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非自発的治療または強制治療とは、治療を受ける人の同意なしに行われる医療行為を指します。非自発的治療は、裁判所の命令による司法の監督下では、一部の国で法律で認められています。一方、他の国では、医師の医学的見解が直接尊重されます。
世界的にも、また国内においても、「非自発的治療」という用語の意味については合意が得られていない。[ 1 ]医療行為に適用される「非自発的」または「自発的」は、純粋に法的観点、完全に倫理的観点、あるいはその両方の要素を含む可能性がある。したがって、混乱を避けるために、この用語の使用には明確な説明を添えるのが最善である。[ 1 ]
一部の国では、判断能力の欠如により治療に同意できない個人に対して、必要とみなされるあらゆる治療を認める一般的な法律があるが、[ 2 ] [ 3 ]他の法律では、精神障害と診断された個人の非自発的な精神科治療を具体的に扱っている場合がある。[ 4 ] 精神科治療は通常、何らかの非自発的入院の後に精神科病院で行われるが、外来入院によって病院外で治療を受けることを強制される場合もある。[ 5 ]
精神障害の診断は、臨床医、場合によっては法執行機関などによって行われることがあり、本人または他者に危害を加える恐れがあるという理由で、一部の法域では診断が認められている一方、他の法域では、近年、「重度の障害」があるとみなされた人、または精神的に悪化する危険性があると主張された人に対して、強制的な治療が認められるようになっている。
20 世紀初頭、多くの国で一部の女性の強制不妊手術を認める法律が制定された。米国では、半数以上の州で、特定の病気や犯罪者に対する強制不妊手術、および人種に基づく不妊手術を認める法律が制定された。[ 8 ]強制不妊手術は米国で少なくとも 1981 年まで行われ、[ 9 ] 6 万 万 6 万 6 名以上が強制的に不妊手術を受けた。[ 10 ]デンマークでは 1935 年から 1976 年の間に 6 万人が不妊手術を受けた。 [ 11 ]ナチス政権下のドイツでは、優生学プログラムの一環として約 60 万人が強制的に不妊手術を受けた。[ 12 ]
ナチス・ドイツでは、特定の精神疾患や学習障害を持つ人々に対し、T4作戦の一環として強制的な安楽死が実施された。[ 13 ]この作戦は、医師のカール・ブラントとフィリップ・ブーラーによって運営された。[ 14 ] : 185犠牲者はガス室でまとめて殺害され、この作戦はホロコーストが行われたアウシュヴィッツなどの絶滅収容所の原型となった。 [ 15 ]作戦14f13の一環として、安楽死作戦に関与した医師たちは強制収容所を訪れ、 SSの収容所医師から提供された文書を確認し、人種、行動、労働能力を理由に、安楽死作戦の施設を利用して収容者の殺害を承認した。[ 14 ] : 192
20世紀後半を通して、イギリスの同性愛者の男性は、女性ホルモンによる化学的去勢か投獄のどちらかを選択することを強いられ、アラン・チューリングもその一人だった。[ 16 ]
2004年まで、ヨーロッパのすべての国では、トランスジェンダーの人々が希望する性別を正式に認められるためには、不妊手術を受けるか、不妊であることが証明されなければならないと規定されていた。 [ 17 ] : 7この慣行は、スウェーデンでは2012年まで[ 18 ]、デンマークでは2014年まで続いた。 [ 19 ]現在、日本では、トランスジェンダーの人々が別の性別として認められるためには、不妊手術を受け、卵巣を摘出する必要がある。[ 20 ]
ヒポクラテス全集は、医療倫理について論じた古代ギリシャの文献で、医師は患者に最善の治療を提供するために、ほとんどの情報を患者から隠すべきだと助言している。[ 21 ] : 61 1767年のイギリスのスレーター対ベイカーとステープルトンの訴訟では、患者の同意なしに脚を再骨折させた2人の医師が有罪となった。[ 22 ] : 116トーマス・パーシバルは、1803年に『医療倫理』という本を出版したイギリスの医師で、患者の同意を求めたり、患者の決定を尊重したりすることについては何も言及していない。[ 21 ] : 68パーシバルは、患者には真実を知る権利があると述べたが、医師が嘘をついたり情報を隠したりすることでより良い治療を提供できる場合は、医師は最善だと思うようにすべきだと助言した。[ 21 ]： 68 18世紀のアメリカの医師ベンジャミン・ラッシュは、「患者の医師に対する義務について」と題する講演の中で、患者は医師の指示に厳密に従うべきであると述べた。これは彼の著作の多くを代表するものであった。 [ 23 ]： 65
