていない。[ 130 ]
12万1000人以上が臓器移植を必要としており、米国政府の待機リストに登録されています。[ 131 ]米国では、平均して年間3万件の移植しか行われていないため、この危機は急速に拡大しています。毎年8000人以上が臓器提供者の不足により死亡しており、これは1日平均22人に相当します。[ 132 ] [ 43 ] 1988年から2006年の間に移植件数は2倍になりましたが、臓器を待つ患者数は6倍に増加しました。[ 133 ]
過去には、臓器提供の必要性を減らすために推定同意が提唱されていました。 1987年の統一解剖学的贈与法はいくつかの州で採択され、検死官が遺体の臓器や組織を寄付できるかどうかを判断できるようになりました。1980年代までに、いくつかの州は、特定の組織や臓器のみを採取して提供することを許可する法律、すべてを許可する法律、家族の同意なしには一切許可しない法律など、さまざまな法律を採択しました。2006年に統一解剖学的贈与法が改正されたとき、推定同意の考え方は放棄されました。今日の米国では、臓器提供は家族または提供者本人の同意がある場合にのみ行われます。[ 134 ]
ほとんどの州では、住民は陸運局を通じて臓器提供者として登録できます。登録された提供者には、運転免許証が法的提供者カードとして機能します。米国居住者は、Donate Life Americaが管理する全国登録簿を通じて、臓器、眼球、組織の提供者として登録することもできます。全国ウェブサイトは RegisterMe.org です。全国登録簿では、居住者はログインIDとパスワードを作成し、臓器ごとに提供の選択を編集できます。最も一般的な移植は、心臓、肺、肝臓、腎臓、膵臓、小腸の 6 つの臓器のみです。健康な提供者 1 人が、2 つの肺と 2 つの腎臓を別々に使用することで、移植を通じて最大 8 人の命を救う可能性があります。高血圧 (HTN) または高血圧と糖尿病の罹患率が高く、末期腎不全につながる可能性があるため、移植で最も必要とされる臓器は腎臓です。
経済学者のアレックス・タバロック氏によると、臓器不足により、いわゆる拡張基準臓器、つまり以前は移植に不適当と考えられていた臓器の使用が増加している。[ 108 ]メリーランド大学医学部で腎臓移植を受けた5人の患者に、切除しなければならない癌性または良性の腫瘍が発生した。主任外科医のマイケル・フェラン医師は、「亡くなったドナーからの臓器の継続的な不足と、移植を待っている間に死亡するリスクが高いことが、5人のドナーとレシピエントに手術を強行するよう促した」と説明した。[ 108 ]アメリカ腎臓基金などのいくつかの団体は、米国でオプトアウト方式の臓器提供を推進している。[ 135 ]
連邦行政機関の職員は、病気休暇と年次休暇に加えて、臓器提供のための30日間の有給休暇を取得する権利がある。[ 136 ] 32の州（アラバマ州、コネチカット州、フロリダ州、ケンタッキー州、メイン州、ミシガン州、モンタナ州、ネブラスカ州、ネバダ州、ニューハンプシャー州、ニュージャージー州、ノースカロライナ州、ペンシルベニア州、ロードアイランド州、サウスダコタ州、テネシー州、バーモント州、ワイオミング州を除く）とコロンビア特別区も、州職員に有給休暇を提供している。[ 137 ] 5 つの州 (カリフォルニア州、ハワイ州、ルイジアナ州、ミネソタ州、オレゴン州) は、特定の民間雇用主に対し、臓器または骨髄提供のために従業員に有給休暇を与えることを義務付けており、他の 7 つの州 (アーカンソー州、コネチカット州、メイン州、ネブラスカ州、ニューヨーク州、サウスカロライナ州、ウェストバージニア州) は、雇用主に対し、臓器または骨髄提供のために無給休暇を与えることを義務付けているか、または雇用主に休暇を与えることを奨励している。[ 137 ]
米国下院の法案である生体臓器提供者保護法（2016年に提出され、2017年に再提出された[ 138 ] ）は、 1993年の家族医療休暇法を改正し、臓器提供者に同法に基づく休暇を与えることを目的としている。この新法が成立すれば、「適格な従業員」である臓器提供者は、12か月間に最大12週間の休暇を取得できるようになる。[ 139 ] [ 140 ]
米国の19州とコロンビア特別区では、臓器提供に対する税制優遇措置が提供されています。[ 137 ]最も寛大な州の税制優遇措置はユタ州の税額控除で、臓器または組織提供に関連する最大1万ドルの未払い費用（旅費、宿泊費、賃金損失、医療費）をカバーします。[ 137 ]アイダホ州（未払い費用最大5,000ドル）とルイジアナ州（未払い費用の72%のうち最大7,500ドル）も、臓器提供者に対する税額控除を提供しています。[ 137 ]アーカンソー州、コロンビア特別区、ルイジアナ州、ペンシルベニア州では、臓器提供のために休暇を取った従業員に支払われた賃金に対して雇用主に税額控除を提供しています。[ 137 ] 13州（アーカンソー州、ジョージア州、アイオワ州、マサチューセッツ州、ミシシッピ州、ニューメキシコ州、ニューヨーク州、ノースダコタ州、オハイオ州、オクラホマ州、ロードアイランド州、ウィスコンシン州）では、最大10,000ドルの未払い費用に対する税額控除があり、カンザス州とバージニア州では、最大5,000ドルの未払い費用に対する税額控除があります。[ 137 ]
