結核の管理

結核の管理
さまざまな結核治療薬とその作用
専門	感染症
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結核の管理とは、結核(TB) の治療に利用される技術や手順、または単に結核の治療計画を指します。

活動性結核の標準的な治療法は、イソニアジド、リファンピシン（リファンピンとしても知られる）、ピラジナミド、エタンブトールを最初の 2 か月間併用する短期治療です。この初期期間中は、末梢神経障害を予防するためにイソニアジドをピリドキサールリン酸と併用します。その後、イソニアジドは残りの 4 か月間の治療（粟粒結核の場合は 6～8 か月間）の間、リファンピシンと併用します。肺結核の場合は 6 か月間、粟粒結核の場合は 8～10 か月間の治療で、患者はすべての生菌が除去されると予想されます。^{[引用が必要]}

潜在性結核または潜在性結核感染症（LTBI）は、イソニアジド単独を3～9か月間投与することで治療されます。この長期治療は、肝毒性を発症するリスクをしばしば伴います。イソニアジドとリファンピシンを3～4か月間併用すると、肝毒性のリスクを軽減しながらLTBIを治療する同等の効果があることが示されています。LTBIの治療は、活動性結核の拡散を防ぐために不可欠です。^{[1] [2] [3]}

第一選択の抗結核薬の名称には、半標準化された3文字および1文字の略語がある: ^{[引用が必要]}

• エタンブトールはEMBまたはE
• イソニアジドはINHまたはH
• ピラジナミドはPZAまたはZである
• リファンピシンはRMPまたはR
• ストレプトマイシンはSMまたはS

第一選択の抗結核薬の名前は、リファマイシン（リファンピシンなど）、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールの使用を指す「RIPE」という記憶法で覚えられることが多い。^{[引用が必要]}

米国の慣習では、一般的に受け入れられていない名称や略語が使用されています。たとえば、リファンピシンはリファンピンと呼ばれ、RIF と略されますが、ストレプトマイシンは STM と呼ばれます。RIF、RFP、RMP の表記はすべてリファンピシンによく使用されており、併用療法の IRPE、HRZE、RIPE、IREP の表記はすべて投与スケジュールに応じて同義語またはほぼ同義語です。その他の略語も広く使用されています。^[要出典]

世界保健機関(WHO) が支持するこのシステムでは、「RIPE」は「RHZE」です。(どちらも記憶の助けになります。tuberculosis は tubercles (小さな塊茎) にちなんで名付けられ、塊茎は熟している場合もあれば、根茎である場合もあります。) ^{[引用が必要]}

薬物療法も同様に半標準化された方法で略記されます。薬物は 1 文字の略語を使用してリストされます (上記の順序で、臨床診療に導入された順序とほぼ同じです)。接頭辞は治療を行うべき月数を示します。下付き文字は断続的な投与 (つまり₃は週 3 回) を示し、下付き文字がない場合は毎日投与することを意味します。^{[引用が必要]}

ほとんどの治療法には、最初の高強度フェーズがあり、その後に継続フェーズ（強化フェーズまたは根絶フェーズとも呼ばれる）が続きます。つまり、最初に高強度フェーズが行われ、次に継続フェーズが行われ、2 つのフェーズはスラッシュで区切られます。^{[引用が必要]}

それで、

2時間3分/4時間_3分

イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミドを2か月間毎日投与し、その後4か月間イソニアジドとリファンピシンを週3回投与することを意味する。^[要出典]いくつかの研究では、リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミドの併用により、薬剤性肝障害のリスクが増加することがわかっている。^{[4] [5]}

米国のみでは、耐性率が高いため、ストレプトマイシンはATS/IDSA/CDCによって第一選択薬とはみなされていません。 ^[6] WHOはそのような推奨を行っていません。^[要出典]

第二選択薬（WHOグループ2、3、4）は、第一選択薬に耐性のある疾患（すなわち、超多剤耐性結核（XDR-TB）または多剤耐性結核（MDR-TB））の治療にのみ使用されます。^{[7] [8]}薬剤が第一選択薬ではなく第二選択薬として分類される理由は、次の3つのいずれかです。1) 第一選択薬よりも効果が低い可能性がある（例：p-アミノサリチル酸）、2) 毒性の副作用がある可能性がある（例：サイクロセリン）、または3) 効果があるが、多くの発展途上国では入手できない可能性がある（例：フルオロキノロン）：^[要出典]

• アミノグリコシド（WHOグループ2）：例：アミカシン（AMK）、カナマイシン（KM）
• ポリペプチド（WHOグループ2）：例：カプレオマイシン、バイオマイシン、エンビオマイシン
• フルオロキノロン（WHOグループ3）：例：シプロフロキサシン（CIP）、レボフロキサシン、モキシフロキサシン（MXF）
• チオアミド（WHOグループ4）：例：エチオナミド、プロチオナミド
• シクロセリン（WHOグループ4）
• テリジドン（WHOグループ5）

第三選択薬（WHOグループ5）には、有用である可能性はあるが、有効性が疑わしい、または証明されていない薬が含まれる：^[要出典]

• リファブチン
• マクロライド系薬剤：例：クラリスロマイシン（CLR）
• リネゾリド（LZD）;
• チオアセタゾン（T）
• チオリダジン;
• アルギニン;
• ビタミンD ;
• ベダキリン。

これらの薬剤がここにリストされているのは、効果があまりないため（例：クラリスロマイシン）、または効果が証明されていないため（例：リネゾリド、R207910）、です。リファブチンは効果的ですが、ほとんどの発展途上国では高価すぎて現実的ではないため、WHO のリストには含まれていません。^{[医学的引用が必要]}

結核は50年以上にわたり併用療法で治療されてきた。単一薬剤による治療は行われておらず（潜在性結核または化学予防を除く）、単一薬剤のみを使用するレジメンでは耐性が急速に生じ、治療が失敗する。^{[9] [10]}結核の治療に複数の薬剤を使用する根拠は、単純な確率に基づいている。個々の薬剤に対する耐性を付与する自然突然変異の発生率はよく知られており、EMBでは10 ^{7 回}の細胞分裂につき1回、STMとINHでは10 ⁸回の分裂につき1回、RMPでは10 ¹⁰回の分裂につき1回である。^[11]

広範囲肺結核の患者の体内には約 10 ^{12 個の}細菌が存在するため、 EMB 耐性細菌が約 10 ^{5 個}、 STM 耐性細菌が約 10 ^{4 個、INH 耐性細菌が約 10 4 個}、RMP 耐性細菌が約 10² 存在すると考えられます。耐性変異は自然発生的に独立して発生するため、INH と RMP の両方に自然発生的に耐性を持つ細菌が存在する確率は 10 ^{8 分の 1 × 10 10}分の 1 = 10 ¹⁸分の 1 であり、4 種類の薬剤すべてに自然発生的に耐性を持つ細菌が存在する確率は 10 ³³分の 1 です。これはもちろん単純化しすぎですが、併用療法を説明するのに便利な方法です。^[要出典]

併用療法を支持する理論的な理由は他にもあります。レジメン内の異なる薬剤は、それぞれ異なる作用機序を持っています。INH は、増殖する細菌に対して殺菌作用があります。EMB は低用量では静菌作用がありますが、結核治療では殺菌用量を高くして使用されます。RMP は殺菌作用があり、殺菌効果があります。PZ​​A は殺菌作用が弱いですが、酸性環境、マクロファージ内、または急性炎症部位に存在する細菌に対しては非常に効果的です。^{[医学的引用が必要]}

リファンピシンが登場するまで、使用されていた結核治療レジメンはすべて18カ月以上でした。1953年、英国の標準レジメンは3SPH/15PHまたは3SPH/15SHでした_2。 1965年から1970年の間に、EM​​BがPASに取って代わりました。RMPは1968年に結核の治療に使用され始め、 1970年代のBTS研究では2HRE/7HRが有効であることが示されました。1984年のBTS研究では、2HRZ/4HRが有効であることが示され、^[12] 2年後の再発率は3%未満でした。^[13] 1995年、INH耐性が増加していることを認識した英国胸部学会は、レジメンにEMBまたはSTMを追加することを推奨しました：2HREZ/4HRまたは2SHRZ/4HR ^[14] 、現在推奨されているレジメンです。 WHO はまた、治療開始から 2 か月後に患者がまだ培養陽性である場合 (完全に感受性のある結核患者の約 15%) や、治療開始時に両側に広範囲の空洞がある患者に対しては、HR の 6 か月継続フェーズを推奨しています。^{[医学的引用が必要]}

DOTS は「直接監視下治療、短期コース」の略で、世界保健機関(WHO) の結核撲滅世界計画の主要な柱です。^[要出典] DOTS 戦略は、5 つの主な行動ポイントに焦点を当てています。最初の要素は、持続可能な金融サービスの増加と、政府による結核撲滅のための短期および長期計画の作成です。WHO は、結核を予防する貧困基準を引き下げるための資金動員を奨励しています。DOTS 戦略の 2 番目の要素は症例検出で、細菌学の臨床検査の精度の向上と、検査室から医師や患者へのコミュニケーションの改善が含まれます。症例検出とは、細菌学を検出および検査する検査室が正確で、医師や患者にコミュニケーションをとることを意味します。3 番目の戦略は、標準的な治療と患者サポートを提供することです。適切な治療を遵守するためのガイドラインは、結核の撲滅に役立つ医薬品と、結核が患者の生活の妨げにならないようにするためのフォローアップ検査を提供することです。多くの患者が不衛生な生活環境で働き続けたり、治療費を払うお金が足りなかったりする可能性があるため、多くの文化的障壁があります。市民が治療を受けられるように給付金やインセンティブを提供するプログラムも必要です。DOTS の 4 番目の要素は、信頼できる抗生物質を持続的に長期供給する管理プログラムを持つことです。最後に、5 番目の要素は、DOTS アプローチが効果的であることを確認するために治療計画を記録して監視することです。DOTS は結核プログラムの構造を提供することだけでなく、結核と診断された市民が将来の細菌感染を防ぐプロトコルに従うようにすることも目的としています。^[15]

