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インドの医療は、複数支払者による普遍的医療モデルを採用しており、公的医療保険と政府規制の民間医療保険の組み合わせによって支払われています。公立病院はほぼ完全に税金で賄われています。[ 1 ]公立病院システムは、一部のサービスに対する少額の、多くの場合象徴的な自己負担金を除いて、基本的にすべてのインド居住者にとって無料です。[ 2 ]
2022-23年度経済調査では、中央政府および州政府の保健セクターへの予算支出が、2023年度にはGDPの2.1%、2022年度には2.2%に達し、2021年度の1.6%から増加したことが強調された。[ 3 ]インドはGDPに対する医療費支出の割合で78位にランクされており、最も低い国の1つである。一人当たりの医療費総額では、国別ランキングで77位となっている。
国家保健政策は1983年にインド議会で承認され、2002年に改訂され、その後2017年に再び改訂されました。2017年の最近の4つの主要な改訂では、非感染性疾患の負担の増加、強固な医療産業の出現、医療費による持続不可能な支出の増加、財政能力の強化を可能にする経済成長の上昇に焦点を当てる必要性が言及されています。[ 4 ]さらに、長期的には、この政策は、インドが現在のシステムを改革してユニバーサル・ヘルスケアを実現するという目標を設定することを目指しています。[ 5 ]
しかし実際には、インドの医療の大部分は民間医療部門が担っており、医療費の多くは、医療保険の適用範囲が不十分なため、患者とその家族が直接自己負担で支払っている。[ 6 ]
これまでの政府の保健政策は、適切に設計されたものの限定的な公衆衛生プログラムと並行して、民間部門の拡大を主に奨励してきた。[ 7 ]
国民医療費勘定報告書によると、2018年の医療費総額はGDPの3.2%でした。[ 8 ]この3.2%のうち、政府の医療費はGDPのわずか2%に過ぎず、[ 9 ] 2019年の医療費総額に占める自己負担額の割合は42.06%でしたが、政府と健康保険基金の支出は57%に増加しました。[ 8 ]
2019年の政府の医療費純支出総額は360億ドルで、GDPの1.23%でした。[ 10 ]インドは2020～21年にGDPの1.8%を医療に割り当てました。
2022 年以降、中央政府および州政府による医療費の資金は大幅に増加し、740 億ドルに達しました。[ 11 ]医療費の大部分は政府の健康保険制度、従業員国家保険などの社会健康保険、および政府が規制する (保険規制開発庁を通じて) 民間健康保険によって賄われているため、自己負担額は大幅に減少し、ほぼ普遍的な医療保障という目標が達成されました。[ 12 ] 2020 年以降、従業員国家保険に加入していない民間部門の従業員は、雇用主を通じて政府が規制する (保険規制開発庁の健康保険規制当局を通じて) 健康保険プランを受けることが義務付けられており、公共部門の従業員は中央政府健康保険プランを通じてそれを受けています。[ 13 ]
人権測定イニシアチブによると、インドは所得水準に見合った健康権の実現に向けて84.9%の取り組みを行っている。[ 14 ]
16 世紀と 17 世紀に、ポルトガル人と東インド会社がインドに西洋医学を初めて導入しました。[ 15 ] 1785年までに、ベンガル、マドラス、ボンベイ管区に軍人や民間人の医療を担当する医療部門が設立されました。[ 16 ]東インド会社が解散し、イギリス政府が権力を握ると、組織化された医療サービスのいくつかの部門が設立されました。1896 年にインド医療サービス(IMS) が設立され、中央政府が医療部門を担当していましたが、1919 年にモンゴメリー・チェルムズフォード憲法改正により、公衆衛生と衛生管理の責任が各州に移管されました。[ 15 ]
1679年に設立されたマドラス総合病院は、インドで最初の病院でした。[ 15 ]
公的医療はすべてのインド居住者に無料で提供されています。[ 18 ] [ 19 ]インドの公的医療部門は、外来診療全体の18% 、入院診療全体の44%を占めています。[ 20 ]
公的医療制度はもともと、社会経済的地位やカーストに関係なく医療へのアクセスを提供するために開発されたが、民間および公的医療部門への依存度は州によって大きく異なる。[ 21 ]女性や高齢者、低所得者は公的医療を利用する可能性が高い。[ 22 ]
57%以上の世帯が公的医療よりも民間医療を好み、公的医療の質の低さを理由に挙げている。[ 23 ]公的医療部門の多くは農村地域を対象としており、その質の低さは、経験豊富な医療従事者が農村地域を訪れることをためらうことから生じている。その結果、農村部や遠隔地を対象とした公的医療システムの大部分は、カリキュラムの一環として公立診療所で時間を過ごすことを義務付けられている、経験不足でやる気のない研修医に依存している。その他の主な理由としては、公立病院と居住地域との距離が長いこと、待ち時間が長いこと、診療時間が不便なことなどが挙げられる。[ 23 ]
公衆衛生に関連するさまざまな要因は、意思決定の観点から州政府と中央政府の間で分担されています。中央政府は、家族全体の福祉や主要な疾病の予防など、広く適用可能な医療問題に取り組み、州政府は、関係する特定のコミュニティに基づいて州ごとに異なる、地方病院、公衆衛生、促進、衛生などの側面を扱います。[ 21 ]州政府と中央政府の間の相互作用は、より大規模なリソースを必要とする医療問題や、国全体にとって懸念となる医療問題で発生します。[ 21 ]
持続可能な開発目標の一環として普遍的な医療の実現を目指す中で、研究者たちは政策立案者に対し、多くの人々が利用している医療の形態を認識するよう求めている。研究者たちは、政府には国民にとって手頃で、適切で、新しく、受け入れられる医療サービスを提供する責任があると述べている。[ 22 ]公的医療は、特に民間サービスにかかる費用を考慮すると、非常に重要である。多くの国民は補助金付きの医療に頼っている。[ 22 ]研究者たちは、貧困層が民間部門の支払いの負担を負わないようにするため、国家予算は公的医療制度に資金を割り当てるべきだと主張している。[ 22 ]