各州は、1984 年国家臓器移植法の遵守を確実にするため、臓器提供に関連する償還されない費用に税制上の優遇措置を集中させてきた。[ 141 ] NOTA は、「いかなる者も、人体移植に使用する目的で、有償で人体の臓器を故意に取得、受領、またはその他の方法で譲渡すること」を禁止している。 [ 142 ]ただし、NOTA は、「人体の臓器提供者が臓器提供に関連して負担した旅費、宿泊費、および逸失賃金」を「有償」の定義から除外している。[ 142 ]
所得税控除は税制優遇措置を提供する好ましい方法であったが、一部の評論家は、これらの優遇措置が裕福な寄付者に不均衡な利益をもたらすことを懸念している。[ 143 ]一方、税額控除は、優遇措置による税引き後の利益が寄付者の限界税率に結びついていないため、より公平であると認識されている。[ 143 ]
臓器提供に関して、税制上の優遇措置として、以下のようなものが提案されている。死亡した提供者の家族への税額控除（同意を促すため）、潜在的な提供者間の税制上の公平性を高めるための還付可能な税額控除（勤労所得控除と同様）、血液や臓器の提供に対する慈善控除など。[ 144 ]
前述のとおり、1984 年国家臓器移植法の下では、米国では臓器提供に対する金銭的インセンティブの付与は違法です。[ 145 ]しかし、生体ドナー候補者への定額支払いの提供については議論がありました。1988 年、イランでは規制された有償臓器提供が導入され、その結果、腎臓移植待機リストは解消されました。有償臓器提供の批判者は、貧困層や弱者が移植ツーリズムの影響を受けやすくなると主張しています。移植のための旅行は、臓器、ドナー、レシピエント、または移植専門家の移動が国境を越えて行われ、臓器の密売や移植の商業化を伴う場合、移植ツーリズムとなります。発展途上国の貧困層や医療サービスが行き届いていない人々は、旅行して臓器を購入できる「移植ツーリスト」にとって主要な臓器供給源となっているため、移植ツーリズムの悪影響に特に脆弱です。[ 146 ]
1994年、ペンシルベニア州で、臓器提供者の家族に宿泊費と食費として300ドル、葬儀費用として3,000ドルを支払うことを提案する法律が可決されました。このプログラムの開発には8年かかり、この種のものとしては初めてのものです。全国の調達責任者や外科医は、ペンシルベニア州のプログラムの結果を待っています。[ 147 ]少なくとも19家族がこの給付金に申し込んでいます。しかし、プログラムの調査により、集められたお金が家族を支援するために使用されているかどうかについて懸念が生じています。[ 148 ]それにもかかわらず、死後の臓器提供を促す葬儀の支援は、故人提供者を敬うことや自発性を維持することなど、より倫理的な価値を提示し、潜在的に提供意欲を高めるインセンティブであるため、専門家や一般市民からも支持されています。[ 149 ] [ 121 ]
全米腎臓財団などの一部の団体は、臓器提供に関連する金銭的インセンティブに反対し、「臓器提供と引き換えに直接的または間接的な経済的利益を提供することは、社会としての私たちの価値観と矛盾する」と主張している。[ 150 ]一つの論拠は、それが貧困層に不均衡な影響を与えるというものである。[ 151 ] 300～3,000ドルの報酬は、提供されたインセンティブを重要視しない富裕層とは対照的に、貧困層にとってはインセンティブとして機能する可能性がある。全米腎臓財団は、このペンシルベニア州法のような金銭的インセンティブは人間の尊厳を損なうと指摘している。[ 150 ]
モロッコにおける臓器および組織提供は、1999年9月16日にダヒール第1-99-208号（官報第4726号）により制定された法律第16-98号によって規定されている。
臓器提供が自発的であることを保証するため、法律では金銭的報酬を一切禁止し、医療または研究目的での人体臓器の提供、摘出、移植を規制しています。生前提供は近親者のみに許可されています。死後提供は、提供者が生前に同意した場合、または2人の医療専門家が提供者の脳死を確認した後に家族が同意した場合に許可されます。違法な移植や臓器売買など、法律に違反した場合は、懲役刑と高額の罰金が科せられます。[ 152 ]
サウジアラビア王国は、2021年3月30日に閣僚評議会が2021年4月1日に公布した勅令に基づき、生体ドナーと死体ドナーの両方に法的支援を提供する人体臓器提供法を制定した。この法律には、臓器提供の手順、ドナーの同意、死亡の医学的判定、病院の責任、および不遵守に対する罰則を規定する条項が含まれている。イスラム法（シャリーア）は臓器提供を規定しており、いかなる種類の物質的または金銭的報酬も禁止している。死体からの公的提供には、故人の明示的な同意、または故人が同意できない場合は近親者の同意が必要となる。すべての公的活動、ドナーリスト、および移植ロジスティクスはSCOT（サウジ臓器移植センター）が管理している。[ 153 ]
エジプトにおける臓器および人体組織の提供と移植の規制を定めた2010年法律第5号は、人体臓器の売買を厳しく禁止する一方で、厳格な法的および医学的条件の下で、生体ドナーまたは死体ドナーからの提供を許可している。
死後臓器提供の場合、提供者が生前に明確な同意を与え、かつ医療委員会が確立された脳死の基準に従って正式に死亡を認定した場合にのみ、提供が認められる。しかし、行政上、倫理上、宗教上の障壁のため、この法律はまだ完全に施行されていない。全国臓器提供者登録制度の設立と法律の効率的な施行に関する議論は今も続いており、国民の意識向上活動も計画されている。[ 154 ]