これらには、結核を制御するための政府の取り組み、結核の症状を積極的に訴える患者に対して行われる喀痰塗抹標本顕微鏡検査に基づく診断、直接観察による短期化学療法、確実な薬剤供給、症例と治療結果の標準化された報告と記録などが含まれる。^[16] WHOは、すべての結核患者は少なくとも治療開始から2か月間は観察されるべきであると勧告している（できれば治療全体も観察されるべきである）。これは、独立した観察者が患者が抗結核薬を飲み込むのを観察することを意味する。独立した観察者は多くの場合医療従事者ではなく、店主や部族の長老、またはその社会内の同様の年長者である可能性がある。DOTSは間欠投与（週3回または2HREZ/4HR ₃）で使用される。週2回の投与は効果的であるが^[17]、誤差の余地がないためWHOは推奨していない（週に1回の投与を誤って省略すると、週1回の投与になり、効果がない）。^{[医学的引用が必要]}

適切に実施されたDOTSによる治療の成功率は95％を超え、結核の多剤耐性株のさらなる出現を予防します。DOTSを実施することで、結核が再発する可能性が低下し、治療の失敗が減少します。これは、DOTS戦略のない地域では一般的にケアの水準が低いという事実によるところが大きいです。^[16] DOTSを実施している地域では、未知の治療法で治療され、結果が不明な他の施設に助けを求める患者の数を減らすのに役立ちます。^[18]しかし、DOTSプログラムが実施されなかったり、誤って実施されたりすると、良い結果は得られそうにありません。プログラムを効率的かつ正確に機能させるには、医療提供者が全面的に関与し、^[16]公的および民間の開業医の間にリンクが構築され、すべての人が医療サービスを利用でき、^[18]結核の予防と治療の目標を達成しようとしている国々に世界的な支援が提供される必要があります。^[19]一部の研究者は、DOTSの枠組みがサハラ以南のアフリカにおける結核の治療に非常に成功していることから、DOTSを糖尿病、高血圧、てんかんなどの非感染性疾患に拡大すべきだと示唆している。 ^[20]

WHO は 1998 年に DOTS プログラムを拡張し、MDR-TB の治療も含めました (「DOTS-Plus」と呼ばれます)。^[21] DOTS-Plus の実施には、DOTS のすべての要件に加えて、薬剤感受性試験 (先進国でも日常的に利用できない) を実行する能力と、第 2 選択薬の入手性が必要です。したがって、DOTS-Plus は DOTS よりもはるかにリソースがかかり、実施を希望する国からのより大きなコミットメントが必要です。コミュニティの関与は、DOTS 個別治療と並行して開始されている新しいアプローチです。DOTS-plus モデルでは、患者と病院の教職員を支援する医療従事者のコミュニティを作成することで、心理的構造的サポート治療も組み込まれ、患者が治療を完了できるように支援します。新しい戦略による治療は、合計 18 ～ 24 か月かかります。^[22]

DOTS-Plus では培養結果が陰性になるまで毎月の監視が推奨されていますが、DOTS では推奨されていません。培養結果が陽性であったり、3 か月の治療後に症状が改善しない場合は、薬剤耐性疾患または薬物療法の不遵守について患者を再評価する必要があります。3 か月の治療にもかかわらず培養結果が陰性にならなかった場合、医師によっては治療を注意深く監視するために患者を入院させることを検討する場合があります。^{[引用が必要]}

肺に影響を及ぼさない結核は肺外結核と呼ばれます。中枢神経系の疾患は特にこの分類から除外されます。

英国と世界保健機関（WHO）の推奨は2HREZ/4HRであるが、米国の推奨は2HREZ/7HRである。ランダム化比較試験から、結核性リンパ節炎^[23]および脊椎結核^{[24] [25] [26]}では、6か月のレジメンが9か月のレジメンと同等であるという良好なエビデンスが得られており、したがって米国の推奨はエビデンスによって裏付けられていない。^{[医学的引用が必要]}

リンパ節の結核（結核性リンパ節炎）患者の最大25％は、治療により良くなる前に症状が悪化し、これは通常、治療開始後数か月以内に起こります。^[要出典]治療開始から数週間後には、リンパ節が腫大し始めることが多く、以前は固形であったリンパ節が軟化して結核性頸部リンパ節炎を発症することがあります。これは治療の失敗と解釈されるべきではなく、患者（およびその医師）が不必要にパニックになる一般的な理由です。忍耐強く治療を開始して2〜3か月後には、リンパ節は再び縮小し始め、リンパ節の再吸引または再生検は不要になります。再度微生物学的検査を実施した場合、同じ感受性パターンを示す生菌が引き続き存在することが示され、さらに混乱を招きます。結核治療に不慣れな医師は、治療が効いていないと考えて、第2選択薬を追加することがよくあります。このような状況では、再保証するだけで十分です。ステロイドは腫れの解消に有効ですが、特に痛みを伴う場合は不要です。追加の抗生物質は不要であり、治療計画を延長する必要もありません。^[要出典]

6 か月のレジメンが腹部結核の治療に不十分であるという証拠はなく、再発防止のための 9 か月のレジメンの追加の利点もありません。

しかし、上記の結論を確認するには、より大規模な研究が必要である。^[27]

中枢神経系結核には、結核性髄膜炎と結核腫という2つの主要な形態があります。^[28]

結核は中枢神経系（髄膜、脳、脊髄）に影響を及ぼす可能性があり、その場合はそれぞれ結核性髄膜炎、結核性脳炎、結核性脊髄炎と呼ばれます。標準的な治療は 12 か月間の薬物治療（2 時間/10 時間）とステロイドの投与が必須です。^{[医学的引用が必要]}

髄液培養が陽性となる症例は半数未満であるため、診断は困難であり、そのため大部分の症例は臨床的疑いのみに基づいて治療される。髄液のPCRでは微生物学的検査の収量が大幅に改善されることはない。培養は依然として最も感度の高い方法であり、少なくとも5mL（できれば20mL）の髄液を分析に送るべきである。結核性脳炎（または脳結核）では、髄液が通常正常であるため、診断を下すために脳生検が必要になることがある。脳生検が常に実施できるとは限らず、実施できたとしても、抗結核療法を試して同じ結果が得られる可能性がある場合に、患者にそのような侵襲的で潜在的に危険な処置を受けさせることが正当化されるかどうかについて議論する臨床医もいる。おそらく、脳生検が正当化されるのは薬剤耐性結核が疑われる場合のみである。^{[医学的引用が必要]}

結核性髄膜炎の治療には、より短い治療期間（例えば 6 か月）で十分である可能性があるが、この問題を扱った臨床試験はない。結核性髄膜炎の治療を受けた患者の CSF は、12 か月後でも異常であることが一般的である。^[29]異常の解消率は臨床的進行や転帰と相関関係がなく、^[30]治療の延長や繰り返しの指標にはならない。したがって、治療の進行をモニターするために腰椎穿刺による CSF の繰り返し採取は行うべきではない。^{[医学的引用が必要]}

結核性髄膜炎と結核性脳炎は一緒に分類されていますが、多くの臨床医の経験では、その進行と治療に対する反応は同じではありません。結核性髄膜炎は通常、治療によく反応しますが、結核性脳炎は長期間の治療（最長 2 年）が必要になる場合があり、必要なステロイド治療期間もしばしば長期化します（最長 6 か月）。結核性髄膜炎とは異なり、結核性脳炎では進行を監視するために脳のCTまたはMRI画像を何度も撮影する必要があることがよくあります。 ^{[医学的引用が必要]}

中枢神経系結核は血液媒介による二次感染である可能性があるため、粟粒結核患者では定期的に髄液サンプルを採取することを推奨する専門家もいる。^[31]

中枢神経系結核の治療に最も有効な抗結核薬は以下のとおりです。^[要出典]

• INH（髄液浸透率100％）
• RMP（10～20％）
• EMB（炎症を起こした髄膜の25～50%のみ）
• （100％）
• STM（炎症を起こした髄膜の20%のみ）
• エルゼット（20％）
• シクロセリン（80～100%）
• エチオナミド（100％）
• PAS（10～50％）（炎症を起こした髄膜のみ）

結核性髄膜炎ではステロイドの使用が日常的に行われている（以下のセクションを参照）。1件の不適切な試験ではアスピリンが有益である可能性があるという証拠があるが^[32]、これを日常的に推奨するにはさらなる研究が必要である。^[33]

結核治療におけるコルチコステロイド（例：プレドニゾロンまたはデキサメタゾン）の有用性は、結核性髄膜炎および結核性心膜炎で実証されている。結核性髄膜炎の用量は、デキサメタゾンを1日8～12mg投与し、6週間かけて徐々に減量する（より正確な投与量を希望する場合は、Thwaites et al., 2004 ^[34]を参照のこと）。心膜炎の用量は、プレドニゾロンを1日60mg投与し、4～8週間かけて徐々に減量する。^{[医学的引用が必要]}

ステロイドは胸膜炎、極めて進行した結核、小児の結核に一時的な効果がある可能性がある：^[要出典]

• 胸膜炎：プレドニゾロン20～40 mgを1日4～8週間かけて徐々に減量する
• 極めて進行した結核：1日40～60mgを4～8週間かけて徐々に減量する
• 小児の結核：1週間は2～5mg/kg/日、次の週には1mg/kg/日、その後5週間かけて徐々に減量する

ステロイドは腹膜炎、粟粒性疾患、結核性骨髄炎、結核性骨髄炎、喉頭結核、リンパ節炎、泌尿生殖器疾患に効果があるかもしれないが、証拠は乏しく、ステロイドの日常的な使用は推奨できない。これらの患者に対するステロイド治療は、主治医がケースバイケースで検討すべきである。^[35]胸膜結核が呼吸機能に及ぼす長期的な影響は不明である。したがって、胸膜結核に対するコルチコステロイドのさらなる臨床試験の必要性を評価する前に、まずそのような影響を定量化すべきである。^[36]

サリドマイドは結核性髄膜炎に効果がある可能性があり、ステロイド治療に反応しない患者に使用されている。^[37]

