割礼の倫理

男性の割礼は、人間の陰茎から包皮を外科的に除去することです。^[1]

割礼の実施については生命倫理学者と神学者の間で大きな意見の相違があり、先進国では健康目的で新生児に定期的に割礼を行うことは費用対効果が低く倫理的に問題があると考える人が多い一方で、同意した成人の割礼は一般的に道徳的に許容される行為とみなされている。この問題に対する立場は、特定の地域、宗教、文化における普及率に大きく左右される。^[2]一部の医師会は、割礼は子供の自主性を侵害するものであり、子供が自分で決定できるようになるまで延期すべきだという立場を取っている。他の医師会は、何が子供にとって最善かは親が決めるべきだと主張している。^{[3] [4] [5]}

割礼、特に意図された直接的な医学的利益以外の理由での新生児の割礼に関する倫理的懸念については、長年にわたり活発な議論が続いています。未成年者の割礼の決定には、患者である未成年者、両親（またはその他の保護者）、医師の 3 つの当事者が関与します。医師は、善行（幸福の促進）と無害化（「まず、害を与えない」）の倫理原則に拘束されるため、不必要な害を最小限に抑えながら患者の最善の利益を促進する責任を負います。関係者は、未成年者の最善の利益と、手術による潜在的な害の要素を比較検討する必要があります。^[6]一般に、未成年者の割礼は、解決することが受け入れられている最善の慣行である、明確で差し迫った医学的適応がある場合、倫理的に議論の余地がなく、法的にも疑問の余地はありません。割礼が介入として選択された場合、医師は潜在的な危害を最小限に抑えるために、その処置が適切かつ安全に行われるようにする倫理的責任を負います。^{[6] [7]}

新生児が関与する場合、自律性と同意の尊重の原則により、決定はより複雑になります。新生児は自分の価値観や最善の利益について理解したり、論理的な議論に参加したりすることができないためです。^{[6] [7]} 精神的に成熟した子供は、関連する問題をある程度理解することができ、医師と両親は子供から意見を引き出し、意思決定プロセスで適切に考慮することができますが、法律ではそのような意見を法的に有益なものとして扱わない場合があります。倫理学者と法理論家はまた、子供が後で自分で異なる決定を下すことを妨げるような決定を親が子供のために下すことは疑問であるとも述べています。そのような疑問は、子供に割礼を施すか施さないかという両親の決定について提起される可能性があります。^[6]

親は子供の最善の利益を念頭に置いているものとみなされます。倫理的には、医師が手術を行う前に、手術の利点とリスクについて親に説明し、インフォームドコンセントを得ることが不可欠です。しかし、実際には、多くの親は子供が生まれる前に割礼を行う決断を下しており、手術の利点とリスクについて医師と話し合っても、その決断に大きな影響を与えることは示されていません。親の中には、家族の伝統、文化的規範、宗教的信念を守りたいという希望など、非治療的な理由で新生児や年長児の割礼を希望する人もいます。そのような要望を検討する際、医師は（潜在的な医学的利点と害に加えて）子供の最善の利益を判断する際にそのような非医学的要因を考慮し、倫理的に手術を行う場合があります。同様に、潜在的な害に比べて医学的利点が明確でない場合、医師は、非医学的要因は潜在的な害を上回るほどの利点にはならないという倫理的立場を取り、手術の実施を拒否する場合があります。^{[6] [7]}

この処置と他の予防処置との関係、集団の権利、同意、宗教の自由といった概念は学術文献で議論されてきた。 ^{[8] [9] [6] [7] [10]}

王立オーストラリア医師会(2010) は、新生児の男性の割礼は、1) 子どもの意思決定者、通常は両親が子どもの最善の利益のために行動し、十分な情報を得た上で決定を下し、2) 手術が十分な鎮痛剤を投与された有能な医療提供者によって行われ、子どもに不必要な害を与えず、重大なリスクを伴わないことを条件に、「一般的に倫理的な処置である」とする声明を発表しました。医療提供者は割礼の心理社会的利益を完全に理解していない可能性があるため、両親が主な意思決定者になることを認められるべきだと医師会は主張しています。さらに、この処置は潜在的な利益に比べて重大な害を及ぼすものではないため、両親は適切な教育を受けている限り、完全な意思決定能力を認められるべきです。この声明ではまた、「男の子が自分で決定できる年齢になるまで割礼を延期するという選択肢は、両親に提示され、検討される必要がある」と述べ、「この選択肢の倫理的メリットは、将来的に自分で自主的な選択をするための選択肢を残しておくことで、子供の身体的完全性と自立能力を尊重しようとする点にある」としている。^[11]

