不妊

世界保健機関は不妊症を次のように定義しています。^{[ 17 ]}

不妊症とは、「12か月以上、避妊せずに定期的に性交渉を行っても妊娠に至らない状態（授乳や産後無月経など、他の原因がない場合）で定義される生殖器系の疾患」です。原発性不妊症とは、これまで子供を授かったことのない夫婦の不妊症を指します。続発性不妊症とは、過去に妊娠経験があるにもかかわらず、再び妊娠に至らない状態を指します。不妊症の原因は、男性または女性の感染症である場合もありますが、多くの場合、明らかな根本原因は特定できません。

世界保健機関はまた、「自然流産した女性、または生児出産を経験することなく死産となった女性は、主に不妊症を呈する」と付け加えている。^{[ 18 ]}

不妊治療を専門とする生殖内分泌医が、治療対象となるカップルを判断する際に米国で頻繁に用いる不妊症の定義の一つは以下のとおりです。

• 35歳未満の女性が、避妊具を使用せずに12ヶ月間性交渉を続けても妊娠していない。
• 35歳以上の女性が、避妊具を使用せずに6ヶ月間性交渉を続けても妊娠していない。

英国では、以前のNICEガイドラインでは、不妊症は既知の生殖器疾患がない状態で、2年間定期的に避妊せずに性交しても妊娠しないことと定義されていました。^{[ 19 ]}更新されたNICEガイドラインには具体的な定義は含まれていませんが、「既知の不妊症の原因がない状態で、1年間避妊せずに膣性交しても妊娠しない生殖年齢の女性には、パートナーとともにさらなる臨床評価と検査を受ける機会が提供されるべきであり、女性が36歳以上の場合は、より早期に専門医に紹介されるべきである」と推奨しています。^{[ 20 ]}

研究者たちは一般的に、過去5年間の不妊症の有病率に基づいて人口統計学的研究を行っている。^{[ 21 ]}

思春期前は、人間は本来生殖能力がありません。生殖に必要な配偶子がまだ生殖腺で発達していないためです。男の子の精巣は、女性を妊娠させるのに必要な精子細胞を発達させておらず、女の子は卵子の受精能力を活性化させる排卵の過程を開始していません（排卵は初潮と呼ばれる最初の月経周期によって確認され、妊娠の生物学的可能性を示します）。子供の生殖能力の欠如は、一般的に思春期前（または思春期前であること。この形容詞は、二次性徴のない人間を指す場合にも使用されます）と呼ばれます。

子供の生殖能力の欠如は、脳の視床下部がまだ未発達で、生殖腺の配偶子を活性化するために必要なホルモンを放出できないため、人間の成長と子供の発達の自然な一部と考えられています。8歳または9歳になる前の子供の生殖能力は、思春期早発症として知られる疾患と考えられています。この疾患は通常、脳腫瘍またはその他の関連する損傷によって引き起こされます。^{[ 23 ]}

思春期遅発、つまり思春期が過去になかったり、平均的な開始年齢（10歳から14歳）よりも遅れて始まったりすることは、不妊の原因となる可能性があります。米国では、16歳までに月経が始まらない場合（13歳までに乳房の発達が見られない場合も含む）は、女子は思春期遅発とみなされます。 ^{[ 24 ]}男子は、14歳までに睾丸が肥大しない場合、思春期遅発とみなされます。^{[ 24 ]}思春期遅発は、思春期の若者の約2%に影響します。^{[ 25 ] [ 26 ]}

最も一般的なケースでは、思春期は数年間遅れても正常に起こることがあり、その場合は成長と思春期の体質的遅延、つまり健康な身体発達の一般的な変異とみなされます。^{[ 24 ]}思春期の遅延は、栄養失調、さまざまな全身疾患、生殖器系の欠陥（性腺機能低下症）、または性ホルモンに対する身体の反応性など、さまざまな原因によっても起こる可能性があります。^{[ 24 ]}

