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乳児死亡とは、生後1年未満の乳児の死亡を指します。 [ 1 ]人口における乳児死亡の発生は、乳児死亡率（IMR）で表すことができ、これは出生1,000人あたりの1歳未満の乳児の死亡数です。[ 1 ]同様に、5歳未満死亡率としても知られる幼児死亡率は、 5歳までの子供の死亡率を比較したものです。[ 2 ]
乳児死亡の主な原因には、出生時仮死、肺炎、新生児感染症、下痢、マラリア、麻疹、栄養失調[ 3 ]、胎児の異常な位置、臍帯脱出、遷延分娩などの正期産合併症[ 4 ]などがあります。乳児死亡の最も一般的な予防可能な原因の1つは、妊娠中の喫煙です[ 5 ] 。妊婦健診の不足、妊娠中の飲酒、薬物使用も、乳児死亡につながる可能性のある合併症を引き起こします[ 6 ]。妊婦の教育レベル、環境条件、政治的インフラ、医療支援のレベルなど、多くの状況要因が乳児死亡率に影響を与えます[ 7 ] 。衛生状態の改善、清潔な飲料水へのアクセス、感染症に対する予防接種、その他の公衆衛生対策は、乳児死亡率の低下に役立ちます。
1990年には、世界中で1歳未満の乳児が880万人死亡しました[ 8 ]。これは、5歳未満の子供の死亡者数1260万人のうちの1人です[ 9 ]。5歳未満の子供の死亡の60%以上は、母乳育児の継続、ワクチン接種、栄養改善などの低コストの対策で回避できると考えられています[ 10 ] 。 1950年の世界の5歳未満死亡率は22.5%でしたが、2015年には4.5%に低下しました[ 9 ]。同じ期間に、乳児死亡率は出生1000人あたり65人から29人に減少しました[ 11]。2017年には、世界中で540万人の子供が5歳の誕生日を迎える前に死亡しました[12 ]。2021年までに、その数は500万人に減少しました[ 13 ] 。
乳児死亡率ではなく、子どもの死亡率が、2015年の国連ミレニアム開発目標の第4目標の達成状況を監視するために使用された指標でした。子どもの死亡率の削減は、持続可能な開発目標の目標3「すべての年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し、福祉を促進する」の目標として設定されました。[ 14 ] 2022年1月現在200か国を分析したところ、133か国がすでにSDGの目標を達成しており、他の13か国は2030年までに目標達成に向かっていることがわかりました。[ 15 ]世界中で乳児死亡率（IMR）は大きく変動しており、バイオテクノロジーと健康科学によると、国の教育と平均寿命がIMRの主要な指標となっています。[ 16 ]この研究は11年間で135か国を対象に実施され、アフリカ大陸は調査対象地域の中で最も高い乳児死亡率を示し、出生1,000人あたり68人の死亡となっています。[ 16 ]
乳児死亡率（IMR）は、1歳未満の出生児1,000人あたりの死亡数です。特定の地域の死亡率は、1歳未満で死亡した子供の数をその年の出生数で割り、1,000を掛けたものです。[ 17 ]
乳児死亡の形態：
乳児死亡の原因、つまり直接的な死因は、乳児死亡率への寄与とは異なります。寄与要因は死亡リスクを高めますが、直接的な死因ではありません。[ 19 ]基本的な医療資源へのアクセスを妨げる環境的および社会的障壁は、乳児死亡率の上昇に寄与しており、乳児死亡の86%は感染症、早産、分娩中の合併症、周産期仮死、および分娩損傷によって引き起こされています。これらの一般的な原因の多くは、低コストの対策で予防可能です。[ 17 ]乳児死亡の99%は発展途上国で発生していますが、乳児死亡率の最大の割合の減少は、すでに乳児死亡率が低い国で発生しています。[ 17 ] [ 20 ] 米国では、乳児死亡リスクの主な原因は乳児の出生体重であり、出生体重が低いほどリスクが高まります。[ 21 ]低出生体重の原因には、社会経済的、心理的、行動的、および環境的要因が含まれます。[ 22 ]
乳児死亡の主な原因は、早産に関連する状態、先天異常、およびSIDS（乳児突然死症候群）の3つです。[ 23 ]ノースカロライナ州では、1980年から1984年の間に、乳児死亡の37.5%が早産によるもので、先天異常が17.4%、SIDSが12.9%を占めていました。[ 23 ]
早産、または早産（PTB）は、妊娠40週での正期産とは異なり、妊娠37週未満での出産と定義されます。これはさらにさまざまな方法で細分化することができ、その1つは「軽度早産（32～36週）、極度早産（28～31週）、超早産（28週未満）」です。[ 24 ] 妊娠週数が短いほど、乳児死亡のリスクが高まります。[ 25 ]
1990年から2010年の間、早産は新生児と5歳未満の子供の世界的な死亡原因の第2位でした。[ 26 ] 2010年の早産による死亡率は世界全体で11.1%（1500万人の死亡）で、ヨーロッパや米国の高所得国と比較して、サハラ以南アフリカと南アジアの低～中所得国で最も高く（早産全体の60%）、低所得国では早産児のニーズに対応するための資源が限られているため、乳児死亡のリスクが高まります。これらの国での妊娠28週未満で生まれた乳児の生存率は10%で、高所得国の生存率90%と比較すると低い値です。[ 27 ]米国では、1980年から2000年の期間、早産が大幅に増加したにもかかわらず、乳児死亡の総数は減少しました。[ 28 ]
臨床症状の違いに基づき、早産は大きく3つのサブグループに分類されます。すなわち、自然早産、自然破水、および医学的誘発による早産です。 [ 29 ]自然早産は、いずれも同様の原因によるものと考えられており、したがって、自然早産と医学的誘発早産という2つの主要な分類が残ります。[ 30 ]自然早産のリスクは、「母体の年齢の極端な値（若年と高齢の両方）、妊娠間隔の短さ、多胎妊娠、生殖補助医療、過去の早産、家族歴、薬物乱用、喫煙、母体の社会経済的地位の低さ、妊婦健診の遅れまたは未受診、妊娠前の母体の体重の低さ、細菌性膣炎、歯周病、妊娠中の体重増加不良」によって増加します。[ 31 ]医学的に誘発された早産は、妊娠を継続することが妊婦または胎児に重大なリスクをもたらす場合によく行われます。最も一般的な原因には、妊娠高血圧症、糖尿病、母体の医学的状態、胎児ジストレス、または発達上の問題が含まれます。[ 24 ]これらのリスク要因にもかかわらず、早産児死亡の根本的な原因は不明な場合が多く、全症例の約 65% は既知のリスク要因とは関連していません。[ 25 ]
早産による乳児死亡の主な原因は、乳児の体内の複数の臓器系に影響を与える発達の未熟さである。[ 32 ]影響を受ける主な身体系には呼吸器系があり、肺低形成、呼吸窮迫症候群、気管支肺異形成（慢性肺疾患）、無呼吸を引き起こす可能性がある。[ 32 ]妊娠後期に完全に発達する他の身体系には、消化器系、皮膚、免疫系、心血管系、血液系がある。[ 32 ]これらの系の発達不良は、乳児死亡のリスクを高める。
早産の生物学的原因と予測因子を理解することは、早産と乳児死亡を特定し予防するために重要です。早産を引き起こす正確なメカニズムは不明な場合が多いものの、多くの根本的なリスク因子は炎症と関連しています。出生体重が1,000g未満または妊娠28～30週未満で発生する早産の約80%は炎症と関連しています。C反応性タンパク質、フェリチン、各種インターロイキン、ケモカイン、サイトカイン、ディフェンシン、細菌などの炎症バイオマーカーは、感染症または炎症関連の早産のリスク増加と関連していることが示されています。早産の病態を理解するために、これらのマーカーを分析するために生体液が利用されてきましたが、適切な妊娠期間内に採取されなければ、必ずしも有用ではありません。例えば、フィブロネクチンなどのバイオマーカーは、妊娠24週以降では早産の正確な予測因子となるが、それ以前は予測値が低い。[ 33 ]さらに、異なる妊娠週数に関連するリスクを理解することは、妊娠週数別の死亡率を決定する上で役立つ。[ 28 ]
