男性不妊

抗精子抗体（ASA）は、不妊カップルの約10～30％で不妊の原因と考えられています。^{[ 13 ]} ASAの産生は精子の表面抗原に向けられており、精子の運動性や女性生殖器管を通る輸送を妨げ、受精能獲得や先体反応を阻害し、受精を阻害し、着床過程に影響を与え、胚の成長と発達を阻害する可能性があります。男性における抗精子抗体形成のリスク因子には、血液精巣関門の破壊、外傷や手術、精巣炎、精索静脈瘤、感染症、前立腺炎、精巣癌、免疫抑制の失敗、男性との保護されていない受動的肛門性交やオーラルセックスなどがあります。^{[ 13 ] [ 14 ]}

染色体異常と遺伝子変異は、男性不妊症例全体の約10～15％を占める。^{[ 15 ]}

成熟したヒトの精子にはミトコンドリアDNAがほとんど含まれていません。精子細胞中のミトコンドリアDNAの増加は、生殖能力に悪影響を与えることが示されています。^{[ 16 ] [ 17 ]}

不妊症の最も一般的な原因の 1 つはクラインフェルター症候群で、新生児の男児 500 ～ 1000 人に 1 人の割合で発症します。^{[ 18 ]}クラインフェルター症候群は、細胞分裂時の非分離エラーにより配偶子形成中に発生する染色体異常です。これにより、男性の精巣が小さくなり、テストステロンと精子の産生量が減少します。^{[ 19 ]}この症候群の男性は余分なX 染色体(XXY) を持っており、各細胞に通常の 46 本の染色体に対して 47 本の染色体を持っています。この余分な染色体は、出生前および思春期の性発達に直接影響します。クラインフェルター症候群の変異型として、個体内の一部の細胞に余分な X 染色体があり、他の細胞にはない場合があり、これはモザイク クラインフェルター症候群と呼ばれます。男性の体内のテストステロンの減少は通常、これらの個体の生存可能な精子の産生の全体的な減少につながり、不妊治療なしでは子供をもうけることが困難になります。^{[ 18 ]}

Y染色体性不妊症は、精子産生への影響により男性不妊症の直接的な原因であり、約2000人に1人の男性に発生します。^{[ 20 ]}通常、影響を受けた男性は症状を示しませんが、睾丸が小さい場合があります。この状態の男性は、無精子症（精子産生なし）、乏精子症（精子産生数が少ない）、または異常な形状の精子（奇形精子症）を産生する可能性があります。^{[ 20 ]}この不妊症は、男性の配偶子の発達中に発生します。正常な健康な男性はX染色体とY染色体の両方を持っていますが、影響を受けた男性はY染色体に遺伝子欠失があります。これらの欠失は、精子形成に不可欠なタンパク質産生に影響を与えます。研究により、これは遺伝形質であることが示されています。男性がY染色体欠失も示す男性によって生まれた場合、この形質は受け継がれます。したがって、これらの個人は「Y連鎖」です。娘はY染色体を持たないため、影響を受けず、保因者になることもありません。

精巣前因子とは、精巣の適切なサポートを妨げる状態を指し、ホルモンサポートの不良や全般的な健康状態の不良などが含まれます。

• 精索静脈瘤は、精巣静脈が腫れる状態であり^{[ 25 ]}、生殖能力のある男性では15%、不妊男性では約40%に発生します。原発性不妊症の最大35%、続発性不妊症の69～81%に見られます^{[ 26 ] 。}
• 様々な原因による 性腺刺激ホルモン欠乏性性腺機能低下症
  • 肥満は性腺刺激ホルモン欠乏性性腺機能低下症のリスクを高める。^{[ 27 ]}動物モデルでは、肥満が視床下部のレプチン不応性を引き起こし、 Kiss1発現の低下につながり、その結果、性腺刺激ホルモン放出ホルモン（GnRH）の放出が変化することが示されている。^{[ 27 ]}
• 未診断で未治療のセリアック病（CD）。セリアック病の男性は、可逆的な不妊症になる可能性があります。しかし、CDは、消化器症状がない場合でも、ほぼすべての臓器系に影響を及ぼす可能性のある、いくつかの非消化器症状を呈することがあります。そのため、診断が見逃され、長期的な合併症のリスクにつながる可能性があります。^{[ 28 ]}男性では、CDは精液の質を低下させ、未熟な二次性徴、性腺機能低下症、高プロラクチン血症を引き起こし、勃起不全と性欲減退を引き起こします。^{[ 29 ]}グルテンフリーの食事を与え、不足している栄養素を補うことで、妊孕性が回復する可能性があります。^{[ 28 ] [ 29 ]} 不妊症の効果的な評価には、男性と女性の両方において、基礎疾患としてのセリアック病の評価を含めるのが最善であると考えられます。^{[ 30 ]}
• 薬物、アルコール
• 激しい乗馬（自転車、^{[ 31 ]}乗馬）
• 化学療法、フルオキセチン、アナボリックステロイド、シメチジン、スピロノラクトンなど、精子形成に影響を与える薬剤、フェニトインなどFSHレベルを低下させる薬剤、スルファサラジンやニトロフラントインなど精子運動性を低下させる薬剤を含む、様々な薬剤。
• ロバートソン型転座などの遺伝子異常