米国のカンタベリー対スペンス事件は、米国法におけるインフォームド・コンセントの原則を確立した。それ以前の判例はインフォームド・コンセントの基礎を築いていたが、この判決は、この問題について詳細かつ熟慮された議論を展開した。[ 24 ]判決は、インフォームド・コンセントの先例として1914年に遡る判例を引用している。[ 22 ] : 56
腺ペストの流行を受けて、一部の都市国家は隔離区域を設けて人々の移動を制限し、感染が疑われる人々を仮設キャンプに隔離した。[ 25 ] : 254商船の船員は、感染症病院であるラザレットに隔離された。 [ 25 ] : 255イギリスは1663年に、ペストに感染している疑いのある船を隔離するための検疫規則を制定した。 [ 25 ] : 255 1830年代のコレラの流行を受けて、ヨーロッパのいくつかの都市では、症状のある人々が強制的にラザレットに入れられた。[ 25 ] : 256イギリスでは1853年にワクチン接種が義務化され、従わない者は罰金を科せられた。[ 26 ]結核の症状のある人々は、1902年からニューヨークで拘留されてきた。[ 27 ] : 237スペイン風邪のパンデミックの間、西欧の都市は社会的距離を確保し、学校、教会、劇場を閉鎖し、公共の集会を制限した。[ 25 ] : 257 COVID-19のパンデミックの間、多くの国が移動を制限し、在宅勤務[ 28 ]と社会的距離を確保するロックダウンを実施した。
1789年、フランス革命の最中、フランス政府は精神病患者の管理に関する指令を発布した。この指令は、精神病患者を収容し治療することを命じた。[ 29 ]： 84ベスレム王立病院は、1377年に精神疾患の治療を専門とするようになったイギリスの精神病院である。1818年、ベスレムの患者であったアーバン・メトカーフは、そこでの体験を記した本を出版した。彼は、壁に繋がれた患者の身体拘束について記述している。これは、1815年に政府がイギリスの精神病院の状況を記述した報告書を発表したことに続くものであった。[ 29 ]： 85
精神医学的診断は政治的目的のために利用されてきた。[ 30 ]： 65精神医学は、通常の法的手続きや政治的投獄を回避するために利用されることがある。刑務所の代わりに病院を利用することで、被拘禁者は法的援助を受けることができなくなり、無期限の投獄が可能になり、個人とその思想の信用が失墜する。[ 31 ]： 29ナチス時代とソ連支配下では、宗教的および政治的な反対者は「精神病患者」とレッテルを貼られ、非人道的な「治療」を受けた。[ 32 ] [ 33 ] 1960年代から1986年にかけて、ソ連では政治的およびイデオロギー的目的のための精神医学の悪用が組織的に行われ、ルーマニア、ハンガリー、チェコスロバキア、ユーゴスラビアなどの東欧諸国では散発的に行われたと報告されている。 [ 34 ] [ 30 ]： 66
法律によっては、精神障害などの特定の疾患または疾患群に対する非自発的治療が認められる場合がある。[ 35 ]： 263一部の国では、結核の疑いのある者を非自発的に拘束または検査したり、感染している場合は治療したりする法律がある。[ 7 ]： 610一部の国では、能力不足により治療に同意できない場合に、必要とみなされるあらゆる治療を認める一般法がある。[ 2 ] [ 3 ]： 108
精神疾患の治療を受けている人は、非自発的治療を受ける前に入院措置が取られます。地域治療命令（一部の国では外来入院とも呼ばれる）を受けている人は、服薬を命じられることがあり、服薬しない場合は入院措置が取られ、非自発的に治療を受けることになります。[ 36 ]： 16
一部の国では、精神疾患に対する非自発的治療は、現在存在する症状を治療するためではなく、予防的な向精神薬の使用によって症状の再発リスクを軽減するために用いられています。これは、外来治療の強制入院制度を利用して行われ、患者が医師の処方した薬を服用しない場合は、入院させられる可能性があります。[ 36 ]： 16
抗精神病薬ハロペリドールやベンゾジアゼピン系鎮静剤ミダゾラムの強制注射などの化学的拘束は、興奮している患者を鎮静するために使用されることがある。[ 37 ] : 624 [ 38 ] : 152一部の国では、抗精神病薬や鎮静剤が、筋肉内デポ注射を使用して、強制的に入院させられることがある。[ 39 ]神経性食欲不振症の患者は、強制摂食を受けることがある。[ 40 ] [ 41 ]