乳幼児突然死症候群（SIDS）は、徹底的な調査の後も原因が特定されないまま、1歳未満の乳児が突然死亡することと定義されています。SIDSは欧米諸国でより多く発生しています。[ 34 ]米国疾病対策センターは、SIDSが生後1ヶ月から1歳までの乳児の死亡原因の第一位であると報告しています。[ 35 ]研究者はSIDSの原因を確信していませんが、赤ちゃんをうつ伏せではなく仰向けに寝かせるとリスクが低下することを発見しました。Back to Sleepのようなキャンペーンは、この研究を利用してSIDSの死亡率を50%低下させました。[ 36 ]正確な原因は不明ですが、「トリプルリスクモデル」は、妊娠中の喫煙、乳児の年齢、うつ伏せ寝、添い寝、過熱、顔や頭を覆うなどの状況によるストレスという、SIDSに寄与する可能性のある3つの要因を示しています。[ 34 ] 1990年代初頭には、予防接種が乳幼児突然死症候群（SIDS）のリスクを高める可能性があると主張されていましたが、最近の研究では、予防接種がSIDSのリスクを低下させるという考えが支持されています。[ 37 ]
米国では、乳幼児死亡の約3,500件が睡眠関連であり、このカテゴリーにはSIDSも含まれます。[ 38 ]睡眠関連の乳幼児死亡を減らすために、米国小児科学会は、乳幼児に安全な睡眠環境を提供すること、母乳育児、推奨される予防接種スケジュールに従って予防接種を行うことを推奨しています。また、おしゃぶりの使用を推奨せず、妊娠中および産後に喫煙、アルコール、違法薬物への曝露を避けることを推奨しています。[ 38 ]
先天性奇形は出生時に存在し、口唇裂や口蓋裂、ダウン症候群、心臓の欠陥などの状態が含まれます。一部の先天性奇形は母親がアルコールを摂取すると発生しやすくなる可能性がありますが、遺伝や未知の要因によって引き起こされる場合もあります。[ 39 ] 先天性奇形は乳児死亡率に大きな影響を与えていますが、栄養失調と感染症は発展途上国における主な死因となっています。たとえば、1980年代のカリブ海地域とラテンアメリカでは、先天性奇形は乳児死亡のわずか5%を占めるにすぎず、栄養失調と感染症は乳児死亡の7%から27%を占めていました。[ 40 ]米国などのより発展した国では、先天性奇形、主に心臓と中枢神経系の問題による乳児死亡が増加しました。 20世紀には、心臓疾患による乳児死亡数が減少し、1979年から1997年にかけて39%減少した。[ 41 ]
乳児死亡の原因や医学的疾患に関連する死亡には、低出生体重、乳幼児突然死症候群、栄養失調、先天性奇形、感染症、医療費を賄うための低所得（顧みられない熱帯病を含む）などがある。
米国小児科学会は、乳児にはジフテリア・破傷風・無細胞百日咳混合ワクチン、インフルエンザ菌b型（Hib）ワクチン、B型肝炎（HepB）ワクチン、不活化ポリオワクチン（IPV）、肺炎球菌ワクチン（PCV）などのワクチンを複数回接種する必要があると推奨している。米国医学研究所の予防接種安全性審査委員会が行った研究では、これらのワクチンと乳児の乳幼児突然死症候群（SIDS）のリスクとの間に関連性はないと結論付けられている。[ 42 ]： 77-78
低出生体重は、発展途上国における乳児死亡率の60～80%を占めています。ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌は、「出生体重が3,000～3,500g （6.6～7.7ポンド）の乳児では死亡率が最も低い。出生体重が2,500g （5.5ポンド）以下の乳児では、体重の減少に伴って死亡率が急速に上昇し、1,000g （2.2ポンド）以下の乳児のほとんどが死亡する。正常出生体重の乳児と比較すると、出生時低体重の乳児は新生児期に死亡する可能性が約40倍高く、出生時極低体重の乳児では新生児死亡の相対リスクが約200倍高くなる」と述べています。[ 43 ]低出生体重による乳児死亡は、通常、早産、母親の栄養状態の悪さ、妊婦健診の不足、妊娠中の母親の病気、不衛生な家庭環境などの他の医学的合併症に起因する直接的な原因である。[ 17 ]出生体重と妊娠期間は、乳児の生存の可能性と全体的な健康状態を予測する上で最も重要な2つの指標である。[ 44 ]
ニューイングランド医学誌によると、「過去20年間で、米国の乳児死亡率（出生1000人当たりの1歳未満の死亡数）は急激に低下した」[ 43 ] 。アフリカ系アメリカ人の低出生体重児の割合は、白人の割合の2倍のままです。乳児死亡の主な原因である低出生体重は、医療、教育、環境、精神修正、および公共政策を組み合わせた効果的な低出生体重予防プログラムによって予防可能です。[ 45 ]早産は世界中で新生児死亡の主な原因です。[ 46 ]アメリカでは早産児の生存率が高いにもかかわらず、早産で出産するアメリカ人の割合は発展途上国と同程度です。その理由としては、10代の妊娠、35歳以降の妊娠の増加、体外受精の使用の増加（多胎出産のリスクを高める）、肥満、糖尿病などが挙げられます。また、医療を受けられない妊婦は医師の診察を受ける可能性が低く、早産のリスクが高まります。[ 47 ]
栄養失調または栄養不足は、タンパク質やビタミンなどの栄養素の摂取が不十分な状態と定義され、世界中の人々の成長、エネルギー、発達に悪影響を及ぼします。[ 48 ]特に妊娠中や、アフリカ、アジア、ラテンアメリカの貧困地域にある開発途上国に住む5歳未満の乳幼児に多く見られます。[ 49 ]子供は、まだ免疫システムが十分に発達しておらず、必要な食べ物や栄養摂取を両親に頼っているため、特に脆弱です。毎年約350万人の子供が小児期または母親の栄養失調の結果として死亡しており、発育阻害、低体重、低出生体重が約220万人の関連死亡の原因となっています。 [ 50 ]社会経済的要因や環境的要因は、性別、場所、母乳育児に関する文化的慣習と同様に、栄養失調の一因となっています。[ 51 ]最も差し迫った要因を評価することは困難である。なぜなら、それらは相互に絡み合い、地域によって異なるからである。
栄養失調の子供は低体重になり、発育阻害や消耗症を経験することがあります。アフリカでは発育阻害の子供の数が増加しており、アジアでは5歳未満の消耗症の子供が最も多くなっています。[ 52 ]不十分な栄養素は身体的および認知的発達に悪影響を及ぼし、深刻な健康問題に対する感受性を高めます。微量栄養素欠乏は、貧血、疲労、失明、甲状腺腫、脳の発達不良、および死亡と関連付けられています。[ 53 ]栄養失調はまた、感染症と戦う免疫系の能力を低下させ、マラリア、呼吸器疾患、下痢などの病気による死亡率の上昇につながります。[ 54 ]
妊娠中の葉酸摂取は鉄欠乏症対策の一つです。鉄欠乏性貧血のレベルを下げるために用いられる公衆衛生対策には、食塩や飲料水へのヨウ素添加、食事へのビタミンAやマルチビタミンサプリメントの摂取などがあります。 [ 17 ]このビタミンの欠乏は、特定の種類の貧血（赤血球数の減少）を引き起こします。[ 55 ]
サハラ以南アフリカや南アジアの低～中所得国で生まれた赤ちゃんは、新生児死亡のリスクが最も高い。血液、肺、脳を覆う膜（髄膜炎）の細菌感染は、世界中の新生児死亡の 25% の原因となっている。新生児は、産道に存在する細菌から出産時に感染する可能性があり、感染に気づかない場合や、未治療の骨盤内炎症性疾患や性感染症にかかっている場合もある。これらの細菌は、膣管を通って赤ちゃんを包む羊膜嚢に移動し、子宮内感染を引き起こすこともある。母体の血液感染も細菌感染の経路の一つである。羊膜の早期破水（PROM）があると、新生児感染のリスクが高まる。[ 56 ]
小児死亡の10件中7件は、急性呼吸器感染症、下痢、麻疹、マラリアなどの感染症によるものです。肺炎、気管支炎、細気管支炎などの急性呼吸器感染症は小児死亡の30%を占め、肺炎の症例の95%は発展途上国で発生しています。下痢は世界で2番目に多い小児死亡原因であり、マラリアは小児死亡の11%の原因となっています。麻疹は小児死亡の5番目に多い原因です。[ 17 ] [ 57 ]
乳児死亡率は、国の健康と社会状況を示す指標の一つです。その原因は、それぞれが互いに、また他のさまざまな社会要因と独自の関係を持つ複数の割合の複合的なものです。そのため、乳児死亡率は、国内の社会経済的格差のレベルを測定する指標としてよく見られます。[ 44 ] [ 58 ]
有機水質汚染は、一人当たりの医療費よりも乳児死亡率のより良い指標である。動物の排泄物で汚染された水には、多数の寄生虫や微生物感染症を含むさまざまな病原体が潜んでいる。[ 59 ]社会経済的地位の低い地域では、不十分な配管インフラや維持管理の行き届いていない施設が発生しやすい。[ 17 ]気候や地理は、衛生状態に影響を与えることが多い。たとえば、清潔な水へのアクセスが困難だと、劣悪な衛生状態が悪化する。[ 59 ]