ヨウ素欠乏は不妊症につながる可能性がある。^{[ 27 ]}

抗精子抗体（ASA）は、不妊カップルの約10～30％で不妊の原因と考えられています。^{[ 28 ]}男性と女性の両方で、ASAの産生は精子の表面抗原に向けられており、精子の運動性や女性生殖器を通る輸送を妨げ、受精能獲得と先体反応を阻害し、受精を損ない、着床過程に影響を与え、胚の成長と発達を阻害する可能性があります。抗体は、IgA、IgG、IgMの異なるグループに分類されます。また、結合する精子の位置（頭部、中片、尾部）も異なります。女性で抗精子抗体の形成に寄与する要因は、正常な免疫調節機構の障害、感染症、粘膜の完全性の侵害、レイプ、保護されていないオーラルセックスまたはアナルセックスです。男性における抗精子抗体形成のリスク因子には、血液精巣関門の破壊、外傷および手術、精巣炎、精索静脈瘤、感染症、前立腺炎、精巣癌、免疫抑制の失敗、および男性との保護されていない受動的肛門性交またはオーラルセックスが含まれる。^{[ 28 ] [ 29 ]}

クラミジアや淋病などの疾患は、内部瘢痕（卵管閉塞）により不妊症を引き起こすこともあります。 ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]}以下の性感染症病原体による感染は、生殖能力に悪影響を及ぼします：クラミジア・トラコマチスおよび淋菌。マイコプラズマ・ジェニタリウム感染と女性生殖器症候群には一貫した関連性があります。M .ジェニタリウム感染は、不妊症のリスク増加と関連しています。^{[ 33 ] [ 34 ]}

ステロイド生成因子1 （SF-1）をコードするNR5A1遺伝子の変異は、原因不明の非閉塞性男性不妊症の男性のごく一部で発見されている。315人の男性を対象としたある研究の結果、SF-1のヒンジ領域に変化が見られ、妊孕性のある対照男性にはまれな対立遺伝子変異は見られなかった。影響を受けた個人は、無精子症や重度の乏精子症など、より重度の不妊症を示した。^{[ 35 ]}

小型過剰マーカー染色体は異常な余分な染色体であり、不妊症の人に3倍多く発生し、不妊症全体の0.125%を占めます。^{[ 36 ]}小型過剰マーカー染色体に関連する不妊症および不妊症の遺伝学#小型過剰マーカー染色体と不妊症を参照してください。

室内と屋外の両方の空気の環境汚染は、生殖への悪影響と関連付けられています。 合計特殊出生率（TFR）は、1960年代初頭以降、記録されているすべての国で世界的に低下しています。^{[ 37 ]}研究は一貫して、汚染が男性と女性の生殖能力から胎児の発育、出産結果、子孫の長期的な健康に至るまで、性的生殖のあらゆる側面に干渉することを示しています。^{[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]}妊娠中の女性が大気汚染にさらされると、流産、死産、早産、低出生体重、先天異常などの有害な出産結果のリスクが高まります。^{[ 39 ]}

喫煙者は非喫煙者よりも不妊になる可能性が 60% 高い。^{[ 41 ]}妊婦はタバコや大麻の喫煙、受動喫煙、電子タバコを避けるよう勧められている。^{[ 42 ] [ 43 ]}多くの汚染物質は、自動車の使用、暖房、調理による化石燃料 の燃焼と関連している。 ^{[ 44 ] [ 45 ]}大気汚染には、生殖能力や生殖健康を阻害する粒子状物質、内分泌かく乱化学物質^{[ 46 ] [ 47 ]}、マイクロプラスチックが含まれる可能性がある。 ^{[ 48 ]} 接着剤、揮発性有機溶剤やシリコーン、難燃剤、化学粉塵、ポリ塩化ビフェニル、農薬などの毒素は、生殖能力や生殖に有害である。^{[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]}有毒な環境化学物質の作用機序としては、酸化ストレス、炎症、胎盤機能の変化、内分泌かく乱、DNA損傷、長期的な遺伝子変異などが挙げられる。^{[ 38 ]}

大気汚染は不妊症の潜在的に修正可能な危険因子です。喫煙を避ける、粉塵を減らす、プラスチックの代わりにガラスや金属を使用する、洗浄剤や化粧品を慎重に選ぶ、交通量の多い道路から離れた場所で運動するなど、曝露を最小限に抑えるための対策を講じることができます。^{[ 52 ] [ 53 ]}