タバコの喫煙

タバコやマリファナの煙への直接的および間接的な曝露は、精巣を損傷し^{[ 32 ] [ 33 ]}、精子の生成を妨げる可能性がある^{[ 34 ] [ 35 ]} 。タバコには7000種類以上の化合物が含まれており、そのうち少なくとも70種類は発がん性がある^{[ 35 ]} 。一部の政府は、製造業者にパッケージに警告を表示することを義務付けている^{[ 36 ] 。}

タバコの煙には、ニコチンやタールなどの粒子状物質と、一酸化炭素（CO）などのガスが含まれています。 ^{[ 35 ]}粒子状物質と一酸化炭素は主要な基準汚染物質であり、^{[ 37 ]}男性の生殖能力に悪影響を与えることが知られています。^{[ 38 ]} ニコチンやその他の煙の成分は血液精巣関門を通過して生殖細胞や精子に害を及ぼし、精子の健康状態の低下、DNA断片化、精子突然変異、遺伝子異常の増加につながります。^{[ 35 ]}

タバコを吸うと、タバコ植物に自然に蓄積される重金属カドミウムの摂取量が増加します。カドミウム粒子が吸入されると、肺から血流に拡散し、体中のさまざまな組織に循環します。カドミウムは精巣に蓄積する傾向があり、そこで深刻な構造的損傷や精子の損失を引き起こす可能性があります。^{[ 33 ] [ 39 ]}

精巣後因子は、精巣での精子産生後に男性生殖器系に影響を与える状態により男性の生殖能力を低下させ、生殖器系の欠陥や射精の問題などが含まれます。

• 精管閉塞
• 精管欠損は、嚢胞性線維症の遺伝子マーカーと関連していることが多い。
• 感染症（例：前立腺炎、男性副性腺感染症）
• 逆行性射精
• 射精管閉塞
• 尿道下裂
• インポテンス

問診では、過去の精巣または陰茎の障害（精巣捻転、停留精巣、外傷）、感染症（おたふく風邪による精巣炎、精巣上体炎）、環境要因、過度の熱、放射線、薬剤、薬物使用（アナボリックステロイド、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、アルコール、喫煙）について確認する必要があります。性習慣、性交の頻度とタイミング、潤滑剤の使用、および各パートナーの過去の妊娠経験も重要です。性欲減退、頭痛、または視覚障害は、下垂体腫瘍を示唆する可能性があります。

過去の病歴や手術歴から、甲状腺疾患や肝疾患（精子形成異常）、糖尿病性神経障害（逆行性射精）、骨盤または後腹膜の根治手術（交感神経損傷による精液漏出の消失）、またはヘルニア修復術（精管または精巣への血流障害）が明らかになる場合がある。

家族歴を調べると、遺伝的な問題が明らかになる場合がある。

通常、患者は衣服を完全に脱ぎ、ガウンに着替えます。医師、医師助手、または看護師は、陰茎、陰嚢、睾丸、精管、精索、射精管、尿道、膀胱、肛門、直腸を徹底的に検査します。精巣容積計で睾丸容積を測定できますが、これは精子とホルモンパラメータの両方と密接に関連しています。^{[ 3 ]}陰嚢の身体検査で精索静脈瘤が明らかになることがあります。精索静脈瘤の発見と外科的矯正が精子パラメータや男性の全体的な生殖能力に及ぼす影響については議論があります。^{[ 3 ]}

一般的なホルモン検査には、FSHとテストステロン値の測定が含まれます。血液サンプルからは、クラインフェルター症候群、Y染色体微小欠失、嚢胞性線維症など、不妊症の遺伝的原因が明らかになることがあります。

陰嚢超音波検査は、特定の疾患が疑われる場合に有用です。精巣形成不全の兆候を検出できる場合があり、これはしばしば精子形成障害や精巣がんのリスク上昇と関連しています。^{[ 3 ]}陰嚢超音波検査では、悪性腫瘍を示唆する精巣病変も検出できます。精巣の血管分布の低下は精巣捻転の特徴であり、充血は精巣上体炎やリンパ腫や白血病などの悪性疾患でよく見られます。^{[ 3 ]}ドップラー超音波検査は、触診が信頼できない場合や手術後の再発や持続を検出する際に、精索静脈瘤の静脈逆流を評価するのに有用ですが、その検出と外科的矯正が精子パラメータと全体的な妊孕性に及ぼす影響については議論があります。^{[ 3 ]}