非効率な燃料の燃焼は、5歳未満の子供の急性呼吸器感染症の発生率を2倍にします。[ 17 ]粒子状物質による大気汚染が高い地域に住む人は、年齢に関係なく健康上の問題を抱える傾向があります。大気汚染の短期および長期の影響は、乳児死亡率を含む死亡率の上昇と関連しています。大気汚染は、呼吸器系の影響や乳幼児突然死症候群（SIDS）による出生後死亡率と一貫して関連しています。特に、大気汚染は、米国では新生児期以降にSIDSと強く関連しています。[ 60 ]新生児は大気汚染の影響を受けやすい脆弱なサブグループであるため、乳児死亡率の高さが悪化します。[ 61 ]これらの環境で生まれた新生児も例外ではなく、より深刻な大気汚染に日常的にさらされている妊婦は、出産後も含め、医師による綿密な観察を受ける必要があります。大気汚染の少ない地域に住む赤ちゃんは1歳の誕生日まで生き延びる可能性が高く、つまり大気汚染の多い環境に住む赤ちゃんは乳児死亡のリスクが高いということになります。大気汚染が多い地域では、人口密度が高く、犯罪率が高く、所得水準が低い傾向があり、これらすべてが乳児死亡率の上昇につながる可能性があります。[ 62 ]
乳児死亡率の主な汚染物質は一酸化炭素です。一酸化炭素は無色無臭のガスで、死に至る可能性があり、特に呼吸器系が未熟な乳児にとっては危険です。[ 63 ] 胎児に悪影響を及ぼす可能性のあるもう1つの主要な汚染物質は受動喫煙です。
2006年には、受動喫煙が原因とされる疾患で4万2000人以上のアメリカ人が死亡し、その中には4万1000人以上の成人と900人近くの乳児が含まれていました。母親の胎内での喫煙への曝露が原因で低出生体重で死亡した乳児のうち、実に36%が黒人であり、呼吸窮迫症候群で死亡した乳児の28%、その他の呼吸器疾患で死亡した乳児の25%、乳幼児突然死症候群で死亡した乳児の24%も黒人でした。
—アメリカ公衆衛生ジャーナル
初産婦の場合、喫煙していない女性と比較して、1日に1箱未満のタバコを吸う女性は死亡リスクが25%高く、1日に1箱以上吸う女性は56%高かった。2回目以降の出産では、喫煙者の死亡率は非喫煙者よりも30%高かった。
—アメリカ疫学ジャーナル
米国における乳児死亡率の人種格差に関する現代の研究は、制度化された人種差別とアフリカ系アメリカ人の乳児死亡率の高さとの関連性を示唆している。この研究を総合すると、「アフリカ系アメリカ人の乳児死亡率は、集団間に存在する社会的な取り決めと、これらの取り決めから生じる力関係に対応する生涯にわたる経験のために高いままである」と観察されている。[ 22 ]
アフリカ系アメリカ人の乳児死亡率は、社会経済的地位が向上しても低下しません。南カリフォルニア大学のパーカー・ドミンゲス氏[ 64 ]は、この理由の解明に一定の進展を見せており、米国の黒人女性は他の人種の女性よりも心理的ストレスを受けやすいと主張しています。ストレスは陣痛開始の主要因であり、したがって、妊娠中の高レベルのストレスは、乳児にとって致命的となる可能性のある早産につながる可能性があります。[ 65 ]
幼児期のトラウマには、出生から5歳までの子供に対する身体的、性的、心理的虐待が含まれます。幼児期のトラウマは生涯にわたって極めて大きな影響を及ぼし、乳児死亡の大きな要因となっています。発達中の臓器は脆弱であり、乳児が揺さぶられたり、殴られたり、絞められたり、レイプされたりすると、同じ虐待が完全に発達した体に起こった場合よりも、その影響は指数関数的に破壊的になります。研究によると、米国の子供10万人あたり1～2人が毎年致命的な怪我を負っていると推定されており、これらの統計は実際の死亡率を過小評価していると考えるのが妥当です。[ 66 ] [ 67 ] 2018会計年度の子供の死亡のほぼ4分の3（70.6%）は3歳未満の子供であり、1歳未満の子供は全死亡の半分（49.4%）を占めています。[ 66 ]特に、ネグレクトによる死亡を正しく特定することは困難であり、突然予期せず死亡した子供や明らかに意図的でない原因で死亡した子供は、虐待のある家庭の子供と実質的に同様の予防可能な危険因子を持っていることが多い。
虐待や傷害が発生する年齢と死亡リスクの間には直接的な関係がある。乳児が幼いほど、虐待はより危険である。[ 68 ]
家族構成[ 69 ] [ 70 ]、子供の性別、社会的孤立、支援の欠如、母親の若さ、婚姻状況、貧困、親の幼少期の逆境体験、子育て方法[ 71 ]はすべてリスク増加の一因になると考えられている。[ 66 ]
社会階級は、歴史的にも現在においても、乳児死亡率の主要な要因である。1912年から1915年にかけて、米国の児童局は8都市にわたる約23,000人の出生に関するデータを調査した。その結果、所得が低いほど乳児死亡率が高くなる傾向があることがわかった。父親に収入がない場合、乳児死亡率は最高所得者（1,250ドル以上）の場合よりも357%高かった。[ 72 ] : 5人種間の違いも明らかである。アフリカ系アメリカ人の母親は、平均よりも44%高い乳児死亡率を経験している。[ 72 ]しかし、研究によると、社会経済的要因だけでは乳児死亡率の人種間の格差を完全に説明できないことが示されている。[ 22 ]
乳児死亡率は通常GDPと負の相関関係にあるが、景気後退には短期的な有益な効果もあるかもしれない。エコノミスト誌の2009年の研究では、景気減速によって大気汚染が軽減され、乳児死亡率が低下することが示された。1970年代後半から1980年代前半にかけて、景気後退が大気質に及ぼした影響により、米国では約1,300人の乳児が救われたと推定されている。[ 73 ]乳児死亡率が上昇するのは、深刻な景気後退の時だけである。ノルベルト・シャディとマルク＝フランソワ・スミッツによれば、一人当たりGDPが15%以上低下する景気後退では、乳児死亡率が上昇する。[ 74 ]
社会階級によって、個人が利用できる医療サービスが決まります。社会経済的要因による格差は、医療技術の進歩によって浮き彫りになっています。先進国、特に米国では、医療的に高度な資源を利用できない貧困層と、利用できる層との間で乳児死亡率に差が生じています。[ 58 ]
民主主義政府を持つ発展途上国は、乳児死亡率などの問題に関して、世論、社会運動、特殊利益団体により敏感に対応する傾向がある。対照的に、非民主主義政府は、健康問題よりも企業問題に関心がある。民主主義の地位は、輸出、多国籍企業からの投資、国際金融機関を通じて、国家が経済状況に依存する度合いに影響を与える。[ 75 ]
社会経済発展とグローバル統合のレベルは、国の乳児死亡率と逆相関しており、これらが増加すると乳児死亡率は低下します。[ 17 ] [ 76 ]国の国内への影響は、世界経済におけるその国の位置によって大きく左右され、発展途上国の子供の生存に悪影響を及ぼします。[ 59 ]各国は、グローバルシステム内の貿易と階層化から不均衡な影響を受ける可能性があり、 [ 77 ]これは世界的な分業に寄与し、発展途上国の国内経済を歪めます。発展途上国の依存は、経済成長率を低下させ、国内外の所得格差を拡大させ、国民の幸福に悪影響を及ぼす可能性があります。国間の集団的協力は、世界の貧しい国の開発政策において役割を果たします。[ 75 ]
これらの経済的要因は、政府の公衆衛生政策に課題をもたらします。[ 59 ]国の歳入を増やす能力が損なわれると、政府は乳児死亡率の低下を目指すものを含む保健サービスプログラムへの資金を失います。[ 75 ]発展途上国は、先進国に比べて、グローバル化と貿易の潜在的な悪影響に対してより高いレベルの脆弱性を抱えています。[ 59 ]
たとえ経済が好調で経済成長（国の国民総生産で測定）が進んでいても、医療技術の進歩はすべての人に恩恵をもたらすとは限らず、社会格差が拡大する可能性がある。[ 58 ]イギリスでは、2014年から2017年にかけて、乳児死亡率の上昇は最も貧しい地域で不均衡に発生し、それまで減少傾向にあった乳児死亡率が逆転し、出生10万人あたり年間24人の乳児死亡が増加した。[ 78 ]
乳児死亡率は戦争、政情不安、政府の腐敗と相関関係にある。[ 17 ]ほとんどの場合、戦争の影響を受けた地域では乳児死亡率が大幅に上昇する。妊娠を計画しているときに戦争が起こると、母親と胎児にストレスがかかるだけでなく、いくつかの有害な影響も及ぼす。[ 79 ] [ 80 ]
