プライマリケア倫理

プライマリケアの倫理とは、プライマリケアの臨床医が行う日常的な決定を研究する学問です。たとえば、特定の患者と過ごす時間、自分の価値観と患者の価値観をどのように調和させるか、いつどこに紹介または調査するか、患者、親族、第三者と接する際に機密性を尊重する方法などです。^[要出典]これらすべての決定には事実だけでなく価値観も関係するため、倫理的な問題です。これらの問題には、受付係や管理者など、プライマリヘルスケアの他の従業員も関係する場合があります。

プライマリケア倫理は学問ではなく、プライマリヘルスケアと応用倫理の側面を同時に兼ね備えた概念上の研究分野である。デ・ズルエタは、プライマリケア倫理は「生命倫理の地図上で明確な位置を占めている」と主張し、膨大な実証研究、文学作品、批評的言説によって表されている（2、9、10）。デ・ズルエタ（9）が言及する膨大な研究は、配給（11）、守秘義務、医療報告書、親族との関係など、特定の問題に関する傾向がある。

プライマリケアの倫理に関する文献の多くは、プライマリケア医に関するものです。プライマリケア医という用語は、家庭医または総合診療医と同義です。つまり、医療への最初の窓口となる医学的資格を持つ臨床医であり、一般的な責任を持ち、小児保健や産婦人科を含む場合もありますが、必ずしも含むとは限りません。他のプライマリケアの臨床医、つまり看護師、理学療法士、助産師、場合によっては薬剤師も同様の問題に直面する可能性があり、一部（内密に、患者の優先順位付け）には管理スタッフが関与する場合もあります。一部の医療システムでは、プライマリケアの専門家もこれらの問題の多くに遭遇する場合があります。

プライマリケアでなされる倫理的決定は、ハイテク医療ほど劇的ではないことが多いですが (1)、その累積的な影響は甚大になる可能性があります (2)。これは、プライマリケアで行われる医療上の接触の数が膨大であるためです ( 2008 年だけでイングランドで約 4 億 300 万件(3、4) )。これらのそれぞれに倫理的判断が伴い、時には難しく、多くの場合は単純明快です。多くの場合は意図的ですが、無意識の場合の方が多いです。また、プライマリケアは患者の治療過程の最初のステップであることが多いため、そこでなされる小さな決定が後々大きな違いを生むことがあります。しかし、生命倫理に関する文献のほとんどは三次医療を扱っており、プライマリケア医やプライマリケアチームのメンバーの日常的な懸念にはほとんど注意が払われていません (5)。

一次医療が発達した国では、患者は何年も同じ医療機関に通うことが多く、医療機関は大量の情報を収集し、時間をかけて個人的な関係を築くことができます。患者は、さまざまな問題に対して、一度に、または別の時期に、同じ臨床医に診てもらうことがよくあります。家族全員が同じ医師と看護師に診てもらうことがあり、その人たちは友人や隣人であることもあります。これらの要因は一次医療における道徳的決定に影響を及ぼし、二次医療や三次医療ではあまり起こらないかもしれない倫理的なジレンマを引き起こします (6、7)。さらに、以前は病院で提供されていたサービス (専門的な慢性疾患管理やメンタルヘルスなど) をコミュニティに移行することで、以前は二次医療でのみ遭遇していた倫理的なジレンマが生じる可能性があります (8)。

スパイサーとボウマンは、遺伝学、クローン、臓器提供、研究など、医療倫理に関する議論の大部分を占める「三次」レベルの倫理的問題は、プライマリケアではまったく異なる形で経験されると主張する。さらに、自律性や正義など、中核的な道徳原則であると主張されるものも、プライマリケアのレンズを通して見ると再解釈される可能性がある (13)。対照的に、トゥーンは、そのような再解釈は一般診療とプライマリケアに限ったことではないと主張する。他の専門分野の医師 (精神科、リウマチ科、HIV医学、または専門医がかなりの期間にわたって患者の健康管理の主な責任を負う分野など) は、彼の言うところの解釈機能を果たすかもしれないが、そうする場合、彼らはジェネラリストとして行動し、ジェネラリズムを実践している (14)。この議論の延長として、日常の倫理を認識しているのは優れたプライマリケア医だけではなく、優れた臨床医でもあるということが挙げられます (15)。

トゥーン（16）によると、プライマリケアの医師には3つの仕事が課せられています。

1.生物医学的枠組みの中で理解され、治療または治癒できる身体的または精神的疾患を持つ患者に、 可能な限り最善の、証拠に基づいた医療を提供すること

2. 医師の力の及ぶ範囲で、患者の避けられない病気や死亡を防ぐこと

3. 病気である、または病気であると信じている人々が、実際の病気や恐れられている病気に最大限対処し、人間として最大限の可能性を発揮できるように支援する。

最初の 2 つのタスクは、主に、医師が影響を与えようとしている生物心理社会システムとして患者を理解することです。一方、3 つ目のタスクは、患者を助けを必要とする同じ人間として見ることです。これらのタスクを調和させることは容易ではありません。

多くの医療制度では、患者はプライマリケアの医師からの紹介でのみ専門医に診てもらうことができ、この制度は二次医療へのアクセスを制限しており、「プライマリケアのゲートキーピング」と呼ばれることが多い。歴史的に一部の国では、これは患者ケアを改善したいという願望からではなく、専門医とプライマリケアの医師の相互に利益のある取り決めとして発展してきたが、個々の患者と医療制度の両方に利益があることは広く認識されている。個々の患者は、自分の健康管理を統合し、孤立させるのではなく一緒に問題を見てくれる主治医を持つことで恩恵を受け、トゥーンが専門医療の「治療過多」と特徴づける過剰な検査や過剰な治療から患者を守ることができる主治医を持つことで恩恵を受ける(16)。システムにより、高価な二次医療の資源が最も必要としている患者に費やされることが保証されるため、患者全体が恩恵を受ける。