結核などの感染症にかかった人は拘留され隔離される可能性がある。[ 5 ]ブラジル[ 42 ]、ブルガリア[ 43 ]、コスタリカ[ 44 ]、クロアチア[ 43 ]、チェコ共和国[ 43 ]、フランス[43 ]、ハンガリー[ 44 ]、インドネシア[45]、イタリア[ 43 ]、ポーランド[ 43 ] 、ロシア[ 46]では、特定のワクチン接種が義務付けられている。
チェコ共和国では、性犯罪で有罪判決を受けた男性は、実際には長期拘禁か去勢のどちらかを選択できる。[ 47 ] : 346日本では、性別を正式に認めてもらうために、トランスジェンダーの人々は不妊手術を受ける必要がある。[ 48 ] [ 49 ]
精神医学、行動医学、精神保健サービスにおける「自発的」と「非自発的」という用語の使用に関して、コンセンサスは得られていない。重要な区別は、非自発的／自発的という記述が特定の法律を指しているのか、それとも倫理的な意味でより一般的に適用されているのかという点である。臨床医が科学文献で使用する場合、非自発的／自発的という用語の約3分の2は主に法的観点から定義され、3分の1は主に倫理的観点から定義されている。[ 1 ]
個人は、強制治療の脅威の下で、法的には「任意」である精神医療を受けることを強いられる可能性がある。[ 36 ]： 98法的には任意で精神医療を受けていると見なされる多くの人々は、その件に関して選択の余地がないと考えている。[ a ]
精神科病院に自発的に入院した場合、規則、手続き、および情報非対称性（医療従事者が患者よりも病院の運営についてよく知っているという事実）を利用して、自発的治療を受けている患者に服従を促すことができる。自発的に退院するのを防ぐために、職員はすべてのドアが施錠されているという事実を利用して時間稼ぎの戦術を用いることがある。例えば、患者をめったに病棟にいない職員に紹介したり、昼食後や会議後まで待たせたりするなど、自発的治療を受けている患者には許可なく退院する権利がないかのように振る舞う。患者が退院について話せるようになったら、職員は曖昧な言葉を使って、自発的治療を受けている患者は自分の法的地位を理解していないという事実を利用して、患者がそこに留まる必要があることを示唆することがある。[ b ]
シュムクラーとアッペルバウムは、精神医療における強制の形態を、説得から対人関係の影響力、誘引、脅迫、強制治療に至るまで階層的に分類した。ここで説得とは、理性による議論を指す。法的強制を用いない強制の形態は、非公式な強制または影響力と呼ばれる。[ 36 ]： 98対人関係の影響力は、関係を築いた医療従事者を喜ばせたいという欲求から生じる可能性がある。脅迫は、医療従事者が政府給付金の受給を助けたり妨げたりすることに関わる可能性がある。[ 52 ]研究によると、米国、英国、スイスでは、それぞれ精神疾患患者の51%、35%、29%が何らかの非公式な強制を経験している。[ 36 ]： 100
特定の限られた状況下では、患者は判断能力を有していても、意思決定が必要な時点で治療に同意できない場合があり、そのような場合、患者の同意なしに手術が行われることがあります。 [ 53 ]： 1患者は、治療に同意できない場合にどのような治療を受けたいかを明記した事前医療指示書を作成することができます。英国では、医療従事者は事前指示書に従う必要はありませんが、意思決定に影響を与えます。 [ 53 ]： 5あるいは、患者が意思決定できない場合、親族、友人、医療専門家などの代理意思決定者が患者に代わって意思決定を行うことができます。[ 54 ]： 810
患者が医療従事者から勧められた薬を拒否した場合、医療従事者は患者の食べ物に薬を隠して服用させるという、いわゆる「隠密投薬」と呼ばれる行為を行うことがある。[ 55 ]
エホバの証人の信仰は輸血を禁じている。アメリカ合衆国の裁判所は、たとえ輸血が命を救う場合であっても、判断能力のある成人が輸血を拒否する権利を一貫して支持してきたが、患者の死亡によって子供が孤児になる可能性がある場合は例外となる。[ 56 ]： 255
米国では、裁判所が妊婦に対し、帝王切開、子宮内輸血、強制的な安静を強制的に命じた事例がある。[ 57 ] : 188また、治療を拒否した場合、医師が妊婦に対し、親権剥奪や治療の中止をちらつかせるケースもある。[ 57 ] : 192英国では、判断能力があるとみなされる妊婦に対して、裁判所が治療を強制することはできないが、2016年時点では、妊娠中の女性が裁判所によって判断能力があるとみなされた事例はなかった。[ 58 ] : 40