義務論的問題とは、人が行動を起こす倫理的義務や責任があるかどうかの問題です。世界中のほぼすべての学者や団体は、病気の人に自発的に臓器を提供することは倫理的に許容されることに同意しています。ほぼすべての学者が臓器提供を奨励していますが、死後にすべての人が臓器提供を倫理的に義務付けられていると考える学者は少数です。同様に、ほぼすべての宗教は、自発的な臓器提供をコミュニティに大きな利益をもたらす慈善行為として支持しています。エホバの証人や神道などの一部の小さな宗教は、宗教的教義に基づいて臓器提供に反対しています。エホバの証人にとってこの反対は絶対的なものですが、神道の学者の間では柔軟性が高まっています。ロマの人々も、宗教的見解そのものではなく、一般的な精神的信念に基づいて臓器提供に反対することがよくあります。[ 155 ]患者の自律性、リビングウィル、後見制度に関する問題により、非自発的な臓器提供はほぼ不可能になっています。
義務論的倫理の観点からすると、臓器提供の道徳性をめぐる主な問題は意味論的な性質のものである。生命、死、人間、身体の定義をめぐる議論は続いている。例えば、脳死状態の患者を臓器提供のために人工的に生命維持すべきかどうかは、臨床生命倫理における継続的な問題である。さらに、臓器提供は、たとえ自発的に提供された場合でも、自己傷害行為に当たると主張する者もいる。[ 156 ]
さらに、移植を受ける患者と遺伝子型が同一の臓器をクローン技術を用いて作製することは、特に臓器提供のために人間を丸ごと作り出し、その後破壊するという可能性を考えると、議論の的となっている。クローン臓器の利点は移植拒絶反応がゼロになることだが、クローンの作成と殺害に伴う倫理的問題は、これらの利点を上回る可能性がある。しかし、将来的には、クローン幹細胞を用いて新たな人間を作り出すことなく、新しい臓器を培養することが可能になるかもしれない。
比較的新しい移植分野が議論を再び活発化させている。異種移植、つまり動物（通常は豚）の臓器を人間の体に移植することは、多くの倫理的問題を解消する一方で、多くの新たな問題を生み出すと期待されている。[ 157 ]異種移植は臓器の供給を大幅に増加させると期待されているが、臓器移植拒絶の脅威や異種動物感染症のリスク、そしてこの考えに対する一般的な嫌悪感によって、この技術の実用性は低下している。動物愛護団体の中には、臓器提供のために動物を犠牲にすることに反対し、それを禁止するキャンペーンを開始した団体もある。[ 158 ]
目的論的あるいは功利主義的な観点から言えば、「闇市場での臓器提供」の倫理的位置づけは、手段ではなく目的によって決まる。臓器提供者は貧困層であることが多く、闇市場で臓器を購入できるのは裕福な人々であることが多いため、この取引には不均衡が存在するように思われる。多くの場合、臓器を必要とする人々は、合法的な臓器提供の待機リストに無期限に登録され、待機リストに載ったまま亡くなる人も少なくない。
臓器提供は、社会的な観点からも重要な生命倫理上の問題になりつつある。先進国のほとんどには臓器移植を監督する法的制度があるものの、需要が供給をはるかに上回っているという事実は変わらない。その結果、移植ツーリズムと呼ばれる闇市場が出現した。この問題は重大かつ議論を呼んでいる。一方では、臓器を購入できる余裕のある人々が、臓器を売らざるを得ないほど切羽詰まった人々を搾取していると主張する人々がいる。多くの人が、これは富裕層と貧困層の間の地位の不平等を拡大させる結果だと指摘している。他方では、切羽詰まった人々が臓器を売ることを許されるべきであり、それを阻止することは彼らの貧困状態を助長するだけだと主張する人々がいる。さらに、臓器売買を支持する人々は、搾取は死よりも道徳的にましであり、一方では抽象的な正義の概念と、他方では救えるはずの死にゆく人のどちらかを選ぶ必要があるならば、臓器売買は合法化されるべきだと主張する。逆に、生体ドナーを対象に手術後および手術後5年間に実施された調査では、ドナーの大多数が極めて後悔しており、手術を繰り返す機会があっても行わないと述べていることが明らかになった。[ 159 ]さらに、多くの研究参加者は、手術後に経済状況が著しく悪化したと報告している。[ 160 ]これらの研究は、臓器売買がすでに合法化されている国で腎臓を売った人だけを対象としている。
臓器の闇市場の結果として、臓器窃盗の事例や疑わしい事例が多数発生しており、[ 161 ] [ 162 ]臓器窃盗を目的とした殺人も含まれている。[ 163 ] [ 164 ]臓器の合法市場の支持者は、現在の取引の闇市場的な性質がこのような悲劇を招いており、市場を規制することでそれを防ぐことができると主張している。反対派は、そのような市場は、盗んだ臓器が合法であると主張しやすくすることで犯罪者を助長すると主張している。
臓器売買の合法化には、それ自体の正義感も伴う。[ 165 ]闇市場での取引が続くと、需要側にさらなる格差が生じ、富裕層だけが臓器を購入できる。国際的な臓器売買の合法化は供給の増加につながり、価格が下がることで、最も裕福な層以外の人々も臓器を購入できるようになる可能性がある。
搾取に関する議論は、主に以下の2つの分野から生じている。