カナダ小児科学会（CPS）は2015年9月8日に意見表明を発表し、子どもが同意できないことに関する倫理的問題を強調した。^[12]子どもには子どもの最善の利益のために行動する代理意思決定者が必要であるため、CPSは子どもが自分で決定できるようになるまで、割礼などの医学的に指示されていない処置を延期することを推奨している。しかしCPSは、男児の両親は新生児割礼について偏見のない情報を受け取る必要があるとも述べている。そうすることで、両親は家族、宗教、文化的信念の文脈で割礼の具体的なリスクと利点を比較検討できる。^[12]

デンマーク医師会（Lægeforeningen）は、18歳未満の少年の割礼に関する声明（2016年）を発表した。同団体は、割礼の決定は、成人した男性が自ら行うべき「情報に基づいた個人の選択」であるべきだと述べている。^[13]医師会倫理委員会の委員長であるリセ・モラー博士によると、成人した個人が自分でこの決定を下せるようにすることは、自己決定権を尊重することである。^[14]

デンマーク総合診療医協会は、非医学的割礼を切除と定義している。^[15]

オランダ王立医師会( Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst ) (KNMG) とオランダの専門医学団体は、2010 年 5 月 27 日に男児の割礼に関する見解を発表しました。KNMG は、手術が有用または必要であるという証拠がないこと、それに伴うリスク、および児童の自律性を侵害することを理由に、未成年男性の割礼に反対しています。^[5]彼らは、子供が自分で決定できる年齢になるまで割礼を延期することを推奨しています。^{[5] KNMG は、女性器の変更には、組織を除去せずに}陰核包皮を刺す、または陰核包皮を完全に除去するなどの軽度の形態があるのに、男性器の変更に関する倫理を女性器の変更となぜ異なる見方をすべきなのかと疑問を呈しています。彼らは男性割礼とあらゆる形態の女性割礼の両方に反対を表明しています。彼らは男性の割礼を禁止する正当な理由があると主張しているものの、男性の割礼の禁止を主張しておらず、割礼は違法な地下の割礼業者ではなく医師によって行われることを望んでいる。^[5]

オランダ公衆衛生評議会はオランダ王立医師会の意見に同意せず、医師会が男女割礼を区別していないのは誤りであり、宗教の自由や親が自分の信仰や信念に従って子供を育てる権利を考慮していないと述べている。^[16]

2013年、スウェーデン、ノルウェー、フィンランド、デンマーク、アイスランドの児童オンブズマンは、デンマーク児童評議会の議長およびグリーンランドの児童スポークスマンとともに、割礼を受けるかどうかの決定権は個人にあり、個人は十分な情報を得た上で同意を与えることができるべきであることを強調した決議を可決した。^[17]

北欧臨床性科学者協会は、割礼は男児の自己決定権を否定することで個人の人権を侵害すると主張する北欧オンブズマン協会の立場を支持している。^[18]

ノルウェー南部のクリスチャンサンにあるソーランド病院の医師たちは、良心上の理由を理由に、男児の割礼を拒否した。^[19]

英国医師会の医療倫理委員会も、割礼の倫理性を検討した。割礼にはリスクが伴い、明確に証明された医学的利点はないという見解から、医師は臨床的証拠を常に把握し、子供にとって最善の利益となる場合にのみこの処置を行うよう助言している。^[20]委員会は、割礼は文化的かつ宗教的な慣習であり、子供が集団に加わるための重要な儀式である可能性があると述べている。^[20]委員会は、親が子供のために選択する権限を持っていることを認めており、親が子供の最善の利益のために行動することが重要だと強調している。^[20]委員会は、割礼の利点とリスクに関する見解は地域社会でさまざまであり、この状況に対する明確な方針はないと報告している。^[20]