2014年の選挙でナレンドラ・モディ首相が就任した後、政府は国民皆保険制度として知られる全国的な国民皆保険制度の計画を発表し、すべての国民に無料の医薬品、診断治療、重篤な病気に対する保険を提供するとした。[ 24 ] 2015年には、予算上の懸念から国民皆保険制度の実施が延期された。[ 25 ] 2018年4月、政府は最大1億世帯の脆弱な家族（約5億人、つまり国の人口の40%）をカバーすることを目的としたアーユシュマン・バーラト制度を発表した。これには年間約17億ドルの費用がかかる。提供は一部民間プロバイダーを通じて行われる。[ 26 ]
2017年、医療技術評価委員会とその事務局は、インドにおける医療技術評価を推進した。[ 27 ] 2022年、国家保健局（NHA）内の保健財政・技術評価（HeFTA）ユニットは、医療技術評価（HTA）の結果として、PM-JAYに対する医療上の利益の優先順位付けと大幅なコスト削減の実証において、エビデンスに基づく意思決定プロセスをさらに強化した。[ 28 ]
インドの公衆衛生は主に、村レベルのサブセンターとプライマリーヘルスセンター（PHC）、ブロックレベルのコミュニティヘルスセンター（CHC）、地区レベルの地区病院（DH）という3層構造で組織されています。この構造に加えて、一部の州では、サブディストリクト病院（テシルレベル）、総合病院、専門病院、政府医科大学病院（GMCH）も運営しており、これらは三次医療を提供し、教育機関として機能しています。これらに加えて、アーユルヴェーダ、ヨガ、自然療法、ユナニ、シッダ、ホメオパシー（ AYUSH）などの代替医療システムを提供する機関も公衆衛生ネットワークの一部となっています。これらの医療施設は主に各州または連邦直轄領政府によって資金提供および運営されており、中央政府からの追加的な財政的およびプログラム的支援を受けています。[ 29 ]
2005年以降、追加された医療能力のほとんどは民間部門、または民間部門との提携によるものです。民間部門は、国内の病院の63％ [ 30 ] 、病院のベッドの29％、医師の81％を占めています[ 20 ] 。
国民家族健康調査-3によると、民間医療部門は都市部の世帯の70% 、農村部の世帯の63%にとって依然として主要な医療源となっている。[ 23 ] 2013年にIMS Institute for Healthcare Informaticsが12州の14,000世帯以上を対象に実施した調査では、過去25年間で、農村部と都市部の両方で、外来および入院サービスの両方において民間医療施設の利用が着実に増加していることが示された。[ 31 ]民間部門の医療の質に関して、PLOS Medicineに掲載されたSanjay Basuらによる2012年の研究では、民間部門の医療提供者は、公的医療に従事する医療提供者と比較して、患者と過ごす時間が長く、診察の一環として身体検査を行う可能性が高いことが示された。[ 32 ] しかし、民間医療部門の自己負担額が高いため、多くの世帯が壊滅的な医療費を負担することになり、これは世帯が基本的な生活水準を維持する能力を脅かす医療費と定義できます。[ 4 ]民間部門の費用は増加する一方です。[ 33 ]ある調査では、インドの貧困世帯の 35% 以上がそのような支出を負担しており、これはインドの医療制度が現在置かれている有害な状態を反映しています。[ 4 ]政府の医療費支出が GDP に占める割合が年々減少し、民間医療部門が台頭しているため、貧困層は以前よりも医療サービスを受ける選択肢が少なくなっています。[ 4 ]インドでは民間保険が利用可能であり、政府が支援するさまざまな医療保険制度も利用できます。世界銀行によると、2010年にはインドの人口の約25%が何らかの健康保険に加入していた。[ 34 ] 2014年のインド政府の調査では、これは過大評価であり、インドの人口の約17%しか保険に加入していないと結論づけている。[ 35 ]インドの民間医療機関は、医療過誤をチェックする規制当局や法定の公平な機関が存在しないため、一般的に高額な費用で質の高い治療を提供している。ラジャスタン州では、開業医の40%が医学の学位を持っておらず、20%が中等教育を修了していない。[ 33 ] 2012年5月27日、人気番組「サティヤメヴ・ジャヤテ」で「医療は癒しを必要としているか？」というエピソードを制作し、民間クリニックや病院が採用している高額な費用やその他の不正行為を取り上げました。[ 36 ]
ハフィントンポストによると、医師たちは「営利目的の病院」の問題や、上級外科医が患者に手術を勧めるよう指示されているという話を聞いた。あるケースでは、手術する患者が十分にいなければ解雇すると医師に告げられたという。[ 37 ]インドの営利目的の私立病院の大部分は、医療サービスや医療用品に法外な料金を請求しており、国の財政に負担をかけている。[ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]
インドは、医療従事者やインフラの著しい制約に加え、医療サービスの質や利用可能性の不足により、医療への公的支出の面で世界最低水準に位置している。[ 41 ]
医師や医療従事者が不足しており、彼らは通常都市部に集中している上、インドでは政府の医療費支出が既に低いため、人口の大部分はインドの医療制度による十分なサービスを受けられず、医療費は患者の自己負担に依存している。[ 41 ]
これらの支払いは多くの患者が医療サービスを受けることを妨げ、貧困層に大きな経済的影響を与え、莫大な医療費の結果として毎年約5000万～6000万人が貧困に陥っている。[ 41 ]
インドは人口が最も多い国の一つであるにもかかわらず、民間医療の割合が世界で最も高い。[ 42 ] 2018年の医療費総額のうち、自己負担の民間支払いが48%を占め、政府と健康保険基金が62%を占めた。[ 43 ]これは世界の他のほとんどの国とは大きく異なる。[ 43 ] [ 8 ]世界保健機関によると、2007年のインドは、 GDPに占める医療費の公的支出額で191か国中184位だった。[ 43 ]実際、公的支出は1990年から2010年にかけてGDPの0.9%から1.2%で停滞し、2018年にはGDPの3.2%にまで増加した。[ 43 ] [ 8 ]