結核治療を不規則かつ不確実な方法で受ける患者は、治療の失敗、再発、薬剤耐性結核菌株の発生のリスクが大幅に高まります。^[要出典]

患者が薬を服用しない理由はさまざまです。結核の症状は、結核治療開始から数週間以内に解消するのが一般的で、多くの患者はその後、薬を服用し続ける意欲を失います。服薬遵守を確認し、患者が薬を服用する際に問題がないか確認するには、定期的なフォローアップが重要です。再発や薬剤耐性の発現のリスクがあるため、患者には定期的に錠剤を服用することの重要性と治療を完了することの重要性を伝える必要があります。^{[引用が必要]}

主な苦情の 1 つは、錠剤の大きさです。主な原因は PZA です (錠剤は馬の錠剤ほどの大きさです)。PZA シロップを代替として提供することもできますが、錠剤の大きさが本当に問題で液体製剤が入手できない場合は、PZA を完全に省略することもできます。PZ​​A を省略する場合は、治療期間が大幅に長くなることを患者に警告する必要があります^{[引用が必要]} (PZA を省略するレジメンの詳細は以下に記載されています)。

もう一つの不満は、吸収を促すために空腹時に薬を服用しなければならないということである。これは患者にとって従うのが難しいことがあり（例えば、不規則な時間に食事をとる交代勤務者）、患者は薬を服用するためだけに毎日いつもより1時間早く起きなければならないかもしれない。この規則は、実際には多くの医師や薬剤師が認識しているほど厳密ではない。問題は、RMPの吸収は脂肪と一緒に服用すると低下するが、炭水化物、タンパク質、^[38]または制酸剤^[39]には影響されないということである。したがって、患者は食事に脂肪や油が含まれていない限り（例えば、ブラックコーヒー1杯、またはジャムを塗ってバターを塗っていないトースト）、実際には食事と一緒に薬を服用することができる。^[40]薬を食事と一緒に服用すると、空腹時に薬を服用したときに多くの患者が感じる吐き気も和らげる。INHの吸収に対する食事の影響は明らかではない。2つの研究では食事による吸収が低下することが示されたが^{[41] [42]}、1つの研究では違いは示されなかった。^[43] PZAとEMBの吸収には食物によるわずかな影響があるが、臨床的には重要ではないと思われる。^{[44] [45]}

コンプライアンスを確認するために、尿中のイソニアジドとリファンピシンの濃度を検査することが可能です。尿分析の解釈は、イソニアジドの半減期がリファンピシンよりも長いという事実に基づいています。^{[引用が必要]}

• 尿検査でイソニアジドとリファンピシンが陽性– 患者はおそらく完全に服薬遵守している
• 尿検査でイソニアジドのみが陽性でした。患者は診察予約の数日前に薬を服用していましたが、当日はまだ服用していませんでした。
• 尿検査でリファンピシンのみが陽性– 患者は過去数日間薬を服用していなかったが、クリニックに来る直前に服用した。
• 尿検査でイソニアジドとリファンピシンが陰性– 患者は数日間どちらの薬も服用していない

医師が患者に治療を強制できない国（英国など）では、尿検査は患者との無益な対立を招くだけで、服薬遵守率の向上には役立たないと主張する人もいます。患者に薬を服用させる法的措置を講じることができる国（米国など）では、尿検査は服薬遵守を保証するための有用な補助手段となり得ます。^[要出典]

RMP は尿とすべての体液（涙、汗など）をオレンジピンク色に着色します。尿検査ができない場合は、これが有用な代替色となります（ただし、この色は各投与後約 6 ～ 8 時間で薄くなります）。^{[引用が必要]}

フィリピン大学マニラ校の研究者らは、肺外結核（EPTB）の症例に関する研究で、EPTBの症状が他の疾患と類似していることから、疾患の特定が遅れ、薬の投与が遅れる結果となることを発見した。これは、最終的にEPTBの死亡率と発症率の上昇につながる。^[46]

世界保健機関（WHO）は、服用する必要がある錠剤の数を減らして治療の遵守を改善し、処方ミスを減らすために、固定用量配合薬の処方を推奨しています。 2016年に発表されたコクランレビューでは、「固定用量配合薬と単剤製剤の違いはほとんどないか、まったくない可能性が高い」という中程度の質の証拠が見つかりました。^[47]

上述のように、抗ツベルクリン療法を遵守しないと、治療の失敗や薬剤耐性結核の発症につながる可能性がある。したがって、全体的な治療戦略は、遵守の促進に重点を置くべきである。WHOと米国疾病予防管理センター（CDC）は、多面的な患者中心のケアアプローチを推奨している。^{[6] [48]}公衆衛生および民間セクターの開業医は、患者が自分の治療決定を行う積極的なパートナーになれるようにすること、結核疾患、治療、潜在的な拡散に関する患者の知識と理解を向上させること、予想される中間結果と長期結果について患者と話し合うことによって、結核治療の遵守を促進することができる。^[6] CDCは、インセンティブとイネーブラーの使用も推奨している。^[6]インセンティブは健康的な行動に対する金銭的報酬（例：交通手段や食事券）であり、イネーブラーは医療へのアクセスを妨げる経済的負担を取り除く機能を果たす^[49]（例：診療所訪問のグループ化、診療時間外の診療所訪問、または自宅訪問）。しかし、インセンティブや促進要因が結核の長期治療遵守に大きな影響を与えるかどうかを判断するには、さらなる研究が必要です。^[49]スマートフォンはコンプライアンスを改善する可能性があると考えられています。^[50]

結核患者は、仲間や生存者からの精神的サポートも受けられる可能性があります。STOP TB、TB Alert、Treatment Action Group (TAG)などの支援団体や患者支援グループは、結核生存者同士のつながりを築くために活動しています。^[要出典]

個々の抗結核薬の副作用については、各薬剤の個別の記事を参照してください。

主要な副作用の相対的発生率は注意深く記述されている：^[51]

• INH 0.49/100患者月
• 平均寿命 0.43
• 0.07 エンベロープ
• 1.48 ペソ
• すべての薬物 2.47

これは、標準的な短期療法（2HREZ/4HR）の過程で、患者 1 人あたり薬物療法の変更が必要になるリスクが 8.6% になることを意味します。この研究で重大な副作用のリスクが最も高いと特定された人々は次のとおりです。

• 年齢60歳以上、
• 女性、
• HIV陽性患者、そして
• アジア人。

どの薬がどの副作用を引き起こすのかを特定するのは非常に難しいが、それぞれの相対的な頻度はわかっている。^[52]原因となる薬は頻度の高い順に並べられている。

• 血小板減少症：リファンピシン（RMP）
• 神経障害：イソニアジド（INH）
• めまい：ストレプトマイシン（STM）
• 肝炎：ピラジナミド（PZA）、RMP、INH
• 発疹：PZA、RMP、エタンブトール（EMB）

血小板減少症はRMP によってのみ引き起こされるため、テスト投与を行う必要はありません。RMP を省略したレジメンについては以下で説明します。詳細については、 リファンピシンの項目を参照してください。

神経障害の最も一般的な原因はINH です。INH の末梢神経障害は常に純粋な感覚神経障害であり、末梢神経障害に運動要素が見つかった場合は、常に別の原因を探す必要があります。末梢神経障害が発生したら、INH を中止し、ピリドキシンを 1 日 3 回 50 mg の用量で投与する必要があります。神経障害が発生した後に、単に高用量のピリドキシンを処方に追加しても、神経障害の進行を止めることはできません。他の原因 (糖尿病、アルコール依存症、腎不全、栄養失調、妊娠など) による末梢神経障害のリスクがある患者には、治療開始時にピリドキシン10 mg を毎日投与する必要があります。INHのその他の神経学的副作用の詳細については、イソニアジドの項目を参照してください。 ^{[引用が必要]}

発疹はPZA が原因で起こることが最も多いですが、どの結核薬でも発生する可能性があります。どの薬が原因であるかを判断するには、以下に詳述する肝炎の場合と同じレジメンを使用してテスト投与を行う必要がある場合があります。

かゆみRMP は、治療開始後 2 週間は発疹を伴わないかゆみを引き起こすことが多いため、治療を中止せず、かゆみは通常自然に治まることを患者に伝える必要があります。クロルフェニラミンなどの鎮静性抗ヒスタミン薬を短期間服用すると、かゆみを軽減するのに役立つ場合があります。

治療中の発熱は、さまざまな原因が考えられます。結核の自然な結果として起こることもあります (その場合、治療開始後 3 週間以内に治まるはずです)。薬剤耐性の結果である場合もあります (ただし、その場合、微生物は 2 種類以上の薬剤に耐性を持っている必要があります)。発熱は、重複感染または追加診断による場合もあります (結核患者は、治療中にインフルエンザやその他の病気にかかる可能性が否定できません)。少数の患者では、発熱は薬剤アレルギーによるものです。臨床医は、結核の診断が間違っている可能性も考慮する必要があります。患者が 2 週間以上治療を受けており、最初は熱が下がったもののその後再発した場合は、72 時間すべての結核薬を中止するのが妥当です。すべての結核薬を中止しても熱が続く場合は、発熱は薬剤によるものではありません。治療を中止して熱が消えた場合は、薬剤を個別に検査して原因を特定する必要があります。薬剤性肝炎の試験投与に使用されるものと同じ計画（下記参照）を使用することができます。薬剤熱を引き起こす原因として最も頻繁に関係する薬剤は RMP です。詳細はリファンピシンの項目に記載されています。

結核治療による薬剤性肝炎の死亡率は約5%です。^[53] 肝炎を引き起こす可能性のある薬剤は3つあります：PZA、INH、RMP（頻度の高い順に）です。^{[1] [54]}徴候と症状のみに基づいてこれら3つの原因を区別することはできません。どの薬剤が原因であるかを判断するためにテスト投与を行う必要があります（これについては以下で詳しく説明します）。

肝機能検査(LFT) は治療開始時にチェックする必要がありますが、正常であれば再度チェックする必要はありません。患者には肝炎の症状について警告するだけで済みます。一部の臨床医は治療中に LFT を定期的に監視することを主張しており、この場合、問題が検出されない限り、治療開始後 2 週間で検査を行い、その後は 2 か月ごとに検査を行う必要があります。