2003年の英国医師会による割礼に関するガイドラインの策定についてコメントしたマセル（2004）は、社会における議論は極めて二極化しており、その原因は英国医師会を構成するさまざまな信仰や文化にあるとしている。^[21]彼は、これが医療倫理委員会内で合意を得ることの難しさであるとしている。マセルによると、議論の中で提起された論点には、割礼の社会的・文化的利点、子どもの権利の侵害、子どもの自律性の侵害などが含まれていた。^[21]

2006年6月に発表された論文の中で、英国医師会医療倫理委員会は、成人男性の割礼は、成人が健全な精神状態にあり、外科手術から得られる既知のリスク、不利益、潜在的な利益に関するすべての重要な情報を受け取った上で個人的に同意する限り、物議を醸すものではないとしている。^[22]

HIVの蔓延を抑えるための公衆衛生対策としての成人の割礼には、インフォームドコンセントなどの倫理的な懸念や、他の対策への関心が薄れることへの懸念も伴う。CDCのウェブサイトによると、男性が割礼を受けるとHIV/AIDSの感染が大幅に減少するという研究結果が出ている。^[23]

同じ英国医師会の論文では、保存的治療を試みた後に明らかな医学的適応症を治療するために子供の割礼を行うことも、適切な代理母が、外科手術から得られる既知のリスク、不利益、および潜在的な利益に関するすべての重要な情報を受け取った上で代理母の同意を与えた限り、倫理的に問題とはみなされないとされている。^[22] BMA 2006の見解では、新生児および子供の割礼は「ますます議論を呼んでいる」とされている。^[24]

2003年のBMA声明では、英国では非治療目的の子供の割礼は合法であるとの立場をとった。^[25]英国の法学教授フォックスとトムソン（2005）は、貴族院のR v Brown事件を引用して、この声明に異議を唱えた。彼らは、同意によって違法行為が合法になることはないと主張した。^[26] BMAは2006年に改訂された声明を発表し、非治療目的の子供の割礼の合法性に関する論争を報告し、医師が未成年の男性の非治療目的の割礼を行う前に両親の同意を得ることを推奨している。改訂された声明では、男性の割礼は、それが適切に行われ、子供の最善の利益になると考えられ、両親または意見を表明できる子供からの有効な同意がある場合、一般的に合法であるとみなされると述べている。^[22]

アメリカ小児科学会の割礼政策声明（2012年制定）は、「1995年から2010年までの英語の査読済み文献の体系的な評価は、男児新生児の選択的割礼による予防的健康上の利点が、この処置のリスクを上回ることを示している」と述べている。彼らは、割礼を行うかどうかの決定は、医療上の利点とリスク、および「宗教的、倫理的、文化的信念と慣習」を考慮した上で両親が行うべきであり、医療上の利点は男児新生児の割礼に対する第三者の支払いが正当化されるほどであると書いている。この政策声明はまた、割礼が新生児期に行われる場合、後年行われる場合と比較して合併症のリスクがかなり低いことにも言及している。アメリカ産科婦人科学会は、アメリカ小児科学会の割礼政策声明を支持していた。^{[27] [28]}

アメリカ小児科学会（AAP）の最新の男性割礼に関する立場表明（2012年に制定）は、AAP自身も含め、多くの批判的なコメントを集めています。^[要出典]

Frisch ら (2013) は、反対意見の論文で次のように書いている。「割礼は、UTI の予防措置としての基準を満たしていない... 陰茎がんの予防措置としての割礼は、予防医学の基準も満たしていない... 西洋諸国における HIV 防御のための割礼は、予防医学の基準を満たしていない... 割礼は、小児に対する予防医学的処置の正当化に関する一般に受け入れられている基準を満たしていない。」Frisch らは次のように書いている。さらにコメント：「AAPの報告書には、一方では、文化的、宗教的、健康関連の信念や希望に基づいて子供の最善の利益のために行動する親の権利、他方では、手術を必要とするやむを得ない理由がない限り、男児の身体的完全性に対する基本的な権利という、中心的な倫理的ジレンマについての真剣な議論が欠けている。身体的完全性は、子供が持つ最も基本的かつ不可侵の権利の1つである。医師とその専門組織は、子供の性別に関係なく、この権利を保護する職業上の義務を負っている。」^[29]

