蘇生措置は行わない

医療機関がDNRについて説明する際、患者の結果に対する懸念に対処するため、CPRによる生存例について説明します。2017年に病院でCPRを行った後、26,000回のCPR試行のうち、7,000人の患者が生存して退院しました。これは26%に相当します。^{[ 9 ]} 2018年に病院外でCPRを行った後、80,000回のCPR試行のうち、8,000人の患者が生存して退院しました。これは10%に相当します。公共の場では、自宅よりも誰かが倒れるのを見て助ける可能性が高かったため、成功率は21%でした。^{[ 10 ]}医療施設や介護施設の外で、傍観者が自動体外式除細動器（AED）を使用した場合、成功率は35%でした。 ^{[ 10 ]}

DNRに関する情報では、医療機関は、複数の慢性疾患を持つ患者^{[ 11 ] [ 12 ]}、心臓、肺、腎臓の疾患を持つ患者^{[ 11 ] [ 12 ]} 、肝臓の疾患を持つ患者^{[ 11 ]}、広範囲に及ぶ癌^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}または感染症^{[ 13 ]}、および介護施設の入居者^{[ 11 ]}の生存率を比較しています。研究によると、複数の慢性疾患を持つ患者^{[ 14 ] [ 15 ]}、または糖尿病、心臓、肺の疾患を持つ患者^{[ 16 ]の場合、CPRの生存率は平均的なCPR生存率と同じか、ほぼ同じです。腎臓または肝臓の疾患を持つ患者[ 16} ]、広範囲に及ぶ癌^{[ 16 ] [ 17 ]}、または感染症^{[ 16 ]を持つ患者の場合、生存率は}平均の約半分です。

介護施設に入居している人の心肺蘇生後の生存率は、平均の半分から4分の3程度です。^{[ 10 ] [ 14 ] [ 16 ] [ 18 ] [ 19 ]} AEDが設置され使用されている医療施設や介護施設では、生存率は介護施設全体の平均生存率の2倍です。^{[ 10 ]} AEDが設置されている介護施設はごくわずかです。^{[ 20 ]}

26,000人の患者を対象とした研究では、DNR（蘇生拒否）指示のある患者とない患者の健康状態に類似点が見られました。最も健康な状態から最も重篤な状態まで10段階の病状レベルごとに、7%から36%の患者がDNR指示を受けており、残りの患者は完全な蘇生措置を受けていました。^{[ 21 ]}

上記のように、DNRを検討している患者はCPRのリスクについて言及しています。骨折などの身体的損傷はCPR患者の13%に影響し、^{[ 22 ]}さらに不明な数の患者が骨が折れるような音を立てる軟骨損傷を起こしています。^{[ 23 ] [ 24 ]}

心肺蘇生前と蘇生後の両方で、一部の患者に精神的な問題が生じます。心肺蘇生後、蘇生後100人につき最大1人多くが、蘇生前よりも昏睡状態になります（ただし、ほとんどの人は昏睡状態から回復します^{[ 25 ] [ 26 ]}）。蘇生後100人につき5～10人多くが、蘇生前よりも日常生活でより多くの介助を必要とします。蘇生後100人につき5～21人多くが、精神的に衰えるものの、自立した生活を維持します^{[ 27 ] 。}

心肺蘇生後には臓器提供は可能ですが、DNR（蘇生拒否）の指示がある死亡後には通常はできません。心肺蘇生で患者が蘇生せず、手術室が利用可能になるまで継続される場合、腎臓と肝臓の提供が検討されます。米国のガイドラインは臓器提供を支持しており、「蘇生努力後にROSC（自発循環の回復）が得られず、そうでなければ努力が中止される患者は、プログラムが存在する環境では腎臓または肝臓の提供の候補者として検討される可能性がある」^{[ 28 ]}欧州のガイドラインは提供を推奨しており、「心肺蘇生を停止した後、循環の継続的なサポートと臓器提供の観点から専門センターへの搬送の可能性を検討すべきである」^{[ 29 ]} CPRは病院では患者の64% ^{[ 30 ]}、病院外では43% ^{[ 10 ]}を蘇生させ（ROSC）、家族に別れを告げる機会を与え、^{[ 31 ]}すべての臓器が提供の対象となり得る。「心停止から蘇生したがその後死亡または脳死に至ったすべての患者は臓器提供の評価を受けることを推奨する。」^{[ 28 ]}