親または医師は、子供の治療について決定を下すことができ、これはパレンス・パトリアエ（親権代行）の原則として知られています。[ 59 ]： 5米国では、医師は小児患者に対して質の高い医療を提供する責任を負っており、そのため親の意向に反する決定を下すことがあります。親は、成人患者が自身の医療について持つ決定権よりも、子供の医療について決定を下す自由度が低いのです。[ 59 ]： 5子供や青年が治療に同意しない場合でも治療が行われることがありますが、治療の負担が大きく、予後が悪いほど、小児患者の意向はより考慮されます。[ 59 ]： 8
子供が治療に同意しない場合、処置や麻酔の実施中に身体的に拘束されることがある。[ 60 ] : 162一部の処置では、治療を可能にするために子供の注意をそらすことがある。[ 60 ] : 159
イタリアでは、裁判所の命令によって、エホバの証人の子供たちに対し、両親が拒否した救命輸血が行われた。 [ 61 ]： 102
国によって非自発的入院率には大きなばらつきがある。2004年にヨーロッパで行われた調査では、精神科入院率に国によって30倍もの差があり、中央値は10万人あたり74人であった。非自発的に入院させられた人の38%は、隔離や強制投薬など、別の形の強制を受けていると推定されている。[ 62 ]： 2
2014年のコクラン・システマティックレビューでは、重度の精神疾患患者に対する強制的な外来治療は、「標準的な任意治療と比較して、サービス利用、社会機能、生活の質に有意な差をもたらさない」ことが判明した。[ 63 ] 2006年のレビューでは、回答者の48%が治療に同意しなかったものの、大多数の人が後から振り返って、非自発的な投薬が自分にとって最善であったことに同意したことが判明した。[ 64 ]
2011年のレビューでは、精神医療における強制の経験について調査しました。その結果、侵害された、軽視された、話を聞いてもらえないといった共通のテーマが見つかり、これらは孤立によって非人間化されることとして概念化されることが多いことがわかりました。非自発的に治療を受けた人々の話の中で、後から振り返って治療の必要性について語っているのは少数でした。[ c ]研究によると、精神医療における強制は個人に長期的な心理的影響を与え、関与の低下や社会的な結果の悪化につながるが、臨床医が強制の影響について知識を持つことで、この影響は軽減される可能性があると示唆されています。[ 36 ]
医療倫理において、非自発的治療は、国家が保護義務と善行義務（自然による偶発的な被害を修復する国家の義務）に基づいて無能力な成人の責任を負う、親権代行の一形態として概念化されている。保護義務は功利主義と共同体主義の哲学に反映されているが、精神科医のポール・チョドフは、ソビエト連邦における精神医学の政治的濫用を鑑みて、この責任を「抑制」する責任があると主張した。[ 66 ]： 82この保護義務は、精神科医は暴力の予測に効果的ではなく、リスクを過大評価する傾向があるという理由で批判されている。[ 66 ]： 89
義務的危険性基準は、個人が自分自身または他人に危害を加える恐れがある場合にのみ親権代行が適用されるべきだとする精神保健法に適用されてきた原則である。 [ 67 ]
ポール・リクールは、自己の2つの形態、すなわち、短期的な自己体験であるidemと、より長期にわたる持続的な自己体験であるipseを区別している。精神疾患においては、ipseの自律性がidemの自律性によって損なわれる可能性があり、そのため、非自発的な精神医療は、一方の自律性を他方の自律性と交換することになる。[ 66 ]： 90
医療社会学は、医療における意思決定の根底にある社会的なプロセスを理解しようとする学問である。
社会学者のジェレミー・ディクソンは、英国の状況を踏まえ、リスクの評価とモニタリングは精神保健医療の中核をなす部分であると主張している[ 68 ]： 126が、このリスクは満足のいく生活を送ることを含む、広く定義された回復の目標としばしば矛盾すると述べている[ 68 ]： 129。彼は、このリスク重視の姿勢が、精神保健専門家が調査が行われた場合の評判の低下を恐れて防御的な意思決定を行う原因となり、そのために学際的なアプローチが用いられていると主張している[ 68 ]： 134。彼は、精神保健専門家が責任の負担を個人自身に転嫁しようとする（人格障害のある人と精神病性障害のある人では、行動に対する責任が大きいと見なされるため、臨床上の意思決定が異なることを指摘している）か、あるいは責任を他の公衆衛生サービスに転嫁しようとすることを示す研究を引用している[ 68 ]： 134。リスク評価自体が患者と共有されることは稀である[ 68 ]： 135
非自発的治療の支持者には、全米精神疾患同盟（NAMI）、アメリカ精神医学会、治療擁護センターなどの組織が含まれる。[ 69 ]
