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副鼻腔炎（鼻副鼻腔炎とも呼ばれ、一般的には副鼻腔感染症として知られている）は、副鼻腔を覆う粘膜の炎症であり、粘稠な鼻水、鼻づまり、顔面の充血、顔面痛、顔面の圧迫感、嗅覚の喪失、発熱などの症状を引き起こす可能性がある。[ 6 ] [ 2 ]
副鼻腔炎は、子供と大人の両方に影響を与える疾患です。環境要因と個人の健康要因の組み合わせによって引き起こされます。[ 7 ]アレルギー、環境刺激物質への曝露、鼻腔と副鼻腔の構造異常、免疫機能の低下がある人に発生する可能性があります。[ 8 ]ほとんどの症例はウイルス感染によって引き起こされます。[ 3 ]喘息、嚢胞性線維症、免疫不全の人は再発する可能性が高くなります。 [ 9 ]
副鼻腔炎の診断は、症状とその持続期間、および内視鏡検査や放射線学的基準で特定された疾患の兆候に基づいて行われます。[ 10 ]副鼻腔炎は、急性副鼻腔炎、亜急性副鼻腔炎、慢性副鼻腔炎に分類されます。急性副鼻腔炎では、症状は4週間未満で治まり、亜急性副鼻腔炎では、症状は4週間から12週間続きます。慢性副鼻腔炎では、症状が少なくとも12週間持続する必要があります。[ 11 ]副鼻腔炎の初期評価では、耳鼻咽喉科医（ENT医師とも呼ばれる）が鼻内視鏡検査を使用して副鼻腔炎を確認することがあります。[ 10 ]合併症が疑われる場合を除き、急性期には通常、画像診断は必要ありません。[ 12 ]慢性の場合、コンピュータ断層撮影法を使用して確認検査を行うことが推奨されます。[ 12 ]
副鼻腔炎の予防は、定期的な手洗い、ワクチン接種の最新状態の維持、喫煙の回避に重点を置いています。[ 13 ]ナプロキセンなどの鎮痛剤、鼻腔ステロイド、鼻洗浄は、症状の緩和に役立つ場合があります。[ 14 ] [ 15 ]急性副鼻腔炎の推奨される初期治療は、経過観察です。[ 14 ] 7～10日経っても症状が改善しないか悪化する場合は、抗生物質を投与または変更することがあります。[ 14 ]抗生物質が適応となる患者には、アモキシシリンまたはアモキシシリン/クラブラン酸が第一選択薬として推奨され、アモキシシリン/クラブラン酸はアモキシシリン単独よりも優れていますが、副作用が多くなります。[ 16 ] [ 14 ]慢性疾患で薬物療法が奏効しなかった患者には、手術が推奨される場合があります。[ 17 ]
副鼻腔炎は一般的な疾患です。[ 18 ]米国とヨーロッパでは毎年約10～30%の人が罹患しています。[ 18 ] [ 5 ]米国における副鼻腔炎の治療費は110億ドルを超えています。[ 18 ]
急性副鼻腔炎は、立ち上がったり前かがみになったりすると悪化する顔面痛や圧痛、頭痛、咳、口臭、鼻づまり、耳痛、耳の圧迫感、または通常緑色で膿や血液が混じる鼻汁として現れることがあります。 [ 19 ]歯痛も起こることがあります。歯痛と副鼻腔炎を区別する方法は、副鼻腔炎に関連する痛みは通常、頭を前に傾けたり、バルサルバ法を行ったりすると悪化することです。[ 20 ] [ 21 ]
慢性副鼻腔炎は、鼻閉の症状がより軽微で、発熱や痛みが少ないのが特徴です。[ 22 ]症状には、顔面痛、頭痛、夜間の咳、以前は軽度またはコントロールされていた喘息症状の悪化、全身倦怠感、濃い緑色または黄色の鼻水、前かがみになると悪化する可能性のある顔面の膨満感や締め付け感、めまい、歯痛、口臭などがあります。[ 23 ]慢性副鼻腔炎は、嗅覚の喪失である無嗅覚症につながることもよくあります。[ 23 ]
2005年のレビューでは、ほとんどの「副鼻腔頭痛」は片頭痛であると示唆されています。[ 24 ]混乱が生じるのは、片頭痛では三叉神経が活性化されるためです。三叉神経は副鼻腔領域と脳を覆う髄膜の両方を支配しています。そのため、痛みの発生源を正確に特定することは困難です。片頭痛の患者は、副鼻腔感染症の一般的な症状である粘稠な鼻水が出ることは通常ありません。[ 25 ]