RMP 治療ではビリルビンの上昇が予想されます (RMP はビリルビンの排泄を阻害します)。通常は 10 日後に解消されます (肝臓酵素の産生が増加して補われます)。ビリルビンの単独の上昇は無視しても問題ありません。

肝トランスアミナーゼ ( ALTおよびAST ) の上昇は、治療開始後最初の 3 週間によく見られます。患者に症状がなく、上昇が過度でない場合は、処置は必要ありません。一部の専門家は正常上限の 4 倍をカットオフ値として提案していますが、この特定の数値が他の数値よりも優れていることを示す証拠はありません。一部の専門家は、黄疸が臨床的に明らかになった場合にのみ治療を中止すべきだと考えています。

結核治療中に臨床的に重大な肝炎が発生した場合は、肝トランスアミナーゼが正常に戻るまですべての薬剤を中止する必要があります。患者の状態が悪く、結核治療を中止できない場合は、肝トランスアミナーゼが正常に戻るまで STM と EMB を投与する必要があります (この 2 つの薬剤は肝炎とは関連がありません)。

結核治療の過程で劇症肝炎が発生することもありますが、幸いなことに稀です。緊急肝移植が必要になる場合があり、死亡することもあります。

薬剤は個別に再導入する必要があります。これは外来患者では行えず、綿密な観察のもとで行わなければなりません。各試験投与後、最低 4 時間は看護師が立ち会い、15 分間隔で患者の脈拍と血圧を測定する必要があります (問題が発生する場合、試験投与後 6 時間以内に発生することがほとんどです)。患者の体調が急に悪くなることもあるため、集中治療施設を利用できるようにする必要があります。薬剤は次の順序で投与する必要があります。

• 1日目: INHの1/3または1/4用量
• 2日目: INHの半分の量
• 3日目: INHを全量投与
• 4日目: RMPを1/3または1/4用量で投与
• 5日目: RMPを1/2用量で
• 6日目: RMPをフル用量で
• 7日目: EMBの1/3または1/4用量
• 8日目: EMB 1/2用量
• 9日目: EMBをフル用量で

1 日 1 回以上のテスト投与は行わず、テスト投与中は他のすべての薬剤の投与を中止する必要があります。したがって、たとえば 4 日目には、患者は RMP のみを投与され、他の薬剤は投与されません。患者が 9 日間のテスト投与を完了した場合、PZA が肝炎を引き起こしたと想定するのが妥当であり、PZA のテスト投与を行う必要はありません。

薬剤の検査順序を使用する理由は、結核治療に最も重要な 2 つの薬剤が INH と RMP であるため、これらを最初に検査するためです。PZA は肝炎を引き起こす可能性が最も高い薬剤であり、最も簡単に省略できる薬剤でもあります。EMB は結核菌の感受性パターンが不明な場合に役立ち、菌が INH に感受性であることがわかっている場合は省略できます。各標準薬剤を省略するレジメンを以下に示します。

薬剤をテストする順序は、以下の考慮事項に応じて変更できます。

1. 最も有用な薬剤（INH および RMP）を最初にテストする必要があります。これらの薬剤が治療計画に含まれていない場合、治療の有効性が著しく損なわれるためです。
2. 反応を引き起こす可能性が最も高い薬剤は、できるだけ遅くテストする必要があります (場合によっては、まったくテストする必要がない場合もあります)。これにより、すでに危険な副作用を起こした薬剤を患者に再度投与することを避けることができます。 ^{[引用が必要]}

同様の原理を用いて、他の副作用（発熱や発疹など）にも同様のスキームを使用することができます。^[要出典]

^{結核治療は、マウス[55]とヒト[56]}の治療中と治療後に腸内細菌叢の構造に変化をもたらします。この細菌叢異常が全身免疫に及ぼす 長期的な影響は現在のところ不明です。

肺結核の治療では、標準治療計画から多少逸脱してもよいとする証拠がある。治療開始時に塗抹検査が陰性で喀痰培養が陽性の患者は、4か月の治療で良好な結果が得られる（HIV陽性患者ではこの結果は検証されていない）。喀痰培養が陰性の患者は、3か月の治療で良好な結果が得られる（おそらく、これらの患者の中には結核にかかったことがない人もいるためだろう）。^[57]患者を3か月または4か月だけ治療するのは賢明ではないが、どの結核専門医も（理由を問わず）早期に治療を中止する患者を診ることになるので、再治療が不要な場合もあると知っておくと安心できる。すでに大量の錠剤を服用している高齢患者には、治療計画の中で最も量の多いPZAを省いて9HRを処方してもよい。

最初から 4 種類の薬剤で治療する必要は必ずしもありません。例としては、完全に感受性のある結核菌株に感染していることがわかっている患者との濃厚接触が考えられます。この場合、その菌株が INH 感受性でもあると予想して、2HRZ/4HR (EMB と STM を省略) を使用することは許容されます。実際、イソニアジド耐性率が上昇した 1990 年代初頭までは、多くの国でこれが標準治療として推奨されていました。

脳や脊髄に影響を及ぼす結核（髄膜炎、脳炎など）は現在、2HREZ/10HR（合計12か月の治療）で治療されていますが、これが2HREZ/4HRよりも優れているという証拠はありません。^[要出典] 6か月以上の治療を受けた人の間で再発率に違いはありません。しかし、この疑問に答えるには、よりよく設計された研究が必要です。^[58]

英国では、イソニアジド耐性が分離株の6.9%を占めています（2010年）。^[59]世界的に見て、イソニアジド耐性は最も一般的な耐性であるため、感受性が判明するまで治療開始時にHREZを使用することが現在推奨されています。現在報告されているアウトブレイク（ロンドンでのINH耐性結核の現在のアウトブレイクなど）を知っておくことは有用です^[要出典]。

患者が HREZ を 2 か月投与した後にイソニアジド耐性結核菌株に感染していることが判明した場合は、さらに 10 か月 RE に変更する必要があります。患者がイソニアジドに耐性がない場合も同様です (ただし、患者が適切に管理されている場合は 2REZ/7RE も許容されます)。米国では 6RZE が推奨されており、モキシフロキサシンなどのキノロン系薬剤を追加するオプションがあります。これらのレジメンのエビデンス レベルは低く、どれか 1 つを推奨する根拠はほとんどありません。

英国におけるリファンピシン（RMP）耐性の有病率は1.4%である。^[59] RMP耐性でありながらINH耐性を示さない結核菌株はまれであり、^[60]リファンピシン耐性は通常INH耐性も意味する（すなわちMDR-TB）。しかし、RMP不耐性は珍しくない（リファンピシン中止の最も一般的な理由は肝炎または血小板減少症である）。第一選択薬の中で、リファンピシンは最も高価でもあり、そのため最貧国ではリファンピシンを除いたレジメンがしばしば使用される。リファンピシンは結核治療に使用できる最も強力な殺菌剤であり、リファンピシンを除いた治療レジメンはすべて標準レジメンよりも大幅に長くなる。

英国では 18HE または 12HEZ が推奨されています。米国では 9 ～ 12HEZ が推奨されており、キノロン (MXF など) を追加することもできます。

PZA は、HREZ 療法における発疹、肝炎、および痛みを伴う関節痛の一般的な原因であり、耐性のない患者では安全に中止できます。M . tuberculosisでは単独の PZA 耐性はまれですが、M. bovis はPZA に対して生来耐性があります。PZ​​A は完全に感受性のある TB の治療に不可欠ではなく、その主な価値は、治療期間全体を 9 か月から 6 か月に短縮することです。

代替療法として2HRE/7HRがあり、これには優れた臨床試験の証拠がある。^{[61] [12] [62] [63]} 1994年の米国CDCの結核ガイドライン^[64]では、イソニアジドとリファンピシンのみを使用する9か月の療法が許容できるという証拠としてSlutkin ^[63]を誤って引用しているが、その研究の患者のほぼ全員が最初の2～3か月間エタンブトールを投与されていた（ただし、このことはその論文の要約からは明らかではない）。この間違いは2003年のガイドラインで修正された。^[65]

M. bovis はピラジナミドに対して本質的に耐性がある ため、このレジメン (2HRE/7HR) はM. bovis の治療に使用される第一選択レジメンです。

EMB不耐性または耐性はまれです。患者が本当に不耐性であるか、EMBに耐性のある結核に感染している場合は、2HRZ/4HRが許容できるレジメンです。^[66]最初の2か月間にEMBを含める主な動機は、INH耐性率が上昇しているためです。

アルコール性肝疾患の患者は結核のリスクが高くなります。結核性腹膜炎の発生率は、肝硬変患者で特に高くなります。^[67]

治療には、大きく分けて 2 つのカテゴリーがあります。A) ベースラインの肝機能検査が基本的に正常な肝硬変患者 (チャイルド A 肝硬変)。このような患者は、2 か月間は標準的な 4 剤レジメンで治療し、その後残りの 4 か月間は 2 剤レジメンで治療します (合計 6 か月間の治療)。B) ベースラインの肝機能検査が変化する肝硬変患者 (チャイルド B および C)。2010 年の WHO ガイドラインによると、病気の重症度と代償不全の程度に応じて、肝毒性薬の数を変えることで、以下のレジメンを使用できます。中等度の重症度 (チャイルド B 肝硬変など) では、1 剤または 2 剤の肝毒性薬を使用できますが、代償不全のチャイルド C 肝硬変では、肝毒性薬は完全に使用されません。 • 肝毒性のある薬剤 2 剤 – イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールを 9 か月間 (イソニアジド感受性が文書化されるまで) – イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ストレプトマイシンを 2 か月間、その後イソニアジドとリファンピシンを 6 か月間 • 肝毒性のある薬剤 1 剤 – イソニアジド、エタンブトール、ストレプトマイシンを 2 か月間、その後イソニアジドとエタンブトールを 10 か月間 • 肝毒性のない薬剤 – ストレプトマイシン、エタンブトール、キノロンを 18～24 か月間。肝疾患のある患者は、結核治療中は定期的に肝機能検査を受ける必要があります。