医療費および非医療費の自己負担は、医療へのアクセスに影響を与える可能性があります。[ 44 ]貧困層は富裕層よりもこの影響を受けやすいです。貧困層は、富裕層よりも収入のかなり高い割合を自己負担費用に充てています。[ 43 ] 1955年から1956年にかけて実施された全国標本調査では、全人口の40%が入院費を支払うために資産を売却または借り入れていることが示されました。[ 42 ]下位2分位の半数が借金をするか資産を売却していますが、上位分位では3分の1しかそうしていません。[ 42 ]実際、下位層に転落する世帯の約半数は、医療費が原因で転落しています。[ 33 ]このデータは、医療へのアクセスを決定する上で経済力が役割を果たしていることを示しています。[ 43 ]
医療費以外の費用に関して言えば、距離も医療へのアクセスを妨げる可能性がある。[ 33 ]交通費が人々が医療センターに行くのを妨げる。[ 44 ]学者によると、疎外され孤立したグループに到達するにはアウトリーチプログラムが必要である。[ 33 ]
医療費の面では、入院費の自己負担が医療へのアクセスを妨げています。[ 44 ]入院した人の40%は、生涯にわたる借金を抱えるか、貧困線以下に追いやられています。[ 43 ]さらに、患者の23%以上は治療費を支払うのに十分なお金がなく、63%は必要な薬を定期的に入手できません。[ 44 ]医療費と治療費は年間10～12%上昇しており、医学の進歩に伴い、治療費は上昇し続けるでしょう。[ 43 ]最後に、薬の価格は規制されていないため上昇しています。[ 33 ]しかし、近年、自己負担額は大幅に減少しており、政府と健康保険基金が総支出の62%を占めています。[ 45 ]
インドでは、普及活動、資金、アクセスに大きなギャップがあった。しかし、経済成長に伴い、政府は財政能力を強化し、国内のほとんどの国民と居住者に基本的な健康保険を提供できるようになりました。[ 8 ]
1970年、インド政府は医薬品特許を禁止した。インドは1995年のTRIPS協定に署名し、同協定は医薬品特許を認める一方で、強制実施権を定めた。強制実施権とは、製薬会社が料金を支払うことで特許取得済みの製品を製造する権利を持つ制度である。この権利は2012年に行使され、Natco社は抗がん剤ネクサバールの製造を許可された。2005年には、新たな法律により、「その物質の既知の有効性を高める」ものでなければ、医薬品は特許を取得できないと規定された。
2010年、インド人は世界で一人当たりの抗生物質消費量が最も多かった。2018年には、インドや原産国で承認されていない抗生物質が多数販売されていたが、これは禁止されている。2017年の調査では、サンプルとして採取された医薬品の3.16%が基準を満たしておらず、0.0245%が偽造品であることが判明した。より一般的に処方される医薬品は、偽造される頻度が高いと考えられる。一部の医薬品はスケジュールH1に記載されており、処方箋なしでは販売してはならない。薬剤師は、処方医と患者の詳細情報とともに販売記録を保管する必要がある。[ 46 ]
2013年時点で、国内の訓練を受けた医療従事者の数は140万人に達し、そのうち70万人は大学卒の西洋医学医師であった。[ 20 ]しかし、インドは健康に関するミレニアム開発目標を達成できていない。 [ 44 ]
先進国は、インドや同様の社会経済状況にある他の国々よりも早く、増加する高齢者人口の変化するニーズに適応することができ、より包括的なケアや健康保険を通じて、これらのニーズに対応するために70年以上にわたってモデルを開発してきました。「アクセス」の定義は、特定のコストと利便性で一定の質のサービスを受ける能力です。[ 33 ]
インドの医療制度は、医療へのアクセスに関連する 3 つの要素、すなわち提供、利用、達成において不足している。[ 44 ]提供、つまり医療施設の供給は、利用につながり、最終的には良好な健康状態の達成につながる。しかし、現在これらの要素の間には大きなギャップが存在し、医療へのアクセスが不十分な崩壊したシステムにつながっている。[ 44 ]サービス、権力、および資源の分配の差異は、医療へのアクセスの不平等を招いている。[ 33 ]病院へのアクセスと入院は、性別、社会経済的地位、教育、富、居住地 (都市部か農村部か) によって左右される。[ 33 ]さらに、医療費の不平等と医療施設からの距離は、アクセスの障壁となっている。[ 33 ]
さらに、貧困層が集中している地域では、十分なインフラが不足している。 [ 44 ]孤立した分散した地域に住む多数の部族や元不可触民は、専門職の数が少ないことが多い。[ 47 ]
最後に、医療サービスでは待ち時間が長かったり、病気が治療するほど深刻ではないとみなされたりすることがある。[ 44 ]最も必要としている人々は、医療を受けられないことが多い。[ 33 ]
インド政府は、国家医療ポータルを発表する際に、インドにおける電子医療記録の標準に関するガイドラインを発表しました。この文書は、医療データが持ち運び可能で簡単に転送できるように、インドのさまざまな医療サービス提供者が従うべき一連の標準を推奨しています。[ 48 ]
インドは、政府のデジタル・インディア・プログラムの一環として、患者の電子健康記録の標準化、保管、交換を行うための国家電子健康機関（NeHA）の設立を検討している。議会法によって設立されるこの機関は、患者データのセキュリティ、機密性、プライバシーを確保する形で、複数の医療ITシステムの統合に取り組む。この機関の最終目標である全市民の中央集権型電子健康記録リポジトリは、すべての患者の健康履歴と状態が常にすべての医療機関で利用可能であることを保証する。連邦保健省は、NeHa設立のためのコンセプトノートを配布し、関係者からの意見を募っている。[ 49 ]
