骨盤内炎症性疾患

骨盤内炎症性疾患
その他の名前	骨盤内炎症性疾患
骨盤内炎症性疾患における感染部位を示す図
専門	婦人科
症状	下腹部痛、膣分泌物、発熱、排尿時の灼熱感、性交痛、月経不順[1]
合併症	不妊症、子宮外妊娠、慢性骨盤痛、癌[2] [3] [4]
原因	膣や子宮頸部から広がる細菌[5]
リスク要因	淋病、クラミジア[2]
診断方法	症状に基づいて超音波検査、腹腔鏡手術[2]
防止	性行為をしない、性行為の相手が少ない、コンドームを使用する[6]
処理	抗生物質[7]
頻度	若い女性の年間1.5パーセント[8]

骨盤内炎症性疾患（PID）としても知られる骨盤内炎症性疾患は、主に子宮、卵管、卵巣、および骨盤内の女性生殖器系の上部の感染症です。^{[5] [2]}多くの場合、症状はありません。^[1]兆候と症状がある場合は、下腹部痛、膣分泌物、発熱、排尿時の灼熱感、性交痛、性交後の出血、または月経不順が含まれます。^{[1] PIDを治療しないと、}不妊、子宮外妊娠、慢性骨盤痛、および癌などの長期合併症を引き起こす可能性があります。^{[2] [3] [4]}

この病気は、膣や子宮頸管から広がる細菌によって引き起こされます。^[5]症例の 75 ～ 90 パーセントに淋菌またはクラミジア・トラコマティスによる感染がみられると報告されています。 ^[2]しかし、英国では、淋菌とクラミジア・トラコマティスによる感染はPID 症例の 4 分の 1 にしか影響しないと NHS が報告しています。^[9]多くの場合、複数の異なる細菌が関与しています。^[2]

治療を受けない場合、クラミジア感染症患者の約10％ 、淋病感染症患者の40％がPIDを発症します。^{[2] [10]リスク要因は一般的に}性感染症のものと似ており、性交渉の相手が多いことや薬物使用が含まれます。^[2] 膣洗浄もリスクを高める可能性があります。^[2]診断は通常、現れている徴候と症状に基づいて行われます。^[2]下腹部痛がある出産年齢の女性はすべてこの疾患を考慮することが推奨されています。^{[2] PIDの確定診断は、}手術中に卵管に膿が混じっていることが確認されることで行われます。^[2]超音波検査も診断に役立つ場合があります。^[2]

この病気を予防するための努力としては、性交渉を持たないか、性交渉の相手を少なくすること、コンドームを使用することなどがある。^[6]クラミジア感染リスクのある女性をスクリーニングし、その後治療することで、PIDのリスクは減少する。^[11]診断が疑われる場合は、通常、治療が勧められる。^[2]女性の性交渉相手も治療すべきである。^[11]症状が軽度または中等度の患者には、抗生物質セフトリアキソンの単回注射と 、 2週間のドキシサイクリンおよび可能であればメトロニダゾールの経口投与が推奨される。^[7] 3日経っても改善しない、または重症の患者には、静脈内抗生物質を使用するべきである。^[7]

2008年には、世界中で約1億600万件のクラミジア感染症と1億600万件の淋病が発生しました。 ^[10]しかし、PIDの症例数は明らかではありません。^[8]若い女性の約1.5％が毎年PIDに罹患していると推定されています。^[8]米国では、PIDは毎年約100万人に影響を及ぼすと推定されています。^[12]ダルコンシールドと呼ばれる子宮内避妊器具（IUD）の一種は、1970年代にPIDの発生率の増加につながりました。^[2]現在のIUDは、1か月後以降はこの問題とは関係ありません。^[2]

PIDの症状は、無症状から重度まで様々です。症状がある場合は、発熱、頸部運動痛、下腹部痛、新しいまたは異なる分泌物、性交痛、子宮圧痛、付属器圧痛、または月経不順などが認められることがあります。^{[2] [1] [13] [14]}

他の合併症には、子宮内膜炎、卵管炎、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎、虫垂周囲炎、肝周囲炎などがあります。^[15]

PIDは生殖器系内に瘢痕形成を引き起こし、慢性骨盤痛、不妊症、子宮外妊娠（成人女性の妊娠関連死亡の主な原因）、その他の妊娠合併症などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。^[16]まれに、感染が腹膜に広がり、炎症を引き起こし、肝臓の外表面に瘢痕組織を形成することがあります（フィッツ・ヒュー・カーティス症候群）。^[17]