妊娠自体は結核の危険因子ではありません。

リファンピシンはホルモン避妊の効果を低下させるため、結核の治療中は避妊のために追加の予防措置を講じる必要があります。

妊娠中の結核を治療しないと、流産や胎児の重大な異常のリスクが高まり、妊婦の治療が必要になる。米国のガイドラインでは、妊娠中の結核の治療にPZAを使用しないことを推奨しているが、英国とWHOのガイドラインではそのような推奨はなく、妊娠中にPZAが一般的に使用されている。結核に感染した妊婦の治療については広範な経験があり、妊娠中のPZAの毒性作用はこれまで確認されていない。RMPの高用量（人間に使用される量よりはるかに高い）は動物に神経管欠損を引き起こすが、人間ではそのような作用はこれまで確認されていない。妊娠中および産褥期には肝炎のリスクが高まる可能性がある。出産可能年齢のすべての女性に、結核の治療が完了するまで妊娠を避けるよう助言するのが賢明である。

アミノグリコシド（STM、カプレオマイシン、アミカシン）は、胎児に難聴を引き起こす可能性があるため、妊娠中は注意して使用する必要があります。主治医は、母親を治療する利点と胎児への潜在的な害を比較検討する必要がありますが、母親がアミノグリコシドで治療された小児では良好な結果が報告されています。^[68]ペルーでの経験は、MDR-TBの治療は妊娠中絶を推奨する理由にはならず、良好な結果が可能であることを示しています。^[69]

腎不全の人は結核にかかるリスクが 10 ～ 30 倍高くなります。免疫抑制剤を投与されている、または移植を検討されている腎臓病の人は、適切な場合は潜在性結核の治療を検討する必要があります。

アミノグリコシド（STM、カプレオマイシン、アミカシン）は、腎臓障害のリスクが高まるため、軽度から重度の腎臓疾患のある患者には使用を避けるべきです。アミノグリコシドの使用を避けられない場合（薬剤耐性結核の治療など）、血清中濃度を厳密にモニタリングし、副作用（特に難聴）があれば報告するよう患者に注意しなければなりません。末期腎不全で腎機能がほとんど残っていない場合は、薬剤濃度が容易に測定できる場合（多くの場合、アミカシン濃度しか測定できません）にのみ、アミノグリコシドを使用できます。

軽度の腎機能障害の場合、結核の治療に日常的に使用される他の薬剤の投与量を変更する必要はありません。重度の慢性腎臓病( GFR <30) の場合、EMB の投与量を半分に減らす (または完全に避ける) 必要があります。PZ​​A の投与量は 20  mg/kg/日 (英国の推奨) または通常投与量の 4 分の 3 (米国の推奨) ですが、これを裏付ける公表された証拠はあまりありません。

透析患者に 2HRZ/4HR を使用する場合、初期の高強度フェーズでは薬剤を毎日投与する必要があります。継続フェーズでは、薬剤は各血液透析セッションの終了時に投与し、透析を行わない日には投与しないでください。

HIV 患者の場合、可能であれば結核治療が完了するまで HIV の治療を延期する必要があります。

現在の英国のガイドライン（英国HIV協会提供）は

• CD4 数が 200 を超える場合 - 6 か月の結核治療が完了するまで治療を延期します。
• CD4数100～200の場合、最初の2か月間の集中治療が完了するまで治療を延期する
• CD4数が100未満の場合、状況は不明であり、患者はこの問題を検討する臨床試験に参加する必要がある。これらの患者が結核とHIVの両方の専門医によって管理されれば、どちらの病気の結果も損なわれないという証拠がある。^[70]

患者が結核治療を受けている間にHIV治療を開始する必要がある場合は、HIV専門薬剤師の助言を求めるべきである。一般に、NRTIとの重大な相互作用はない。ネビラピンはリファンピシンと併用してはならない。エファビレンツは使用できるが、投与量は患者の体重によって異なる（体重が50kg未満の場合は1日600mg、体重が50kgを超える場合は1日800mg）。エファビレンツ濃度は治療開始後早期に検査すべきである（残念ながら、これは米国では日常的に提供されているサービスではないが、英国では容易に利用できる）。プロテアーゼ阻害剤は可能な限り避けるべきである。リファマイシンおよびプロテアーゼ阻害剤を服用している患者は治療失敗または再発のリスクが高い。^[71]

世界保健機関（WHO）は、HIV患者にチオアセタゾンを使用しないよう警告している。致命的な剥脱性皮膚炎のリスクが23%あるためである。^{[72] [73]}

Caprisa 003 (SAPiT) 研究によると、結核治療中に抗レトロウイルス薬の投与を開始した患者の死亡率は、結核治療完了後に投与を開始した患者よりも 56% 低かった (ハザード比 0.44 (95% CI: 0.25 ～ 0.79)、p=0.003)。

INH は発作リスクの増加と関連している可能性があります。INH を服用しているすべてのてんかん患者には、ピリドキシン 10 mg を毎日投与する必要があります。てんかん患者以外の患者に INH が発作を引き起こすという証拠はありません。

結核治療には抗てんかん薬との多くの薬物相互作用が伴うため、血清中の薬物濃度を注意深く監視する必要があります。リファンピシンとカルバマゼピン、リファンピシンとフェニトイン、リファンピシンとバルプロ酸ナトリウムの間には深刻な相互作用があります。常に薬剤師のアドバイスを求める必要があります。

結核とCOVID-19は「呪われたデュエット」であり、早急な対応が必要です。結核は重度のCOVID疾患の危険因子とみなされるべきであり、結核患者はワクチン接種を含むCOVID-19予防対策の優先対象とされるべきです。^[74]

多剤耐性結核（MDR-TB）は、少なくともINHとRMPに耐性のある結核と定義されます。^[75]他の抗結核薬の組み合わせに多剤耐性を示し、INHとRMPには耐性がない分離株は、MDR-TBに分類されません。

2006年10月現在、「超多剤耐性結核」（XDR-TB）は、キノロン系薬剤に耐性があり、カナマイシン、カプレオマイシン、アミカシンのいずれかにも耐性があるMDR-TBと定義されています。^[76] XDR-TBの古い症例定義は、6種類の第二選択薬のうち3種類以上に耐性があるMDR-TBです。^[77]この定義はもはや使用すべきではありませんが、多くの古い出版物で言及されているため、ここに含めています。

MDR-TBとXDR-TBの治療の原則は同じです。主な違いは、XDR-TBは効果的な治療選択肢が少ないため、MDR-TBよりも死亡率がはるかに高いことです。^[77] XDR-TBの疫学は現在十分に研究されていませんが、XDR-TBは健康な集団では簡単には伝染しませんが、すでにHIVに感染していて結核感染にかかりやすい集団では流行を引き起こす可能性があると考えられています。^[78]

1997年に35か国を対象に行われた調査では、調査対象国の約3分の1で2%を超える割合が見られた。薬剤耐性結核の最も高い割合は旧ソ連、バルト諸国、アルゼンチン、インド、中国で見られ、これは国家の結核対策プログラムが不十分または失敗していたことと関係していた。同様に、1990年代初頭にニューヨーク市で多剤耐性結核の高割合が見られたのも、レーガン政権による公衆衛生プログラムの解体と関係していた。^{[79] [80]}

ポール・ファーマーは、治療費が高額になるほど、貧しい国では治療を受けるのが難しくなると指摘している。ファーマーは、これは基本的人権の否定に近いと見ている。アフリカで治療の質が低いのは、アフリカの多くの文化に、治療スケジュールに不可欠な「時間の概念」が欠けていることが一因である。^[81]

MDR-TB は、完全に感受性のある結核の治療の過程で発症する可能性があり、これは常に患者が投薬を忘れたり、治療コースを完了できなかったりした結果として起こります。

ありがたいことに、MDR-TB 株は適応性が低く、伝染性も低いようです。INH 耐性結核はモルモットでは毒性が低いことが長年知られており、疫学的証拠によれば、結核の MDR 株は自然に優勢になることはありません。ロサンゼルスで行われた調査では、MDR-TB の症例のわずか 6% が集中していることがわかりました。これで油断すべきではありません。MDR-TB の死亡率は肺がんに匹敵することを忘れてはなりません。また、免疫システムが弱っている人 (HIV などの病気や薬物の影響で) は結核にかかりやすいことも忘れてはなりません。

小児はMDR-TBとXDR-TBの罹患率が上昇している感受性の高い集団である。小児患者の診断は難しいため、多くの症例が適切に報告されていない。小児XDR-TBの症例は米国を含むほとんどの国で報告されている。^[82]

2006年に南アフリカでXDR-TBの発生が初めて報告されたが、これはクワズール・ナタール州の田舎の病院で53人の患者がクラスターとなり、1人を除いて全員が死亡したというものである。^[78]痰の検体採取から死亡までの平均生存期間はわずか16日で、患者の大多数は以前に結核の治療を受けたことがなかった。これはXDR-TBという頭字語が初めて使用された流行病であるが、現在の定義を満たす結核株は遡及的に特定されているものの、^{[83] [84]}これはこれまでに発見された最大の関連症例群であった。2006年9月の最初の報告以来、^[85]南アフリカのほとんどの州で症例が報告されている。2007年3月16日の時点で、314件の症例が報告され、215人が死亡した。^[86]この結核株の蔓延は、HIVの蔓延率の高さと感染管理の不備と密接に関連していることは明らかである。 XDR-TB株が発生した他の国では、薬剤耐性は人から人への感染ではなく、症例の管理ミスや薬物治療に対する患者のコンプライアンス不良から発生しています。^[87]この結核株は、南アフリカで現在第一選択薬または第二選択薬として使用できるどの薬にも反応しません。この問題は保健当局が示唆するよりもずっと前から存在しており、はるかに広範囲に及んでいることが明らかになっています。^[88] 2006年11月23日までに、303件のXDR-TB症例が報告され、そのうち263件はクワズール・ナタール州で発生しました。^[89]一部の患者の人権を奪う可能性があるが、この結核株のさらなる拡散を防ぐために必要な隔離手順について真剣に検討されています。^[90]