米国では、心肺蘇生を受けた患者から年間1,000個の臓器が移植されている。^{[ 32 ]}心肺再開後に脳死となった患者の40%から臓器提供を受けることができ、^{[ 33 ]}臓器提供を受けた患者1人あたり平均3個の臓器が摘出される。^{[ 32 ]} DNR（蘇生拒否）は通常、臓器提供を許可しない。

DNAPR決定が下されたからといって、他のケアが削減されるべきではありません。^{[ 3 ]}一部の患者は、ケアを減らしたいという理由でDNRを選択します。オレゴン州でDNR指示を出した患者のうち、POLST（生命維持治療に関する医師の指示）（テネシー州ではPOST、医師の指示と治療範囲として知られています）に記入した患者の半数は緩和ケアのみを希望し、7%は完全なケアを希望しました。残りの患者はケアにさまざまな制限を希望したため、一律の想定は信頼できません。^{[ 34 ]}多くの医師が「DNRの希望を誤って解釈し、他の適切な治療介入を提供しない」ことがあります。^{[ 21 ]}

^{DNRの患者は、輸血、心臓カテーテル検査、心臓バイパス、外科的合併症の手術[ 35 ]}、血液培養、中心静脈カテーテル挿入[36]、^{抗生物質、診断検査[ 37 ]}など、幅広い問題に対して医学的に適切なケアを受ける可能性が低い。^「医療提供者は、DNRの指示を受けた患者は他の生命維持治療も控えることを望むと想定するか、他の治療は医学的に有益ではないと信じているかのいずれかであるため、意図的にDNRの指示を広く適用している。」^{[ 37 ]}外科医の60%は、死亡率が1%を超える手術をDNRの患者には提供していない。^{[ 38 ]} DNRの患者に適切なケアを提供できないことが、緊急時のケアと治療に関する推奨要約計画（ReSPECT ）などの緊急ケアと治療計画（ECTP）の開発につながり、緊急時の他の治療に関する推奨事項とともにDNRに関する推奨事項を記録することを目的としている。^{[ 39 ]} ECTPは、医師がCPRをより広範な治療選択肢の検討の中で位置づけるよう促したが、ECTPは最も頻繁に、急激な悪化の危険がある患者に対して実施され、焦点はDNRに向けられる傾向がある。^{[ 40 ]}

そのため、DNRの患者は、CPRとは無関係の原因であっても、より早く死亡します。2006年から2010年にかけての26,300人の重篤な入院患者を、0から44までの詳細な尺度を用いて、最も重篤な患者から最も健康な患者へとグループ分けした研究があります。彼らは、同じレベルの患者について、DNRの指示がある患者とない患者の生存率を比較しました。最も健康なグループでは、DNRのない患者の69%が退院まで生存しましたが、DNRのある同程度の健康状態の患者で生存したのはわずか7%でした。次に健康なグループでは、DNRのない患者の53%が生存し、DNRのある患者では6%でした。最も重篤な患者では、DNRのない患者の6%が生存し、DNRのある患者では生存者はいませんでした。^{[ 21 ]}

ダートマス大学の医師2人は、「1990年代には 、出血や感染症によるショックに対するIV輸液など、可逆的な状態の患者を治療する戦略を説明するために、医学文献に『蘇生』という言葉がますます登場するようになり、DNRの意味は医療従事者にとってますます混乱を招いた」と指摘している。^{[ 41 ]}他の研究者もこのパターンを確認し、「蘇生努力」という言葉を使って、アレルギー反応の治療から股関節骨折の手術まで、さまざまなケアを網羅している。^{[ 42 ]}病院の医師は、DNR患者に対してどの治療を差し控えるべきかについて意見が一致しておらず、カルテに決定を記録しているのは半分のケースだけである。^{[ 36 ]}いくつかのシナリオを用いた調査では、医師は「DNR指示がある場合、介入を少なくすることに同意または強く同意した」ことがわかった。^{[ 36 ]}