戦争で荒廃した地域では、他にも多くの重要な要因が乳児死亡率に影響を与えています。戦争中の発展途上国の医療制度はしばしば崩壊し、基本的な医療物資や医療を受けることがますます困難になります。 1990年代のユーゴスラビア紛争中、ボスニアでは子供の予防接種が60%減少しました。予防可能な病気は、戦争中に急速に流行する可能性があります。[ 81 ]
多くの発展途上国は基本的な栄養のために外国からの援助に頼っており、戦争時には援助の輸送が著しく困難になる。ほとんどの場合、人口の平均体重は大幅に減少する。[ 82 ]妊婦は食料と水へのアクセス不足によってさらに大きな影響を受ける。ボスニアでのユーゴスラビア紛争中、早産児の出生数が増加し、平均出生体重が減少した。[ 81 ]
近年、戦争の武器として組織的なレイプが行われた事例が複数ある。戦争レイプの結果として妊娠した人々は、健康な子供を産む上でさらに大きな困難に直面する。研究によると、妊娠前または妊娠中に性的暴力を受けた人は、乳児死亡のリスクが高い。[ 83 ] [ 84 ] [ 85 ]妊娠中の虐待後の乳児死亡の原因は、最初のトラウマによる身体的副作用から、社会への適応不良につながる心理的影響まで多岐にわたる。[ 86 ]ボスニアでレイプによって妊娠した多くの人々は故郷から孤立し、出産後の生活が著しく困難になった。[ 87 ]
乳児死亡率が高いのは、財政的・物的資源が乏しく、乳児死亡に対する寛容度が高い発展途上国である。男児を女児より優遇するなど、特定の文化的状況が常態化している発展途上国も数多く存在する。[ 17 ]ブラジルなどの発展途上国では、死亡証明書の登録が行われていないため、乳児死亡率が記録されないことが一般的である。[ 88 ]ガーナで起きているような乳児死亡のもう一つの文化的理由は、「でこぼこの道路のような明白な理由の他に、妻や新生児が家を出ることに対する偏見がある」ことである。[ 89 ]これにより、妊婦や新生児が利用できる必要な治療を受けることがさらに困難になる。
米国では、文化的影響や生活習慣が乳児死亡の一因となっている場合がある。例としては、10代の妊娠、肥満、糖尿病、喫煙などが挙げられる。これらはすべて早産の原因となり得るものであり、早産は乳児死亡の2番目に多い原因となっている。[ 47 ]米国医師会誌によると、「生後28日から364日後の死亡リスクは、非ヒスパニック系の乳児と比較して、プエルトリコ本土の乳児で最も高かった」。民族間の違いは、各民族グループが直面する行動上の危険因子や社会人口統計学的課題の有病率の高さと関連している。[ 44 ]
歴史的に、男性の乳児死亡率は女性よりも高く、その差は環境、社会、経済状況によって左右される。より具体的には、男性は生物学的に感染症や早産および発達に関連する疾患に対して脆弱である。1970年以前は、男性の乳児死亡の原因は感染症と慢性変性疾患であった。しかし、1970年以降、特定の文化における男性優位主義により、男性と女性の乳児死亡率の差は縮小した。また、男性の乳児死亡率が当初高かったため、医学の進歩により、女性の乳児よりも男性の乳児の生存率に大きな影響を与えている。[ 90 ]
遺伝的要因により、新生児の女児は生後1年を生き延びるという点で生物学的に有利であり、乳児期を生き延びる可能性が低い新生児の男児よりも有利である。乳児死亡率が世界的に低下するにつれて、性別比は、男性が生物学的に不利な立場にあることから、女性が社会的に不利な立場に立つことへと変化した。[ 90 ]発展途上国の中には、将来の収入の可能性に関して、女児よりも男児を優遇する社会的および文化的パターンを持つ国がある。国の民族構成が均質か異質かは、社会的な態度や慣習を部分的に説明するものとして、FuseとCrenshawによって示唆されている。彼らの生態学的研究によると、異質性のレベルは、乳児死亡率に関して男性に偏った性差別に対する保護となる可能性がある。[ 76 ]
出産間隔とは、出産と出産の間の時間のことです。出産間隔が少なくとも 3 年空いている場合、死亡率が最も低くなります。出産間隔が長いほど、出産時の合併症、乳児死亡、小児死亡、または母体死亡のリスクが低くなります。[ 18 ] [ 92 ]出産、中絶、または流産から 6 か月以内に妊娠すると、早産や低出生体重児の割合が高くなり、慢性および一般的な栄養不足の可能性も高まります。55 の開発途上国では、報告された妊娠の 57% が出産間隔が 3 年未満、26% が 2 年未満でした。新しい親の 20% だけが 2 年以内に次の出産を望んでいると報告していますが、家族計画などの措置を講じてこれを実現しているのは 40% だけです。[ 18 ]
計画外の妊娠や出産間隔が24か月未満であることは、低出生体重や分娩合併症と関連があることが知られています。また、もともと小柄な母親は平均よりも小さい赤ちゃんを出産する傾向があり、低体重の悪循環が続いています。[ 17 ] [ 18 ] [ 92 ]
世界中で乳児死亡率を低下させるため、医療従事者、政府、非政府組織は、より良い健康成果を生み出すための制度、プログラム、政策の策定に取り組んできました。現在の取り組みは、人材育成、保健情報システムの強化、保健サービスの提供体制の整備などに重点を置いています。こうした分野の改善は、地域保健システムの強化と死亡率低下への取り組みを支援することを目的としています。
乳児死亡率の低下は、国の発展のどの段階でも可能である。[ 20 ]死亡率の低下は、その国が人的知識、社会制度、物的資本において進歩していることの証拠である。政府は、教育（普遍的な初等教育など）、栄養、基本的な母子保健サービスへのアクセスという複合的なニーズに対応することで、死亡率を低下させることができる。重点的な政策は、農村部、貧困層、移民など、乳幼児死亡のリスクが最も高い人々を支援する可能性がある。[ 93 ]
空気の質を改善することで、低出生体重児の発生率や肺炎の発症率を減らすことができます。衛生状態を改善することで、乳児死亡率を予防できます。家庭で塩素消毒、ろ過、太陽光消毒を行う技術は、有機水質汚染の除去に役立ち、子供の下痢の発生率を最大48%削減できます。[ 17 ] [ 57 ] [ 59 ]食料供給と衛生状態の改善は、アフリカ系アメリカ人を含む米国の最も脆弱な人々にとって効果があることが示されています。[ 58 ]
石鹸で手を洗うなどの行動変容を促すことで、呼吸器疾患や下痢性疾患による乳児死亡率を大幅に減らすことができます。[ 94 ]ユニセフによると、食事前とトイレ使用後に石鹸で手を洗うことで、下痢や急性呼吸器感染症による死亡を減らし、子供の命を救うことができます。[ 95 ]
全ての集団において早産や低出生体重児の出産を予防することに重点を置くことで、乳児死亡の事例をなくし、地域社会における医療格差を縮小することができる。米国では、これら2つの目標により地域的な乳児死亡率は低下したが、全国レベルではまださらなる進展が見られない。[ 44 ]
医師、看護師、その他の医療従事者などの人材を増やすことで、熟練した医療従事者の数や、麻疹などの病気に対する予防接種を行うことができる人の数を増やすことができます。熟練した医療従事者の数を増やすことは、妊産婦死亡率、乳児死亡率、小児死亡率の低下と相関関係があります。1万人あたり医師が1人増えると、1万人あたり7.08人の乳児死亡を減らす可能性があります。[ 96 ]
米国の一部の地域では、乳児死亡率の低下を目的とした特定のプログラムが実施されています。その一つが、カリフォルニア大学バークレー校を拠点とする「ベスト・ベイビーズ・ゾーン」（BBZ）です。BBZは、ライフコース・アプローチを用いて、米国の3つの地域で出生結果の悪さや有害なストレスの構造的原因に取り組んでいます。コミュニティ主導の解決策を採用することで、ベスト・ベイビーズ・ゾーンの最終目標は、乳児死亡率の影響を不均衡に受けているコミュニティにおける健康格差の解消です。[ 97 ]