ヴァン・ハウとスヴォボダ（2013）は、AAPの声明が重要な点を含んでいないこと、現在の医学文献を不正確に分析・解釈していること、裏付けのない結論を出していることを批判している。^[30]

Frisch et al. (2013) は、AAP の声明がカナダ、オーストラリア、ヨーロッパのさまざまな国などの他の西洋諸国と異なる点を挙げている。^[29]彼らは、米国では治療目的ではない男性の割礼が普及しているため、これは文化的偏見によるものだとしている。また、声明が主張する HIV やその他の性感染症からの保護など健康上の利点の強さを批判した。^[29]米国小児科学会は、米国男性の約半数が割礼を受けており、残りの半数が受けていないため、米国では割礼に関してより寛容な見方があるかもしれないが、割礼政策声明を作成した AAP タスクフォースに文化的偏見があったとしても、それは、ヨーロッパで見られる割礼に対する明らかな偏見のために Frisch et al. が抱いている偏見よりはるかに重要ではないと回答した。 AAPは、割礼の健康上の利点に関して、ヨーロッパの一部の団体とは異なる結論に達した理由を説明した。^[31]

2017年8月、アメリカ医師会倫理誌に、非治療目的の乳児割礼の倫理性に疑問を呈する2つの別々の論文が掲載されました。

スヴォボダは、非治療的割礼に反対している。^[32]彼は、この決定は、処置の非治療的性質によるリスクとベネフィットという単純な比較ではなく、ベネフィットとリスクの危害という文脈で検討されるべきだと主張する。^[32]彼は、ベネフィットがリスクを上回らないと述べ、また、包皮切除は性的危害と見なされるべきだと主張する。^[32]彼はさらに、多くの処置が患者が自分で自由に同意できるようになる前に行われるため、非治療的割礼は患者の自律性を尊重するという医師の義務に大きく違反すると結論付けている。^[32]

レイスとレイスの記事は、新生児の割礼における医師の役割について考察している。^[33]医師が現在知られている手術のリスクと利点をすべて両親に説明し、その手術が医学的に適応されていると確信しているのであれば、手術によるいかなる害についても責任を問われることはないと彼らは述べている。^[33]それでも、医師は不必要で不可逆的な手術を勧めないようにアドバイスしている。これは割礼が頻繁に当てはまるカテゴリーである。^[33]

医学倫理学ジャーナルは、 2004年 6 月号で「割礼に関するシンポジウム」を出版しました。^[34]このシンポジウムでは、BMA の政策声明の原文 (2003 年) と、未成年男性の割礼の倫理性について幅広い見解を持つさまざまな個人による 6 つの論文が出版されました。序文で、ホルム (2004) は、割礼の背後にある倫理性を真に評価するための証拠が存在しないと主張し、「早期割礼が成人の性的機能と満足度に与える影響」に関する証拠がないことを指摘しています。したがって、ホルムは、このデータが利用可能になるまで、この議論は結論づけられないと述べています。なぜなら、「文化的偏見」によって割礼に反対する人が常に存在するからです。^[35]

ハットソン（2004）は、理由もなく割礼のリスクを信じていないと結論付け、「病気がなければ手術はすべきではない」と述べている。彼は、病気のリスクが手術自体よりも大きい場合にのみ手術が容認されると主張してこれを正当化している。^[36]

ショート（2004）はハットソンの主張に異議を唱え、男性の割礼には将来的な予防効果があり、価値があると主張している。ショートは、男性の割礼については議論の余地がないと結論付け、「男性と女性の生殖健康に大きな改善をもたらすことができる」と主張している。発展途上国に住んでいる結果、この手術を「身体的に残酷で危険な可能性なしに」行うことができる設備があると彼は信じている。^[37]

ヴィエンス (2004) は、「我々は、幼児の男性の割礼がそれ自体有害であるかどうか、また、その有害な結果に関しても同じことを言うことはできない」と主張している。彼は、ひどく有害な慣行と、子供の文化的または宗教的アイデンティティを強化する慣行を区別する必要があると示唆している。彼は、医療専門家、特に生命倫理学者は、「何が価値があり、何が有害であるかについて、合理的な人々が意見を異にするという事実を出発点としなければならない」と示唆している。^[38]

