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好酸球性心筋炎は、好酸球という白血球の一種が心筋に浸潤し破壊作用を起こすことによって生じる心筋の炎症です。通常、この疾患は好酸球増加症、すなわち好酸球数が1マイクロリットルあたり1,500個以上（正常値は1マイクロリットルあたり100～400個）である状態と関連しています。好酸球性心筋炎は、リンパ球や単球、およびこれらの細胞の子孫であるNK細胞やマクロファージといった他の種類の白血球によって引き起こされる心臓の炎症である非好酸球性心筋炎とは区別されます。この区別は、好酸球性疾患が特定の基礎疾患群によって引き起こされ、その治療法が非好酸球性心筋炎の治療法とは異なるため重要です。[ 1 ] [ 2 ]
好酸球性心筋炎は、3 つの進行段階がある疾患として捉えられることが多い。好酸球性心筋炎の第 1 段階は、急性炎症と心筋細胞壊死(すなわち、死んだ細胞の領域) を伴う。この段階では、狭心症、心筋梗塞、うっ血性心不全などの急性冠症候群に特徴的な症状が優勢となる。第 2 段階は血栓形成期であり、病変のある心臓の内膜(すなわち、内壁) に血栓が形成され、それが剥がれて移動し、全身動脈または肺動脈を通って血液を遮断する。この段階は、一部の患者では初期症状として優勢となることがある。第 3 段階は線維化期であり、損傷した心筋組織が瘢痕組織に置き換わり、収縮力の低下した心臓と心臓弁疾患が臨床症状として優勢となる。[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]あまり一般的ではないかもしれないが、好酸球性心筋炎、好酸球性血栓性心筋炎、好酸球性線維性心筋炎は、好酸球性心疾患と呼ばれる疾患のスペクトラムの中で、3つの別個の疾患であるが、連続的に関連付けられていると考えられている。[ 1 ]ここでは、血栓性および線維性の後遺症とは別の、独立した疾患としての好酸球性心筋炎に焦点を当てる。
好酸球性心筋炎はまれな疾患です。通常、薬剤に対する毒性反応（先進国ではより一般的な原因の 1 つ）、特定の種類の寄生虫や原虫感染症の結果（これらの寄生虫が蔓延している地域ではより一般的な原因）、またはその他さまざまな原因による活性化血液好酸球の過剰な高レベルの結果など、好酸球の病理学的挙動の根本原因と関連しており、二次的なものと考えられています。[ 6 ]好酸球性心筋炎の特異的治療（心血管系をサポートする措置以外の治療）は、好酸球の過剰な数と過活動の根本原因を軽減することと、これらの細胞の病理学的作用を阻害することに焦点を当てている点で、他の形態の心筋炎の特異的治療とは異なります。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]
好酸球性心筋炎の症状は非常に多様です。これらの症状は、好酸球機能障害を引き起こす多くの基礎疾患や、心臓障害の進行速度の大きな違いを反映している傾向があります。心臓症状が検出される前に、症例の約66%は風邪の症状を示し、33%は喘息、鼻炎、蕁麻疹、またはその他のアレルギー疾患の症状を示します。好酸球性心筋炎の心臓症状は、無症状から、心原性ショックや不整脈による突然死などの生命を脅かす状態まで多岐にわたります。より一般的には、この疾患の心臓症状は、他の形態の心臓疾患で見られるものと同じで、胸痛、息切れ、疲労、動悸、めまい、失神です。[ 7 ]しかし、最も極端な形態では、好酸球性心筋炎は急性壊死性好酸球性心筋炎として現れることがあり、すなわち、混沌として致命的となる可能性のある心不全や不整脈の症状を伴います。この疾患の最もまれな形態は、心臓への急速に進行する広範囲な好酸球浸潤を反映しており、大規模な心筋細胞壊死を伴います。[ 1 ] [ 9 ]
好酸球増加症（すなわち、血液中の好酸球数が1マイクロリットルあたり1,500個以上）または、まれに好酸球増加症（1マイクロリットルあたり500個以上1,500個未満）は、好酸球性心筋炎の症例の大部分で見られ、他のタイプの心筋炎や心筋損傷ではなく、好酸球性心筋炎を示唆する貴重な手がかりとなります。ただし、疾患の初期段階では、血液中の好酸球数の増加は起こらない場合があります。その他の、特異性の低い検査所見は、心臓疾患を示唆しますが、必ずしも好酸球性心筋炎を示唆するものではありません。これらには、全身性炎症の血液マーカーの上昇（例：C反応性タンパク質、赤血球沈降速度）、心臓損傷の血液マーカーの上昇（例：クレアチンキナーゼ、トロポニン）、および異常な心電図（主にST部分- T波の異常）が含まれます。[ 7 ]