妊娠中の合併症のリスクを軽減するために、いくつかの対策を講じることができます。定期的な妊婦健診を受けることで、赤ちゃんがより安全な状態で出産され、生存する可能性が高まります。[ 98 ]さらに、葉酸などのサプリメントを摂取することで、乳児死亡の主な原因である先天性欠損症のリスクを軽減することができます。[ 6 ]多くの国では、食品供給に葉酸サプリメントを義務付けており、新生児の二分脊椎症として知られる先天性欠損症の発生率が大幅に減少しています。[ 99 ]同様に、食塩にヨウ素を添加する食塩ヨウ素添加は、妊娠中のヨウ素レベルの低下に関連する出産時の悪影響を軽減するのに役立っています。[ 100 ]
妊娠中にアルコールを摂取すると、胎児性アルコールスペクトラム障害（FASD）やその他のアルコール関連の先天性欠損症を引き起こす可能性があるため、禁酒は胎児への害の可能性を減らすことにもつながります。[ 101 ]妊娠中の喫煙は、早産や低出生体重児の出産リスクを大幅に高めることも示されており、これらは乳児死亡の主な原因となっています。[ 102 ]妊婦は、自身の健康と胎児の両方の健康への合併症を避けるために、既存の健康状態を最善に管理するために医師に相談する必要があります。肥満の人は、妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群などの妊娠中の合併症を発症するリスクが高くなります。さらに、早産や先天性欠損症のある子供を産む可能性も高くなります。[ 103 ] [ 100 ]
新生児や乳児に適切な栄養を与えることは、健康を維持するのに役立ち、幼児期の健康上の合併症を避けるのに役立ちます。米国小児科学会は、生後最初の 6 か月は母乳のみで育て、その後、次の 6 か月 (1 歳まで) の間は他の食品を導入しながら母乳育児を続けることを推奨しています。[ 104 ]生後 6 か月未満で母乳のみで育てられた乳児は、部分的に母乳で育てられた乳児や全く母乳で育てられなかった乳児に比べて死亡リスクが低くなります。[ 105 ]このため、医療従事者は粉ミルクよりも母乳育児を推奨しています。
米国疾病予防管理センター（CDC）は、乳児を1か月から1歳までと定義しています。[ 106 ]これらの乳児に対して、CDCは次のワクチン接種を推奨しています。B型肝炎（HepB）、ロタウイルス（RV）、インフルエンザ菌b型（HIB）、肺炎球菌結合型（PCV13）、不活化ポリオウイルス（IPV、18歳未満）、インフルエンザ、水痘、麻疹、おたふく風邪、風疹（MMR）、ジフテリア、破傷風、無細胞百日咳（DTapP、7歳未満）。[ 107 ]これらのワクチンはそれぞれ、ワクチンの種類に応じて特定の年齢範囲で接種され、ワクチンの種類に応じて1～3回の接種を一定期間にわたって行う必要があります。[ 107 ]
これらのワクチンの有効性は、社会に導入されてすぐに確認できます。[ 108 ] 2000年に米国で肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）が登場した後、世界保健機関（WHO）は、2004年に行われた研究で、侵襲性[ a ]ペニシリン耐性株が57%減少し、多剤耐性株が59%減少したことが示されたと報告しています。[ 108 ]この減少は2歳未満の子供ではさらに大きく、研究では同じ株が81%減少したことがわかっています。[ 108 ]
前述のセクションで述べたように、[ b ]乳幼児突然死症候群(SIDS) は、生後 1 ヶ月から 1 歳までの乳幼児の死亡原因の第一位です。[ 35 ]適切なガイドラインに従って接種された予防接種は、SIDS のリスクを 50% 減少させることが示されています。[ 38 ] [ 109 ]このため、米国小児科学会(AAP) と疾病管理予防センター(CDC) は、それぞれのガイドラインに従って予防接種を行うことを推奨しています。[ 38 ] [ 110 ]
母親、地域社会、および地域の保健員の間での教育の向上は、より良い家族計画、子供の健康の改善、および子供の死亡率の低下につながることが十分に立証されています。サハラ以南アフリカなどの高リスク地域では、女性の教育達成度の向上により乳児死亡率が約 35% 減少することが実証されています。[ 111 ]同様に、診断、治療、栄養失調予防、報告および紹介サービスに関する地域保健員のトレーニングのための協調的な取り組みにより、5 歳未満の子供の乳児死亡率が最大 38% 減少しました。[ 112 ]生後最初の 1000 日を中心とした公衆衛生キャンペーンは、費用対効果の高い栄養補助プログラムの提供、および若い母親の衛生、衛生習慣、および母乳育児の支援に成功しています。[ 113 ]栄養素の摂取量の増加と衛生習慣の改善は、特に発達中の子供の健康にプラスの影響を与えます。教育水準の向上と公衆衛生キャンペーンは、より良い習慣を実践するための知識と手段を提供し、乳児死亡率の低下につながる。
GDPの減少は乳児死亡率の上昇につながります。[ 114 ]家計収入の減少は食料や医療への支出を減らし、生活の質に影響を与え、健全な発達と生存を保証する医療サービスへのアクセスを減少させます。同様に、家計収入の増加は栄養素と医療へのアクセスの増加につながり、栄養失調や乳児死亡に関連するリスクを軽減します。[ 115 ]さらに、家計収入の合計が増加すると、コミュニティ全体にとってより良い医療施設、水と下水道のインフラが生まれます。 [ 115 ]
乳児死亡率は国家破綻の可能性と非常に強く相関しており、その最良の予測因子の1つである。[ 116 ]したがって、IMRは国の健康レベル（発展）の有用な指標でもあり、身体的生活の質指数の構成要素でもある。
乳児死亡率 (IMR) の計算方法は、各国が生児をどのように定義し、その国で何人の未熟児が生まれるかに基づいているため、国によって大きく異なることが多い。国の生児基準、生命登録システム、報告慣行によっては、報告が不整合であったり、過小評価されている可能性がある。[ 117 ]報告された IMR は、各国の生活水準を反映する統計の 1 つを提供する。乳児死亡率の変化は、「人口に付随する永続的な社会的および技術的能力を反映する」。[ 20 ]世界保健機関(WHO) は、生児を、呼吸、心拍、臍帯の拍動、または随意筋の明確な動きなど、独立した生命の兆候を示す出生した乳児と定義している。[ 118 ]この定義はオーストリアで使用されており、[ 119 ]ドイツでも使用されているが、筋肉の動きは生命の兆候とはみなされないというわずかな修正がある。[ 120 ]フランスなどの一部のヨーロッパ諸国や日本を含む多くの国では、出生時に呼吸している乳児のみを生存児としてカウントしており、そのため報告される乳児死亡率（IMR）はやや低く、周産期死亡率が高くなっています。[ 121 ]チェコ共和国やブルガリアなどの他の国では、生存児の要件はさらに高くなっています。[ 122 ]
多くの国では重要な登録制度や特定の報告方法が整備されているものの、特に発展途上国の農村地域では統計に不正確な点が見られることが少なくありません。こうした地域では、乳児死亡率を算出するために、民間による死亡報告や世帯調査など、他の代替的な方法が用いられています。研究によると、公式登録簿、世帯調査、民間による死亡報告という3つの情報源を比較した場合、民間による死亡報告が最も正確であることが示されています。民間による死亡報告者には、助産師、墓掘り人、棺桶職人、聖職者など、基本的に子どもの死について最もよく知っている人々が含まれます。発展途上国では、貧困家庭にとって、出生と死亡を記録する重要な登録簿やその他の政府運営のシステムへのアクセスは、様々な理由から困難です。こうした困難から、家族は亡くなった乳児のために非公式の葬儀を行うなど、やむを得ない手段を取らざるを得なくなります。その結果、政府の統計は国の乳児死亡率を不正確に反映することになります。人気のある死亡報道記者は直接の情報を持っており、この情報を収集して照合できれば、国の信頼できる正確な死亡者数や、測定および研究可能な有意義な死因を提供することができる。[ 88 ]
ユニセフは、各国間の報告の差異を考慮するために統計的手法を用いている。
UNICEFは、標準レポート、ミクロデータセットからの直接推定、またはUNICEFの年次調査から得られたあらゆる情報源と推定方法から得られた乳児死亡率の国別推定値をまとめています。異なる情報源と異なる方法から得られた推定値間の差異を整理するために、UNICEFはWHO、WB、UNSDと連携して、各推定値に含まれる誤差を最小限に抑え、時間の経過に伴う傾向を調和させる推定方法を開発しました。推定値は必ずしもモデルへの入力として使用される正確な値ではないため、国レベルで使用される公式のIMR推定値として認識されないことがよくあります。しかし、前述のように、これらの推定値は誤差を最小限に抑え、時間の経過に伴う傾向の一貫性を最大限に高めます。[ 123 ]