精巣上体の頭部または尾部の拡張は、男性生殖器系の閉塞または炎症を示唆する。^{[ 3 ]}このような異常は、精子パラメータの異常と関連しており、精巣上体の組織の異常も同様である。^{[ 3 ]}陰嚢および経直腸超音波検査（TRUS）は、片側または両側の先天性精管欠損（CBAVD）の検出に有用であり、これは精巣上体、精嚢または腎臓の異常または無形成と関連している可能性があり、精巣精子採取の必要性を示す。^{[ 3 ]} TRUSは、閉塞による無精子症の評価、遠位CBAVDまたは射精管の閉塞に関連する異常（射精管自体の異常、前立腺の正中嚢胞（嚢胞吸引の必要性を示す）、または精嚢の拡大または排出障害など）の検出において重要な役割を果たします。^{[ 3 ]}

精子の細胞膜が正常に機能しているか、損傷しているかを確認するため。この検査では、精子を低張液（塩分濃度が低い）に入れ、細胞内の浸透圧の不均衡を引き起こし、液が精子の内部に入り込んで膨張させます。精子膜が損傷している場合は機能しないため、受精は起こりません。したがって、この検査は重要です。^{[ 69 ]}

精子が正常な染色体セットを持っているかどうかを確認するために行われます。男性の精液の質に関する貴重な情報が得られます。この検査は、蛍光DNAプローブを用いて精子の特定の染色体を標識することによって行われます。精子FISHが適応となる状況には、以下のようなものがあります。

-核型の変化。 -精液検査結果の変化、特に濃度が低い場合や形態異常が深刻な場合。 -化学療法または放射線療法を受けている男性。 -原因不明の流産を繰り返すカップル。 -生殖補助医療技術を適用した後、着床不全が繰り返し起こる場合。 -染色体異常のある子供を授かったカップル。 高齢。^{[ 70 ]}

黄体形成ホルモン（LH）（またはヒト絨毛性ゴナドトロピン）と卵胞刺激ホルモン（FSH）の投与は、性腺刺激ホルモン欠乏性性腺機能低下症による男性不妊の治療に非常に効果的である。^{[ 81 ]}議論の余地はあるものの、^{[ 82 ]}抗エストロゲン剤であるクエン酸クロミフェンの適応外使用も、ゴナドトロピンレベルを上昇させることで効果がある可能性がある。^{[ 81 ]}

アンドロゲンは精子形成、ひいては男性の生殖能力にとって絶対的に不可欠ですが、外因性テストステロン療法は精子数の少ない男性には効果がないことがわかっています。^{[ 83 ]}これは、精子形成を媒介するには精巣内の非常に高い局所的なテストステロン濃度（精細管内の濃度は循環血中濃度の20～100倍）^{[ 84 ]}が必要であり、外因性テストステロン療法（全身投与される）では、これらの必要な高い局所濃度を達成できない（少なくとも極めて生理的濃度を超える投与量なしでは）ためと考えられています。^{[ 83 ]}さらに、外因性アンドロゲン療法は、アンドロゲン/アナボリックステロイドの使用者（精子産生が部分的または完全に抑制されていることが多い）に見られるように、下垂体からのゴナドトロピン分泌を抑制することにより、男性の生殖能力を実際に損なったり、完全に失わせたりする可能性があります。^{[ 81 ] [ 83 ]}これは、ゴナドトロピンレベルの抑制により精巣アンドロゲン産生が減少し（精巣内の局所濃度が低下する）^{[ 81 ] [ 83 ]}、FSHが精子形成に独立して不可欠であるためである。^{[ 85 ] [ 86 ]} FSHとは対照的に、LHは性腺テストステロン産生を誘導する以外に男性の生殖能力においてほとんど役割を果たさない。^{[ 87 ]}

エストロゲンは、ある濃度では男性の生殖能力/精子形成に不可欠であることがわかっています。^{[ 88 ] [ 89 ]}しかし、エストロゲン濃度が高すぎると、ゴナドトロピン分泌が抑制され、精巣内アンドロゲン濃度が低下するため、男性の生殖能力が損なわれる可能性があります。^{[ 83 ]}そのため、クエン酸クロミフェン（抗エストロゲン剤）や、テストラクトンやアナストロゾールなどのアロマターゼ阻害剤は、精子形成に効果があることが示されています。^{[ 83 ]}

低用量のエストロゲンとテストステロンの併用療法は、一部の男性、特に重度の乏精子症の男性において、精子数と運動性を改善する可能性がある。^{[ 90 ] [ 91 ]}