「新カニバリズム」とは、人類学者のナンシー・シェパー＝ヒューズが1998年に『ニュー・インターナショナリスト』誌に寄稿した記事の中で造語した言葉である。彼女の主張は、実際の搾取は倫理的な欠陥、つまり人間の搾取であり、貧しい人々を富裕層の寿命を延ばすために利用できる臓器の供給源とみなす認識である、というものだった。[ 170 ]
寄付の増加につながる経済的要因は、インドやアフリカなどの地域に限らず、米国でも現れ始めている。2000年代に起こった葬儀費用の増加と、住宅や退職貯蓄などの投資の実質価値の低下が相まって、葬儀費用を削減または免除する制度を利用する市民が増加したと言われている。[ 171 ]
脳死は法的死亡につながる可能性がありますが、心臓は拍動を続け、人工呼吸器によって他のすべての生命維持器官は一定期間生存し、機能し続けます。生物学的に完全に死亡していないものの脳死と宣告された患者は、十分な時間が経過すると、体内に毒素や老廃物が蓄積し始めます。その結果、凝固障害、体液や電解質、栄養素の不均衡などにより、臓器が機能不全に陥ったり、機能不全に陥ったりする可能性があります。したがって、臓器は通常、一定期間までしか持続可能で、許容範囲内で使用できる状態を維持できません。これは、患者の状態管理、併存疾患、医療チームのスキル、医療施設の質などの要因によって異なります。[ 172 ]主な争点は、患者がまだ完全に生物学的に死亡していない場合に移植を許可すべきかどうか、また脳死が許容される場合、その人の脳全体が死んでいる必要があるのか、それとも脳の特定の部分の死で法的、倫理的、道徳的な目的には十分なのか、という点である。
臓器移植のための臓器提供のほとんどは脳死の状態で行われます。しかし、日本ではこれは難しい問題であり、臓器提供希望者は脳死または心停止のいずれかを指定できます（日本の臓器移植を参照）。ベルギー、フランス、オランダ、ニュージーランド、ポーランド、ポルトガル、シンガポール、スペインなどの一部の国では、臓器提供を拒否しない限り、誰もが自動的に臓器提供者となります。それ以外の国では、臓器提供には家族または近親者の同意が必要です。非生体ドナーは、臓器が外科的に摘出されるまで人工呼吸器による生命維持を受けます。脳死状態の人が臓器提供者でない場合、人工呼吸器と薬剤による生命維持は中止され、心停止が起こります。
米国では、1980年代以降、統一死亡判定法により、脳または心臓と肺の機能の不可逆的な停止が死と定義されていますが[ 173 ] 、 21世紀に入ってから、心停止後の臓器提供が桁違いに増加しています。1995年には、国内の死亡ドナー100人のうち、心停止後に臓器を提供したのはわずか1人でした。移植受給者科学登録によると、この数字は2008年にはほぼ11%にまで増加しました[ 173 ]。この増加は、「不可逆的」の解釈に関する倫理的な懸念を引き起こしています。なぜなら、「理論的には心臓が再開する可能性があるため、心停止後5分、あるいは10分経っても患者はまだ生きている可能性があり、したがって、状態が可逆的であったため、明らかに死亡していない」からです[ 173 ] 。
臓器提供者の大多数は女性です。[ 174 ]例えば、米国では、腎臓提供者の62%、肝臓提供者の53%が女性です。北米、ヨーロッパ、中央アジアの国々を含む2023年に発表された国際調査によると、多くの国で生体提供者の60～65%が女性です。[ 175 ]例えば、米国では、2021年の臓器調達移植ネットワーク（UNOS）のデータによると、生体臓器提供者の約63%が女性です。透析を受けている女性のうち、腎臓移植待機リストに登録されたのはわずか22%で、男性の30%と比較すると低い割合でした。女性は男性よりも併存疾患が少ないにもかかわらず、この格差は続いています。[ 176 ]インドでは、腎臓提供者の74%、肝臓提供者の60.5%が女性です。さらに、女性の臓器受給者の数は男性の受給者の数よりも著しく少ないです。米国では、肝臓移植を受けた人の35％、腎臓移植を受けた人の39％が女性である。インドでは、それぞれ24％と19％である。[ 177 ]
2022年に発表された研究では、男性における特定の疾患の有病率の高さ、女性の出産に関連する免疫反応、ドナーとレシピエントのサイズの不一致などにより、これらの格差が部分的に説明されています。[ 178 ]これらの格差は、女性が家族を支えることに積極的であることが多いことや、これらの格差に対処することに十分な注意を払ってこなかった公衆衛生政策に加えて、社会的および文化的要因にも起因する可能性があります。
臓器提供の受給者への配分に関しても議論の余地のある問題があります。例えば、再発の恐れのあるアルコール依存症患者には肝臓を提供すべきではないと考える人もいれば、アルコール依存症を糖尿病のような医学的疾患とみなす人もいます。臓器提供の成功には、医療制度への信頼が重要です。ブラジルはオプトアウト方式に切り替えましたが、すでに国の医療制度を信用していない患者をさらに遠ざけてしまったため、最終的には撤回せざるを得ませんでした。[ 179 ]十分な資金、移植結果を改善するための強い政治的意思、専門的な訓練、ケア、施設の利用可能性も、臓器提供率を高めます。スペインが採用しているような、死亡の法的定義を拡大することも、臓器がまだ良好な状態にある段階で医師が患者の死亡を宣告できるようにすることで、適格なドナーの数を増やします。臓器の売買を許可するか禁止するかは、臓器の入手可能性に影響します。一般的に、臓器の売買ができない場所では、品質と安全性は高いですが、供給は需要に十分ではありません。臓器を購入できる場所では、供給が増加します。[ 180 ]
