女性不妊症

排卵ホルモン障害は、女性不妊の最大の要因です。^{[ 8 ]}無排卵、つまり排卵不全は、主にエストロゲンレベルの低下、GnRH分泌の不足、視床下部と下垂体から分泌される他のホルモンの不足など、ホルモンレベルの不足によって引き起こされます。^{[ 8 ]}しかし、 PCOSの女性の場合のように、エストロゲンレベルが正常な女性でも不妊になることがあります。^{[ 8 ]}

PCOSでエストロゲン値が正常な女性が不妊になる理由は不明である。しかし、GnRHの分泌バランスの崩れが、そのような女性が妊娠できない理由を説明できると考えられており、PCOSの女性におけるホルモンバランスの必要性が強調されている。^{[ 8 ]}

米国生殖医学会（ASRM）によると、年齢、喫煙、性感染症、肥満または低体重はすべて生殖能力に影響を与える可能性がある。^{[ 9 ]}

広義には、後天的な要因には、遺伝子変異に基づかないあらゆる要因が含まれ、胎児期の発育中に子宮内で毒素に曝露された場合なども含まれる。これらの要因は、成人になってから何年も経って不妊症として現れることがある。

タバコの喫煙

タバコの喫煙は卵巣に有害であり、その損傷の程度は、女性が喫煙する量と喫煙期間、または煙の充満した環境にさらされる期間によって異なります。タバコに含まれるニコチンやその他の有害化学物質は、卵胞形成と排卵を調節するホルモンであるエストロゲンを生成する体の能力を阻害します。タバコの喫煙はまた、卵胞形成、胚の輸送、子宮内膜の受容性、子宮内膜の血管新生、子宮の血流、子宮筋層にも影響を与えます。^{[ 16 ]}一部の損傷は不可逆的ですが、禁煙することでさらなる損傷を防ぐことができます。^{[ 17 ]}喫煙者は非喫煙者よりも不妊になる可能性が60%高くなります。^{[ 18 ]}喫煙は体外受精による生児出産の可能性を34%低下させ、体外受精による妊娠の流産リスクを30%増加させます。^{[ 18 ]}また、喫煙する女性は閉経が約1～4年早く始まる。 ^{[ 19 ]}

下の表に示すように、突然変異によって女性不妊症を引き起こす遺伝子は多数存在します。また、遺伝性と考えられているものの、原因となる単一の遺伝子が特定されていない女性不妊症の病態もあり、特にマイヤー・ロキタンスキー・キュストナー・ハウザー症候群（MRKH）が挙げられます。^{[ 53 ]}最後に、未知の数の遺伝子突然変異が不妊状態を引き起こし、環境要因などの他の要因と相まって、明らかな不妊症として現れることがあります。

女性不妊の原因となる染色体異常には、ターナー症候群が含まれる。卵子提供は、ターナー症候群の患者に対する代替手段である。^{[ 54 ]}

これらの遺伝子や染色体の異常の中には、アンドロゲン不応症候群などの性分化異常を引き起こすものがある。

減数分裂は、生殖細胞に特有の特殊な細胞分裂であり、女性では卵細胞を生成します。減数分裂中、染色体の正確な分離が2回の分裂中に起こり、受精時に適切な二倍体（正倍数体）の染色体セットを持つ接合子が形成されます。自然流産の約半分は異数体であり、つまり染色体セットが不適切です。^{[ 77 ]}重要な減数分裂プロセスの調節異常を引き起こす可能性のあるヒトの遺伝子変異が、14の女性不妊関連遺伝子で特定されています。^{[ 77 ]}

女性不妊の主な原因は、早期卵巣機能不全です。^{[ 78 ]}この機能不全は、40歳未満の女性の約1%に影響を与える異質な疾患です。^{[ 78 ]}女性不妊の一部は、減数分裂中のDNA修復調節異常によって引き起こされます。^{[ 78 ]}

女性不妊の定義は統一されておらず、定義は文化や状況によって異なる社会的および身体的特徴に依存する。NICEガイドラインでは、「生殖年齢の女性で、不妊の既知の原因がないにもかかわらず、1年間無防備な膣性交をしても妊娠しない場合は、パートナーとともにさらなる臨床評価と検査を受けるべきである」とされている。^{[ 70 ]}女性が36歳以上で、不妊の既知の臨床的原因がある場合、または不妊の素因となる因子の既往歴がある場合は、不妊専門医への相談を早めに行うことが推奨されている。^{[ 70 ]}世界保健機関（WHO）によると、不妊とは、妊娠できないこと、妊娠を維持できないこと、または妊娠を継続して出産できないことと説明できる。^{[ 81 ]} WHOとICMARTによる不妊症の臨床的定義は、「12か月以上定期的に避妊せずに性交しても臨床的妊娠に至らない生殖器系の疾患」である。^{[ 82 ]}不妊症はさらに原発性不妊症と続発性不妊症に分類できる。原発性不妊症とは、妊娠できない、または出産まで子供を育てられないために出産できない状態を指し、流産や死産につながる可能性がある。^{[ 83 ] [ 84 ]}続発性不妊症とは、以前に妊娠または出産したことがあるにもかかわらず、妊娠または出産できない状態を指す。^{[ 84 ] [ 83 ]}