ヘルステン（2004）は、割礼を支持する議論を「合理化」と表現し、幼児割礼は「直接的な痛みを引き起こすかどうかに関わらず、子どもの権利の侵害として明確に非難できる」と述べている。彼は、この慣習の倫理的容認性を問うには、「子どもの権利保護に焦点を当てる必要がある」と主張している。ヘルステンは、「むしろ、さらなる教育と知識があれば、文化的背景に関係なく、すべての社会において、この慣習が維持されている本当の理由を覆い隠す文化的煙幕を克服できる」と結論付けている。^[39]

マッセル（2004）は、BMA がさまざまな民族、宗教、文化、そして多岐にわたる視点を持つグループや個人を擁していたときに、非治療目的の未成年男性の割礼に関してどのような立場に至ったかを研究した。

非治療的な男性の割礼は、社会への統合に役立つため、一部の人にとっては 純粋な利益であるという主張がなされた。

また、治療目的ではない男性の割礼は、子どもの権利（身体的侵害を受けない権利と将来の選択権）の侵害と見なされるため、純粋に害悪であるという主張もなされた。この主張は、英国が1998年人権法により欧州人権条約（1950年）を国内法に組み入れたことで強調された。

BMAは法的および倫理的な懸念を述べた文書を作成したが、非治療的割礼を行うかどうかの最終決定は主治医に委ねた。^[40]

医学倫理ジャーナルが割礼に関するシンポジウムで発表した最後の文書は、BMAの声明「男性割礼の法律と倫理：医師のためのガイドライン（2003年）」の再録でした。^[25]

医学倫理ジャーナルは、 2013年7月号のすべてを、男児の非治療的割礼という物議を醸す問題に充てた。^[41]多数の記事は多様な見解を表している。^{[42] [43]}

ポベンマイヤー（1988）は、新生児の非治療的割礼に同意する権限を親が持つべきではないと主張している。^[44]

リチャーズ（1996）は、親は治療処置に同意する権限しか持たないと主張している。^[45]

サマービル（2000）は、幼児割礼の正当化として挙げられる医療上の利点の性質は、潜在的な医療問題を回避できるか、あるいは、医療上の問題が発生した場合でも、割礼よりもはるかに侵襲性の低い方法で治療できるほどであると主張している。彼女は、未成年者から健康な生殖組織を除去することは親の裁量に委ねられるべきではない、あるいは、親の同意にかかわらず、この処置を行う医師は患者に対する倫理的義務に従って行動していないと述べている。^[46]

カニング（2002）は、「北米で割礼があまり行われなくなると、法制度は割礼の実践と医療専門家の法的・倫理的義務との間の矛盾を無視できなくなるかもしれない」とコメントした。^[47]

ベネターとベネター（2003）は、「割礼が性的快楽を減らすことは明らかではない」、また「割礼を受けないことがあらゆる点で将来の人の選択肢を残すことは明らかではない」と主張している。彼らはさらにこう続けている。「割礼を受けることで、将来の割礼を受けるか受けないかという選択肢は確かに残る。しかし、他の選択肢を取ることがはるかに難しくなる。割礼を受けていない状態から受けた状態に移行すると、子供にはない心理的およびその他のコストが大人には発生する。…これらのコストは「無視できる」ものではない。…少なくとも、割礼のリスクやコストよりも無視できるものではない」^[48]

英国医師会の医療倫理委員会（2003年）は、医師に割礼の法律と倫理に関する指針を与える文書を出版した。この文書は、割礼を行うかどうかを決める前に、ケースバイケースで子供の最善の利益を判断するよう医師に助言している。医師は決定を下す際に、子供の法的権利と人権を考慮しなければならない。この文書は、医師には治療目的ではない割礼の実施を拒否する権利があると述べている。^[24]ブリティッシュコロンビア州内科医会も同様の立場をとっている。^[49]

フォックスとトムソン（2005）は、「医学的利益の明白な証拠」がない場合、「幼児の男性の割礼の既知のリスクに子供をさらすことは倫理的に不適切である」と述べています。したがって、彼らは、「親の選択が支配的であるという新たなコンセンサスは、倫理的に擁護できないように思われる」と考えています。^[26]