乳児死亡率を比較する際のもう一つの課題は、通常の出産予定日より前に死亡した虚弱児や未熟児を流産として数えたり、出産中または出産直後に死亡した乳児を死産として数えたりする慣習です。そのため、周産期死亡の記録の質は、乳児死亡統計の正確さに大きく影響する可能性があります。この点は、人口統計学者のアンスリー・コールによっても強調されており、香港と日本における出生後24時間以内の乳児死亡に対する死産報告の比率が高いことは疑わしいとしています。このパターンは、これらの国で出生時に記録された高い男女比と一致しているため、2つのことを示唆しています。1つは、最初の24時間以内に死亡した多くの女児が乳児死亡ではなく死産として誤って報告されていること、もう1つは、これらの国がWHOの出生と乳児死亡の報告に関する勧告に従っていないことです。[ 124 ]
もう一つ、一見矛盾しているように見える発見は、医療サービスが不十分な国が新たな医療センターやサービスを導入すると、乳児死亡率（IMR）は減少するどころか、一時的に増加することが多いという点である。これは主に、医療へのアクセス改善に伴い、出生と死亡の登録も改善されることが多いためである。遠隔地や農村部で発生し、政府に報告されていなかった死亡例が、新たな医療従事者や施設によって報告されるようになる可能性がある。したがって、新たな医療サービスによって実際のIMRが低下したとしても、報告されるIMRは増加する可能性がある。
乳幼児死亡率の国ごとのばらつきは非常に大きく、乳幼児死亡率全体の低下が進んでいるにもかかわらず、その差は拡大し続けている。世界の約200か国のうち、過去20年間で5歳未満児死亡率が低下しなかったのはソマリアだけだった。2011年の世界の5歳未満児死亡率は出生1,000人あたり51人だった。シンガポールは2.6人と最も低く、シエラレオネは1,000人あたり185人と最も高かった。米国では、5歳未満児死亡率は出生1,000人あたり8人だった。[ 125 ]
乳児死亡率（IMR）は単なる統計ではなく、社会経済発展の反映でもあり、そのため、その国の医療サービスの存在を効果的に表しています。IMRは、医療資源の配分に関する意思決定を行う保健部門にとって効果的なリソースであり、グローバルヘルス戦略を策定し、その成功を評価するのにも役立ちます。IMRの使用は、貧困層の乳児死亡率を無視している他のグローバルヘルスの生命統計システムの不備を解決するのに役立ちます。農村部では、乳児早期死亡を報告する概念がないか、IMRの重要性を知らないため、記録されていない乳児死亡が一定数残っています。[ 88 ]
報告された乳児死亡率に高リスク新生児を含めるか除外するかによって、比較に問題が生じる可能性があります。米国、スウェーデン、ドイツを含む多くの国では、妊娠月数や新生児の大きさに関係なく、生命の兆候を示す出生はすべて生存しているとみなしています。表に挙げられているすべての国は、1980年代後半または1990年代初頭にWHOの定義を採用しており[ 128 ]、欧州連合全体で使用されています[ 129 ] 。しかし、2009年に米国疾病予防管理センター（CDC）は、米国の乳児死亡率が欧州諸国と比較して米国の早産児率が高いことが影響しているという報告書を発表しました。また、米国と欧州の報告要件の違いについても概説し、フランス、チェコ共和国、アイルランド、オランダ、ポーランドでは、出生体重が500g未満かつ /または妊娠22週未満のすべての出生を報告していないことを指摘しました。[ 130 ] [ 131 ] [ 132 ]しかし、報告方法の違いが、経済発展レベルが同程度の国々と比較して米国の乳児死亡率が高い主な理由であるとは考えにくい。むしろ、報告書は、米国における乳児死亡率がヨーロッパよりも高い主な理由は、早産児の数がはるかに多いことだと結論付けている。[ 132 ]
1990年代まで、ロシアとソビエト連邦では、生きて生まれたものの少なくとも7日間生存できなかった極度の未熟児（出生体重が1,000g未満 、妊娠週数が28週未満、身長が35cm未満で 、呼吸、心拍、または随意筋運動を示した乳児）は、出生数にも乳児死亡数にもカウントされませんでした。[ 133 ]このような極度の未熟児は通常、全出生児の約0.5%を占めるに過ぎませんでしたが、これらを除外することで、報告された乳児死亡率が推定22%～25%低くなりました。[ c ]また、病院や地域の保健局が管轄区域の乳児死亡率を下げる責任を負っていたためか、12か月目に発生した乳児死亡が統計的に13か月目（つまり、生後2年目）に「移管」され、乳児死亡として分類されなくなったケースもありました。[ 134 ] [ 135 ]
ブラジル北東部などの一部の農村開発地域では、乳児の出生が記録されないことが多く、乳児死亡率（IMR）と実際の乳児死亡数との間に乖離が生じている。乳児の出生と死亡に関する生命登録システムへのアクセスは、農村部に住む貧しい親にとって非常に困難で費用のかかる作業である。政府や官僚機構は、こうした親に対して無神経な態度を示し、IMR報告書で情報が適切に報告されていないという広範な免責事項を記載する傾向があり、その結果、乖離が生じている。農村部での報告不足に関する生命登録システムの根本的な構造的問題に対処するための取り組みはほとんど行われておらず、これが乳児死亡の公式な意味と一般的な意味との間にギャップを生み出している。[ 88 ]
また、重要な死亡記録と文化的な死の儀式を官僚的に分離したことが、乳児死亡率（IMR）の不正確さの原因であるとも主張されている。重要な死亡登録簿は、乳児の死亡の文化的意味と重要性を認識していないことが多い。これらのシステムは、統計が妥当であれば、地域の社会経済状況を正確に表すことができるが、残念ながら常にそうとは限らない。乳児死亡率の統計を収集および処理する別の方法は、乳児と文化的に結びついており、より正確な統計を提供できる可能性のある「民衆の死亡報告者」によるものである。[ 88 ]民族誌的データによると、「民衆の死亡報告者」とは、墓掘り人、門番、助産婦、民衆の治療師など、葬儀の儀式の主要参加者であるアンジーニョスの内部知識を持つ人々を指す。[ 88 ]世帯調査、生命登録、および「死亡報告者」への聞き取り調査の方法を組み合わせることで、乳幼児死亡率の妥当性を高めることができる。しかし、乳幼児死亡率の統計の妥当性に影響を与える障壁は依然として存在し、その中には政治経済的な決定も含まれる。国際資金が分配される際には数字が誇張され、再選時には過小評価される。[ 88 ]
重要な死亡報告と文化的な死の儀式の官僚的な分離は、部分的には構造的暴力に起因している。[ 136 ]ブラジルの農村部に住む人々は、ブラジル支援連盟の事務所に出生を報告するために宿泊費と交通費が必要であり、これらの人々は低所得でそのような費用を負担できないことが多いため、登録を妨げている。 [ 88 ]乳児死亡を報告する際にも同様の障壁が存在する。食料補助への依存などの経済的制約も、乳児死亡率データの歪みにつながる可能性がある。[ 88 ]
ブラジルなどの発展途上国では、貧困層の乳児の死亡は国の生命登録システムに記録されないことが多く、統計が歪められています。文化的妥当性と文脈的健全性は、統計的観点から死亡率の意味を確立するために使用できます。ブラジル北東部では、民族誌的研究と乳児死亡率を調査する代替方法を組み合わせることで、この観点を達成しました。これらのタイプの技術は、地域の乳児死亡率をより適切に描写する質の高いデータを作成できます。[ 88 ]
過去には、セアラ知事が在任中に乳児死亡率を低下させることを公約に掲げて大統領選キャンペーンを展開した際、政治的・経済的な理由から乳児死亡率データが歪められた事例が見受けられた。この新しい調査方法を用いることで、こうした事例を最小限に抑え、排除することができ、全体として正確で信頼できるデータを作成できる。[ 88 ]