MDR-TBの治療と予後は、感染症の治療と予後よりも癌の治療と予後に似ています。死亡率は最大80％で、これは次のような多くの要因に依存します。

1. 生物が耐性を持つ薬剤の数（少ないほど良い）
2. 患者に投与される薬の数（5種類以上の薬で治療した患者のほうが良い結果が出る）
3. 注射薬を投与するかどうか（少なくとも最初の3ヶ月間は投与する必要がある）、
4. 担当医師の専門知識と経験、
5. 患者が治療にどれだけ協力的であるか（治療は困難で長期にわたるため、患者側の粘り強さと決意が求められる）、
6. 患者が HIV 陽性であるかどうか (HIV の同時感染は死亡率の上昇と関連しています)。

治療期間は最低18か月で、数年かかることもあります。手術が必要になる場合もありますが、最適な治療にもかかわらず死亡率は高いままです。とはいえ、良好な結果が得られる可能性はあります。治療期間が最低18か月で、直接観察の要素を含む治療では、治癒率が69%まで上昇する可能性があります。^{[91] [92]}

MDR-TB の治療は、MDR-TB の治療経験のある医師が行う必要があります。専門センターで治療を受ける患者と比較して、非専門センターで治療を受ける患者の死亡率と罹患率は大幅に高くなります。

明らかなリスク（例：MDR-TB患者への既知の曝露）に加えて、MDR-TBのリスク要因には、男性、HIV感染、以前の投獄、結核治療の失敗、標準的な結核治療への反応の失敗、標準的な結核治療後の再発などがあります^[要出典]。

MDR-TBに罹患した人の多くは、ポール・ファーマーが「アウトカムギャップ」と呼ぶもののために治療を受けることができない。MDR-TBに罹患した人の大半は「資源の乏しい環境」に住んでおり、国際機関が治療費を払う余裕のない国々に技術を提供することを拒否したために治療を拒否されている。その理由は、第二選択薬が高価すぎるため、貧困国ではMDR-TBの治療法が持続可能ではないからである。ファーマーは、これは社会的不正義であり、人々が「効果的な治療」にお金をかけられない状況に直面しているというだけの理由で死ぬことを許してはならないと主張している。^[81]

MDR-TB の治療は感受性試験に基づいて行う必要があります。この情報なしでは、このような患者を治療することは不可能です。MDR-TB が疑われる患者を治療する場合、検査室での感受性試験の結果を待って、 SHREZ+ MXF +サイクロセリンの投与を開始する必要があります。

rpoBの遺伝子プローブは一部の国で利用可能であり、これは MDR-TB の有用なマーカーとして機能します。なぜなら、単独の RMP 耐性はまれだからです (患者がリファンピシン単独での治療歴がある場合を除く)。^[93]遺伝子プローブ ( rpoB ) の結果が陽性であることがわかっている場合は、 RMP を省略し、 SHEZ + MXF +サイクロセリンを使用するのが妥当です。 MDR-TB が疑われるにもかかわらず患者に INH を継続させる理由は、 INH は結核の治療に非常に強力であるため、微生物学的に効果がないことが証明されるまで INH を省略するのは愚かなことです。

イソニアジド耐性プローブ（katG ^[94]およびmabA-inhA ^[95]）も利用可能であるが、これらはあまり広く利用可能ではない。

感受性が既知であり、分離株が INH と RMP の両方に耐性であることが確認された場合、次の順序で 5 つの薬剤を選択する必要があります (既知の感受性に基づきます)。

• アミノグリコシド系抗生物質（例：アミカシン、カナマイシン）またはポリペプチド系抗生物質（例：カプレオマイシン）
• ペザ
• エンバ
• フルオロキノロン系薬剤：モキシフロキサシンが推奨される（シプロフロキサシンは使用すべきではない）^[96]
• リファブチン
• サイクロセリン
• チオアミド：プロチオナミドまたはエチオナミド​
• パス
• マクロライド系薬剤：例：クラリスロマイシン
• リネゾリド
• 高用量INH（低レベルの耐性の場合）
• インターフェロン-γ ^[97]
• チオリダジン
• メロペネムとクラブラン酸^{[98] [99]}

薬は、より効果的で毒性が低いため、リストの上位に配置されます。薬は、より効果的でなかったり、毒性が強かったり、入手が困難であるため、リストの下位に配置されます。

あるクラス内の 1 つの薬剤に対する耐性は、通常、そのクラス内のすべての薬剤に対する耐性を意味しますが、注目すべき例外はリファブチンです。リファンピシン耐性は必ずしもリファブチン耐性を意味するわけではないので、検査室に検査を依頼する必要があります。各薬剤クラス内で使用できるのは 1 つの薬剤のみです。治療する薬剤を 5 つ見つけるのが難しい場合は、臨床医は高レベルの INH 耐性を探すように依頼できます。菌株が低レベルの INH 耐性 (0.2  mg/L INH では耐性だが、1.0 mg/L INH では感受性) しかない場合は、高用量 INH をレジメンの一部として使用できます。薬剤を数える場合、PZA とインターフェロンは 0 としてカウントされます。つまり、4 剤レジメンに PZA を追加する場合は、さらに別の薬剤を選択して 5 剤にする必要があります。これらの薬剤の毒性効果は相加的であるため、複数の注射剤（STM、カプレオマイシン、またはアミカシン）を使用することはできません。可能であれば、アミノグリコシドを最低3か月間毎日投与する必要があります（その後は週3回投与することもできます）。他のフルオロキノロンが利用できる場合は、結核の治療にシプロフロキサシンを使用しないでください。^[100]

MDR-TBの治療に有効な間欠療法はないが、臨床経験では、注射薬を週5日間投与しても（週末に薬を投与できる人がいないため）、結果が劣ることはないようだ。直接観察療法はMDR-TBの治療成績を改善するのに間違いなく役立ち、MDR-TBの治療に不可欠な要素として考えるべきである。^[101]

治療に対する反応は、痰の培養を繰り返して（できれば毎月）確認する必要があります。MDR-TB の治療は最低 18 か月間行う必要があり、患者の培養結果が最低 9 か月間陰性になるまで治療を中止することはできません。MDR-TB 患者が 2 年以上治療を受けることは珍しくありません。

MDR-TB の患者は、可能であれば陰圧室に隔離する必要があります。MDR-TB の患者は、免疫抑制状態の患者 (HIV 感染患者、または免疫抑制剤を服用している患者) と同じ病棟に収容しないでください。治療の遵守を注意深く監視することは、MDR-TB の管理にとって非常に重要です (このためだけに入院を主張する医師もいます)。医師の中には、喀痰塗抹検査で陰性、または培養検査で陰性になるまで (何ヶ月も、あるいは何年もかかることがあります)、これらの患者を隔離するよう主張する人もいます。これらの患者を何週間も (または何ヶ月も) 入院させ続けることは、実際的または物理的に不可能なことがあり、最終決定はその患者を治療する医師の臨床判断にかかっています。主治医は、遵守状況を監視し、毒性作用を避けるために、治療薬モニタリング (特にアミノグリコシド) を最大限に活用する必要があります。

一部のサプリメントは結核治療の補助として役立つ場合がありますが、MDR-TB の薬剤を数える目的では、それらは 0 としてカウントされます (治療計画にすでに 4 つの薬剤が含まれている場合、アルギニン、ビタミン D、またはその両方を追加すると効果的ですが、5 つにするにはさらに別の薬剤が必要です)。

• アルギニン、いくつかの臨床的証拠^[102]（ピーナッツは良い供給源である）
• ビタミンD（いくつかの試験管内試験による証拠^[103]を参照）

以下に挙げる薬は、絶望的な状況で使用されたもので、効果があるかどうかは定かではありません。上記のリストから 5 つの薬が見つからない場合に使用されます。

• イミペネム^[104]
• コアモキシクラブ^{[105] [106]}
• クロファジミン^{[107] [108] [109]}
• プロクロルペラジン^[110]
• メトロニダゾール^[111]

2012年12月28日、米国食品医薬品局（FDA）は、多剤耐性結核の治療薬としてベダキリン（ジョンソン・エンド・ジョンソン社がSirturoとして販売）を承認した。これは40年ぶりの新治療薬である。Sirturoは、標準治療が奏効せず、他に選択肢がない患者に対する併用療法に使用される。Sirturoはアデノシン三リン酸合成酵素（ATP合成酵素）阻害剤である。^{[112] [113]}

以下の薬剤は、市販されていない実験化合物ですが、臨床試験の一環として、または慈悲に基づいて製造元から入手できる場合があります。その有効性と安全性は不明です。

• プレトマニド^{[114] （}ノバルティス社が製造、 TBアライアンスとの提携で開発^[115]）

MDR-TB の治療における手術 (肺葉切除術または肺全摘出術)の役割については証拠が増えていますが、これを早期に行うべきか遅く行うべきかはまだ明確に定義されていません。

現代の外科的管理を参照

アジア太平洋地域は、多剤耐性結核を含む世界の結核の58％を占めています。^[116]東南アジアでは、医療インフラの非効率性と不十分さの結果として結核の負担が大きくなっています。世界保健機関によると、多くのアジア諸国では結核の症例数が多いものの、政府は患者を治療するための新しい技術に投資していません。^[116]

2005年から2009年にかけて、フィリピンのマギンダナオにある政府機関であるIPHO-マギンダナオは、カトリック救援サービス（CRS）と提携して結核の認識を高めた。CRSは、結核検査に資金を提供するためのUSAID支援プロジェクトを実施した。^[117]さらに、彼らは「アドボカシー、コミュニケーション、および自主動員」プロジェクトを立ち上げ、コミュニティでの検査を奨励するためのワークショップを開催した。宗教の説教に出席した市民は、結核に関する情報を配布し、治療を受ける場所や治療プロトコルの遵守方法をコミュニティに知らせることができた。^[117]身近な地元の機関から提供するように設計されたDOTS-Plus戦略は、結核の予防と治療に関する情報を伝えることに成功した。