心肺蘇生が成功した後、病院では蘇生を再度行う必要がないように、患者をDNR（蘇生拒否）にすることについて話し合うことがよくあります。ガイドラインでは一般的に、予後を確認するために72時間待つように求められていますが^{[ 43 ]}、米国の病院では12時間以内に生存者の最大58%がDNRになり、中央値の病院では、ガイドラインよりもはるかに早い段階で23%がDNRの指示を受けていました。DNRにした患者が最も少なかった病院では生存率が高かったため、研究者らは、これは病院の全体的なケアが優れていることを示していると示唆しています^{[ 21 ]} 。病院外で心肺蘇生が行われた場合、病院では24時間以内に生存者の最大80%がDNRになり、平均は32.5%でした。DNRの指示を受けた患者は治療が少なく、ほぼ全員が病院で死亡しました。研究者らは、病院でDNRに同意する場合は、家族は死を覚悟する必要があると述べています^{[ 4 ] 。}

2017年、クリティカルケア医学（倫理）と米国麻酔科学会（ASA）移植麻酔委員会は、循環死後の臓器提供（DCD）に関する声明を発表しました。^{[ 44 ]}この声明の目的は、DCDの使用を選択する機関に教育ツールを提供することです。2015年には、米国における臓器移植の約9%がDCDによるものであり、これは広く行われている慣行であることを示しています。大統領死亡判定委員会によると、循環死を定義するために使用される基準は2つあります。循環と呼吸の不可逆的な停止、および全脳機能の不可逆的な停止です。臓器提供前の死亡判定には1つの基準を満たすだけでよく、1980年の統一死亡判定法（UDDA）によれば、どちらも法的効力があります。死亡判定は、認められた医学的基準に従って行われなければなりません。^{[ 45 ]}米国内のすべての州は、元のUDDAまたは修正されたUDDAを遵守しています。死体臓器提供者に関する規定では、患者は臓器提供のために、または臓器提供によって殺されてはならないこと、そして臓器は死体からのみ採取できることが定められています（肺、腎臓、肝臓の一部は、厳しく規制された特定の状況下では生体ドナーから提供される場合があります）。

不可逆性の定義は、呼吸と循環が停止し、自発的に再開しないことを判定するための必須の観察期間を中心にしています。臨床検査だけで不可逆性を判定できる場合もありますが、CDCの緊急の時間的制約により、動脈内モニタリングやドップラー検査などの確認検査による停止のより明確な証明が必要になる場合があります。米国医学研究所によると、DCDの必須期間は、患者の死亡を宣告する前に循環機能が停止してから2分以上5分以内であり、これは、停止後2分で自発的な蘇生が起こることや、灌流可能な臓器への虚血性損傷が5分以内に起こることを示す文献がないことによって裏付けられています。^{[ 46 ]}

DCDの対象となる患者のほとんどは集中治療室（ICU）に入院しており、人工呼吸器や循環器による補助を必要としています。DCDの対象となる可能性のあるドナーはまだ死の過程を終えていませんが、死亡宣告はされていないため、質の高い終末期ケアが最優先事項であり、DCDのプロセスによって損なわれてはなりません。生命維持療法の中止によって死を容認するという決定は、患者本人および／またはその法定代理人の意思に従って行われる必要があります。これは、DCDに関する話し合いの前に行われるべきであり、理想的には、信頼関係が確立された後、患者の主治医と患者の代理人の間で話し合いが行われるべきです。^{[ 44 ]}

患者と医師が言及した哲学的要因と好みは、DNRやCPRを含むケアの強力なガイドラインとして医学文献で扱われています。「重篤な疾患の患者の複雑な医学的側面は、患者の価値観と好みの考慮と統合されなければならない」^{[ 47 ]}、および「医療介入によって課される利益または負担を決定する上で患者の価値観が最も重要な位置を占める」^{[ 48 ]}患者の最も一般的な目標には、話すこと、触れること、祈ること、他の人を助けること、恐怖に対処すること、笑うことが含まれます。^{[ 49 ] [ 50 ]}精神的に意識があることは、痛みを避けることと同じくらい患者にとって重要であり、医師はその重要性を過小評価し、痛みの重要性を過大評価していました。^{[ 49 ]}自宅で死ぬことは、ほとんどの患者にとってそれほど重要ではありませんでした。^{[ 49 ]}患者の4分の3は、より良い健康よりも長い生存を望んでいます。^{[ 51 ]}