好酸球性心筋炎の原因となる好酸球増加症には多くの原因があります。これらの原因は、原発性（好酸球細胞系に内在する欠陥）、続発性（好酸球の増殖と活性化を刺激する基礎疾患によって誘発される）、または特発性（原因不明）に分類されます。非特発性の原因は、アレルギー性、自己免疫性、感染症、悪性疾患、および薬剤、ワクチン、または移植心臓に対する過敏反応など、さまざまな形態に細分類されます。血液中の好酸球の増加と活性化の原因はほぼすべて好酸球性心筋炎の潜在的な原因として考慮する必要がありますが、以下に、この疾患の原因として知られている、または考えられている主な好酸球増加症の種類を示します。
好酸球性心筋炎を引き起こす可能性のある主な病態は以下のとおりです。
好酸球性心筋炎を引き起こす可能性のある二次的な病態は以下のとおりです。
DRESS症候群（好酸球増加症および全身症状を伴う薬物反応）は、重篤な免疫学的薬物反応です。他の薬物反応とは以下の点で異なります。a )特定の薬剤群によって引き起こされる。b )通常、原因薬剤の服用後2～8週間の遅延後に発症する。c )特定の徴候と症状（すなわち、血中好酸球数および異型リンパ球数の軽度または極端な増加、皮膚発疹の急性発症、リンパ節腫脹、発熱、神経痛、肝臓、肺、心臓などの少なくとも1つの内臓の障害）を呈する。d )特定の遺伝的素因を持つ人に発症する。e )潜伏ウイルスの再活性化が関与し、最も一般的なのはヒトヘルペスウイルス6型、まれにヒトヘルペスウイルス5型（すなわちヒトサイトメガロウイルス）、ヒトヘルペスウイルス7型、ヒトヘルペスウイルス4型（すなわちエプスタイン・バーウイルス）である。これらのウイルスは通常、ヒトに感染した後休眠状態になりますが、薬物摂取などの特別な状況下では再活性化し、DRESS症候群などの重篤な疾患の原因となる可能性があります。[ 20 ] [ 21 ]
好酸球は通常、侵入してきた微生物、主に寄生虫、そして特定の種類の真菌やウイルスを中和する働きをします。これらの機能を果たすために、好酸球は通常、消化管、呼吸器、皮膚に存在し、必要に応じてさまざまな毒性活性酸素種（例えば、次亜臭素酸塩、次亜臭素酸、スーパーオキシド、過酸化物）を産生・放出するとともに、必要に応じて、サイトカイン、ケモカイン、成長因子、脂質メディエーター（例えば、ロイコトリエン、プロスタグランジン、血小板活性化因子、5-オキソエイコサテトラエン酸）、毒性タンパク質（例えば、メタロプロテイナーゼ、主要塩基性タンパク質、好酸球カチオン性タンパク質、好酸球ペルオキシダーゼ、好酸球由来神経毒素）などの化学シグナルを放出します。これらの因子は、侵入してきた微生物を破壊する強力な炎症反応を統制する役割を果たします。好酸球はまた、移植拒絶反応、移植片対宿主病、異物の破壊または封じ込め、および癌細胞の殺傷にも関与します。これらの機能を果たす際、好酸球は通常は存在しない組織に侵入します。
好酸球は、好酸球性心筋炎の場合のように過剰に産生され、過剰に活性化されると、異物または悪性組織を攻撃しているかのように振る舞います。心臓などの一見正常な臓器に入り込み、活性酸素種とあらかじめ形成された分子の武器庫を心筋などの一見正常な組織に誤って向け、それによって心不全などの深刻な損傷を引き起こします。[ 1 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]動物モデル研究は、好酸球が心筋に向けられ、損傷を与える理由を示唆しています。インターロイキン-5トランスジーンの強制過剰発現によって好酸球増加症になったマウス（インターロイキン5は好酸球の増殖、活性化、および遊走を刺激します）は好酸球性心筋炎を発症します。心筋タンパク質であるマウスミオシンで免疫したマウスでも同様の好酸球性心内膜炎が発生します。後者のモデルでは、サイトカインであるインターロイキン-4または好酸球を阻害すると心内膜炎が軽減され、サイトカインであるインターフェロンγとインターロイキン-17Aを同時に阻害すると悪化します。最後に、特定の好酸球誘引物質、すなわちエオタキシンは、ミオシン免疫マウスの心臓組織で増加し、同時にインターフェロンγとインターロイキン-17Aが枯渇しています。エオタキシンは、好酸球性心筋炎患者の心筋生検標本でも、非好酸球性心筋炎患者のレベルと比較して増加しています。これらの所見は、好酸球性心筋炎は好酸球の異常な増殖と活性化によって引き起こされ、心臓への方向性のある遊走はマウスおよびおそらくヒトにおいて一連のサイトカインと走化性因子によって誘発されることを示唆しています。[ 3 ]