クラミジア・トラコマティスと淋菌はPIDの一般的な原因です。しかし、PIDは細菌性膣炎のような未治療の感染症によっても引き起こされる可能性があります。^[18] データによると、PIDは多菌性であることが多いようです。^[15]分離された嫌気性菌と通性微生物は上部生殖管から採取されています。淋菌は卵管から分離され、通性および嫌気性微生物は子宮内膜組織から回収されました。^{[19] [20]}

女性生殖器官の内臓と組織の解剖学的構造により、病原体が膣から骨盤腔へと漏斗部を通って上昇する経路が確保される。細菌性膣炎に伴う自然発生的な膣内微生物叢の乱れは、PIDのリスクを高める。^[19]

最も一般的な微生物は淋菌とクラミジア・トラコマチスです。最も一般的でなかったのは、嫌気性菌と通性菌のみによって引き起こされる感染症でした。クラミジアとナイセリアが検出された患者の50％からも嫌気性菌と通性細菌が分離されており、PID患者のほぼ3分の2の上部生殖管に嫌気性菌と通性細菌が存在していました。^[19] PCR検査と血清学的検査では、極めて選好性の強い微生物が子宮内膜炎、PID、卵管因子不妊症と関連していることが示されています。PIDに関連する微生物を以下に示します。^[19]

性交渉の経験がないと主張する人々の間でPIDの症例が発症したことがある。^[21]

骨盤検査では、頸部の動き、子宮、または付属器の圧痛が認められます。^[5] 粘液膿性頸管炎および/または尿道炎が観察されることがあります。重症例では、腹腔鏡検査、腹腔内細菌の採取と培養、または組織生検などのさらなる検査が必要になる場合があります。^{[15] [23]}

腹腔鏡検査では、フィッツヒュー・カーティス肝周囲炎の特徴である「バイオリン弦」癒着や、存在する可能性のある他の膿瘍を視覚化することができます。^[23]

超音波検査、コンピューター断層撮影（CT）、磁気画像診断（MRI）などの他の画像診断法も診断に役立ちます。^[23]血液検査も感染の有無を特定するのに役立ちます：赤血球沈降速度（ESR）、C反応性タンパク質（CRP）レベル、クラミジアおよび淋菌DNAプローブ。^{[15] [23]}

核酸増幅検査（NAAT）、直接蛍光検査（DFA）、酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）は、存在する特定の病原体を特定できる非常に感度の高い検査です。抗体の血清学的検査は、健康な人の体内に微生物が存在すると抗体価レベルの解釈が困難になる可能性があるため、それほど有用ではありませんが、抗体レベルは感染が最近のものか長期にわたるものかを示すことができます。^[15]

確定的な基準には、子宮内膜炎の組織病理学的証拠、肥厚した卵管、または腹腔鏡所見が含まれます。グラム染色/塗抹標本は、まれで非定型的で、おそらくより重篤な微生物の同定において決定的なものになります。^[24]腹腔鏡検査で過去のPIDの証拠がある患者の3分の2はPIDに気づいていませんでしたが、無症状のPIDでも深刻な害を引き起こす可能性があります。

腹腔鏡による同定は卵管疾患の診断に役立ち、 PIDが疑われる患者では65～90％の陽性予測値が存在する。 ^[25]

婦人科超音波検査では、卵管卵巣複合体の所見が潜在的にあり、境界が不明瞭なことから浮腫と骨盤構造の拡張が認められるが、膿瘍形成は認められない。^[26]

虫垂炎、子宮外妊娠、出血性または破裂した卵巣嚢胞、卵巣捻転、子宮内膜症、胃腸炎、腹膜炎、細菌性膣炎など、他の多くの原因でも同様の症状が現れることがあります。^[2]

骨盤内炎症性疾患は、感染歴がある場合、最近の性交渉がある場合、月経が始まったばかりの場合、IUD （子宮内避妊器具）を装着している場合、またはパートナーが性感染症にかかっている場合に再発する可能性が高くなります。^[27]

最近性交が行われていない場合やIUDが使用されていない場合、急性骨盤内炎症性疾患の可能性は非常に低い。子宮外妊娠を除外するために、通常は感度の高い血清妊娠検査が行われる。カルド穿刺により、腹腔内出血（子宮外妊娠の破裂または出血性嚢胞）と骨盤内敗血症（卵管炎、骨盤内膿瘍の破裂、虫垂の破裂）を区別することができる。^[28]