インドの農村地域では医療従事者が不足している。[ 20 ]医師の74%は都市部に集中しており、残りの28%の人口をカバーしているため、多くの人々が医療ニーズを満たせていない。[ 20 ]これは農村部における医療へのアクセスにとって大きな問題である。人材不足により、市民は不正な、あるいは無知な医療提供者に頼らざるを得ない。[ 20 ]医師は、住居、医療、子供の教育、飲料水、電気、道路、交通機関が不十分なため、農村部で働くことを好まない傾向がある。[ 47 ]さらに、農村部では医療サービスのインフラが不足している。 [ 20 ]実際、都市部の公立病院は、物資が不足している農村部の病院の2倍のベッド数がある。[ 33 ]研究によると、特定の農村地域に住む子供は、都市部のコミュニティに住む子供に比べて、5歳未満での死亡リスクが高いことが示されている。[ 50 ]これらの地理的な障壁、限られた医療インフラ、医療従事者の不足により、農村地域は特有の課題に直面している。研究者たちは、医療従事者がこうした文化的ニュアンスを理解できれば、これらのコミュニティのニーズや好みに合わせて特別に調整された文化的に配慮したサービスを提供できる可能性があると考えている。子どもたちは、農村部の人々が直面する医療上の課題に関連して、無数の健康リスクに直面している。1992年から2006年までの3つの異なる測定時点において、インドのより発展した州では、より農村部が多い傾向にある発展途上州よりも、低体重の男の子または女の子がいる世帯の割合が低かった。[ 51 ]完全な予防接種率も、インドの農村部と都市部で異なり、インド全土の農村部では39%、都市部では58%が完全に予防接種を受けている。[ 50 ]ワクチンに関する知識不足は、予防接種率の向上への道のりにおいて依然として大きな障害となっており、多くの場合、誤った情報、信頼できない医療、親の意識の欠如、その他の社会的要因が原因となっている。医療における不平等は、社会経済的地位やカーストなどの要因から生じる可能性があり、カーストはインドにおける医療の社会的決定要因となっている。[ 50 ]ある研究では、カースト間ではなく都市部と農村部の家庭を比較すると、より多くの健康格差が生じることが示されました。研究者らは、全国家族健康調査の3ラウンドを使用して、健康の指標と社会的決定要因をさらに明らかにすることを目的とした多次元貧困指数を計算しました。都市部と農村部の世帯間では、2005～2006年に世帯数比の差が20～30%であることがわかりましたが、指定カースト/指定部族とその他の世帯間では、その差はわずか10～15%でした。[ 51 ]インドにおけるその他の重要な社会的健康決定要因には、衛生/衛生状態、環境汚染、栄養などが含まれます。[ 52 ] 2007～2009年の地区レベル世帯調査によると、すべての州で、都市部の家庭の50%未満（一部の州では25%未満）が未改善の衛生状態であるのに対し、農村部の家庭では50%以上（一部の州では75%以上）が未改善の衛生状態でした。[ 51 ]衛生と衛生習慣は、疾病や農村部全体の健康状態に直接関係している。
他の多くの国と同様に、インドの農村部では、必要な医療を提供するために非公式の医療提供者に頼ることが多い。西洋医学やハーブ療法などの現代医学や伝統医学を利用する非公式の医療提供者は、さまざまなレベルのスキルと教育を受けているが、通常は正式な医療資格を持っていない。[ 53 ]しかし、彼らはインドの医療提供者の数をはるかに上回っている。マディヤ・プラデーシュ州で行われた調査では、資格のある医師が24,807人いるのに対し、非公式の医療提供者は89,090人いることが判明した。[ 54 ]また、農村部で医療サービスを必要とする人々にとって、彼らは最も一般的な最初の相談先でもある。[ 54 ]インドの農村部では医療へのアクセスが不足しているため、非公式の医療提供者が結果として生じる満たされない医療ニーズの多くに対応しており、農村部の医療インフラに不可欠な存在となっている。
2007年にVilas KovaiらがIndian Journal of Ophthalmology誌に発表した研究では、インドのアーンドラ・プラデーシュ州の農村部で人々が眼科医療を受けることを妨げる障壁が分析された。[ 55 ]結果によると、過去5年間に視力の問題を認識していたにもかかわらず治療を受けなかった人のうち、52%が個人的な理由（視力の問題は軽微であるという自身の信念によるものを含む）、37%が経済的困難、21%が社会的要因（他の家族の義務や医療施設への付き添いがいないなど）を挙げた。[ 55 ]
インドは世界で2番目に大きな無線通信基盤を有しているため、医療における技術、特に携帯電話の役割も最近の研究で検討されており、携帯電話が医療提供に役立つ可能性を秘めている。[ 56 ]具体的には、インドのカルナータカ州近郊の農村でSherwin DeSouzaらが2014年に実施した研究では、携帯電話を所有している地域住民（87%）が、この方法で医療情報を受け取ることに高い関心（99%）を示し、医療コミュニケーション媒体としてはSMS（テキスト）メッセージよりも音声通話を好むことがわかった。[ 56 ]提供できる医療情報の具体的な例としては、予防接種や薬のリマインダー、一般的な健康意識情報などが挙げられる。[ 56 ]
北インドでは、農村部と都市部で医療提供者の分布が異なっている。[ 57 ] 2007年にアイシャ・デ・コスタとヴィノード・ディワンが『ヘルス・ポリシー』誌に発表した、インドのマディヤ・プラデーシュ州で行われた研究では、マディヤ・プラデーシュ州の都市部と農村部におけるさまざまな種類の医療提供者の分布を、医療提供者の数による医療へのアクセスの違いという観点から調査した。[ 57 ]結果によると、マディヤ・プラデーシュ州の農村部では7870人あたり医師が1人いるのに対し、同地域の都市部では834人あたり医師が1人いることが示された。[ 57 ]他の医療提供者に関しては、マディヤ・プラデーシュ州にいる資格のある準医療スタッフの71%が同地域の農村部で働いていることが研究で明らかになった。[57] さらに、マディヤ・プラデーシュ州の伝統的な助産師と資格のない医療提供者の90%が農村地域で働いている。[ 57 ]
また、研究では、医療を求める行動の決定要因（社会経済的地位、教育レベル、性別など）と、それらが医療への全体的なアクセスにどのように影響するかについても調査されています。[ 58 ] BMC Health Services Researchに掲載された Wameq Raza らによる 2016 年の研究では、特にインドのビハール州とウッタル プラデーシュ州の農村部の人々の医療を求める行動を調査しました。[ 58 ]この研究の結果は、急性疾患と慢性疾患によって多少の違いがあることを示しました。[ 58 ]一般的に、社会経済的地位が上がるにつれて、医療を求める確率が上がることがわかりました。[ 58 ]教育レベルは急性疾患の医療を求める行動の確率とは相関していませんでしたが、教育レベルと慢性疾患の間には正の相関がありました。[ 58 ]この 2016 年の研究では、健康を求める行動の決定要因として性別の社会的側面も考慮し、研究対象となったビハール州とウッタル プラデーシュ州の農村地域では、男児と成人男性が女性に比べて急性疾患の治療を受ける可能性が高いことがわかった。[ 58 ]性別による医療へのアクセスに基づくこうした不平等は、男児と女児の死亡率の差につながり、5 歳になる前でも女児の死亡率は男児よりも高い。[ 59 ]