イランは1988年に腎臓提供者への報酬制度を導入し、わずか11年で移植待機リストを解消した世界で唯一の国となった。
健康な人間は2つの腎臓を持っていますが、1つだけでも健康な生活を送ることができます。これにより、生体ドナー（生体間移植）は、長期的なリスクをほとんど、あるいは全く負うことなく、腎臓を必要とする人に腎臓を提供することができます。 [ 181 ] [ 182 ]最も一般的な移植は近親者間で行われますが、友人に腎臓を提供した例もあります。最も稀なのは、見知らぬ人に腎臓を提供する非指定型移植です。このような腎臓移植は、数百件未満しか行われていません。近年、インターネットを通じて利他的な臓器提供者を探すことも、命を救う臓器を見つける方法の一つとなっている。しかし、臓器提供のためのインターネット広告は、一部の学者が従来のリストに基づく臓器配分システムを損なうと考えているため、非常に議論の的となっている。[ 183 ]
臓器売買の闇市場が合法化されるかどうかという問題は、広く議論されている。なぜなら、もしそうなれば、個人は臓器を売るよう強制される可能性が高くなるからである。さらに、たとえ規制があったとしても、強制される人のほとんどは法的保護を受ける余裕がないだろう。[ 184 ]
スペイン国立移植機関は世界で最も成功している機関の1つであり（スペインは何十年も臓器提供で世界をリードしている）[ 185 ] 、移植を必要とする人の10%が移植リストに載っている間に死亡するため、依然として需要を満たすことができていない。[ 186 ]遺体からの臓器提供は匿名で行われ、通信と輸送のネットワークにより、全国で迅速な摘出と移植が可能となっている。スペインの法律ではオプトアウト方式が採用されており、すべての人が臓器提供者であるとみなされ、意識的にオプトアウトする必要がある。[ 187 ]家族は依然として臓器提供を拒否できるため、[ 187 ]訓練を受けた医師が家族に許可を求め、実際には米国のシステムと非常によく似ている。[ 188 ]
圧倒的多数のケースでは、レシピエントの安全性、適合の失敗、または臓器の状態などの理由で臓器提供は不可能です。世界で最も臓器提供率が高いスペインでさえ、100万人あたり実際の提供者はわずか35.1人で、待機リストには数百人の患者がいます。[ 179 ]この割合は、家族が臓器提供を求められることがほとんどないオーストリアの100万人あたり24.8人、スペインと同様に推定同意制度を採用しているフランスの100万人あたり22.2人と比較されます。
米国では、受刑者は臓器移植の受給者として差別されることはなく、一般市民と同様に臓器移植を受ける資格があります。1976年の米国最高裁判所の判決[ 189 ]では、受刑者への医療提供を拒否することは「残酷で異常な刑罰」に当たるとされました。臓器提供者と利用可能な臓器を調整する組織であるUnited Network for Organ Sharingは、移植の適格性を判断する際に患者の刑務所での身分を考慮しません。 [ 190 ] [ 191 ] 臓器移植とその後のケアには、刑務所システムに最大100万ドルの費用がかかる可能性があります。[ 191 ] [ 192 ]受刑者が適格であれば、州は臓器移植に伴う高額な費用を避けるために、人道的早期釈放を許可する場合があります。[ 191 ]しかし、臓器移植によって、受刑者が臓器不全に陥った場合に必要となる透析やその他の延命治療に関連する刑務所システムの費用を大幅に節約できる可能性があります。たとえば、腎臓移植の推定費用は約11万1000ドルです。[ 193 ]囚人の透析治療には、刑務所にとって年間12万ドルの費用がかかると推定されている。[ 194 ]
臓器提供者の数が不足しているため、移植を待っている人の数は利用可能な臓器の数よりも多い。囚人が臓器移植を受けると、次に利用可能な臓器を待っている間に誰かが亡くなる可能性が高い。この倫理的ジレンマに対する対応として、暴力犯罪歴があり、他人の基本的人権を侵害した重罪犯は臓器移植を受ける権利を失ったとされているが、「無実の人が暴力犯罪で誤って有罪判決を受け、臓器移植を拒否される可能性を最小限に抑えるために、司法制度を改革する必要がある」とも指摘されている。[ 195 ]
刑務所では通常、受刑者が近親者以外に臓器提供することは認められていません。受刑者からの臓器提供を禁じる法律はありませんが、移植医療関係者は、刑務所の感染症リスクの高い環境を懸念し、1990年代初頭から受刑者の臓器の使用を控えてきました。[ 196 ]医師や倫理学者も、受刑者は自由で強制のない環境で手術に同意することができない、特に参加を促す誘因を与えられた場合はなおさらであるとして、この考えを批判しています。 [ 197 ]しかし、感染症をより安全に除外するための最新の検査技術の進歩と、参加を促す誘因が提供されないことを保証することで、受刑者は一般的に医療処置に同意できるのと同様に、臓器提供に自発的に同意できるようになったと主張する人もいます。慎重な安全対策を講じ、 米国には200万人以上の受刑者がいることから、受刑者は米国の臓器不足を解消する解決策を提供できると彼らは考えています。 [ 198 ]