骨盤および膣の超音波検査はPIDの診断に役立ちます。感染の初期段階では、超音波検査は正常に見える場合があります。病気が進行するにつれて、非特異的な所見として、遊離骨盤液、子宮内膜肥厚、液体またはガスによる子宮腔の膨張などがみられることがあります。子宮と卵巣の境界が不明瞭になる場合もあります。卵巣の肥大と小嚢胞の増加はPIDと相関しています。^[28]

腹腔鏡検査は、骨盤内炎症性疾患の診断にはあまり使用されない。なぜなら、腹腔鏡検査は、容易に入手できないからである。さらに、卵管の微妙な炎症を検出できない可能性があり、子宮内膜炎を検出できない。^[29] しかし、診断が確実でない場合や、48時間後に抗生物質療法に反応しない場合は、腹腔鏡検査が行われる。^{[引用が必要]}

骨盤内炎症性疾患を診断するのに適切な感度と特異性を持つ検査は一つもありません。米国の大規模な多施設共同研究では、頸部運動時の圧痛を最低臨床基準とすることで、 CDC診断基準の感度が83%から95%に上昇することがわかりました。しかし、2002年に改訂されたCDC基準でさえ、潜在性疾患の女性を特定することはできません。^[30]

予防のためには、性感染症の定期的な検査が推奨されます。^[31]骨盤内炎症性疾患にかかるリスクは、以下の方法で軽減できます。

• コンドームなどのバリア法を使用する。他のリストについては人間の性行動を参照。 ^[32]治療されない可能性のある性感染症を予防するためにラテックス製コンドームを使用する。
• PIDの症状がある場合は医師の診察を受けること。^[32]
• ホルモン配合避妊薬の使用は、子宮頸管粘膜栓を厚くし、下部生殖管からの原因微生物の上昇を防ぐことで、PIDの可能性を減らすのにも役立ちます。^[32]
• 現在または過去の性交渉の相手が性感染症にかかっている、またはかかっていた可能性があることを知った後、医師の診察を受けること。^[32]
• 現在のパートナーから性感染症の履歴を聞き、性交前に検査と治療を受けるよう強く勧めましょう。^[32]
• 妊娠終了後（出産、流産、中絶）または特定の婦人科手術後は、子宮頸管が閉じていることを保証するために、膣活動、特に性交を避けるよう努める。^[32]
• 性的パートナーの数を減らすこと。^[27]一夫一婦制の場合と同様。^[33]

治療が遅れると重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、感染が確認されないまま治療が開始されることが多い。治療は感染因子によって異なり、一般的には抗生物質療法が行われるが、PIDの管理においてどの抗生物質療法がより効果的で安全であるかについての明確な証拠はない。^[34] 2～3日以内に改善が見られない場合、患者は通常、さらなる医師の診察を受けるよう勧められる。他の合併症がある場合は入院が必要になることもある。性交渉の相手に性感染症の疑いがあるかどうかを治療することは、治療と予防に役立つことがある。^[11]治療開始に性感染症の結果を待つべきではない。不妊のリスクが高まるため、2～3日以上治療を避けるべきではない。^[35]

軽度から中等度の PID の女性の場合、非経口および経口療法が有効であると思われます。^{[36] [37]} 抗生物質が入院患者として投与されるか外来患者として投与されるかは、短期的または長期的な結果には影響しません。^{[38]一般的なレジメンには、}セフォキシチンまたはセフォテタンとドキシサイクリン、およびクリンダマイシンとゲンタマイシンが含まれます。代替の非経口レジメンは、アンピシリン/スルバクタムとドキシサイクリンです。エリスロマイシンベースの薬剤も使用できます。^[39]ある研究では、アジスロマイシンがドキシサイクリンより優れていることが示唆されています。^{[34]別の代替案は、セフトリア}キソンまたはセフォキシチンとドキシサイクリンを使用した非経口レジメンを使用することです。 ^[27] 臨床経験に基づいて、非経口療法から経口療法への移行が決定され、通常、臨床改善後 24～48 時間以内に開始できます。^[29]

• PID が早期に発見された場合、利用できる治療法はありますが、これらの治療法では PID が引き起こした損傷を元に戻すことはできません。
• 以前にPIDと診断され、別の性感染症に感染した場合、PIDが再発するリスクが高くなります。
• 早期治療では以下の症状は予防できません。
  • 慢性的な腹痛。
  • 不妊症および子宮外妊娠。
  • 卵管内または卵管外の瘢痕組織。

早期診断と即時治療は、PID による後期の合併症の可能性を減らすために不可欠です。治療を数日遅らせるだけでも、さらなる合併症の可能性が大幅に高まります。PID 感染が治癒したとしても、感染の影響は永久的または長期間続く可能性があります。そのため、早期発見が不可欠です。