他の先行研究でも、農村地域における医療へのアクセスに関してジェンダーの影響が掘り下げられており、医療へのアクセスにおけるジェンダー不平等が発見されている。[ 59 ] 2002年にAparna Pandeyらが実施した、1998年6月から1999年5月までのデータを用いた研究は、Journal of Health, Population, and Nutritionに掲載され、インドの西ベンガル州で同様の社会人口学的特徴を持つ女子と男子の家族による医療受診行動を分析した。[ 59 ]一般的に、結果は明確なジェンダー差を示しており、男子は33%のケースで必要に応じて医療施設で治療を受けたのに対し、女子はケアを必要とするケースの22%で治療を受けた。[ 59 ]さらに、調査によると、インドにおける医療へのアクセスにおける最大のジェンダー不平等は、ハリヤナ州とパンジャブ州で発生している。[ 59 ]
医療へのアクセスに関する問題は、大都市だけでなく、急速に成長している小規模な都市部でも発生しています。[ 60 ]ここでは、利用可能な医療サービスの選択肢が少なく、組織化された政府機関も少ないです。[ 60 ]そのため、都市部の医療部門では、説明責任と協力が欠如していることがよくあります。[ 60 ]農村部では地区行政が責任を負うのに対し、都市部の医療サービスを提供する責任を負う機関を特定することは困難です。[ 60 ]さらに、都市部では、居住の困難さ、社会経済的地位、リストに載っていないスラムに対する差別により、健康格差が生じています。[ 60 ]
この環境で生き残るために、都市住民は豊富にある非政府系の民間サービスを利用している。 [ 60 ]しかし、これらのサービスは人員不足であることが多く、公共センターの3倍の料金を要求し、一般的に不適切な診療方法を採用している。[ 60 ]これに対処するため、都市部では公共部門と民間部門を統合する取り組みが行われてきた。[ 60 ]その一例が官民連携イニシアチブである。[ 44 ]しかし、研究によると、農村部とは対照的に、資格のある医師は都市部に住む傾向がある。[ 47 ]これは、都市化と専門化の両方によって説明できる。民間の医師は特定の分野に特化している傾向があるため、そのサービスに対する市場と経済力が高い都市部に住む傾向がある。[ 47 ]
連邦レベルでは、インド政府は2018年に国民健康保護制度と呼ばれる公的資金による国民健康保険プログラムを開始しました。これは、非組織部門（従業員10人未満の企業）で働く国内人口の下位50％（5億人）を対象とし、公立病院と私立病院の両方で無料の治療を提供するものです。[ 1 ]
組織部門（従業員10人以上の企業）で働き、月給が21,000ルピー以下の人は、従業員国家保険の社会保険制度の対象となり、公立病院と私立病院の両方で医療費（失業手当を含む）が全額支給されます。[ 61 ] [ 62 ]
その基準額を超える収入を得ている人々は、ほとんどが社会保障機関である従業員積立基金機構に加入しており、これらの人々は国民健康保護制度の健康保険にも自動的に加入している。[ 63 ]
インドのすべての雇用主は、インドの社会保障制度の一環として、従業員とその扶養家族に追加の健康保険を提供することが法律で義務付けられています。[ 64 ]
人々はまた、以下の4つの主要な公的医療保険基金のいずれかを通じて、雇用主から追加の補完的な医療保険を受けることができます。
インド政府は、国家農村保健ミッションを全国に拡大する第12次計画（国家保健ミッションとして知られる）を策定している。[ 60 ]地域ベースの健康保険は、恵まれない人々が住む地域にサービスを提供するのに役立つ。[ 65 ]さらに、地方自治体が資源を利用できるようにすることの責任を強調するのに役立つ。[ 65 ]また、インド地域医療ジャーナル（IJOCM）によると、政府はインドにおける健康保険とその普及範囲を改革すべきである。同誌は、普遍的な医療はゆっくりと着実に全人口に拡大されるべきであると述べている。医療は義務化されるべきであり、診察時に金銭のやり取りがあってはならない。[ 65 ]最後に、すべての疎外された地域に確実に医療が行き渡るように、民間部門と公共部門の両方が関与すべきである。IJOCMによると、これにより貧困層のアクセスが向上する。[ 65 ]
インドの第12次5カ年計画を参照のこと。
農村部の専門家不足の問題に対処するため、インド政府は政府機関を通じて農村部の医師の「幹部」を育成したいと考えている。 [ 20 ]インド政府は2005年4月に国家農村保健ミッション（NRHM）を開始した。NRHMは、孤立した地域の恵まれない社会へのアウトリーチ戦略を持っている。[ 65 ] NRHMの目標は、公衆衛生指標が劣悪またはインフラが脆弱な18州に焦点を当て、農村部の人々に効果的な医療を提供することである。[ 66 ] NRHMは18,000台の救急車と90万人の地域保健ボランティア、178,000人の有給スタッフを擁している。[ 67 ]このミッションは、農村医療を中心とした医学生向けのコースを作成することを提案している。[ 20 ]さらに、NRHMは、若い医師が農村部に留まることを期待して、農村部での義務的な勤務を創設したいと考えている。[ 20 ]しかし、NRHMには欠点がある。例えば、ミッションがあるにもかかわらず、保健関連インフラの建設のほとんどは都市部で行われている。[ 20 ]多くの学者は、各州の農村地域に特化した新しいアプローチを求めている。[ 65 ]インドのアーンドラ・プラデーシュ州のラジブ・アロギャスリ地域保健保険制度などの他の地域プログラムも、農村住民の医療アクセスを支援するために州政府によって実施されているが、これらのプログラム（保健システムレベルでの他の補完的介入なし）の成功は限られている。[ 68 ]さらに、NRHMの重要な目標は、インフラ支援とインセンティブを通じて母子保健を強化することであり、これはインドにおける長年の障害であった。[ 69 ]このプログラムにより施設出産数は増加したが、労働力不足により患者はより質の低いケアを受けることになり、一つの課題が別の課題に置き換わった。統計的に見ると、乳児死亡率は2005年には出生1000人あたり58人であったのに対し、2016年には1000人あたり34人であった。これはかなりの減少ではあるが、インドは世界の年間小児死亡数の17%を占めており、今後対処する必要がある。[ 70 ]プログラム開始以来、母子保健は国内で大幅に改善されたが、依然として喫緊の保健上の優先事項である。