男性不妊症と女性不妊症の両方を引き起こす可能性のある要因には、以下のようなものがあります。

• 病気
  • 糖尿病、^{[ 54 ] [ 55 ]}甲状腺疾患、^{[ 56 ]}未診断および未治療のセリアック病、^{[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]}副腎疾患^{[ 61 ]}
• 視床下部-下垂体因子
  • 高プロラクチン血症
  • 下垂体機能低下症
  • 抗甲状腺抗体の存在は、原因不明の不妊症のリスク増加と関連しており、オッズ比は1.5、95%信頼区間は1.1～2.0である。^{[ 62 ]}
• 体格指数（ BMI）（高すぎても低すぎても）は、不妊の原因となる可能性がある。
  • 肥満：肥満は男女の生殖能力に大きな影響を与える可能性があります。女性の場合、BMIが27を超えると不妊のリスクが3倍になります。^{[ 4 ]}肥満の女性は、非肥満の女性に比べて、反復性早期流産の発生率が高いです。男性の場合、BMIが30を超えると、精子の質の低下や精子形成障害につながり、不妊の原因となる可能性があります。^{[ 63 ]}男性の場合、高BMIはテストステロン値の低下（二次性性腺機能低下症）や勃起不全にも関連しており、不妊の一因となります。^{[ 63 ]}
  • 低体重：BMIが非常に低い女性は不妊症になる可能性がある。不妊症につながる低BMIの一般的な原因には、神経性食欲不振症やその他の摂食障害、過度の運動、またはスポーツにおける相対的なエネルギー不足などがある。^{[ 4 ]}低BMIの女性の不妊症は通常、ストレス誘発性の視床下部-下垂体-卵巣軸の抑制による機能性視床下部性無月経が原因である。^{[ 4 ]}

女性が妊娠するためには、いくつかの条件が満たされる必要があります。膣性交は卵巣から卵子が放出される時期と重なる必要があり、卵子を生成するシステムが最適な状態で機能している必要があり、ホルモンバランスが取れている必要があります。^{[ 64 ]}

女性の場合、受精の問題は主に卵管や子宮の構造的な問題、または排卵の問題から生じます。不妊は、奇形、クラミジアなどの感染症、または瘢痕組織による卵管の閉塞によって引き起こされる可能性があります。たとえば、子宮内膜症は、卵管内または卵巣周囲に子宮内膜組織が増殖することで不妊を引き起こす可能性があります。子宮内膜症は通常、20代半ば以降の女性、特に出産が延期されている女性に多く見られます。^{[ 65 ]}

女性の不妊のもう一つの主な原因は、排卵ができないことである。これは通常、性ホルモンであるエストロゲンのレベルが低いこと、およびGnRH分泌のバランスが崩れていることに関連している。^{[ 9 ]}排卵障害は、女性不妊の既知の原因の25%を占めている。^{[ 9 ]}

乏排卵または無排卵は、毎月卵子が放出されないため不妊症の原因となります。卵子がないため、受精や妊娠の機会がありません。世界保健機関は排卵障害を4つのクラスに分類しています。

• 性腺刺激ホルモン欠乏性性腺機能低下症：すなわち、視床下部性無月経
• 正常性腺刺激ホルモン・正常エストロゲン性無排卵：すなわち、多腺性代謝性卵巣症候群（PMOS）
• 高ゴナドトロピン性低エストロゲン性無排卵：すなわち、早期卵巣不全
• 高プロラクチン血症性無排卵：すなわち、下垂体腺腫^{[ 9 ]}

卵子自体の形態異常は、妊娠を困難にする可能性があります。例えば、多腺性代謝性卵巣症候群（PMOS）は、卵巣内で卵子が部分的にしか発達せず、男性ホルモンが過剰に分泌される状態です。卵巣が成熟せず、卵子が放出されないために不妊となる女性もいます。このような場合、卵巣内の卵胞成熟を促進するために、合成FSHを注射したり、クロミッド（クエン酸クロミフェン）を錠剤として投与したりすることができます。

女性の妊娠の可能性に影響を与えるその他の要因としては、体重過多または体重不足、あるいは年齢が挙げられます。女性の生殖能力は30歳を過ぎると低下します。^{[ 66 ]}