この方法の限界は、診断検査が定期検診に含まれておらず、症状や徴候のみでは診断ができないことです。必要な診断検査はそれよりも侵襲的です。^{[40]治癒につながる治療は、}生殖器系の損傷を予防する上で非常に重要です。 PIDを患うシスジェンダーの女性の約20％が不妊症になります。^[40]激しい症状を経験していない、または無症状の女性でも不妊症になることがあります。^[41]これは、PIDの1回以上のエピソードによる瘢痕組織の形成によって引き起こされ、卵管閉塞につながる可能性があります。これらは両方とも妊娠できないリスクを高め、^[27] 1％で子宮外妊娠になります。^[40] PID後に慢性の骨盤/腹部痛が発生する割合は40％です。^[40]骨盤手術後、出産直後の期間（産褥）、流産、中絶などの特定の出来事は、PIDにつながる別の感染症にかかるリスクを高めます。^[27]

2008年には、世界中で約1億600万件のクラミジア感染症と1億600万件の淋病が発生しました。^[10]しかし、PIDの症例数は明らかではありません。^[8]これは主に、PIDが婦人科治療を受ける最も一般的な理由であるにもかかわらず、診断テストが侵襲的であり、定期検診に含まれていないためです。^[40]若い女性の約1.5％が毎年PIDに罹患していると推定されています。^[8]米国では、PIDは年間約100万人に影響を及ぼすと推定されています。^[12]罹患率は10代の若者と初産婦で最も高くなっています。PIDは米国で毎年10万人以上の女性の不妊症を引き起こしています。 ^{[27] [42]}

記録によれば…

• 米国ではPIDの診断後に10000人中18人が退院したと記録されている。^[40]
• 18～44歳におけるPIDの自己申告症例の有病率は約4.4%でした。
• 性感染症の診断歴がない女性と比較して、性感染症の診断歴がある女性ではPIDのリスクが高いことがわかった

• イングランドとウェールズでは、16～46歳の女性の1.1％がPIDと診断されています。^[40]

PIDの発生率は全体的に減少しているという兆候があるにもかかわらず、淋病とクラミジアの有病率は上昇傾向にある。そのため、PIDの有病率を下げるためには、淋病とクラミジアの検査を行う必要がある。^[35]

参照される2つの全国的代表的確率調査は、2013年から2014年にかけて18歳から44歳の女性を対象に実施された全国健康栄養調査（NHANES）と全国家族増加調査（NSFG）である。^[43]

結果：

• 過去に250万人の女性がPIDと診断されたことがある。^[43]
• 自己申告による履歴は、2013 年の 4.1% から 2017 年の 3.6% に減少しました。
• 毎年の婦人科診察でのスクリーニングの増加により、PID の早期発見と予防につながった可能性があります。
  • ヒスパニック系以外の白人女性では、有病率は 4.9% から 3.9% に減少し、ヒスパニック系女性では、有病率は 5.3% から 3.7% に減少しました。ヒスパニック系以外の黒人女性では、有病率は 3.8% から 6.3% に増加しました。

• 最近、PID の被害が最も大きいのは黒人女性と、性感染症の有病率も高い米国南部に住む女性です。
  • 人種間の格差は、社会経済的地位の低さに起因する可能性がある。収入の低い人は、婦人科の定期検診やその他の予防措置を受ける可能性が低く、無保険である可能性も高い。

• 性的に活動的で、女性の生殖器官（無傷）を有し、25歳未満である人

• 子宮摘出術を受けた女性ではまれに観察される

• 全体の年齢範囲 18～44歳

• 性感染症を患っていて、治療を受けていない人。
• 複数の性的パートナーを持つ女性
• 相互に一夫一婦制の関係にない人々によるコンドームの不一致な使用

• 未治療の性感染症
• 複数の性的パートナー
• 25歳未満で性行為を行っている
• ドゥーシュの使用
  • 膣内に生息する細菌にダメージを与える
• IUD を使用するとリスクがわずかに増加しますが、リスクが大幅に増加するわけではありません。

• CDC
• PID の解明: 謎の微生物、診断上のジレンマ、3 つの治療法 Web セミナー - 2013
• ワシントン大学全国STDカリキュラム
  • Spach, DH; Wendel, KA (2023 年 4 月)。「骨盤内炎症性疾患」。コアコンセプト。
  • Spach, DH; Wendel, KA (2023 年 4 月)。「骨盤内炎症性疾患」。STD レッスン(第 2 版)。