多くの市民権活動家や人権活動家、反精神医学団体、医療・学術団体、研究者、精神医学的生存者運動のメンバーは、人権上の理由、あるいは有効性や医学的妥当性の理由から、特に精神変容物質の強制投与、ECT、精神外科手術に関して、非自発的治療に強く反対している。費用や製薬業界との利益相反についても批判がなされている。ニューヨーク自由人権協会などの批判者は、強制治療命令における強い人種的および社会経済的偏見を非難している。 [ 70 ]
国連の特別報告者（カタリーナ・デバンダス・アギラールとダイニウス・プラス[ 71 ] ）は、これを被虐待者の尊厳の侵害であり、身体的および精神的完全性に深刻な結果をもたらすとみなし、関係国に対し、個人の自律性を尊重することを終わらせるよう求めている。
非自発的治療は、少なくとも国連の2つの特別報告書で拷問と比較されている[ 9 ] [ 71 ]。そのうちの1つは、「精神社会障害のある人に対して行われる強制的な精神医学的介入は、医療専門家による『善意』の主張にもかかわらず、拷問禁止条約第1条で要求される意図と目的の両方を満たす」と指摘している。しかし、一部の国（例えばフランス）の管轄では、それをそのように分類するには意図的な危害（懲罰的精神医学を参照）が必要であり、非自発的治療は、もしそう認識されるならば、むしろ屈辱的な治療として分類されるだろう。
アムネスティ・インターナショナル[ 15 ]とヒューマン・ライツ・ウォッチ[ 10 ]は、非自発的治療に反対している。
精神的に判断能力のある患者は、一般的に医療処置を拒否する権利を有する。[ 72 ] [ 73 ] [ 74 ]
米国のすべての州では、緊急事態下で短期間の精神疾患や異常行動に対する何らかの非自発的治療が認められているが、その基準は州によって異なる。公共の安全に対する脅威があると主張される、明白かつ差し迫った緊急事態以外の非自発的治療には、通常、裁判所の命令が必要であり、現在すべての州でこれを可能にする何らかの手続きが整備されている。1990年代後半以降、外来強制入院（AOC）法を採用する州が増えている。[ 75 ]
外来入院支援制度の下では、非自発的に入院させられた人は精神病院の外で生活することができ、義務的な精神科の診察への出席、看護チームの立ち会いのもとでの精神科薬の服用、薬物血中濃度の検査など、厳しい条件が課される場合もある。現在、45の州で外来入院が認められている。[ 76 ]
1975年、米国最高裁判所はオコナー対ドナルドソン事件において、非自発的な入院および／または治療は個人の公民権を侵害するとの判決を下した。非自発的な入院および／または治療は、本人または他者に危害を加える恐れのある行動を示している必要があり、また、短期間（例えば72時間）の拘禁ではなく、裁判所の命令による拘禁でなければならない。治療は可能な限り制限の少ない環境で行われなければならない。この判決はその後、判例によって一部緩和され、一部強化されてきた。脱施設化による長期の「収容」はその後数年間で減少したが、非自発的な治療を受ける人の数は近年増加している。関連法規は州によって多少異なる。
1979年、米国第1巡回控訴裁判所は、ロジャース対オーキン事件において、精神病院に入院させられた判断能力のある人は、緊急時以外では治療を拒否する権利を有すると判示した。レニー対クライン事件では、非自発的に入院させられた個人は、裁判所の命令なしに向精神薬の投与を拒否する憲法上の権利を有することが確立された。ロジャース対オーキン事件は、判断能力があると推定される限り、治療に関する決定を下す権利が本人にあることを確立した。
米国最高裁判所の判決は、非自発的入院および治療に対する制約をさらに強化し、また、一部の範囲を拡大または効果的な制裁措置を講じてきた。フーシャ対ルイジアナ州事件では、精神疾患を患っていない無罪判決を受けた者の継続的な入院は違憲であるとされた。ジャクソン対インディアナ州事件では、裁判所は、無能力と判断された者を無期限に入院させることはできないと判決した。ペリー対ルイジアナ州事件では、裁判所は、死刑執行能力を与える目的で囚人に強制的に投薬することを違憲とした。リギンズ対ネバダ州事件では、裁判所は、被告人は裁判中に精神症状を軽減するために投与される精神科薬を拒否する権利があると判決した。セル対米国事件では、裁判能力がないと判断された刑事被告人を裁判能力のある状態にするためだけに、下級裁判所が抗精神病薬の強制投与を命じる権利に厳しい制限が課された。ワシントン対ハーパー事件において、最高裁判所は、確立された方針と手続きによって定められた特定の条件下でのみ、矯正施設の収容者に対する非自発的な投薬を合憲とした。 [ 77 ]
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