囚人の参加率は低すぎて効果がないだろうと主張する人もいるが、元マリコパ郡保安官ジョー・アルパイオが始めたアリゾナ州のプログラムでは、受刑者が自発的に心臓やその他の臓器の提供に申し込むよう奨励している。[ 199 ] 2015年時点で、参加者は16,500人を超えていた。[ 200 ] [ 201 ]同様の取り組みは米国の他の州でも始まっている。2013年、ユタ州は受刑者が死後に臓器提供に申し込むことを許可した最初の州となった。[ 202 ]
宗教によって見解は様々である。イスラム教徒の間でもこの問題に関して意見が分かれており、半数は宗教に反すると考えている。イスラム教徒は必要な時に医療を受けるよう命じられており、命を救うことはイスラム教において非常に重要な要素である。キリスト教は臓器提供に関して寛容であり、生命への奉仕であると考えている。[ 203 ]
主要な宗教はすべて、少なくとも何らかの形で臓器提供を受け入れています[ 204 ] 。これは、功利主義的な理由（つまり、生命を救う能力があるため）または義務論的な理由（例えば、個々の信者が自分で決定する権利）のいずれかによるものです。ローマ・カトリック教会を含むほとんどの宗教は、臓器提供が慈善行為であり、命を救う手段であるという理由で臓器提供を支持しています。イエス・クリスチャンという宗教団体は、メンバーの半数以上が利他的に腎臓を提供したため、「腎臓カルト」として知られるようになりました。イエス・クリスチャンは、利他的な腎臓提供は「自分がしてもらいたいと思うことを他人にしなさい」という素晴らしい方法だと主張しています[ 205 ]。一部の宗教は、提供できる臓器の種類や、臓器の採取や移植の方法に一定の制限を設けています。[ 206 ]例えば、エホバの証人は、ヘブライ語聖書／キリスト教の旧約聖書の解釈では輸血が禁じられているため、臓器から血液を抜き取ることを要求し、[ 207 ]イスラム教徒は、ドナーが事前に書面による同意を提供することを要求します。[ 207 ]臓器移植や臓器提供に反対するグループもいくつかあり、特に神道[ 208 ]やロマ[ 207 ]などが挙げられます。
正統派ユダヤ教では、ユダヤ法で定義される死亡状態にある限り、臓器提供が命を救うのであれば、臓器提供は義務であると考えられている。[ 207 ]正統派ユダヤ教と非正統派ユダヤ教の両方において、不可逆的な心拍停止の場合に臓器提供が認められるというのが多数派の見解である。場合によっては、ラビ当局は臓器提供が義務であると考えるが、少数派の意見では、生きた臓器の提供はすべて禁じられているとされている。[ 209 ]
世界中で臓器の需要は提供者の数を大幅に上回っています。臓器提供の待機リストには、臓器提供者よりも多くの潜在的なレシピエントが登録されています。[ 210 ]特に、透析技術の著しい進歩により、末期腎不全（ESRD）の患者はこれまで以上に長く生存できるようになりました。[ 211 ]これらの患者は以前ほど早く亡くならなくなったこと、そして高齢化と社会における高血圧や糖尿病の蔓延に伴い腎不全が増加していることから、特に腎臓の需要は毎年増加しています。[ 212 ]
2014年3月現在米国では約12万1600人が臓器移植の待機リストに登録されているが、そのうち約3分の1は非活動状態であり、臓器提供を受けることができない。[ 213 ] [ 214 ]待機期間と成功率は、需要と手術の難易度によって臓器ごとに大きく異なる。2007年現在臓器移植を必要とする患者の4分の3が腎臓を待っており、[ 215 ]そのため腎臓の待機時間ははるかに長くなっています。Gift of Life Donor Programのウェブサイトに記載されているように、最終的に臓器を受け取った患者の中央値は、心臓または肺の場合は4か月、腎臓の場合は18か月、膵臓の場合は18～24か月待ちました。これは、これらの臓器の需要が供給を大幅に上回っているためです。[ 216 ]自動運転車の普及が進むと、この問題が悪化する可能性があります。米国では、臓器提供の13%が交通事故の犠牲者からであり、自動運転車は交通事故の頻度を減らすと予測されています。[ 217 ]
オーストラリアでは、人口100万人あたり10.8件の移植が行われており[ 218 ] 、これはスペインの移植率の約3分の1に過ぎません。西オーストラリア州にあるライオンズ眼科研究所には、ライオンズ眼バンクがあります。このバンクは1986年に設立され、移植用の眼組織の収集、処理、配布を調整しています。ライオンズ眼バンクは、角膜移植手術を必要とする患者の待機リストも管理しています。バンクは毎年約100個の角膜を移植用に提供していますが、角膜の待機リストはまだ存在します[ 219 ] 。 「経済学者にとって、これは悲劇的な結果をもたらす基本的な需要と供給のギャップです。」[ 220 ]この不足に対処するためのアプローチには、次のものがあります。