世界の乳児死亡率（IMR）は、1960年から2001年の間に、発展途上国（LDC）と先進国（MDC）の両方で大幅に低下しました。セーブ・ザ・チルドレンの「世界の母親の現状」報告書によると、世界の乳児死亡率は1960年の126から2001年には57に低下しました。[ 138 ]世界の新生児死亡率（NMR）は、1990年の36.6から2017年には18.0に低下しました。[ 139 ]
しかし、乳児死亡率（IMR）は、開発途上国（LDC）の方が高く、現在も高い。2001年には、91の開発途上国のIMRは、8つの先進国（MDC）の約10倍であった。平均すると、開発途上国のIMRは先進国の17倍である。また、開発途上国と先進国の両方でIMRが大幅に減少したが、減少率は先進国よりも開発途上国の方が低かった。多くの低・中所得国では、国レベル以下の地域でも乳児死亡率に大きなばらつきがある。[ 140 ]
最低の乳児死亡率はモナコの1.80、最高はアフガニスタンの121.63であり、両者の間には約67倍の差がある。
2019年に英国医学誌に掲載された研究では、イングランドの乳児死亡率が上昇し、出生10万人あたり年間24人の乳児死亡が増加したことが明らかになった。最も裕福な地域では既存の傾向から大きな変化はなく、この上昇は国内の最も貧しい地域に不均衡な影響を与え、主に子どものいる家庭に利用できる福祉給付の継続的な削減の結果としての子どもの貧困の増加に起因するとされた。[ 142 ]
CIAワールドファクトブックによると、主権国家、属領、その他の承認された地域を含む227の組織をランク付けしており、米国は乳児死亡率で173位、2024年時点で出生1,000人あたり5.1人の死亡率となっている。[ 143 ] 2013年、米国における乳児死亡の主な原因は先天性欠損症であった。[ 144 ]米国では、より均質な人口を持つ他の先進国とは対照的に、人種的および社会経済的な大きな違いが乳児死亡率に影響を与えている。特に、米国では乳児死亡率は人種によって大きく異なる。そのため、国全体の平均乳児死亡率は、人口のセグメント間に存在する大きな違いを公平に表すものではない。[ 145 ]これらの人種的差異が存在する理由については多くの理論が検討されており、社会経済的要因が妥当な説明として挙げられることが多い。しかし、この問題に関する研究はその後も数多く行われており、中でも最も大きな進展は、ストレスとそれが妊娠に及ぼす影響に関するものである。
1850年代、米国の乳児死亡率は白人の赤ちゃん1,000人あたり216.8人、アフリカ系アメリカ人の赤ちゃん1,000人あたり340.0人と推定されていましたが、現代ではその率は大幅に低下しています。この低下は主に、基本的な医療と技術の現代的な改善、および医学の進歩によるものです。[ 146 ]過去1世紀で、乳児死亡率は93%減少しました。[ 44 ]全体として、出生1,000人あたりの死亡率は、1970年の20人から2003年の6.9人にまで大幅に減少しました。2003年、米国における乳児死亡の主な原因は、先天異常、未熟に関連する障害、エイズ、および母体の合併症でした。妊娠中の喫煙は10.2%に減少し、そのうち12.4%が低出生体重児であったのに対し、非喫煙者では7.7%であった。全体として、低出生体重児として生まれた赤ちゃんは2003年から2004年の間に8.1%に増加した。[ 147 ]ニューヨーク・タイムズによると、「高率の主な理由は早産であり、2000年から2006年にかけてそのような出産が10%増加した」。しかし、2007年から2011年の間、早産率は毎年減少している。2011年には、赤ちゃんの11.73%が妊娠37週未満で生まれ、2006年の12.80%というピークから減少した。[ 148 ]
米国の出産および新生児ケアにかかる経済的支出は比較的高い。通常の出産の平均費用は9,775米ドルで、帝王切開の場合は15,041米ドルかかる。 [ 149 ]米国の早産は1人あたり51,600米ドルの費用がかかり、年間総費用は262億ドルと推定されている。[ 150 ]このような支出にもかかわらず、いくつかの報告書では、米国の乳児死亡率は他の先進国よりもかなり高いと述べている。[ 22 ] [ 151 ] [ 152 ]推定値は様々で、CIAのワールドファクトブックでは2014年に米国は6.17で国際的に55位にランク付けされているが、2005年から2010年の国連の統計では米国は34位となっている。
測定方法の違いが、米国と他国との格差に大きく影響している可能性がある。米国で生存不可能と判断された出生児は、日本、スウェーデン、ノルウェー、アイルランド、オランダ、フランスなどの同様に発展した国では死産として登録され、それによって乳児死亡率が低下する可能性がある。 [ 132 ] また、米国では生存可能性がぎりぎりの乳児に対して新生児集中治療が適用される可能性が高いが、そのような介入は費用と障害の両方を増加させることがわかっている。 2002年の出生児保護法の施行後の研究では、妊娠20週から23週の間に生まれた乳児の普遍的な蘇生により、新生児の支出負担が3億1330万ドル増加し、同時に質調整生存年数が329. 3年減少したことが判明した。[ 153 ]
20世紀後半から21世紀初頭にかけて行われた研究の大部分は、アフリカ系アメリカ人の乳児が白人の乳児よりも生後1年以内に死亡する可能性が2倍以上高いことを示している。2005年の出生1,000人当たり13.63人から2010年には11.46人に減少したが、非ヒスパニック系黒人の親は依然として非ヒスパニック系白人の親の2.2倍の死亡率を報告している。[ 154 ]
現代の研究結果では、全国的な乳児死亡率の人種的格差は産後の親の経験と関連しており、これらの格差は社会経済的、行動的、または遺伝的要因だけでは完全に説明できないことが示されています。[ 22 ]他の健康指標で観察されているヒスパニックのパラドックスは、乳児死亡率にも現れています。ヒスパニックの産後の親は、教育水準や経済状況が低い場合でも、非ヒスパニックの白人の産後の親と同等の乳児死亡率を示しています。[ 155 ]ムスティロのCARDIA （若年成人における冠動脈リスク開発）研究 によると、「人種差別の自己申告経験は早産や低出生体重児出産と関連しており、そのような経験は出生前結果における黒人と白人の格差の一因となっている可能性がある」とのことです。[ 156 ]例えば、ノースカロライナ州の研究では、「高校を卒業していない白人女性は、黒人の大学卒業生よりも乳児死亡率が低い」と結論付けています。[ 157 ]同様に、数十の人口ベースの研究は、「人種差別の主観的または認識された経験は、乳児死亡リスクの増加および将来のアフリカ系アメリカ人の世代の健康の見通しの悪さと強く関連している」ことを示している。[ 22 ]
非ヒスパニック系黒人女性の乳児死亡率は11.3と最も高く、白人女性の乳児死亡率は5.1である。[ 158 ]黒人女性は社会経済的地位が低い傾向にあるため、子供が苦しむ可能性が高くなるという説が広く受け入れられているが、相関関係は存在するものの、この説は米国のラテン系乳児死亡率に関するデータとは一致しない。ラテン系の人々は米国で黒人とほぼ同じくらい貧困を経験するが、ラテン系の乳児死亡率は黒人女性よりも白人女性にずっと近い。黒人の貧困率は24.1%、ラテン系の貧困率は21.4%である。直接的な相関関係があれば、これら2つのグループの乳児死亡率は似ているはずだが、黒人の乳児死亡率はラテン系の2倍である。[ 159 ]貧困から抜け出した黒人女性、あるいはそもそも貧困を経験したことのない黒人女性の乳児死亡率は、より高いレベルの貧困を経験している同世代の女性と比べてそれほど低くはない。
南カリフォルニア大学のタイアン・パーカー・ドミンゲス氏は、アフリカ系アメリカ人女性の乳児死亡率が不均衡に高いのは、彼女たちが国内の他のどのグループよりもはるかに高い割合でストレスを経験しているためだと推測している。ストレスは、陣痛を誘発したり、その他の妊娠問題を引き起こしたりする特定のホルモンを生成する。早産は1歳未満の乳児の死亡原因の上位の1つであることを考えると、早期陣痛は正当な懸念事項である。ストレスが乳児死亡率の要因であるという考えは社会経済的地位に及ぶ。パーカー・ドミンゲス氏によれば、低所得層の女性にとってストレスは不安定な家庭生活と貧困に対する慢性的な不安から生じる一方、中所得層の女性にとっては、現実の、あるいは認識上の人種差別との闘いが極度のストレス要因となり得るという。[ 160 ]