4対の副鼻腔は、前頭洞、篩骨洞、上顎洞、蝶形骨洞である。篩骨洞はさらに前篩骨洞と後篩骨洞に細分され、その境界は中鼻甲介の基底板と定義される。後述する疾患の重症度に加えて、副鼻腔炎は、影響を受ける副鼻腔によって分類することができる。
合併症はまれであると考えられている（10,000例に1例）。[ 28 ]急性細菌性副鼻腔炎の感染性合併症には、眼、脳、骨の合併症が含まれる。[ 29 ]
チャンドラー分類は、眼窩合併症を重症度に基づいて 5 つのステージに分類するために使用されます。[ 30 ]ステージ I は、眼窩隔膜前蜂窩織炎として知られ、眼窩隔膜の前方で感染が発生した場合に起こります。[ 31 ]これは、副鼻腔からの静脈還流の制限が原因であると考えられており、まぶたの軟部組織やその他の表層構造に影響を与えます。[ 31 ]ステージ II は、眼窩蜂窩織炎として知られており、眼窩隔膜の後方で感染が発生し、眼窩に影響を与えた場合に起こります。[ 31 ]これにより、眼球運動障害、眼球突出、眼球腫脹が生じる可能性があります。[ 31 ]ステージ III は、骨膜下膿瘍として知られており、眼窩の壁と周囲の骨膜構造の間に膿が溜まったときに発生します。 [ 31 ]これにより、眼球運動障害や視力低下が生じる可能性があります。[ 31 ]ステージ IV は眼窩膿瘍として知られ、眼窩組織内に膿瘍が形成されるときに発生します。[ 31 ]これにより、重度の視力障害が発生する可能性があります。[ 31 ]ステージ V は海綿静脈洞血栓症として知られ、頭蓋内合併症と考えられています。細菌の拡散が進行し、海綿静脈洞内に閉じ込められる血栓を引き起こすと発生する可能性があります。[ 32 ]これにより、反対側の目に前述の症状が現れ、重症の場合は髄膜炎を引き起こす可能性があります。[ 31 ]
副鼻腔は脳に近接しているため、脳感染症は急性細菌性副鼻腔炎の最も危険な合併症の1つであり、特に前頭洞と蝶形骨洞が侵されている場合は危険です。これらの感染症は、嫌気性細菌が骨や血管を介して侵入することによって発生する可能性があります。膿瘍、髄膜炎、その他の生命を脅かす状態が発生する可能性があります。まれに、軽度の性格変化、頭痛、意識障害、視覚障害、発作、昏睡、さらには死亡に至る場合もあります。[ 33 ]
急性副鼻腔炎のまれな合併症として、骨髄炎と呼ばれる骨感染症があり、前頭骨やその他の顔面骨に影響を及ぼします。[ 34 ]特に、前頭洞炎、骨髄炎、骨膜下膿瘍形成の組み合わせは、ポッツ腫脹腫瘍と呼ばれます。[ 35 ] [ 34 ]
その他の合併症
歯や歯科処置に由来する感染が上顎洞に影響を及ぼすと、歯原性副鼻腔炎（ODS）を引き起こす可能性があります。[ 36 ]歯原性副鼻腔炎は、篩骨洞、前頭洞、蝶形骨洞、および対側の鼻腔を含む近くの副鼻腔に広がることがよくあります。[ 37 ]まれに、これらの感染が眼窩に広がり、眼窩蜂窩織炎を引き起こすことがあります。
急性副鼻腔炎は通常、以前の上気道感染症によって引き起こされ、一般的にはウイルス性で、主にライノウイルス（RVAとRVCはRVBよりも重篤な感染症を引き起こす）、コロナウイルス、インフルエンザウイルスによって引き起こされ、その他はアデノウイルス、ヒトパラインフルエンザウイルス、ヒト呼吸器合胞体ウイルス、ライノウイルス以外のエンテロウイルス、メタニューモウイルスによって引き起こされます。感染が細菌性の場合、最も一般的な原因菌は、肺炎連鎖球菌（38%）、インフルエンザ菌（36%）、モラクセラ・カタラーリス（16%）の3つです。[ 38 ] [ 39 ]最近まで、インフルエンザ菌は副鼻腔感染症を引き起こす最も一般的な細菌でした。しかし、H. influenzae B型（Hib）ワクチンの導入によりこれらの感染症は劇的に減少し、現在では非型別H. influenzae（NTHI）が診療所で主にみられる。副鼻腔炎を引き起こすその他の細菌性病原体には、 S. aureusやその他の連鎖球菌種、嫌気性細菌、そしてまれにグラム陰性細菌が含まれる。ウイルス性副鼻腔炎は通常7～10日間続く。[ 28 ]