原因は複数の要因が複合的に絡み合っている場合もあれば、明確な原因が特定できない場合もある。

女性の不妊症の一般的な原因には以下のようなものがあります。

• ホルモン関連の排卵障害（例：PMOS、無排卵性不妊症で女性が不妊治療クリニックを受診する主な理由^{[ 67 ]}）
• 卵管閉塞
• 結核などの感染症によって引き起こされる骨盤内炎症性疾患
• 年齢に関連する要因
• 子宮の問題
• 過去に卵管結紮手術を受けたことがある
• 子宮内膜症
• 高齢出産
• 免疫不妊症

男性不妊は、少なくとも 1 年間避妊せずに性交しても妊娠可能な女性を妊娠させることができない状態と定義されます。男性不妊は、カップルの不妊の 35% を占めると推定されています。^{[ 4 ]}男性不妊には、内分泌障害(通常は性腺機能低下症による) が 2% ～ 5%、精子輸送障害が 5%、原発性精巣障害 (原因不明の異常な精子パラメータを含む) が 65% ～ 80%、特発性(不妊男性の精子および精液パラメータが正常である場合) が 10% ～ 20% など、複数の原因があります。^{[ 68 ]}

男性不妊の主な原因は精液の質の低下です。生殖に必要な生殖器官を持つ男性では、内分泌の問題、薬物、放射線、または感染症による精子数の減少が不妊の原因となることがあります。精巣の奇形、ホルモンバランスの崩れ、または男性の管系の閉塞がある場合もあります。これらの多くは手術やホルモン補充療法で治療できますが、中には永久に治らないものもあります。^{[ 69 ]}生存しているが運動性のない精子に関連する不妊は、原発性線毛運動不全症 が原因である可能性があります。精子は受精卵にDNA、中心体、および胚発生のための活性化因子を提供する必要があります。これらの精子構造のいずれかに欠陥があると、精液検査では検出されない不妊につながる可能性があります。^{[ 70 ]}抗精子抗体は免疫性不妊を引き起こします。^{[ 28 ] [ 24 ]}嚢胞性線維症は精管を閉塞することで男性の不妊症を引き起こす可能性がある。^{[ 4 ]}

アデノ随伴ウイルス感染は精子の質の低下と関連しており、小規模な観察研究に基づくと男性不妊の一因となる可能性がある。^{[ 71 ]}

米国では、不妊カップルの最大15%が原因不明の不妊症であり、原因が特定できない。^{[ 4 ]}葉酸経路遺伝子の多型は、原因不明の不妊症の女性の一部で不妊症の原因となる可能性がある。^{[ 72 ]}精子のエピジェネティック修飾も、原因不明の不妊症の原因となる可能性がある。^{[ 73 ] [ 74 ]}

雑種動物は、ホールデンの法則で観察されるように、性染色体連鎖不妊症を示すことがある。この現象は、異なる染色体を持つ個体で有害な劣性遺伝子が発現し、適応度が低下して不妊症を引き起こすことが原因であると考えられる。^{[ 75 ]}

クロミフェンは、排卵を誘発するために使用される選択的エストロゲン受容体モジュレーターです。エストロゲンからのネガティブフィードバックをブロックすることで、ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の増加を引き起こし、下垂体前葉から黄体形成ホルモン（LH）と卵胞刺激ホルモン（FSH）の放出を引き起こします。FSHとLHは卵巣に作用して卵胞の成長を促進し、排卵につながります。^{[ 4 ]}レトロゾールはアロマターゼ阻害剤であり、エストラジオール値を低下させ、FSHとLHのレベルを上昇させ、卵巣卵胞の成熟と排卵を刺激することができます。レトロゾールは、PCOSによる不妊症の患者に推奨される治療法であり、他の治療法よりも妊娠率が高いことが知られています。^{[ 4 ]}クロミフェンとレトロゾールの両方に多胎妊娠のリスクがあり、そのリスクは10%未満です。^{[ 4 ]}性腺刺激ホルモン欠乏性性腺機能低下症の患者にはパルス状GnRH療法が必要であり、6か月間の治療後には93～100%の妊娠率が得られる。^{[ 4 ]}ゴナドトロピンによる多胎妊娠のリスクは36%である。^{[ 4 ]}クロミフェン、アロマターゼ阻害剤、またはゴナドトロピンによる卵巣刺激（特に子宮内人工授精と併用した場合）には、周期の1～5%で発生する可能性のある卵巣過剰刺激症候群のリスクがあり、腹水、電解質異常、血栓として現れる。 ^{[ 4 ]}