ベルギー連邦生命倫理諮問委員会（Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique）（2017年）は、3年間の研究を経て、ベルギーでは治療目的以外での男児の割礼は非倫理的であるとの判決を下した。^{[50] [51]}委員会によると、この処置は不可逆的で、ほとんどの場合医学的正当性がなく、本人の同意を得ることができない未成年者に対して行われている。委員会を代表して、ルーヴェン大学のポール・ショーツマンスは、「子どもの身体的完全性に対する権利は、子どもの権利に関する国際条約によって保護されており、特に身体的傷害からの保護が保障されている」と指摘した。^[51]ベルギーの保健大臣マギー・デ・ブロック氏は、連邦健康保険庁は（個々のケースにおいて）割礼が医学的に正当であるかどうかを確認したり知ることはできないと答え、子供の安全が第一の関心事であり、非医療従事者による割礼の失敗を避けたいため、未成年者の割礼に対する払い戻しを継続すると述べた。^[52]

世界保健機関(2007) は、割礼の提供は「医療倫理と人権の原則」に一致している必要があると述べている。また、「インフォームド コンセント、機密保持、強制の不在が保証されるべきである。…男児の割礼を含め、同意を与える責任のある親には、子供にとって何が最善かを判断するために、手術の利点とリスクに関する十分な情報が与えられるべきである」と述べている。^[53]乳児や子供は性的に活動的ではないため、性行為による HIV 感染は関係のない問題である。非治療的割礼の批判者は、HIV 感染防止のために割礼を推奨することは、コンドームの使用など、ウイルスの拡散を防ぐ他の努力を台無しにする可能性があると主張している。成人が独身のままでいることを選択する場合、カップルが一夫一婦制を維持する場合、または子供が成人するまでに HIV が排除されている場合、性欲減退手術は必要なかったであろう。さらに、彼らは、成人後のHIV感染を部分的に防ぐために子供に割礼を行うことは、危険な性行為を許可することとみなされる可能性があると主張している。明らかに男児はそのような保護を必要とせず、成人として同意した上で割礼を望むかどうか自分で選択できる。^[46]この立場は、成人男性が割礼を受ける前にすでにHIVに感染している可能性があるという事実を考慮していない。^[54]

英国国民保健サービス（NHS）は、アフリカでの研究は「アフリカにおける性感染症の制御に重要な意味を持つ」と述べているが、英国ではコンドームの使用を含む安全なセックスを実践することが、性行為の際に性感染症を予防する最善の方法である。^[55]

患者の自律性は医療倫理の重要な原則である。^[56]非治療目的の手術への同意が代理母によって与えられた場合、自律性の原則に違反すると考える人もいる。

子ども、特に乳児は、医療や外科手術に対するインフォームドコンセントを与える法的能力がないため、治療を受ける場合には、子どもの患者に代わって行動するよう指定された代理人によって同意が得られなければなりません。^[57]

代理母の同意権は、本人に代わって行動する能力のある個人に与えられる権限よりも制限されている。^{[57] [58]}代理母は患者の最善の利益のためにのみ行動することができる。^[57] 代理母は宗教上の理由で子供を危険にさらしてはならない。 [ ^{57]代理母は、子供の最善の利益である場合に}限り、医学的適応のない医療処置に同意することができる。^[57]

主治医は、提案された治療や処置の利益、リスク、利点、欠点に関するすべての重要な情報を代理母に提供しなければならない。^{[57] [58]}

AAPの生命倫理委員会（1995年）は、親は適切な場合には常に、子供の同意を得た上でのみ、代理母に診断と治療の許可を与えることができると述べている。^[58]

代理母が非治療目的の子供の割礼に有効な同意を与えることができるかどうかは未解決の問題である。^[44]リチャーズ（1996）は、親は医療行為にしか同意できないため、非治療目的の子供の割礼は医療行為ではないため、同意を与える権限はないと主張している。^[45]カナダ小児科学会（2015）は、医学的適応がない場合や個人的な理由で行われる割礼は「当該個人が自分で選択できるようになるまで延期すべきである」と推奨している。^[12]

これらの問題にかかわらず、米国の医療界では、非治療目的の子供の割礼については、親または法定後見人から代理インフォームドコンセントまたは許可を得るのが一般的である。^{[22] [44]}

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