急性副鼻腔炎は真菌感染によっても引き起こされることがあります。これらの感染症は通常、糖尿病やその他の免疫不全（AIDSや免疫抑制剤による拒絶反応抑制剤を服用している移植患者など）のある人に見られ、生命を脅かす可能性があります。1型糖尿病患者では、ムコール症による副鼻腔炎にケトアシドーシスが関連している場合があります。[ 40 ]
定義上、慢性副鼻腔炎は 12 週間以上続き、副鼻腔の慢性炎症を共通の症状とするさまざまな疾患によって引き起こされる可能性があります。ポリープの有無によって分類されます。ポリープが存在する場合、その状態は慢性過形成性副鼻腔炎と呼ばれますが、原因はよくわかっていません。[ 28 ]鼻中隔の偏位や粘液の流出を阻害する鼻甲介気腫（中鼻甲介の気化）の存在などの解剖学的異常、またはアレルギー性鼻炎、喘息、嚢胞性線維症、歯の感染症によって発症する可能性があります。[ 41 ]
慢性副鼻腔炎は、単なる持続的な細菌感染ではなく、多因子性の炎症性疾患である。[ 28 ]慢性副鼻腔炎の医学的管理は現在、閉塞を引き起こす炎症をコントロールし、感染の発生率を低下させることに重点を置いている。[ 42 ]薬物療法が効かない場合は、手術が必要になる場合がある。[ 42 ]
鼻内視鏡検査中に、中鼻道に副上顎洞口が観察されることがある。すべてが機能的に活動しているわけではないが、特定のケースでは、自然な上顎洞口から排出された粘液が副上顎洞口を通って副鼻腔に再流入することがある。この粘液の再循環は、慢性上顎洞炎と関連している可能性がある。[ 43 ]
慢性副鼻腔炎の亜型に対して、より一貫性のある命名法を提供しようとする試みがなされてきた。鼻と副鼻腔の粘膜に好酸球が存在することは多くの人で実証されており、これは好酸球性粘液性副鼻腔炎（EMRS）と呼ばれている。EMRSの症例はアレルギー反応に関連している可能性があるが、アレルギーが記録されることは少なく、その結果、アレルギー性EMRSと非アレルギー性EMRSにさらに細分化されている。[ 44 ]
慢性副鼻腔炎における最近の、そして依然として議論されている進展は、この疾患における真菌の役割である。 [ 45 ]真菌が慢性副鼻腔炎の発症の明確な要因であるかどうかは依然として不明であり、もしそうであるならば、疾患を発症する人と症状のない人との違いは何なのか。抗真菌治療の試験結果はまちまちである。[ 46 ]
副鼻腔炎に関する最近の理論では、副鼻腔炎は呼吸器系に影響を与える一連の疾患の一部として発生することが多く（つまり、「単一気道」理論）、喘息と関連していることが多いとされています。[ 47 ] [ 48 ]
直径が 2.5 マイクロメートル未満の粒子からなる微小粒子状物質 (PM2.5) への曝露は、副鼻腔炎の発症リスクの増加と関連付けられています。[ 50 ] [ 51 ] PM2.5 粒子は呼吸器系の奥深くまで侵入し、鼻や副鼻腔の粘膜に到達して炎症や粘液線毛クリアランスの障害を引き起こします。[ 52 ] PM2.5 の濃度が高い地域に住む人は、慢性副鼻腔炎の症状や悪化を経験します。[ 53 ]微粒子は酸化ストレスや炎症を引き起こし、副鼻腔炎の病因に寄与します。[ 54 ]
PM10（10マイクロメートル未満の粒子）とPM2.5はどちらも呼吸器系に影響を与える可能性がありますが、PM2.5粒子は副鼻腔の奥深くまで到達する能力があるため、副鼻腔炎との関連性がより強いです。[ 55 ]これらのより小さな粒子は鼻毛のろ過機構を迂回し、副鼻腔の粘膜に沈着し、より大きな炎症反応を引き起こします。[ 56 ]