病院では、臓器ネットワークの担当者が患者の死亡直前に患者の記録を定期的に確認し、潜在的なドナーを特定します。[ 229 ]多くの場合、臓器調達担当者は、潜在的なドナーの臓器が移植に適しているかどうかが判断され、必要に応じて家族の同意が得られるまで、スクリーニング検査（血液型判定など）や臓器保存薬（血圧降下剤など）を要求します。 [ 229 ]この慣行により、感染症やその他の原因で不適格な潜在的なドナーは死亡前に検討対象から除外されるため、移植効率が向上し、回避可能な臓器の損失が減少します。[ 229 ]また、不適格なドナーの家族には臓器提供について話し合うために接触されないため、間接的に家族にも利益をもたらす可能性があります。[ 229 ]
医師や患者は、脳腫瘍で亡くなった人からの臓器提供を受け入れることに躊躇することがあります。しかし、英国の臓器提供者登録簿の分析では、悪性度の高い腫瘍を持つ人を含む750件以上の臓器提供において、癌の伝染の証拠は見つかりませんでした。これは、脳腫瘍で亡くなった人からの臓器の使用を増やすことは安全である可能性があり、臓器不足の軽減に役立つ可能性があることを示唆しています。[ 230 ] [ 231 ]
米国には、国内における臓器の調達と分配を統括する機関が2つあります。1984年の国家臓器移植法に基づいて設立され、全米臓器共有ネットワーク（UNOS）が管理する臓器調達・移植ネットワーク（OPTN）は、臓器調達および分配の倫理と基準に関して臓器調達機関（OPO）を規制しています。OPOは、指定サービスエリア（DSA）内で臓器の評価、調達、分配を担当する非営利団体です。ドナーが評価され、同意が得られると、臓器の暫定的な分配が開始されます。UNOSは、患者が登録された基準に基づいて、適切なレシピエントのためのドナー固有のマッチングリストを自動的に生成するコンピュータプログラムを開発しました。OPOコーディネーターは、ドナー情報をプログラムに入力し、それぞれのリストを実行します。潜在的なレシピエントへの臓器提供は、移植センターに潜在的な臓器の存在を知らせるために行われます。外科医はドナー情報を評価し、レシピエントへの医学的適合性について暫定的な判断を下します。分配は臓器によって若干異なりますが、基本的には非常に似ています。リストを作成する際には、多くの要素が考慮されます。これらの要素には、移植センターからドナー病院までの距離、血液型、医学的緊急度、待機時間、ドナーのサイズ、組織型判定などが含まれます。心臓移植の場合、医学的緊急度は、レシピエントの「ステータス」（ステータス1A、1B、およびステータス2）で示されます。肺は、臨床的必要性の緊急度と移植による利益の可能性に基づいて決定されるレシピエントの肺配分スコア（LAS）に基づいて割り当てられます。肝臓は、ステータスシステムとMELD/PELDスコア（末期肝疾患モデル/小児末期肝疾患）の両方を使用して割り当てられます。腎臓と膵臓のリストは、場所、血液型、ヒト白血球抗原（HLA）型判定、および待機時間に基づいて作成されます。腎臓または膵臓のレシピエントがドナーのHLAに対する直接抗体を持たない場合、一致は0 ABDRミスマッチまたは0抗原ミスマッチと呼ばれます。適合度ゼロの臓器は拒絶反応率が低く、レシピエントは免疫抑制剤の投与量を減らすことができます。適合度ゼロの臓器は移植後の生着率が非常に高いため、これらのレシピエントは場所や待ち時間に関係なく優先的に移植を受けることができます。UNOSは、適合度ゼロのためにDSAから送られる臓器のバランスを取るための「ペイバック」システムを導入しています。
移植センターのドナー病院からの位置関係は、冷虚血時間（CIT）の影響を考慮して優先されます。臓器がドナーから摘出されると、血管への血液の灌流が止まり、細胞への酸素供給が不足し始めます（虚血）。各臓器は異なる虚血時間に耐えることができます。心臓と肺は摘出後4～6時間以内、肝臓は約8～10時間、膵臓は約15時間以内に移植する必要があります。腎臓は虚血に対して最も耐性があります。氷で包装された腎臓は、摘出後24～36時間で移植に成功します。腎臓保存技術の進歩により、虚血による移植片機能遅延（DGF）を防ぐために、腎臓血管に冷保存液を注入する装置が開発されました。腎臓ポンプと呼ばれることが多い灌流装置により、腎臓の移植片生存期間を摘出後36～48時間まで延長できます。近年、臓器採取チームが臓器を回収するために移動できる距離を延ばす目的で、心臓や肺向けにも同様の装置が開発されている。
自殺で亡くなった人は、平均よりも臓器提供率が高い。その理由の一つは、家族や親族の否定的な反応や拒否率が低いことであるが、その理由はまだ明らかになっていない。[ 232 ]さらに、自殺で亡くなった人からの臓器提供の同意率は平均よりも高い。[ 233 ]
自殺未遂は脳死の一般的な原因（3.8％）であり、主に若い男性に多く見られます。[ 232 ]臓器提供は、他の死因で亡くなった人よりもこのグループでより一般的です。脳死は法的死亡につながる可能性がありますが、心臓がまだ拍動しており、人工呼吸器を使用することで、他のすべての重要な臓器は完全に生きたまま機能し続けることができ、[ 172 ]臓器移植に最適な機会を提供します。
2008年、カリフォルニア州の移植外科医フータン・ルーズロクは、副腎白質ジストロフィーと不可逆的な脳損傷を負った男性の死期を早め、移植用の臓器を確保するために、検察側が主張するモルヒネと鎮静剤の過剰投与を行ったとして、成人虐待の罪で起訴された。[ 234 ]ルーズロクに対する訴訟は、米国で移植外科医に対する初の刑事訴訟であり、無罪判決に終わった。さらに、ルーズロクはこの事件に起因する名誉毀損で訴訟を起こし、勝訴した。 [ 235 ]