米国では、事前指示書やリビングウィルは、たとえ患者の希望であっても、DNRプロトコルに基づいて治療が行われることを保証するには不十分である。なぜなら、事前指示書もリビングウィルも医師を法的に拘束するものではないからである。^{[ 52 ]}医療代理人の選任には法的拘束力を持つが、治療の決定には法的拘束力を持たない。

英国では、緊急ケアおよび治療計画（例：ReSPECT）は、患者またはその家族とケアの優先順位について話し合った後に医療専門家が作成する臨床推奨事項です。^{[ 53 ] [ 54 ]}研究によると、ECTP推奨事項の作成における患者またはその家族の関与は様々です。^{[ 55 ]}一部の状況（利用可能な治療の選択肢が限られている場合、または患者の状態が急速に悪化する可能性が高い場合）では、医療専門家は患者の希望を調査するのではなく、患者またはその家族が提供される治療と提供されない治療を理解していることを確認します。^{[ 55 ]}

承認されたプロバイダーの医療用ブレスレット、メダル、ウォレットカードは、自宅や病院以外の場所でDNR患者を識別することを可能にします。米国では、各州が独自のDNRポリシー、手順、および救急医療サービス担当者がそのようなDNRの形式に従うための付随書類を持っています。^{[ 58 ]}

DNRタトゥー（一般的には胸に施される）を他のDNRの形態の代わりとして用いる傾向が高まっているが、これは医療従事者の間で混乱や倫理的ジレンマを引き起こすことが多い。^{[ 59 ]}有効なDNRを構成するものに関する法律は地域によって異なり、現在タトゥーは含まれていない。^{[ 58 ]}終末期（EOL）ケアの希望は動的であり、健康状態、年齢、予後、医療へのアクセス、医療の進歩などの要因に依存する。DNR指示は撤回できるが、タトゥーは除去するのがはるかに難しい。少なくとも1人は、飲酒の影響下で賭けに基づいてDNRタトゥーを入れることを決めた。^{[ 60 ]}

医療従事者は、故意にDNR（蘇生拒否）に違反した場合、処罰を受ける可能性があります。各州には、医療提供者が従わなければならない法律と規則​​が定められています。たとえば、米国の一部の州では、DNRは病院内でのみ適用され、他の場所では無視することができます。これらの州では、救急救命士（EMT）は、そのような法律が存在する病院に到着するまでCPR（心肺蘇生）を行うことができます。^{[ 72 ]}

医療従事者がDNR（蘇生拒否）を知っていながら蘇生措置を継続した場合、患者の家族から訴えられる可能性があります。これはよくあることで、2021年6月には陪審が「不当な延命」で患者の家族に40万ドルの賠償金を命じました。^{[ 73 ]}医師とその弁護士は、迷った場合は、後で人工呼吸器を外すことで元に戻せる可能性があるため、救命措置を優先することが多いと主張しています。2013年にベアトリス・ワイズマンが不当に蘇生され、家族が訴訟を起こしたのもこのケースです。^{[ 74 ]}

米国では、医療従事者以外の一般人は、ほとんどの場合、善きサマリア人の法によって保護されます。DNRタトゥーやその他の明らかな表示があっても、CPRを開始しAEDを使用した一般人は保護されます。^{[ 72 ]}