世界保健機関（WHO）は、健康リスクを最小限に抑えるため、PM2.5の年間平均濃度は5μg/m3を超えず、24時間平均曝露量は15μg/m3を超えないようにすることを推奨しています。[ 57 ]これらの 閾値を超える濃度への曝露は、副鼻腔炎やその他の呼吸器疾患の発生率と重症度の増加と関連付けられています。[ 58 ]
嚢胞性線維症や多発血管炎性肉芽腫症などの他の疾患も慢性副鼻腔炎を引き起こす可能性がある。[ 59 ]
上顎洞炎は、歯の問題から発症することもあります。ある研究では、これらの症例は約40%、別の研究では50%と算出されています。[ 60 ]この状況の原因は通常、上顎臼歯の根尖周囲感染または歯周感染であり、炎症性滲出液が上方の骨を侵食して上顎洞に排出されます。[ 60 ]
成人のウイルス性副鼻腔炎（VRS）症例の推定0.5〜2.0％、小児の5〜10％に細菌性二次感染が発生する。[ 38 ]
慢性副鼻腔炎は、局所宿主と環境の相互作用の機能不全によって引き起こされる炎症プロセスが原因であると仮説されている多因子プロセスです。[ 61 ]鼻ポリープの有無によって2 つの表現型 に分けられます。[ 62 ]鼻ポリープを伴う慢性副鼻腔炎と鼻ポリープを伴わない慢性副鼻腔炎は、2 つの異なる炎症経路を持つと考えられており、後者はTh1 応答によって、前者はTh2 応答によって引き起こされます。[ 63 ]どちらの経路も炎症分子 (サイトカイン) の増加をもたらします。Th1 応答はインターフェロン γの分泌によって特徴付けられます。[ 62 ] Th2 応答はインターロイキン 4 受容体、インターロイキン 5、およびインターロイキン 13の分泌によって特徴付けられます。[ 62 ]慢性副鼻腔炎の2つの形態はどちらも非常に異質であると考えられており、それぞれが3つの炎症エンドタイプを示す能力があり、3つ目はTh17反応である。[ 62 ]
副鼻腔炎（または鼻副鼻腔炎）は、副鼻腔を覆う粘膜の炎症と定義され、時系列的にいくつかのカテゴリーに分類されます。[ 64 ]
成人の約90％は人生のある時点で副鼻腔炎を経験したことがある。[ 65 ]
医療従事者は、経過観察によって細菌性副鼻腔炎とウイルス性副鼻腔炎を区別します。[ 1 ]症状が悪化することなく副鼻腔炎が10日未満の場合、感染はウイルス性であると推定されます。[ 1 ]症状が10日以上続く場合、またはその間に悪化する場合は、感染は細菌性副鼻腔炎とみなされます。[ 66 ]歯の痛みや口臭も、細菌性疾患の兆候です。[ 67 ]
合併症が発生しない限り、X線、CT、またはMRIによる画像診断は一般的に推奨されません。[ 66 ]副鼻腔炎による痛みは、上顎歯の歯髄炎（歯痛）による痛みと混同されることがあり、その逆もまた然りです。従来、頭を前に傾けたときに痛みが増すことで、副鼻腔炎と歯髄炎を区別することができます。[ 68 ]
上顎洞炎の場合、根尖部レントゲン写真と比較して、限定視野CBCT画像では、副鼻腔炎の原因となっている歯を検出する能力が向上します。冠状CT画像も有用です。[ 60 ]
12週間以上続く副鼻腔炎には、CTスキャンが推奨されます。[ 66 ] CTスキャンでは、急性副鼻腔分泌物の放射線密度は10～25ハウンズフィールド単位（HU）です。より慢性的な状態では、粘稠度が増し、放射線密度は30～60 HUになります。 [ 69 ]
鼻内視鏡検査と臨床症状も、確定診断に用いられます。[ 28 ]組織学的検査や培養検査のために組織サンプルを採取して検査することもできます。[ 70 ]鼻内視鏡検査では、先端にライトとカメラが付いた柔軟な光ファイバーチューブを鼻に挿入して、鼻腔と副鼻腔を検査します。