しかし、ゲートキーピングは医師と患者の関係を損なう可能性があると懸念する人もいます。なぜなら、医師は個々の患者の利益のみを目的として行動することはできないからです (17)。また、ゲートキーピングがなくてもそれが可能なのか疑問視する人もいます。ゲートキーピングが機能するシステム、かかりつけ医に紹介しないようにという圧力がどれほど大きいか、紹介に賛成または反対する個人的、職業的、金銭的なインセンティブがどれほど強いかによって大きく左右されます。多くの民間システムで見られるように、患者に不必要な、または疑わしい処置を受けるよう勧めることで医師が報酬を得る「積極的ゲートキーピング」は非倫理的であり、不必要な治療を避けること (治療の倹約) が望ましいことには全員が同意しています。ヒースは、かかりつけ医は病気と健康、およびセルフケアと専門家によるケアの間の他の 2 つの「ゲート」にも影響力を持っていると指摘しています (18)。

多くの国では、かかりつけ医が病気を理由に患者が仕事を休めるように証明書を発行するのが伝統となっています。国によっては、1 日でも仕事を休む場合にも証明書が必要で、かかりつけ医の業務のかなりの部分を占めることがあります。他の国では、これらの証明書は病気が長期間続く場合にのみ必要です。いずれの場合も、患者のために最善を尽くす義務、雇用主に嘘をつかない義務、職業上および/または経済的な理由から医師と患者の関係を維持する必要性を医師が調整しようとするため、この機能は医師にとって倫理的な問題を引き起こす可能性があります。

多くの人々は患者の健康に関する情報を欲しがっており、そのための料金を支払う用意があります。保険会社、雇用主、警察や裁判所などの社会機関、その他多くの団体は、個人の健康状態に関心を持っています。こうした情報を提供するのに最適な立場にあるのは主治医であることが多いのですが、そうすることは、特に守秘義務に関して倫理的な問題を引き起こす可能性があります。患者は情報開示の同意書に署名する場合がありますが、この同意は必ずしも無料ではありません。患者は拒否することが難しい立場にある場合が多く、また、医療記録の開示に同意するための書類が患者に渡されることが多いため、その意味が適切に説明されないままであるため、同意は知らされていないからです。医師は、このような情報の開示に対して支払われる料金から金銭的な利益を得ることができるため、このような状況では利益相反に直面する可能性があります。医師は、守秘義務を持つ患者と、情報に対して料金を支払う雇用主またはその他の機関という「2人の主人に仕える」ことを試みるため、これは難しい倫理的対立を引き起こします。英国の一般開業医にとって、守秘義務は重要な懸念事項として認識されており、患者中心主義への取り組みを示す一つの方法であると説明されている（19）。

医療サービスとの最初の接点として、かかりつけ医はアクセスに関して特別な責任を負っています。患者は、通常、当然のことながら、自分が選んだ医師に、自分が選んだ時間と場所で、待たずに、自分が必要とする時間だけ診察してもらいたいと考えています。しかし、こうした条件をすべて満たすことはめったにありません。予約の取り決めや緊急時の診察の取り決めなどによって、こうした相反する要求をいかにうまく調整するかについて医師が下す決定には、倫理的要素と実用的要素が強く関わってきます。

医師がさまざまな問題やさまざまな患者に時間とリソースを割り当てる決定も同様です。一般診療の 3 つの側面は上で説明しましたが、これらの側面の中でも医師は倫理的な選択を行います。ある医師は糖尿病患者の治療を優先し、別の医師は女性の健康を優先し、3 番目の医師は心理的問題などを優先する、といった具合です。

国によっては、医師がストライキを行うことは当たり前のことですが、他の国では、これは非倫理的だと見なされています。これもまた、医師が信奉する価値観によって決まりますが、この場合は特に、医師と患者の関係の性質に対する医師の理解によって決まります。

プライマリケアの特徴は、医師がしばしば血縁関係にある複数の患者を診ることである。また、医師はしばしば、近隣に住み、または働いており、互いに密接に関係する多数の個人や家族を診ている。特に地方に限ったことではないが、同じことが医師とそのスタッフにも当てはまる。これは総合診療の大きな強みとなり得る。なぜなら、医師は患者が生活し、病気になる社会的背景をより深く理解できるからである。しかし、これは倫理的問題も引き起こす可能性がある。特に、家族、雇用主と従業員、さらには友人同士の間で、一人の病気が他の人の命や健康に影響を与えるような義務の間で衝突する場合である。また、家族の一員から医師に与えられた情報が他の人に漏れてはならないことを患者が理解または受け入れない場合があるため、守秘義務も問題となる可能性がある。

このような状況では、機密性を尊重し、機密性が尊重されているという患者間の信頼を維持することは、医師だけでなく他のスタッフにとっても困難な場合があります。

応用倫理学の他の側面と同様に、これらの問題を理解するためにさまざまなアプローチが使用される場合があります。医療行為に伴う権利と義務の観点から、または臨床医が行う仕事を通じて善を最大化する方法の観点から、または臨床医または患者として繁栄するために必要な美徳の観点から見ることができます。どの道徳的枠組みを適用するかを決定すると、プライマリケア倫理がメタ倫理学および認識論と接触します。プライマリケア倫理の実証的研究への関心が高まっており、多くの場合質的研究方法を使用しており、事実と価値の関係についての 重要なメタ倫理学的および方法論的な問題を提起しています。

インフォームドコンセントの重要性を理解した上で、医療チームは、医療の自立を達成するための患者のニーズを満たすために、経験豊富な医療アドボケートと協力することがよくあります。

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