不妊治療や不妊薬は、乳がん、卵巣がん、子宮内膜がんのリスクを高めません。^{[ 4 ]}

メトホルミンは不妊症（ PCOSを含む）の人の生児出産率を増加させないため、その使用は推奨されません。^{[ 4 ]}

場合によっては、体外受精（IVF）が用いられ、卵胞刺激を誘発した後、卵巣から卵母細胞が採取される。その後、卵母細胞は卵細胞質内精子注入法（ICSI）を用いて体外で精子によって受精され、受精卵は胚移植と呼ばれる手順で子宮に戻される。^{[ 4 ]} ICSIは1978年にロバート・エドワーズとパトリック・ステップトーによって初めて開発された。^{[ 81 ]}

卵巣刺激（クロミフェンなど）と体外受精または子宮内人工授精を組み合わせた場合、年齢が上がるにつれて成功率が低下する。^{[ 4 ]}

体外受精と代理出産を行う精子または卵子提供者は、同性カップル、妊娠を危険にしたり妊娠を不可能にしたりする重篤な医学的状態にある人、重度の不妊症の人、または子宮が機能していない女性に利用されることがある。^{[ 4 ]}

不妊治療ツーリズムとは、不妊治療のために他国へ旅行する行為のことである。^{[ 82 ]}

幹細胞療法に関連するいくつかの実験的治療法は、生殖医療においてまだ日常的に使用されていません。これらの治療法は、配偶子を持たない人や、子供を望む同性カップルや独身者に、生児出産の機会を提供する可能性があります。理論的には、この治療法により、人工配偶子を体外で生成することができます。^{[ 83 ]}

• 精原幹細胞移植は精細管内で行われ、患者は精子形成を経験する。この治療法は、性腺毒性治療によって精子が破壊された癌患者に使用されることがある。^{[ 84 ]}
• 卵巣幹細胞は、体外受精後に子宮に移植できる新しい卵母細胞を生成するために使用できる。この治療法はまだ実験段階にある。^{[ 85 ]}

不妊症の影響は多岐にわたり、社会的な影響や個人的な苦痛も含まれる。体外受精などの生殖補助医療技術の進歩は、治療が可能な多くのカップルに希望を与えることができる。医療保険や費用面での障壁が存在する。不妊症の医療化は、カップルが経験する感情的な反応、すなわち苦痛、コントロールの喪失、スティグマ化、成人期の発達軌道の中断などを、意図せず無視することにつながってしまっている。^{[ 93 ]}不妊症の女性の苦痛レベルを評価する際の主な課題の1つは、自己申告による測定の正確性である。女性は、実際よりも精神的に健康に見せるために「良いふり」をしている可能性がある。また、女性は不妊治療を開始する前に希望や楽観的な気持ちを感じている可能性があり、苦痛の評価のほとんどはその時に収集される。初期の研究では、不妊女性は妊娠可能な女性と比べて不安や抑うつ症状に有意な差はないと結論づけられた。治療が進むにつれて、患者は抑うつや不安の症状を示す頻度が高くなる。治療に1回失敗した患者は不安レベルが有意に高く、2回失敗した患者は治療歴のない患者と比べて抑うつ状態がより重度であった。しかし、不妊女性の抑うつ状態が重度であるほど、不妊治療を開始する可能性が低くなり、1周期後に治療を中止する可能性が高くなることが示されている。研究者らはまた、予後が良好で治療費を支払う経済的余裕があるにもかかわらず、治療中止の最も一般的な原因は心理的な理由であることも示している。^{[ 94 ]}女性が状況によって引き起こされる酸化ストレスを軽減するために抗酸化物質を摂取しても、妊娠率は増加しないようだ。^{[ 95 ]}