副鼻腔炎が歯痛を引き起こす場合、通常は上顎の複数の歯に痛みが生じますが、歯痛は通常1本の歯に痛みが生じます。歯科検査と適切なレントゲン撮影は、歯に起因する痛みを除外するのに役立ちます。[ 71 ]
副鼻腔炎のほとんどの症例に対する推奨治療法には、安静と粘液を薄めるために十分な水分摂取が含まれます。[ 74 ]抗生物質はほとんどの場合推奨されません。[ 74 ] [ 75 ]
熱いシャワーやうがいなど、高温の蒸気を吸い込むと症状が緩和されることがあります。[ 74 ] [ 76 ]急性副鼻腔炎、例えば上気道感染症の際に鼻洗浄が有効であるという暫定的な証拠がある。[ 4 ]オキシメタゾリンを含む充血除去点鼻薬は症状を緩和する可能性があるが、これらの薬剤は推奨期間を超えて使用すべきではない。長期間使用すると、反跳性副鼻腔炎を引き起こす可能性がある。[ 77 ]急性副鼻腔炎の小児において、鼻洗浄、抗ヒスタミン剤、または充血除去剤が有効かどうかは不明である。 [ 78 ]シクラメン・エウロパエウムなどの植物抽出物が急性副鼻腔炎の治療のための鼻腔洗浄として有効であるという明確な証拠はない。 [ 79 ]抗真菌治療が症状や生活の質を改善するかどうかについては、証拠は決定的ではない。[ 80 ]
副鼻腔炎のほとんどの症例はウイルスによって引き起こされ、抗生物質なしで治癒します。[ 28 ]ただし、10日以内に症状が改善しない場合は、アモキシシリンまたはアモキシシリン/クラブラン酸のいずれかが最初の治療に適した抗生物質であり、アモキシシリン/クラブラン酸はアモキシシリン単独よりもわずかに優れていますが、副作用が多くなります。[ 81 ] [ 28 ]ただし、2018年のコクランレビューでは、医師に相談する前に7日以上症状が続く人が細菌性副鼻腔炎である可能性が高いという証拠は見つかりませんでした。ある研究では、患者の約80%が7日以上症状が続くことがわかり、別の研究では約70%でした。[ 82 ]副作用、抗生物質耐性、およびコストのリスクがあるため、軽度/中等度の疾患の患者には、感染の最初の1週間は抗生物質は特に推奨されません。[ 83 ]
フルオロキノロン系薬剤、およびクラリスロマイシンなどの新しいマクロライド系抗生物質、またはドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系抗生物質は、ペニシリンに重度のアレルギーがある患者に使用されます。[ 84 ]アモキシシリンに対する耐性が高まっているため、米国感染症学会の2012年のガイドラインでは、細菌性副鼻腔炎の初期治療としてアモキシシリン・クラブラン酸を推奨しています。[ 85 ]また、抗生物質耐性が高まっているため、ガイドラインでは、アジスロマイシン、クラリスロマイシン、トリメトプリム/スルファメトキサゾールなどの他の一般的に使用されている抗生物質の使用も推奨していません。FDAは、重篤な副作用のリスクが高いため、他の選択肢がある場合はフルオロキノロン系薬剤の使用を推奨していません。[ 86 ]
臨床的に急性細菌性副鼻腔炎と診断され、他の重篤な疾患や合併症がない患者の場合、短期間（3～7日間）の抗生物質投与は、通常より長期間（10～14日間）投与される抗生物質投与と同等の効果があるようです。[ 87 ] IDSAのガイドラインでは、5～7日間の抗生物質投与は、耐性菌の発生を助長することなく細菌感染症を治療するのに十分であると示唆しています。ガイドラインでは、小児には10日間から2週間の抗生物質治療を推奨しています。[ 85 ]
急性副鼻腔炎が確定診断されていない場合、コルチコステロイドを使用した点鼻薬は、単独でも抗生物質との併用でもプラセボより優れているとは言えません。 [ 88 ]放射線検査または鼻内視鏡検査で確定診断された場合、コルチコステロイドの点鼻単独または抗生物質との併用による治療が推奨されます。[ 89 ]ただし、その効果は小さいです。[ 90 ]