国家保健ミッションのサブミッションである国家都市保健ミッションは、2013 年 5 月 1 日に内閣によって承認されました。[ 71 ]国家都市保健ミッション (NUHM) は、人口 50,000 人以上の 779 の都市と町で活動しています。[ 60 ]都市の医療専門家は専門化されていることが多いため、現在の都市の医療は、プライマリ ケアではなく、二次および三次医療で構成されています。[ 60 ] [ 47 ]そのため、このミッションは、都市の貧困層へのプライマリ ヘルス サービスの拡大に重点を置いています。[ 60 ]このイニシアチブは、人口過密、住民の排除、健康および経済能力に関する情報の不足、組織化されていない医療サービスのために、都市の医療が不足していることを認識しています。 [ 72 ]そのため、NUHM は、改善が必要な 3 つの階層を指定しました。コミュニティ レベル (アウトリーチ プログラムを含む)、都市保健センター レベル (インフラストラクチャおよび既存の医療システムの改善を含む)、二次/三次レベル (官民パートナーシップ)。[ 72 ]さらに、このイニシアチブは、人口5万人ごとに1つの都市公衆衛生センターを設置することを目指しており、既存の施設を改修し、新しい施設を建設することを目指しています。小規模な自治体が、未登録のスラム街やその他のグループを含む都市部の貧困層を優先する医療施設の計画を担当することを計画しています。[ 60 ]また、NUHMは、衛生と飲料水の改善、アクセスを拡大するためのコミュニティアウトリーチプログラムの改善、治療の自己負担額の削減、コミュニティの健康を改善するための毎月の健康および栄養の日の開始を目指しています。[ 60 ] [ 72 ] [ 71 ]
プラダン・マントリ・ジャン・アロギャ・ヨジャナ（PM-JAY）は、インドの貧困層や社会的弱者層への医療保障を確保するための取り組みです。この取り組みは、国民、特に貧困層や社会的弱者層が経済的な困難に直面することなく、医療や質の高い病院サービスを受けられるようにするという政府の方針の一環です。
PM-JAYは、インドの1億世帯に対し、二次および三次入院に対して年間最大50万ルピーの保険を提供しています。透明性を確保するため、政府はPMJAYの資格を確認するためのオンラインポータル（Mera PmJay）を作成しました。医療サービスには、フォローアップケア、日帰り手術、入院前および入院後、入院費用、費用給付、新生児/小児サービスが含まれます。サービスの包括的なリストはウェブサイトで入手できます。[ 73 ] PM-JAYは、2018年に政府によって最近可決されたプログラムですが、インドの医療制度を改革し、それに依存する多くの人々に公平に機能する機会を提供します。[ 41 ]
1999年高齢者に関する国家政策
高齢者に関する国家政策は、高齢者の福祉を確保し、財政支援、医療、住居などを通じて社会における地位を与えるために、インド政府によって1999年に制定されました。この政策は、高齢者のニーズに対する政府の介入の始まりとなりました。[ 74 ]この政策には、地区病院に老年病棟を設置する、医科大学のカリキュラムに老年医療を含める、高齢者介護者を訓練する、地域保健センターや移動診療所を強化するなどの計画を通じて、高齢者の財政と食料の安全保障、医療、虐待からの保護を保証するための国家支援が含まれていました。[ 75 ]この政策はさらに、老齢年金、さまざまな所得階層内の個人のニーズに対応する健康保険の開発、貧困で慢性疾患を抱える高齢者のための住居と福祉措置、国家だけでは提供できないケアを補うための非政府組織の支援を勧告しています。[ 74 ] 2007年のインディラ・ガンディー国民老齢年金制度は、最終的に高齢者に関する国家政策の一環として開始され、貧困線以下の生活を送る人々の月額年金を増額し、具体的には60歳以上の人々に月額200ルピー、80歳以上の人々に月額500ルピーを支給した。[ 75 ]
インドの多くの州政府が医療へのアクセスを改善するために採用している取り組みの1つは、公共部門と民間部門の組み合わせを伴うものです。官民連携イニシアチブ（PPP）は、健康関連のミレニアム開発目標の達成を目指して創設されました。[ 44 ]重要性の点では、ほぼすべての新しい州の保健イニシアチブには、民間団体や非政府組織の関与を可能にする政策が含まれています。[ 76 ]
フェアプライスショップは、医薬品、薬剤、インプラント、義肢、整形外科用器具のコスト削減を目的としています。現在、医薬品の販売に関して薬局と医療サービス店の間に競争はありません。[ 44 ]そのため、医薬品の価格は統制されていません。[ 33 ]フェアプライスプログラムは、薬局間で医薬品の価格を安くするための入札システムを作成し、最も割引率の高い店が医薬品を販売できるようにします。フェアプライスショップは政府病院の薬局の代わりとなるため、フェアプライスショップのための新しいインフラを構築する必要がなくなり、政府にとってのコストは最小限です。[ 44 ]さらに、医薬品はブランド名がなく、一般名で処方されなければなりません。[ 44 ]ジェネリックブランドには必要な広告が少ないため、フェアプライスショップは民間部門からの支払いを最小限に抑えることができます。[ 44 ]フェアプライスショップは2012年に西ベンガル州で導入されました。年末までに、850万人が恩恵を受ける93店舗になりました。 2012年12月から2014年11月にかけて、これらの薬局は25億人の市民の医療費を節約しました。[ 44 ]医師が60%のジェネリック医薬品を処方するため、このプログラムによって治療費が削減されました。これは、西ベンガル州における医療へのアクセスを容易にするための解決策です。[ 44 ]