1906年、インドは結核患者の治療と隔離のために最初の空気療養所を開設した。しかし、世界保健機関（WHO）は、インドの国家プログラムが資金と治療計画を欠いており、正確な結核症例管理を報告できないことを再検討した。1945年までに、病気の予防に関するメッセージを広めるキャンペーンのおかげで、予防接種スクリーニングが成功した。^[118]これは、WHOが結核を世界的な緊急事態と宣言し、各国にDOTS戦略を採用するよう推奨したのとほぼ同じ時期だった。^[要出典]

バングラデシュ、カンボジア、インドネシアでは、5歳未満の子供の潜在性結核の診断治療が行われています。これらの国では、IGRAアプローチ（インターフェロンガンマ放出アッセイ）が使用されています。IGRA検査と診断は、新鮮な血液サンプルを抗原と対照と混合する全血球検査です。結核に感染した人は、抗原と混合すると血流中にインターフェロンガンマが存在します。^[119]これは非常に正確ですが高価な検査であり、免疫不全患者にとっては技術的に複雑です。^[120]これらの開発途上国では、国家保健政策が結核のスクリーニングと検査をカバーしていなかったため、結核を効果的に撲滅できませんでした。また、国民を教育し、医療従事者を訓練するプログラムもありませんでした。十分なリソースの動員と持続可能な政府資金の支援がなければ、これらの開発途上国は結核と戦うために必要な治療とリソースを適切に提供できませんでした。^[要出典]

WHOによると、ベトナムは世界で結核の負担が最も大きい22カ国のうち13位にランクされています。ベトナムでは毎日約400人の新規結核患者と55人の死亡者が出ています。^[121] 1989年、ベトナム保健省は国立結核・肺疾患研究所を設立して結核の負担に対処し、DOTS戦略を国家の優先事項として実施しました。^[121]ベトナムの保健医療制度は、保健省（MOH）が率いる中央レベル、省レベルの保健サービス、地区レベルの保健サービス、およびコミューン保健センターの4つの異なるレベルで構成されています。これらの部門は、国立結核・肺疾患研究所と協力して、結核の長期的な削減のための治療および予防計画を確実に実施しました。 ^[122] 2002年、ベトナムは結核治療に関する障壁や誤解に対応するために正確な教育情報を提供するためのコミュニケーション計画も実施しました。政府は、WHO、疾病予防管理センター、国際結核救済のための友人などの地元の医療非営利団体と協力して、結核の原因、感染源、感染方法、症状、治療、予防に関する情報を提供しました。国家結核対策プログラムは、中央、省、地区、コミューンレベルのプライマリヘルスケアシステムと密接に連携しており、これが成功の非常に重要な尺度であることが証明されています。^[121]

国際結核救済支援団体「Friends for International TB Relief」は、結核の予防と蔓延防止を使命とする小規模な非政府組織である。FITは患者を診断するだけでなく、結核の予防的検出も提供し、結核の感染を阻止し、苦痛を軽減することを目的とした包括的な患者中心の結核プログラムを試験的に実施している。同団体は、住民が直面するリスクと負担のレベルが高いため、島のスクリーニングに重点を置いている。FITは、検索、治療、予防、統合的持続可能性という手法を通じて、島の住民のほとんど（約2022人の患者）と密接に協力し、ホーチミン市公衆衛生協会と提携して、積極的なコミュニティアウトリーチ、患者中心のケア、利害関係者の関与を提供する試験的プログラムを実施している。^[123]

ハノイにある国立結核・肺疾患研究所は、中央レベルでの結核対策活動の指導と管理に責任を負っている。この研究所は、結核関連の戦略の策定、システムの管理と専門ガイドラインの取り扱いにおいて保健省を支援している。省レベルのセンターは、患者の診断、治療、管理、NTPが発行する結核政策の実施、省保健局と省結核対策委員会のガイドラインに基づく行動計画の策定を行っている。地区は結核の検出と患者の治療を行う能力を備えている。すべての地区に結核を専門とする医師、検査室、X線装置があり、地区病院には結核科か結核感染症科のいずれかがある。地区レベルは、NTPの実施と監視、およびコミューンにおける結核プログラムの監督と管理にも責任を負っている。コミューンレベルは、地区レベルの指示に従って治療を行い、薬剤を投与し、子供に予防接種を行っている。結核対策においては、村の保健員が結核の疑いのある患者を特定し、診察や検査のためのカウンセリングを実施し、治療中の患者の自宅を訪問し、CHCとの月例会議で問題を報告するなど、極めて重要な役割を果たしている。^[123]

TBアライアンスは南アフリカに拠点を置く非政府組織で、2000年代初頭に設立されました。このNGOは、世界的な結核研究と新しい結核ワクチンの開発をリードする非営利団体です。^[124] TBアライアンスは、結核開発を進めるために、民間、公共、学術、慈善団体と提携し、サービスが行き届いていない地域で製品を開発しています。2019年、TBアライアンスは抗結核薬を開発し登録した最初の非営利団体となりました。TBアライアンスは、世界保健機関（WHO）、米国FDA、欧州医薬品庁（EMA）と緊密に連携し、手頃な価格の規制政策と治療法を支持しています。^[要出典]

FHI 360 は、ミャンマー、中国、タイの患者の治療とサポートを行うUSAIDの資金援助を受けている国際的な結核非営利団体です。この団体は、医療従事者が抗生物質を投与し、患者の副作用を監視できるように DOTsync というアプリを開発しました。このアプリにより、医療従事者は患者を追跡検査して結核治療の効果を確認できるため、結核を撲滅するには極めて重要です。^{[引用が必要]}

Operation ASHAは2006年に設立された結核の非営利団体です。インドとカンボジアに拠点を置くOperation ASHAは、「e-Compliance」の開発に重点を置いています。これは、患者が指紋を使用して医療記録にアクセスし、薬を服用する時間を毎日テキストで思い出すことができる検証およびSMSテキストメッセージングシステムです。^[125] Operation ASHAによると、e-Complianceの治療成功率は85％です。^{[引用が必要]}

治療に失敗した患者は再発した患者と区別する必要があります。治療に反応し、結核治療コースを完了した後に治癒したように見えた患者は、治療失敗ではなく再発として分類され、以下の別のセクションで説明します。

患者が治療に失敗したと判断されるのは、

1. 治療に反応しない（治療中ずっと咳や痰が続く）、または
2. 治療に対する反応が一時的なものだけである（患者は最初は良くなるが、その後、治療中も再び悪化する）。

患者が結核治療にまったく反応しない（一時的であっても）ことは非常にまれです。これは、治療計画のすべての薬剤に対してベースラインで耐性があることを意味するためです。治療中にまったく反応しない患者は、まず薬を服用しているかどうかを詳しく質問し、場合によっては入院して治療を受けている様子を観察する必要があります。結核薬の吸収不良を調べるために、血液または尿のサンプルを採取する場合があります。患者が服薬に完全に従っていることが判明した場合、別の診断（結核の診断に加えて）を受けている可能性が非常に高くなります。これらの患者は、診断を慎重に検討し、結核培養および感受性試験のために検体を採取する必要があります。回復してから再び悪化する患者も同様に、治療の遵守について詳しく質問する必要があります。遵守が確認された場合は、治療開始前にすでに微生物学的検査のために検体を採取していたとしても、耐性結核（MDR-TB を含む）の検査を行う必要があります。

処方や調剤のミスは、治療に反応しない患者の一部に関係します。免疫欠陥が反応しない原因となることはまれです。ごく一部の患者では、治療の失敗は極端な生物学的変動の反映であり、原因は見つかりません。

治療中に症状が改善しても、治療を中止すると再び病気になる場合、患者は再発したと言われます。治療中に一時的な改善しか見られなかったり、治療にまったく反応しなかったりする患者は治療失敗と言われ、上記で説明しました。

治療を100%遵守して忠実に受けたとしても、すべての治療レジメンには再発率がわずかながら存在します（標準レジメン2HREZ/4HRの再発率は試験条件下では2～3%です）。^[12]再発の大部分は治療終了後6か月以内に発生します。再発する可能性が高いのは、薬を不規則かつ不規則に服用した患者です。

再発した患者では耐性の可能性が高く、感受性を調べるために培養できる検体を得るためにあらゆる努力をする必要があります。とはいえ、再発した患者のほとんどは完全に感受性のある菌株で再発しており、これらの患者は再発したのではなく、再感染した可能性があります。これらの患者は以前と同じ治療法で再治療できます (治療法に薬剤を追加する必要はなく、治療期間を長くする必要もありません)。

WHO は、微生物学的検査が利用できない場合 (結核が高度に蔓延している国の大半) に 2SHREZ/6HRE のレジメンを推奨しています。このレジメンは、完全に感受性のある結核 (再発した患者に最もよく見られる所見) に最適な治療を提供するとともに、INH 耐性結核 (最もよく見られる耐性の形態) の可能性をカバーするように設計されています。

再発のリスクは生涯にわたって続くため、治療終了後はすべての患者に結核再発の症状について警告し、症状が再発した場合は医師の診察を受けるよう厳重に指示する必要があります。

2010年現在、インドは他のどの国よりも結核の症例報告が多い。^[126]これは、人口の約50％にサービスを提供するインドの民間医療部門における結核の診断と治療の重大な管理ミスによるところが大きい。^[126]そのため、政府を通じて医療を受けている患者の結核を減らすのに効果的であることが証明されている公的改訂国家結核管理プログラムに民間部門が関与することが求められている。 ^[126]さらに、2013年に実施されたMauryaらの研究では、インドでは多剤耐性結核の負担があり、検査、監視、モニタリング、管理に変化が必要であるという証拠が示されている。^[127] COVID-19パンデミックの間、2020年4月にインドで報告された結核症例は1日あたり80％減少し、結核の診断と治療が減少した。^{[128] [129]}

結核が高度に蔓延している地域では、発熱はあるものの感染源が見つからない患者に出会うことは珍しくありません。その場合、医師は、徹底的な検査で他のすべての疾患を除外した後、結核治療を試みることがあります。^[130]使用される治療法は、最低3週間のHEZです。RMPとSTMは、広域スペクトルの抗生物質であるため、この治療法から除外されています。一方、他の3つの第一選択薬は、結核感染症のみを治療します。3週間の治療後に発熱が治まることは、潜在性結核の優れた証拠であり、その場合、患者は従来の結核治療（2HREZ/4HR）に変更する必要があります。3週間の治療後に発熱が治まらない場合は、患者の発熱には別の原因があると結論付けるのが妥当です。