DNRに違反する代わりに、麻酔科医は、大きな腫瘍を切除する必要がある場合や慢性疼痛の問題を解決する必要がある場合など、緩和ケア手術中にDNRの一時停止を要求することがよくあります。麻酔科医は、患者は手術中に薬剤によって不自然な状態にあるため、麻酔科医はこの状態を逆転させる権利があると主張します。この一時停止は、術前、術中、術後の期間に発生する可能性があります。^{[ 72 ]}これらの一時停止は以前は自動的かつルーチンでしたが、現在では非倫理的であると見なされています。患者自己決定法もこれを禁止しており、自動的な一時停止はこの連邦命令に違反することになります。しかし、手術の状況に応じて患者がDNRの一時停止を選択することは依然として一般的な慣行です。^{[ 75 ]}

DNRの中止に関する倫理的ジレンマは、DNRを設定した患者が自殺を図り、必要な治療に人工呼吸器やCPRが含まれる場合に発生します。このような場合、善行の原則が患者の自律性よりも優先され、医師はDNRを取り消すことができると主張されています。^{[ 76 ]}また、DNRを設定した患者に医療ミスが発生した場合にも別のジレンマが発生します。ミスがCPRまたは人工呼吸器でのみ回復可能な場合、蘇生を行うべきかどうかについてはコンセンサスが得られていません。^{[ 77 ]}

オーストラリアでは、蘇生拒否指示は州ごとに法律で定められている。

ビクトリア州では、医療拒否証明書は、現在の病状に対する医療処置を拒否するための法的手段です。緩和ケア（適切な痛みの緩和、食事と飲み物）には適用されません。事前医療指示書は、さまざまな特定の状況において、本人が受ける（または受けない）医療処置を法的に定義します。不必要な苦痛を避けるために、蘇生を拒否するために使用できます。^{[ 92 ]}

ニューサウスウェールズ州では、蘇生計画とは、蘇生措置の実施または差し控えに関する医学的に承認された指示であり、終末期に関連する治療のその他の側面を文書化したものです。このような計画は、ニューサウスウェールズ州保健局の職員である医師の患者にのみ有効です。この計画では、あらゆる生命維持治療の拒否、将来の判断能力喪失時の事前拒否、および純粋な緩和ケアへの移行の決定が可能です。^{[ 93 ]}

ブラジルの医療提供システムには、DNR指示の作成と尊重に関する正式に認められたプロトコルはありません。末期患者に対する蘇生処置を行わないことの合法性は明確に定義されておらず、多くの医療従事者がCPRの差し控えに関して慎重な対応をとっています。^{[ 94 ]}

ブラジルではDNR指示は制度化されていませんが、蘇生処置を差し控えるべきか否かという倫理的問題について、かなりの議論がなされてきました。過去20年間で、ブラジル連邦医師会は、末期患者の治療制限と事前指示に関する2つの決議、CFM 1.805/2006とCFM 1.995/2012を発表しました。最近の研究では、ブラジルの医療制度では、末期疾患や複数の併存疾患の場合、北米と同程度の割合でCPRが差し控えられていることも示されています。^{[ 94 ]}

蘇生拒否指示は、米国で使用されているものと類似しています。1995年、カナダ医師会、カナダ病院協会、カナダ看護協会、カナダカトリック医療協会は、カナダ弁護士協会と協力して、蘇生介入に関する共同声明ガイドラインを明確化し、DNR指示がいつどのように割り当てられるかを決定するために使用しました。^{[ 95 ]} DNR指示は、医師が患者または患者の代理人、または患者の重要な関係者と話し合わなければなりません。医療専門家による一方的なDNRは、患者が植物状態にある場合にのみ使用できます。^{[ 95 ]}

2005年、フランスは「患者の権利と終末期医療」法を施行した。この法律は、生命維持治療の差し控え／中止、および死の進行を早める可能性のある特定の薬剤の集中的な使用を認めている。この法律はまた、その要件を規定している。^{[ 96 ]}

「患者の権利と終末期医療」法には、主に3つの措置が含まれています。第一に、無益な医療行為の継続を禁止しています。第二に、患者の寿命を縮める可能性のある特定の薬剤の投与量を増やすことも含め、緩和ケアを受ける権利を保障しています。最後に、患者の自律性の原則を強化しています。患者が意思決定できない場合は、信頼できる第三者が話し合いを行います。^{[ 96 ]}