慢性副鼻腔炎が確定診断された場合、鼻腔内ステロイドが症状を改善するという証拠は限られており、ある種類のステロイドがより効果的であるという証拠は不十分である。[ 91 ] [ 92 ]
鼻ポリープを伴う慢性副鼻腔炎に対する経口コルチコステロイドの短期治療を支持するエビデンスは限られている。[ 93 ] [ 94 ] [ 95 ]急性副鼻腔炎に対する抗生物質と併用した経口コルチコステロイドを支持するエビデンスは限られており、症状を改善する効果は短期的である。[ 96 ] [ 97 ]
歯が原因の副鼻腔炎の場合、治療は感染した根管から微生物、その代謝産物、および歯髄残渣を除去することによって感染を除去し、再感染を防ぐことに重点が置かれます。[ 60 ]全身性抗生物質は決定的な解決策としては効果がありません。副鼻腔の浄化を改善することで一時的に症状を緩和する可能性があります。急速に広がる感染には適しているかもしれませんが、同時に根管系のデブリードメントと消毒が必要です。治療の選択肢には、非外科的根管治療、根尖周囲手術、歯の再植、または感染した歯の抜歯が含まれます。[ 60 ]
慢性または再発性の副鼻腔炎の場合、耳鼻咽喉科医への紹介が適応となる場合があり、治療の選択肢には鼻の手術が含まれる場合があります。手術は、薬物療法で効果が得られない人、または非侵襲性の真菌性副鼻腔炎の人にのみ検討されるべきです[ 98 ]。[ 94 ] [ 99 ]鼻ポリープのある人に対する手術の利点が薬物療法と比較してどの程度であるかは、研究が不十分であるため不明です。[ 100 ] [ 101 ]
副鼻腔へのアクセスにはいくつかの外科的アプローチが用いられており、これらは一般的に外部/鼻外アプローチから鼻腔内内視鏡アプローチへと移行している。機能的内視鏡副鼻腔手術（FESS）の利点は、患部の副鼻腔へのより的を絞ったアプローチが可能となり、組織の損傷を軽減し、術後合併症を最小限に抑えることができる点である。[ 102 ]しかし、従来のメッサークリンガー法を用いたFESSでは、成功率は30%程度と低く、70%の患者が3年以内に再発する傾向がある。[ 103 ]一方、TFSE法とナビゲーションシステム、デブライダー、バルーン副鼻腔形成術またはEBSを併用すると、99.9%を超える成功率が得られる。[ 103 ]プロペルモメタゾンフランカルボン酸エステルインプラントなどの薬剤溶出ステントの使用は、術後の回復に役立つ可能性がある。[ 104 ]
最近開発された別の治療法は、バルーン副鼻腔形成術です。この方法は、心臓の動脈の詰まりを解消するために使用されるバルーン血管形成術に似ており、バルーンを使用して副鼻腔の開口部を低侵襲的に拡張しようとします。 [ 42 ]機能的内視鏡的バルーン拡張法の従来のFESSに対する有効性は不明です。[ 42 ]
手術で摘出された副鼻腔内容物の病理組織学的検査は、診断上非常に有用である。
ある研究では、0.73 mgのトレマカムラ（可溶性細胞間接着分子1 [ICAM-1]受容体）のスプレー製剤を投与された患者は、病気の重症度が軽減されたことが示されています。[ 107 ] [ 39 ]
2018年のレビューでは、抗生物質を使用しない場合、1週間後に約46%、2週間後に約64%が治癒したことが判明した。[ 82 ]
副鼻腔炎は一般的な疾患であり、米国では年間推定2400万～3100万件発生している。[ 108 ] [ 109 ]慢性副鼻腔炎は人口の約12.5%に影響を与える。[ 49 ]
真菌が慢性副鼻腔炎の発症に果たす役割に関する最近の理論に基づき、抗真菌治療が試験的に使用されてきた。これらの試験の結果はまちまちであった。[ 28 ]
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