PPPイニシアチブの最大のセグメントは、税金で賄われるプログラムであるラシュトリヤ・スワスティヤ・ビマ・ヨジャナ（RSBY）です。[ 77 ]この制度は、中央政府が75%、州政府が25%を負担しています。[ 44 ]このプログラムは、貧困線以下の生活を送る人々に払い戻しを行うことで、病院での治療や通院にかかる医療費の自己負担額を減らすことを目的としています。[ 44 ] RSBYは、家族5人までの既往症を含め、病院費用の最大30,000ルピーをカバーします。 [ 44 ] 2015年には、貧困線以下の1億2,900万人を含む3,700万世帯に届きました。[ 44 ]ただし、家族はプログラムに登録するために30ルピーを支払う必要があります。[ 78 ]資格があると認められると、家族は黄色のカードを受け取ります。[ 78 ]しかし、研究によると、マハラシュトラ州では、社会経済的地位の低い人々は、資格があってもサービスを利用しない傾向がある。[ 78 ]ウッタル・プラデーシュ州では、地理と議会がプログラムへの参加に影響を与えている。村の郊外に住む人々は、村の中心部に住む人々よりもサービスを利用しない傾向がある。[ 78 ]さらに、研究によると、このプログラムにより家計の非医療費が増加しており、自己負担が発生する確率は23%増加している。[ 77 ]しかし、RSBYは、医療の結果として多くの人が貧困に陥るのを防いできた。[ 44 ]さらに、医療以外のニーズに収入を利用できるため、家族が労働力に参入する機会が向上した。[ 77 ] RSBYはインドの25州で適用されている。[ 78 ]
最後に、全米農村遠隔医療ネットワークは多くの医療機関を結び付け、医師が診断や相談に意見を提供できるようにしています。[ 44 ]これにより、患者は特定の医師や専門医の意見を得るために遠くまで移動する必要がないため、非医療的な交通費が削減されます。[ 44 ]しかし、異なるネットワークによって提供されるケアのレベルに関して問題が生じます。ある程度のケアは提供されますが、遠隔医療イニシアチブでは、農村地域で必要となる医薬品や診断ケアを提供することができません。[ 79 ]
医療における官民連携の有効性については激しい議論が交わされている。PPPの批判者は、PPPが万能薬のように提示され、それによって医療インフラを改善できると懸念している。[ 79 ] PPPの支持者は、これらの連携は既存のインフラを活用して恵まれない人々に医療を提供すると主張している。[ 76 ]
マハラシュトラ州と西ベンガル州におけるPPPの結果は、これら3つのプログラムすべてが連邦保健サービスと組み合わせて使用した場合に効果的であることを示している。これらはインドにおける普及と費用負担の間のギャップを埋めるのに役立っている。[ 44 ]しかし、これらのプログラムがあっても、医療費以外の費用に対する高額な自己負担は依然として人々が医療を受けることを妨げている。 [ 44 ]そのため、研究者たちはこれらのプログラムをインド全土に拡大する必要があると述べている。[ 44 ]
農村地域における結核対策の事例研究では、PPPが活用されたものの、その効果は限定的であった。プログラムは中程度の効果を示したが、説明責任の欠如によりプログラムは中止を余儀なくされた。[ 80 ]他のPPPスキームの関係者も、同様の説明責任の問題を指摘している。ファシリテーターや民間開業医は、PPPについて尋ねられた際、十分な資金提供という形での国家支援の欠如と調整の欠如を、PPP事業が失敗する主な理由として挙げている。[ 81 ]
世界保健機関は、最も成功したPPP事業において、財政支援以外で最も顕著な要因は、州政府および地方政府によるプロジェクトの所有権であったことを発見した。[ 76 ]州政府が後援するプログラムは、中央政府が設定したプログラムよりも保健目標の達成に効果的であることがわかった。[ 76 ]
インドは2005年にインド保健省によって国家遠隔医療タスクフォースを設立し、ICMR-AROGYASREE、NeHA、VRCなどのさまざまなプロジェクトの成功への道を開きました。遠隔医療は、専門医への容易なアクセスを提供し、患者の綿密なモニタリングを支援することで、家庭医にも役立ちます。ストアアンドフォワード、リアルタイム、リモートまたは自己モニタリングなどのさまざまな種類の遠隔医療サービスは、世界中でさまざまな教育、医療提供と管理、疾病スクリーニング、災害管理サービスを提供しています。遠隔医療はすべての問題の解決策にはなり得ませんが、医療システムの負担を大幅に軽減することは間違いなくできます。[ 82 ]最近、エドワード＆シンシア公衆衛生研究所所長のエドモンド・フェルナンデス博士は、保健セクターを強化するために、公衆衛生はインドの国家職業分類2015に位置づけられるべきだと述べました。[ 83 ]
国際協力
インドと米国は1960年代後半から保健分野で協力関係を築いてきた。この協力関係は、2010年に米印保健イニシアチブが開始されて以来確立された制度的枠組みを基盤として、過去10年間でさらに強化された。[ 84 ]
診断ツールの不足と、資格と経験のある医療従事者が設備が不十分で経済的に収益性の低い農村地域で診療することをますますためらうようになっていることが大きな課題となっています。農村の医療従事者は、正式な公衆衛生部門で働く医療従事者よりも経済的に手頃で地理的にアクセスしやすいため、農村地域の住民から非常に求められています。[ 85 ]しかし、インドの農村部では医師が襲撃され、殺害された事件もあります。[ 86 ] 2015年に英国医学誌は、コルカタのガドレ医師によるインドの医療制度における医療過誤の程度を明らかにするレポートを発表しました。彼は78人の医師にインタビューし、紹介料のキックバック、不合理な薬の処方、不必要な介入が一般的であることを発見しました。[ 87 ]
CPPRのチーフエコノミストであるマーティン・パトリックが2017年に発表した調査によると、人々は医療に関して民間部門への依存度が高まり、民間サービスを利用するために世帯が費やす金額は、公的医療サービスに費やす金額のほぼ24倍になると予測されている。[ 88 ]