不妊は心理的な影響を及ぼす可能性があります。親になることは、男性にとっても女性にとっても成人期の大きな転換点の1つです。子供を授かるという願いが叶わないストレスは、怒り、抑うつ、不安、夫婦間の問題、無価値感などの感情的な結果と関連付けられています。^{[ 96 ]} パートナーは妊娠への不安が高まり、性機能障害が増加する可能性があります。^{[ 97 ]}特に医療上の決定を下すようプレッシャーを受けている場合、夫婦間の不和が生じることがよくあります。妊娠を試みている女性は、心臓病や癌を患っている女性と同様の抑うつ率を示すことがよくあります。^{[ 98 ]}男性に不妊の原因がある場合、感情的なストレスと夫婦間の困難は大きくなります。^{[ 99 ]} 男性と女性のパートナーは不妊の問題に対して異なる反応を示します。一般的に、女性は不妊に対処する際に男性パートナーよりも高い抑うつレベルを示します。考えられる説明としては、女性は妊娠を試みる過程で男性よりも責任と罪悪感をより強く感じていることが挙げられます。一方、不妊男性は心身症的な苦痛を経験する。^{[ 96 ]}

ほとんどの社会では、子供を持つことは重要だと考えられています。不妊の夫婦は、社会的および家族からのプレッシャーを受け、社会的に孤立した感覚を抱くことがあります。性別、年齢、宗教、社会経済的地位などの要因が重要な影響を及ぼします。^{[ 100 ]}社会的なプレッシャーは、不妊治療を受けるか、避けるか、あるいは実際に治療を受けるかという夫婦の決定に影響を与える可能性があります。^{[ 101 ]} さらに、社会経済的地位は不妊の夫婦の心理に影響を与えます。低い社会経済的地位は、うつ病を発症する可能性の増加と関連しています。^{[ 96 ]} 多くの文化では、妊娠できないことは汚名とみなされます。閉鎖的な社会集団では、ある程度の拒絶（または夫婦から拒絶されたという感覚）が、かなりの不安や失望を引き起こす可能性があります。中には、この問題を積極的に完全に避けることで対応する人もいます。^{[ 102 ]}

米国では、不妊治療の一部（診断検査、手術、うつ病治療など）は、家族医療休暇法に基づく休暇の対象となる場合があります。不妊症を障害の一種として分類すべきだという提案もあります。^{[ 103 ]}

不妊に悩むカップルは、他のカップルよりも性機能障害を発症するリスクが高い。カップルが直面する最も一般的な性的な問題は、性欲の低下と勃起不全である。^{[ 104 ]}

不妊症とその治療には、いくつかの倫理的な問題が伴う。

• 高額な治療費は、一部のカップルにとって経済的に手の届かないものである。
• （例えば米国において）健康保険会社が不妊治療の費用を負担する義務を負うべきかどうかについての議論。
• 他の用途に使えるはずの医療資源の配分
• 体外受精され、体内移植されなかった胚の法的地位。（妊娠開始に関する論争も参照）。
• 生体内に移植されなかった胚の破壊に反対する。
• 体外受精などの不妊治療によって多胎出産が増加しており、多胎妊娠、早産、そして様々な健康問題との関連性から、倫理的な分析が求められている。
• 不妊治療に関する宗教指導者の見解。例えば、ローマ・カトリック教会は不妊を、自然療法（薬物療法、手術、月経周期の記録など）を採用または利用するための召命と捉えており、信者は生殖補助医療を拒否しなければならない。
• Y染色体のDNA異常による不妊症は、父親から息子へと遺伝する。自然淘汰がY染色体上のランダムな突然変異を防ぐ主要なエラー修正機構であるとすれば、精子異常のある男性に対する不妊治療（特に顕微授精）は、根本的な問題を次世代の男性に先送りするに過ぎない。
• 妊娠代理出産などの特定の手順は、特にある国に住む人々が別の国で代理出産を契約する場合（国際代理出産）に、数多くの倫理的問題を引き起こしている。^{[ 109 ] [ 110 ]}

多くの国では、不妊治療をめぐる倫理的・社会的問題に対処するための特別な枠組みが設けられている。

• 最もよく知られている機関の一つが、英国の不妊治療および胚研究の規制機関であるHFEAである。これは、1980年代にメアリー・ワーノックが率いた調査委員会の報告を受けて、1991年8月1日に設立された。
• HFEAと同様のモデルが欧州連合の他の地域でも採用されている。各国は、EUの組織および細胞指令に基づき、不妊治療の検査と認可を担当する独自の機関または複数の機関を有している^{[ 111 ]。}
• ^{規制機関はカナダ[ 112 ]}やオーストラリアのビクトリア州^{[ 113 ]}にも存在する。