1990年から2010年にかけて、ロシアとウクライナの女性は世界で最も高い一次不妊率を記録し、一次不妊率は3%前後または3%を超えていた。この地域の二次不妊率も世界で最も高く、13%を超えていた。東ヨーロッパの13か国はこの地域で最も高い不妊率を記録しており、世界でも最も高い不妊率を記録していた。^{[ 7 ]}

サハラ以南アフリカでは、1990年から2010年にかけて原発性不妊症のレベルが低下しました。サハラ以南アフリカ地域内では、ケニア、ジンバブエ、ルワンダで最も低く、ギニア、モザンビーク、アンゴラ、ガボン、カメルーン、および中東に近い北アフリカで最も高くなっています。^{[ 7 ]} 2004年のDHSレポートによると、アフリカでは中央アフリカとサハラ以南アフリカで最も高く、東アフリカがそれに続いています。^{[ 84 ]}

アジアでは、二次不妊と原発性不妊を合わせた発生率が最も高かったのは中央アジア南部で、次いで東南アジアであった。^{[ 84 ]}

ラテンアメリカ/カリブ海地域における女性不妊症の有病率は、一般的に世界平均よりも低い。最も高い有病率はジャマイカ、スリナム、ハイチ、トリニダード・トバゴで発生した。中央および西ラテンアメリカでは有病率が最も低い地域がいくつかあった。^{[ 7 ]}ラテンアメリカおよびカリブ海地域で最も高い有病率はカリブ海諸島と発展途上国であった。^{[ 84 ]}

不妊による社会的偏見は、世界中の多くの文化でさまざまな形で見られます。多くの場合、女性が妊娠できない場合、不妊の原因の約50%が男性にあるにもかかわらず、女性に責任があるとされます。^{[ 86 ]}さらに、多くの社会では、女性が少なくとも1人の子供を産むことができる場合にのみ、その女性の価値が認められる傾向があり、夫婦が子供を産めない場合、結婚は失敗とみなされることがあります。^{[ 86 ]}子供を妊娠する行為は、夫婦の結婚の成就と結びつき、社会における彼らの社会的役割を反映する可能性があります。^{[ 87 ]}これは、東はタンザニアから西はガボンまで広がるアフリカ諸国で不妊が蔓延している「アフリカ不妊ベルト」で見られます。 ^{[ 86 ]}この地域では、不妊は非常に偏見の対象となり、社会にとって夫婦の失敗とみなされることがあります。^{[ 86 ] [ 88 ]}これはウガンダとナイジェリアで顕著に表れており、出産とその社会的影響に大きなプレッシャーがかかっている。 ^{[ 87 ]}これはエジプト^{[ 89 ]}やパキスタン^{[ 90 ]}を含む一部のイスラム社会でも見られる。米国および世界中で、不妊症、特に女性の不妊症は目に見えないが衰弱させる病気であり、偏見の対象となり軽蔑されている。しかし近年、アメリカ障害者法 (ADA) が不妊症を障害として認めたため、不妊症保険の適用を求めて組織を訴える人が増えている。しかし、障害という言葉はさまざまな社会で否定的な意味合いを持つため、これは不妊症に苦しむ女性に新たな偏見を加えることになる。 [77 ]

富は、女性が持つ子供の数や財産の相続によって測られることもある。^{[ 87 ] [ 90 ]}子供は、さまざまな形で経済的安定に影響を与える可能性がある。ナイジェリアとカメルーンでは、土地の権利は子供の数によって決定され、サハラ以南のアフリカ諸国では、子供を産んでいない女性は相続を拒否されることがある。 ^{[ 90 ]}アフリカやアジアの一部の国では、夫は不妊の妻から食料、住居、衣服などの基本的な必需品を奪うことができる。^{[ 90 ]}カメルーンでは、女性は夫から土地へのアクセスを失い、老後に一人ぼっちになることがある。^{[ 87 ]}

多くの場合、子供を産めない女性は、伝統的な儀式を含む社会的および文化的行事から排除されます。このスティグマ化はモザンビークとナイジェリアで見られ、不妊の女性は社会から追放された存在として扱われてきました。^{[ 87 ]}これは、不妊の女性を社会的に軽視する屈辱的な慣習です。^{[ 91 ] [ 92 ]}マクアの伝統では、妊娠と出産は女性にとって人生における重要な出来事と考えられており、nthaa'ra と ntha'ara no mwana の儀式は、妊娠して出産した女性のみが参加できます。^{[ 91 ]}

不妊の影響は、妊娠を取り巻く内的および社会的規範から生じる社会的恥辱につながり、世界中の女性に影響を与えます。^{[ 92 ]}妊娠が人生における非常に重要な出来事とみなされ、不妊が「社会的に受け入れられない状態」とみなされる場合、伝統的な治療師や高額な西洋医学的治療の形で治療法を求めることにつながる可能性があります。^{[ 89 ] [ 93 ]}多くの地域で治療へのアクセスが限られているため、子供を産むために極端な、時には違法な行為につながる可能性があります。^{[ 87 ] [ 89 ]}