インドの国家保健ミッションの下にある公衆衛生施設の約80%は、インド公衆衛生基準（IPHS）で定義され、保健家族福祉省が開発したデジタルツールであるオープンデータキットを通じて収集されたインフラ、人材、設備などの最低限の必須基準を満たしていない。[ 89 ]
資格のある専門家や医療資源へのアクセスが不足しているため、南インドを含むインドの農村部では、非公式の医療提供者が重要な医療サービスを提供しています。[ 90 ]特に、インドのアーンドラ・プラデーシュ州グントゥールでは、これらの非公式の医療提供者は一般的に患者の自宅でサービスを提供し、西洋医学の薬を処方しています。[ 90 ] 2014年にミーナクシ・ガウタムらが医学誌「Health Policy and Planning」に発表した研究では、グントゥールでは患者の約71%が病気管理戦略の一環として非公式の医療提供者から注射を受けていることがわかりました。[ 90 ]この研究では、非公式の医療提供者の教育背景も調査し、調査対象者のうち43%が11年以上の学校教育を修了しており、10%が大学を卒業していることがわかりました。[ 90 ]
一般的に、医療の質に対する認識も、患者の治療遵守に影響を与えます。[ 91 ] [ 92 ] 2015 年に Nandakumar Mekoth と Vidya Dalvi がHospital Topicsに発表した研究では、インドのカルナータカ州における医療の質に対する患者の認識に寄与するさまざまな側面と、これらの要因が治療遵守にどのように影響するかを調査しました。[ 91 ]この研究では、医師の対話の質、地域のプライマリヘルスケア施設に対する基本的な期待、非医療的な物理的施設 (飲料水やトイレ施設を含む) など、医療の質に関連する側面が組み込まれています。[ 91 ]治療遵守に関しては、治療の継続と治療をサポートする遵守 (全体的な治療計画を補完する健康行動の変化) の 2 つのサブ要因が調査されました。[ 91 ]調査結果は、調査されたさまざまな医療の質の要因がすべて、治療遵守の 2 つのサブ要因に直接的な影響を与えていることを示しました。[ 91 ]さらに、医療の質に対する認識における基本レベルの期待要素は、治療への全体的な遵守に最も大きな影響を与え、医師の対話の質は、本研究で調査した 3 つの側面の中で、治療への遵守に最も影響が小さいことが示された。[ 91 ]
インドを訪れる医療ツーリストの45％、国内医療ツーリストの30～40％を惹きつけているチェンナイ市は、「インドの医療首都」と呼ばれている。[ 93 ] [ 94 ] [ 95 ]
インドのウッタラカンド州のテヘリ地区では、非公式の医療従事者の教育背景を見ると、94%が11年以上の学校教育を修了しており、43%が大学を卒業していることが分かった。[ 90 ]提供される医療の形態に関しては、テヘリで提供される医療サービスの99%が診療所を通じて行われているのに対し、アーンドラ・プラデーシュ州のグントゥールでは、医療サービスの25%が診療所を通じて提供され、40%が移動式（医療従事者が患者を診察するために場所から場所へと移動する）で提供され、35%が診療所と移動式サービスの組み合わせとなっている。[ 90 ]
インド全土の民間医療部門では、一般的にすべての施設で共通のケア基準がないため、提供されるケアの質に多くのばらつきが生じています。[ 92 ]特に、2011年にPadma Bhate-DeosthaliらがReproductive Health Mattersに発表した研究では、インドのマハラシュトラ州のさまざまな地域における母子保健サービスの分野を中心に、医療の質を調査しました。 [ 96 ]調査結果によると、調査対象となった146の産科病院のうち、137には資格のある助産師がおらず、これは場合によっては助産師なしでは適切なケアを提供できない産科施設にとって非常に重要です。[ 96 ]さらに、2007年にAyesha De CostaとVinod Diwanが行った研究では、インドのマディヤ・プラデーシュ州における医療提供者とシステムの分布を分析しました。[ 57 ]調査結果によると、その地域の民間部門で個人開業している医師のうち、62%が西洋医学を実践しており、38%がインドの伝統医学や伝統システム（アーユルヴェーダ、シッディ、ユナニ、ホメオパシーなどを含むが、これらに限定されない）を実践していた。[ 57 ]
特定の地域では、医療従事者の特定の疾患に関する知識にギャップがあり、治療が疾患に関する十分な知識に裏付けられていない場合、提供される医療の質にさらに影響を及ぼします。[ 97 ] JAMA Pediatricsに掲載された Manoj Mohanan らによる 2015 年の研究では、インドのビハール州の開業医のサンプル (80% は正式な医学の学位を持っていません) の知識ベースを、特に小児の下痢と肺炎の治療の文脈で調査しました。[ 97 ]調査結果は、一般的に、かなりの数の開業医が下痢と肺炎に関連する症状に関する重要な診断質問をし忘れており、治療を処方する際に誤った判断や完全な情報の欠如につながっていることを示しました。[ 97 ]ビハール州の農村部で調査された開業医のサンプルでは、4% が研究の架空の下痢症例に対して正しい治療を処方し、9% が提示された架空の肺炎症例に対して正しい治療計画を提供しました。[ 97 ]最近の研究では、北インドの農村地域における医療従事者向けの教育または研修プログラムが、医療の質の向上を促進する方法として果たす役割が検討されているが、決定的な結果はまだ得られていない。[ 98 ]
2021年の世界医療安全保障指数によると、インドは195カ国中66位で、総合指数スコアは42.8、2019年からの変化は-0.8だった。
2021年の世界各国の健康および医療制度ランキングによると、健康指数スコアに基づくと、インドは167カ国中111位にランク付けされた。
2016年の世界疾病負担研究報告書では、インドは「医療へのアクセスと質」において197か国中145位にランク付けされた。インドは、戦争で荒廃したイエメン、スーダン、北朝鮮よりも下位にランク付けされた。[ 99 ]
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