2004年から2006年にかけて行われた法改正委員会の協議の結果、事前指示を支持する法律を制定すべきだという勧告がなされた。^{[ 97 ]} 2024年11月、香港立法会は「延命治療に関する事前決定条例」を可決し、18か月後に施行された。この法律は、18歳以上の判断能力のある患者が延命治療を拒否するための法的枠組みを確立するものである。^{[ 98 ]}

2010年以降、香港病院管理局は、医師が適切に記入されていれば認識できる一連の様式を採用している。^{[ 99 ]}しかし、私立病院でのそれらの認識はそれほど明確ではない。^{[ 100 ] [ 101 ]}

インドでは、DNR指示は、患者の心臓や呼吸が停止した場合に心肺蘇生（CPR）を行わないことを示す医療指示であり、すべての治療の中止を意味するものではありません。^{[ 102 ]} DNR方針は国内法で統一的に成文化されていませんが、インド医学研究評議会（ICMR）の倫理的枠組み^{[ 103 ] [ 104 ]}や、最高裁判所の判決（2018年）Common Cause対インド連邦事件などの法的先例によって導かれています。この判決は、憲法第21条の下で尊厳死の権利を認め、受動的安楽死と「判断能力のある」成人による事前医療指示を合法化しました。^{[ 105 ] [ 106 ]}

小児および未成年患者の場合、ガイドラインは、ICMR、インド小児科学会、および保健家族福祉省によって概説されています。^{[ 107 ] [ 108 ]}法的同意能力のない未成年者の場合、蘇生に関する決定は、両親または法定後見人と医師によって行われる必要があります。このような決定は、蘇生が医学的に無益である場合、生存または生活の質を改善する可能性が低い場合、または末期または不可逆的な状態における苦痛を長引かせる場合にのみ、法的に許可されます。医師は、予後、結果、および影響について両親または後見人と十分に話し合い、インフォームド・コンセントを得て署名し、医学的根拠を文書化することが法的に義務付けられています。^{[ 109 ]}決定は定期的に見直され、患者の状態が改善した場合、または新しい情報が現れた場合は取り消すことができます。^{[ 110 ]}

イスラエルでは、患者が17歳以上で、死期が迫っており、自分の行動を理解している限り、DNRフォームに署名することが可能です。^{[ 111 ]}

イタリアでは、DNR（蘇生拒否）は2017年12月22日施行のイタリア法第219号「Disposizioni Anticipate di Trattamento」（DAT、別名「biotestamento」）に含まれています。この法律第219号「インフォームド・コンセントおよび事前治療規定に関する規則」は、個人の選択の自由を再確認し、個人の尊厳と生活の質を尊重しながら、健康保護を受ける権利を具体化しています。DATは、将来自己決定能力を失う可能性に備え、特定の診断検査や治療選択、個別の医療処置の受諾または拒否について、理解能力があり、かつ希望する成人が表明できる規定です。DATが有効となるためには、本人がDATを通じて行う選択の結果について十分な医学的情報を得た後にのみ作成されなければなりません。2017年法律第219号の施行により、理解能力があり、かつ希望する成人は誰でもDATを作成できるようになりました。さらに、DATは、公証された私文書、居住地の市町村の登記所またはDATを規制した地域の保健施設に直接提出された簡素な私的証書によって作成されなければなりません。障害の特定の身体的条件により、DATはビデオ録画または障害のある人がコミュニケーションできる機器によって表現することができます。DATには有効期限がありません。作成できるのと同じ形式で、いつでも更新、変更、または取り消すことができます。DATでは、年齢に達し、理解力があり、意思のある受託者を指名することもできます。受託者は、医師や医療施設との関係において、DATの署名者が無能力になった場合に、その署名者を代理するよう求められます。2018年3月22日の政令により、保健省は事前治療規定の登録のための全国データベースを確立しました。患者の希望が表明されない限り、医師は家族の希望に関係なく、すべての患者の^{蘇生を試みる}