一部の国では、最初の妻が子供を産めない場合、男性は別の妻を見つけることがあります。これは、より多くの女性と寝ることで自分の子供を産めることを期待しているためです。^{[ 87 ] [ 89 ] [ 90 ]}これは、カメルーン^{[ 87 ] [ 90 ]}、ナイジェリア^{[ 87 ]} 、モザンビーク^{[ 91 ]} 、エジプト^{[ 89 ]} 、ボツワナ^{[ 94 ]}、バングラデシュ^{[ 90 ]}などの社会や、一夫多妻制がより一般的で社会的に受け入れられているさまざまな社会で見られます。妊娠に成功しないカップルの離婚率は、妊娠可能なカップルの離婚率の約3.5倍です。これは、女性の不妊症の場合に基づいています。[78]

^{ボツワナ[ 94 ]}やナイジェリア^{[ 87 ]}などの一部の文化では、女性は子供を授かることを期待して、夫が寝ることを許す別の女性を選ぶことができる^{[ 87 ]} 。子供を強く望む女性は、夫と妥協して女性を選び、社会で受け入れられ役に立っていると感じるために、子供の世話をする義務を受け入れることがある^{[ 94 ] 。}

女性は妊娠を期待して他の男性と性行為をすることもある。^{[ 91 ]}これは、伝統的な治療師の助言や、他の男性が「より相性が良い」かどうかを見極めるなど、さまざまな理由で行われる。多くの場合、夫は妻の性行為を知らず、妻が他の男性との間に妊娠しても知らされないことがある。^{[ 91 ]}しかし、これは文化的に受け入れられるものではなく、男性に比べて自力で妊娠する選択肢が少ない女性のジェンダーに基づく苦しみにつながる可能性がある。^{[ 89 ]}

男性も女性も、子供をもうける新しいパートナーを見つけるために離婚に頼ることがあります。不妊は多くの文化において離婚の理由であり、男性または女性が後継者を生む可能性を高める方法でもあります。 ^{[ 87 ] [ 89 ] [ 91 ] [ 94 ]}女性が離婚すると、土地、財産、家族に伴う安定を失う可能性があります。^{[ 94 ]}これは結婚を破綻させ、結婚生活への不信感につながる可能性があります。性的なパートナーが増えると、 HIV/AIDSなどの病気の蔓延につながる可能性があり、実際に将来の世代の不妊につながる可能性があります。^{[ 94 ]}

不妊に伴う家庭内の精神的負担やストレスは、女性への虐待や家庭内暴力につながる可能性があります。妊娠できない妻の価値が下がると、家庭内暴力や被害者非難などの精神的外傷につながる可能性があります。夫婦の不妊の原因として女性が非難されることがあり、それが精神的虐待、不安、羞恥心につながる可能性があります。^{[ 87 ]}さらに、不妊の原因が男性であっても、妊娠できないことの責任はしばしば女性に押し付けられます。^{[ 86 ]}妊娠できない女性は、出産能力がないと、夫から飢餓状態に置かれたり、殴られたり、経済的に無視されたりする可能性があります。^{[ 90 ]}不妊に関連する身体的虐待は、これとそれに伴う精神的ストレスから生じる可能性があります。一部の国では、不妊に伴う精神的および身体的虐待が、暴行、殺人、自殺につながる可能性があります。^{[ 95 ]}

不妊症の女性の多くは、その状態のために大きなストレスや社会的偏見を経験し、それがかなりの精神的苦痛につながる可能性があります。^{[ 96 ]}妊娠を試みる際の長期的なストレスや出産に伴う社会的圧力は、精神疾患として現れる可能性のある感情的苦痛につながる可能性があります。^{[ 97 ]}不妊症の女性は、否認、怒り、悲しみ、罪悪感、うつ病などの心理的ストレス要因に対処する可能性があります。^{[ 98 ]}かなりの社会的恥辱があり、それが強い悲しみや欲求不満につながり、うつ病や自殺につながる可能性があります。^{[ 94 ]}不妊症の背後にある影響は、子供を産めないことに関連する社会的圧力や個人的な悲しみのために、不妊症の女性の精神的健康に大きな影響を及ぼします。女性の不妊症に関連する心理的問題の範囲は広く、劣等感、対人関係のストレス、大うつ病や不安などが含まれます。不妊が社会生活、文化的意義、心理的要因に及ぼす影響から、「不妊は人生における最大のストレス要因の一つに分類されている」[76]。

多くの女性が不妊治療をストレスの多いものと感じ、パートナーとの関係に支障をきたしていると報告している。治療の最大の障壁は失敗への恐怖であった。研究対象となった症例では、女性は男性よりも不妊症や治療による悪影響をより多く経験する傾向がある。不妊治療の中断の可能性を減らし、妊娠率の低下と強く関連するストレスレベルを軽減するためには、心理的サポートが不可欠である。さらに、治療に使用される一部の薬剤（特にクエン酸クロミフェン）には、うつ病の発症の重要な危険因子となる可能性のある副作用がいくつかある。^{[ 99 ]}