アフリカ系の女性は皆、乳児死亡率が高くなる傾向があると考える人もいるが、全く異なる社会環境から来た外国生まれのアフリカ移民は、アメリカ生まれの黒人女性が経験する高い乳児死亡率の傾向はない。[ 160 ]ミシガン大学公衆衛生大学院の教授であるアーリン・ジェロニムスは、この現象を「ウェザリング」と呼んでいる。彼女は、不利な状況や人種的偏見に常に直面することで、黒人女性の出産結果が年齢とともに悪化すると主張している。したがって、若い黒人女性は社会的および経済的要因により妊娠中にストレスを感じる可能性があるが、高齢の女性は複合的な速度でストレスを感じ、経済的要因とは別に妊娠合併症を抱えることになる。[ 161 ]
セント・キャサリン大学公衆衛生学部教授のメアリー・O・ハーストは、アフリカ系アメリカ人コミュニティにおける人種隔離の影響を調査し、それが黒人の子供たちの高い乳児死亡率に寄与しているかどうかを調べました。 [ 162 ]ハーストは、居住地の隔離は、社会経済的地位に関係なく、黒人の母親に政治的、経済的、健康上の影響を及ぼすため、高い死亡率に寄与していると主張しています。人種隔離されたコミュニティにおける人種差別、経済格差、性差別はすべて、妊娠中の黒人女性が直面する日常的なストレス要因の例であり、妊娠高血圧症候群や高血圧症など、妊娠に影響を与える可能性のある疾患のリスク要因です。
また、研究によると、乳児死亡率が高いのは、アフリカ系アメリカ人の妊婦が国内の他の女性に比べて不十分なケアを受けているためであることも示されています。[ 163 ]別の研究では、黒人患者は手術後にオキシコドンではなくイブプロフェンを処方される可能性が高いことが示されています。[ 164 ]このような不平等な扱いは、人種による医療上の違いに関する誤解、人種的偏見、黒人女性に対する固定観念に起因しています。そのため、アフリカ系アメリカ人女性とその乳児が受ける母体および出生前ケアに関する研究[ 165 ]では、黒人女性は医療において他の女性と同じ緊急性を持って扱われていないことがわかっています。また、テニス選手のセリーナ・ウィリアムズが出産時に経験した合併症に代表されるように、黒人女性は感じる痛みや抱えていると思われる合併症について真剣に受け止められていません。 [ 166 ]
査読済みの複数の論文では、保険の有無に関わらず、黒人患者が受ける医療レベルに違いがあることが記録されている。白人女性の場合、乳児死亡率は20歳以降低下し、40代まで同じままである。黒人女性の場合、乳児死亡率は高等教育を考慮しても低下せず、年齢によっても変化しないため、人種的要素があることが示唆される。[ 167 ]考慮されるもう1つの要素は、人種とジェンダーの交差の影響である。ミソジノワールはよく引用されるが、見過ごされている問題である。[ 168 ]黒人フェミニストは、公民権運動における自分たちの役割にもかかわらず、特に黒人女性の生活を肯定的に変える有意義な変化に関しては、自分たちが見過ごされていると主張している。[ 169 ] 2020年6月のブラック・ライブズ・マター抗議運動中、多くの黒人フェミニストは、自分たちが排除されているとして運動を批判した。[ 170 ]
黒人の乳児死亡率の高さを解消するには、制度的人種差別、大量投獄、貧困、医療格差など、アフリカ系アメリカ人を苦しめている社会問題や社会構造上の問題を解決する必要があると主張する研究もある。 [ 171 ]米国政府が制度的不平等に対処し、是正すれば、アフリカ系アメリカ人、特に女性の日常的なストレスが軽減され、妊娠中の合併症や乳児死亡のリスクが減少するだろう。また、医療業界の多様性を高めることで、アフリカ系アメリカ人女性に対する根深い人種的偏見や固定観念に対処できるため、乳児死亡率の低下に役立つと主張する研究もある。[ 172 ]黒人の乳児死亡率の高さを低下させるもう1つの試みは、妊娠期間を通してドゥーラを利用することである。 [ 165 ]
1900年代初頭、世界各国でより良い小児医療サービスの必要性が認識され始めました。最初はヨーロッパで、次に米国で乳児死亡率を低下させるキャンペーンが展開されました。このプログラムにより、乳児死亡率は出生1,000人あたり100人から10人にまで低下しました。[ 173 ]乳児死亡が国家的な問題として認識され始めると、それは社会問題とみなされるようになり、教育を受けた中流階級のアメリカ人女性が、低所得者層の家族に住居を提供する運動を始めました。この運動を通じて、彼女たちは公衆衛生と政府機関を設立することができ、それが結果として乳児にとってより衛生的で健康的な環境を作り出しました。医療専門家は、小児医療に特化した小児科の分野を創設することで、乳児の健康増進に貢献しました。 [ 174 ]
20 世紀には、世界中で乳児死亡率が低下しましたが、これは社会プログラム、衛生状態の改善、医療へのアクセスの改善、教育の改善、ペニシリンの発見やより安全な輸血の開発などの科学的進歩など、いくつかの共通の傾向と関連していました。[ 175 ]衛生状態、特に安全な飲料水へのアクセスを改善することで、米国では 1850 年代から米国で懸念が高まっていた乳児死亡率が劇的に低下しました。[ 176 ]この間、米国では乳児死亡率に関する教育と意識を高める努力も行われました。牛乳の低温殺菌も、乳児の病気を抑制するのに役立ったため、1900 年代初頭に米国で乳児死亡率と闘うのに役立ちました。[ 177 ]これらの要因は、都市部の生活水準の全般的な向上に加えて、20 世紀初頭に米国で乳児死亡率を劇的に改善するのに役立ちました。
この時期、乳児死亡率は全体的に急激に低下していたものの、米国内では人種や社会経済的グループによって乳児死亡率に大きな差があった。1915年から1933年の間に、出生1,000人当たりの乳児死亡率は、白人人口では98.6人から52.8人に、黒人人口では181.2人から94.4人に低下した。研究によると、これはこれらの人口間の相対的な経済状況と直接的な相関関係があることが示唆されている。[ 178 ]さらに、1985年から始まる20年間、南部諸州の乳児死亡率は米国の他の地域よりも一貫して2%高かった。南部諸州は、一人当たりの所得や貧困率など、乳児死亡率が高いことを予測する指標においても成績が悪い傾向にある。[ 179 ]
20世紀後半、女性の医療へのアクセス向上に重点が置かれたことで、米国では乳児死亡率が低下した。メディケイドの導入により医療へのアクセスが拡大したことが、乳児死亡率の大幅な低下に貢献した。また、合法的な中絶や、子宮内避妊器具（IUD）や経口避妊薬などの家族計画医療へのアクセス向上も同様に貢献した。[ 180 ]
1984年までに、米国の乳児死亡率の低下は鈍化した。連邦政府の補助金を受けているメディケイドと母子保健プログラムへの資金が削減され、低所得の親が妊婦健診を受けられる機会が減少した。[ 181 ]
20世紀後半における中華人民共和国の医療資源の増加は、この時期の乳児死亡率の劇的な改善を部分的に説明するものである。[ 182 ] 1950年代に設立された農村合作医療制度は、これまで十分な医療を受けられなかった農村住民に医療へのアクセスを提供し、1960年代を通じて中国の農村人口の90%をカバーしたと推定されている。合作医療制度は1,000人あたり25.09人の乳児死亡率を達成した。その後、資金が打ち切られ、多くの農村住民が高額な出来高払い制度に頼らざるを得なくなったが、死亡率は低下し続けた。[ 183 ] 合作医療制度が置き換えられると、この変化は中国における医療へのアクセスに社会経済的な格差をもたらしたが、これは乳児死亡率の低下には反映されなかった。妊婦健診の利用が増加し、分娩介助は引き続き利用可能であった。[ 184 ]
1980年代に採用された中国の一人っ子政策は、乳児死亡率に悪影響を及ぼした。未承認の妊娠をした女性は国家による処罰や社会的偏見に直面し、そのため妊婦健診を受ける可能性が低くなった。さらに、経済的な現実と長年の文化的要因が男児を産むことを奨励し、すでに息子がいる一部の家族は妊婦健診や専門的な出産サービスを避けるようになり、この時期の中国の女児死亡率が異常に高くなった。[ 185 ]
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