カリフォルニア州のエマニュエル医療センターの神経科医ナルゲス・パズーキ医師は、臓器提供団体の代表者が適切な検査が行われる前に患者の脳死を宣告するよう圧力をかけてきたと述べた。[ 229 ] 1999年9月、eBayは「機能する人間の腎臓1個」のオークションをブロックした。このオークションは最高入札額が570 万ドルに達していた。米国連邦法では、eBayは人間の臓器の販売を理由にオークションを取り下げる義務があり、これは最高5年の懲役と5万ドルの罰金が科せられる。[ 236 ]
2008年6月27日、インドネシア人のスレイマン・ダマニク（26歳）は、シンガポールの裁判所で、 CKタンの会長であるタン・ウィー・スン（55歳）に1億5000 万ルピア（1万7000米ドル）で腎臓を売った罪を認めた。生体ドナーからの腎臓移植は移植倫理委員会の承認が必要である。臓器売買は、十分な情報に基づいた選択ができず、潜在的な医学的リスクに苦しむ「貧しく社会的に不利なドナー」の搾取を防ぐため、シンガポールおよび他の多くの国で禁止されている。[ 237 ] もう一人の被告であるトニ（27歳）は、3月にインドネシア人の患者に腎臓を提供し、自分がその患者の養子であると主張し、1億8600万ルピア（2万1000米ドル）を受け取った。
2021年10月、ケンタッキー州リッチモンドのバプティスト・ヘルス病院で脳死と宣告されたアンソニー・トーマス「TJ」フーバー2世（36歳）は、臓器摘出手術を受ける予定だった。内部告発者の報告によると、フーバー2世は手術直前に手術室で目を覚まし、臓器摘出を担当する外科医が手術の続行を拒否したため、ケンタッキー臓器提供者協会（KODA）の監督者がケースコーディネーターのニコレッタ・マーティンに「別の外科医を見つけないと、このケースを完了させるつもりなので、あなたは職を失うことになる」と命じた。[ 238 ]このケースは連邦政府の調査を招いたが、KODAは調査に異議を唱えた。[ 239 ]
臓器提供のマーケティングでは、臓器提供の必要性を強調しつつ、強引になりすぎないように、微妙なバランスを取る必要があります。[ 240 ]マーケティング担当者が強引すぎると、メッセージの対象者は要求に対して防御的に反応します。心理的リアクタンス理論によれば、人は自分の自由が脅かされていると感じ、それを取り戻そうと反応します。アシュリー・アンカーによれば、トランスポーテーション理論の使用は、マーケティングの試みに対する対象者の反応にプラスの効果をもたらします。[ 240 ]公共広告で受取人に焦点を当てたメッセージを使用すると、潜在的なドナーは潜在的な受取人に共感するため、対象者はよりトランスポーテーションされます。
臓器提供に対する意識が高まると、社会的な支持が高まり、ひいては登録者数の増加につながります。大学生の臓器提供に対する意識向上から始め、臓器提供に対する社会的な支持を高めることで、臓器提供者として登録する人が増えるでしょう。[ 241 ]
米国保健省は、ウィスコンシン大学病院による研究に資金を提供し、大学関係者とその家族や友人にソーシャルメディアを通じて働きかけることで、意識向上と臓器提供登録者数の増加を図る取り組みを強化した。[ 26 ]この研究の結果、ソーシャルメディアを通じて支援と意識を高めることで、臓器提供が20%増加したことが示された。[ 26 ]
{{cite web}}: CS1 maint: タイトルとしてアーカイブされたコピー (リンク)現在、臓器提供の義務化が政治的に不可能であれば、米国は、オプトイン方式ではなくオプトアウト方式の臓器提供政策、いわゆる「推定同意」を検討することができる。この政策は、フランス、スペイン、オーストラリア、ベルギー、ポルトガルで様々な形で採用されている。（現在、死後に臓器提供を義務付けている国はない。）これらの法律は詳細が異なるが、一般的には、国民のオンライン データベースに登録して明示的に反対を表明しない限り、臓器提供者になりたいと想定している。これらの国々の臓器提供率は、いずれも米国の提供率を上回っている。アメリカ腎臓基金のような米国の有力な臓器移植団体は2004年からこの制度の導入を働きかけてきたが、国の政策として進展は見られていない。「研究によると、臓器の入手可能性は16％から50％増加するとされており、一部の分野では臓器不足が解消されるだろうと推測する人もいる」と、コロンビア大学経営学部教授で推定同意政策の提唱者であるエリック・ジョンソン氏は述べている。
{{cite web}}: CS1 maint: 数値名: 著者リスト (リンク)一般的な誤解とは異なり、臓器提供や移植を受けることを禁じる宗教的な規則はほとんどありません。いくつかの宗派はこれらの行為を禁止しており、他のいくつかの宗派は明確とは言えない規則を持っています。これは全2ページのうちの1ページ目です。
{{cite book}}:|author1=一般的な名前を持っています (ヘルプ)イランは 1988 年に腎臓提供者に報酬を支払うシステムを採用し、11 年以内に移植待機リストを解消した世界で唯一の国となった。
{{cite journal}}: CS1メンテナンス: DOIは2025年7月現在非アクティブです（リンク）{{cite web}}: CS1 maint: タイトルとしてアーカイブされたコピー (リンク)本日午後2時24分時点の待機リスト候補者数。