日本では、DNR指示は蘇生拒否（DNAR）として知られています。現在、DNAR指示に関する法律やガイドラインはありませんが、日常的に使用されています。^{[ 113 ]}生命維持からの離脱の要求は、患者本人または代理人が記入することができます。^{[ 114 ]}さらに、日本の医師や看護師がDNARフォームの意思決定プロセスに関与することは一般的です。^{[ 115 ]}

DNRはヨルダンでは認められていない。医師は個人や家族の希望に関わらず、すべての患者の蘇生を試みる。^{[ 116 ]}

ナイジェリアの医療提供システムには、DNR（蘇生拒否）に関する正式に認められたプロトコルはありません。遺言書は多くの終末期医療の場面で良い指針となる可能性がありますが、多くの場合、医師や患者の家族が意思決定者となります。ナイジェリアにおける事前指示に関する2016年の記事で引用されているように、「すべては共同体の価値観、公共の利益、社会目標、伝統的な慣習、協力の美徳、社会関係から派生する。個人は真空の中で存在するのではなく、社会的および文化的関係の網の中で存在している」。ナイジェリア国内でも、異なる祖先を持つ地域やコミュニティの間で、終末期医療に関する文化的な違いや見解が大きく異なります。^{[ 117 ]}

サウジアラビアでは、患者自身が法的に蘇生拒否（DNR）の意思表示書に署名することはできないが、末期患者の場合は主治医の指示によりDNRが承認される可能性がある。

台湾では、患者自身がDNR指示書に署名し、ホスピスケアを受けるためには署名が義務付けられています。^{[ 118 ]}しかし、DNRに関する中国人の見解についての調査によると、台湾のDNR指示書の大部分は代理人によって署名されていることが示されています。^{[ 119 ]}通常、医師は患者本人ではなく、患者の家族とDNRの問題について話し合います。^{[ 120 ]}台湾には、患者自身が署名するDNR-Pと、指定された代理人が署名できるDNR-Sという2種類のDNRフォームがあります。通常、DNRに署名してから死亡するまでの期間は非常に短く、台湾ではDNRへの署名が遅れることが多いことがわかります。DNRに署名するには、2人の証人が立ち会う必要があります。^{[ 120 ]}

DNR指示は2000年6月から台湾で合法化されており、ホスピス・緩和ケア規則によって制定された。ホスピス・緩和ケア規則には、患者に末期状態を知らせる義務も含まれているが、その義務は明確に定義されていないため、正確な真実告知の解釈は分かれる。^{[ 120 ]}

アラブ首長国連邦には、患者が蘇生拒否（DNR）の意思表示をしていたり​​、生きることを望んでいない場合でも、医療従事者に患者の蘇生を強制する法律がある。法律に違反すると罰則が科せられる。^{[ 121 ]}

米国では、州ごとに異なる様式が認められているため、書類手続きは特に複雑です。また、リビングウィルとも呼ばれる事前指示書は、救急医療サービス（EMS）では法的に有効な書類として認められない場合があります。患者がDNR（蘇生措置拒否）を希望する旨を明記したリビングウィルを所持していても、医師の署名が入った州指定の正式な様式がない場合、EMSは蘇生措置を試みることがあります。

患者によるDNR決定は、1976年のIn re Quinlan事件で初めて訴訟の対象となった。ニュージャージー州最高裁判所は、カレン・アン・クインランの両親が人工呼吸器の取り外しを命じる権利を支持した。1991年、連邦議会は患者自己決定法を可決し、病院は患者の医療に関する決定を尊重することを義務付けた。^{[ 131 ]}現在、49州では、ミズーリ州を除いて、近親者が判断能力のない親族の医療に関する決定を行うことを認めている。ミズーリ州にはリビングウィル法があり、病院でDNR/DNIコードステータスとなる署名済みの事前指示書には2人の証人が必要である。

米国では、有効な書面によるDNR指示がある場合、心肺蘇生（CPR）および高度心臓救命処置（ACLS）は実施されません。多くの州では、病院前救護の現場ではリビングウィルや医療代理人を認めておらず、これらの地域では、特定の州が後援するフォームが適切に記入され、医師が共同署名しない限り、病院前救護員は蘇生措置を開始する必要がある場合があります。^{[ 132 ] [ 133 ]}