好酸球性心筋炎では、心エコー検査では通常、心内膜肥厚、左室肥大、左室拡張、僧帽弁および/または三尖弁の関与といった非特異的でまれな所見しか得られません。しかし、急性壊死性好酸球性心筋炎では、心エコー検査では通常、左室が肥厚し収縮力が低下しているものの心臓は拡大していないという診断に役立つ証拠が得られます。ガドリニウム造影剤を用いた心臓磁気共鳴画像法は、好酸球性心筋炎の診断に最も有用な非侵襲的検査法です。この検査で、以下の異常のうち少なくとも2つが認められれば、この診断を裏付けます。a ) T2強調画像で信号が増加。b)造影T1画像における心筋と骨格筋の間の全心筋早期造影比の増加、およびc)後期造影T1強調画像における非血管パターンで分布する1つ以上の局所造影増強。さらに、他の形態の心筋炎とは異なり、好酸球性心筋炎では心内膜下層におけるガドリニウム取り込みの増強も認められることがある。[ 1 ] [ 7 ]しかし、好酸球性心筋炎の唯一の確定的な検査は、好酸球浸潤の存在を示す心筋生検である。この疾患は斑状である可能性があるため、処置中に複数の組織サンプルを採取することで病理が明らかになる可能性が高まるが、いずれにしても陰性結果では診断が除外されない。[ 5 ] [ 7 ]
好酸球性冠動脈周囲炎は、冠動脈周囲の軟組織である外膜および外膜周囲組織への好酸球の広範な浸潤によって引き起こされる極めてまれな心臓疾患です。これらの動脈の内膜、中膜、および内膜層は無傷のままであり、一般的に影響を受けません。したがって、この疾患は、狭心症、特にプリンツメタル狭心症の発作と、突然死につながる可能性のある混沌とした不整脈を特徴とします。この疾患は、冠動脈系に限定されているという点で、好酸球性心筋炎や他の炎症性動脈疾患とは異なると考えられています。 [ 1 ] [ 25 ]
好酸球性心筋炎は稀な疾患であるため、包括的な治療研究は行われていません。小規模な研究や症例報告では、a)心不全の緩和や生命を脅かす不整脈の抑制による心機能のサポート、b)好酸球性心筋炎の抑制、c)基礎疾患の治療に重点が置かれてきました。基礎疾患に対する特異的な治療法がない症候性好酸球性心筋炎の症例では、入手可能な研究から、この疾患の炎症成分を非特異的な免疫抑制剤で治療することが推奨されています。主に高用量のコルチコステロイドを投与し、徐々に減量して低用量の維持療法に移行します。この治療法が奏効しない、または心原性ショックを呈する患者には、コルチコステロイドの補助または代替として、アザチオプリンやシクロホスファミドなどの他の非特異的な免疫抑制剤による治療が推奨されます。しかし、治療可能な基礎疾患を有する患者は、この疾患の治療を受けるべきである。重篤な症状のある症例では、このような患者はコルチコステロイド療法と併用して治療を受けることがある。好酸球性心筋炎の基礎疾患として推奨される疾患の例としては、[ 6 ] [ 7 ] [ 12 ] [ 26 ]などがある。
好酸球性心筋炎の予後は、急速に致死的となる場合から、極めて慢性化して致死的でない場合まで様々です。数ヶ月から数年かけて中程度の速度で進行するのが最も一般的な予後です。[ 1 ] [ 9 ]炎症に基づく心筋損傷の速度に加えて、好酸球性心筋炎の予後は、その根本原因によって大きく左右される可能性があります。例えば、好酸球増加症の根本原因が悪性である場合、生存が制限される可能性があります。[ 6 ] [ 9 ]
1936年、著名なスイスの医師ヴィルヘルム・レフラーは、心臓への好酸球の大量浸潤によって生じる心臓障害を初めて報告し、これは血中好酸球の過剰な増加と関連していた。その後、レフラー心内膜炎と呼ばれるこの疾患の症例が、好酸球増加症候群と診断された人の約20%にみられることがわかった。レフラーの症例と後期の症例では、心筋だけでなく心外膜（すなわち心腔の内壁）にも好酸球浸潤がみられるという病理学的特徴があった。他の基礎疾患による好酸球性心筋炎では心内膜への好酸球浸潤がほとんど、あるいは全くみられない場合もあるが、レフラー心内膜炎はこの疾患の重要な形態と考えられている。[ 4 ]