このアプローチはWHOやほとんどの国のガイドラインでは推奨されていません。^[131]

1930 年代以来、外科手術は結核の治療において重要な役割を果たしてきました。

結核に対する最初の成功した治療法はすべて外科的治療でした。それらは、治癒した結核性空洞はすべて閉じているという観察に基づいていました。したがって、外科的治療は、治癒を促進するために開いた空洞を閉じることに向けられました。これらの処置はすべて、抗生物質以前の時代に使用されていました。外科医は、その目的は生物から酸素を奪うことだと信じていたという神話があります。しかし、生物が嫌気性条件で生き延びることはよく知られていました。これらの処置は、21世紀の基準では野蛮であると考えられるかもしれませんが、これらの治療法は、当時、少なくとも2000年代の肺がんと同じくらいの死亡率であった病気に対する潜在的な治療法であったことを忘れてはなりません。

再発性または持続性気胸

最も単純かつ初期の処置は、胸腔内に空気を送り込み、患部の肺を虚脱させて開いた空洞を潰すというものでした。気胸は常に自然に治まり、この処置は数週間ごとに繰り返さなければなりませんでした。

横隔膜神経圧迫

横隔膜神経（横隔膜に栄養を送る神経）を切断または圧迫することで、その側の横隔膜を永久に麻痺させます。麻痺した横隔膜は上昇し、その側の肺は潰れて空洞が閉じます。

胸郭形成術

空洞が肺の頂点にある場合は、胸郭形成術を行うことができた。6～8本の肋骨を折って胸郭に押し込み、その下の肺を潰す。これは見た目を損なう手術であったが、繰り返し手術を受ける必要がなくなった。ノボシビルスク結核研究所（ロシア）では、肺切除が禁忌となる複雑な空洞性結核患者に対して、過去50年間、骨形成胸郭形成術（胸膜外胸郭形成術の一種）が使用されてきた。^[132]

プランバージュ

プランバージュ手術により、外観を損なう手術の必要性が減りました。この手術では、胸腔内に磁器の球を挿入し、その下の肺を潰します。

1930年代から1940年代にかけては、術中死亡率が非常に高かったため、感染した肺の外科的切除はほとんど行われなかった。^[133]

現代では、結核の外科的治療は多剤耐性結核の治療に限られている。何ヶ月も治療した後も培養陽性のままであるMDR-TB患者は、感染組織を切除することを目的として肺葉切除術または肺全摘出術を勧められることがある。手術の最適な時期は定義されておらず、手術は依然として重大な合併症をもたらす。 ^{[134] [135] [ 136 ] [ 137] [138] [ 139] [ 140] [141] [142]}米国で最大の経験を持つセンターは、コロラド州デンバーの国立ユダヤ人医療研究センターである。 ^[137] 1983年から2000年までに、172人の患者に180件の手術が行われ、そのうち98件は肺葉切除術、82件は肺全摘出術であった。彼らの報告によると、手術死亡率は 3.3%、術後に死亡する人はさらに 6.8%、12% が重大な病的状態 (特に極度の呼吸困難) を経験しました。手術前に培養陽性であった 91 人の患者のうち、手術後に培養陽性となったのはわずか 4 人でした。

再発性喀血、肺の破壊や気管支拡張、膿胸（胸腔内に膿が溜まる）などの治療後の結核の合併症も外科的治療が適応となる。^[141]

肺外結核では、診断を下すために（治癒させるためではなく）手術が必要になることがよくあります。リンパ節の外科的切除、膿瘍のドレナージ、組織生検などはすべてこの例です。結核培養用に採取したサンプルは、添加物（水や生理食塩水さえも）を入れずに滅菌容器に入れて検査室に送り、できるだけ早く検査室に到着する必要があります。液体培養の設備がある場合は、滅菌部位から採取した検体を処置後に直接接種することができます。これにより、収量が向上する可能性があります。脊髄結核では、脊椎不安定性（骨の破壊が広範囲に及ぶ場合）または脊髄が脅かされている場合に手術が適応となります。結核性膿瘍または集積物の治療的ドレナージは、通常は適応とならず、適切な治療で解消されます。結核性髄膜炎では、水頭症が潜在的な合併症であり、脳室シャントまたはドレーンの挿入が必要になる場合があります。

栄養失調は結核による体調不良の強い危険因子であること、^[143]結核自体が栄養失調の危険因子であること、^{[144] [145]}および栄養失調の結核患者（BMI 18.5 未満）は適切な抗生物質療法を行っても死亡リスクが高くなることはよく知られています。^[146]栄養失調と結核の関連性に関する知識は一部の文化では普及しており、診断の遅れを減らし、治療の遵守を改善する可能性があります。^[147]

活動性結核の治療を開始する人の血中微量栄養素濃度は低い可能性があるが、35件の試験を対象としたコクランレビューでは、無料の食事やエネルギー補給剤を定期的に提供することで結核治療の結果が改善されるかどうかを知るには研究が不十分であると結論づけられている。しかし、栄養補給はおそらくいくつかの状況で体重増加を改善するだろう。^[148]

ビタミンD欠乏は結核の危険因子であり^[149]、ビタミンD欠乏は体の結核と闘う能力を低下させるようですが^[150]、ビタミンD欠乏を治療することで結核を予防できるという臨床的証拠はありません。 ^[151]ただし、予防できるはずだという証拠はあります。ビタミンDレベルの低下は、アフリカ系アメリカ人の結核に対する感受性の増加を説明できる可能性があり^[152]、また、日光にさらされた皮膚は自然にビタミンDをより多く生成するため、光線療法が尋常性狼瘡（皮膚の結核）^に効果的である理由も説明できます（この発見により、ニールス・フィンセンは1903年にノーベル賞を受賞しました）。

結核治療自体がビタミンDレベルを低下させるという懸念^{[154] [155]}は、臨床現場では問題にならないようです。^{[156] [157] [158]}

西アフリカ人^[159]、 グジャラート人^[160]、中国人^[161]の集団におけるビタミンD受容体の遺伝的差異が結核に対する感受性に影響を与えることが指摘されているが、ビタミンD補給（すなわち、ビタミンDレベルが正常な人にビタミンDを追加投与すること）が結核に対する感受性に何らかの影響を与えることを示すデータはどの集団でも存在しない。^[要出典]

ビタミンD欠乏症の結核患者にビタミンDを投与することは、一部の患者には有益である可能性がある。グループとして摂取した場合、喀痰培養の転換をエンドポイントとして使用するとビタミンD補給は有益ではないようであり、^{[162] [163]}、ビタミンDレベルが正常な結核患者にビタミンD補給を投与しても、結核の観点からは何の利益ももたらさない。^[164] TaqIビタミンD受容体のtt遺伝子型を持ち、ビタミンD欠乏症である患者のサブセットでは、ビタミンD補給は喀痰培養の転換を早めるようである。^[162]再発というゴールドスタンダードの結果を使用したビタミンDの研究はないため、ビタミンDの真の利益は現時点では不明である。^[165]

19世紀半ばにはすでに、ビタミンDが豊富なタラ肝油が結核患者の症状を改善することが指摘されており、 ^{[166] [167]}そのメカニズムは結核に対する免疫反応の強化であると考えられる。^[168]

ビタミンDの添加は、単球とマクロファージが試験管内で結核菌を 殺す能力を高めるようである^{[103] [169] [170] [171] [152] [172]}。また、ヒトの免疫系に潜在的に有害な影響を軽減する。^[173]ビタミンDが結核のような結核菌感染症の治療に使用できるもう一つの理由は、ビタミンDの影響を受ける抗炎症性サイトカインのためです。^[174]ビタミンDは結核に対して抗炎症後効果があります。^[175]

• アルギニンには補助剤としての臨床的証拠がいくつかある^{[102] 。}
• Mycobacterium v​​accaeは、 Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd.による注射剤Vaccae(TM) ^[176]とImmunitor LLCによる経口錠剤Tubivac (V7) ^{[177] [178]}で第III相試験を完了しています。

潜在性結核感染症（LTBI）の治療は、結核感染症が病気に進行するリスクを減らすことで結核を制御および排除するために不可欠です。

「予防療法」および「化学予防法」という用語は数十年にわたって使用されており、英国では好まれています。これは、活動性疾患がなく現在健康な人に薬を投与するものであり、治療の目的は主に人々が病気になるのを防ぐためです。「潜在性結核治療」という用語は米国では好まれています。これは、薬が実際には感染を防ぐのではなく、既存の無症状の感染が活動性になるのを防ぐためです。米国では、「LTBI の治療」という用語は、人々に病気の治療を受けていると確信させることで、より広範な実施を促進すると考えられています。どちらかの用語を他方よりも好む説得力のある理由はありません。

LTBI の治療を開始する前に、活動性結核を除外するための評価を行うことが重要です。活動性結核の患者に LTBI 治療を行うことは重大な誤りです。結核が適切に治療されず、薬剤耐性結核菌株が発生するリスクがあります。

利用可能な治療法はいくつかあります。

• 9H —イソニアジドを9 か月間投与するのがゴールドスタンダードであり、93% の効果があります。
• 6H—イソニアジドを 6 か月間投与することは、費用対効果と患者の順守に基づいて、地域の結核プログラムで採用される可能性があります。これは現在英国で日常的に使用するために推奨されている治療法です。米国のガイドラインでは、この治療法は小児または結核の既往歴 (古い線維性病変) の放射線学的証拠がある人には使用しないでください。(有効率 69%)
• 6 ～ 9H _{2 —}直接観察療法(DOT)下で投与される場合、上記の 2 つの治療レジメンを週 2 回実施するレジメンも代替手段となります。
• 4R —イソニアジドを服用できない人やイソニアジド耐性結核に感染したことのある人に対する代替療法として、リファンピシンを4 か月間服用します。
• 3HR - イソニアジドとリファンピシンを3か月間投与する場合があります。
• 2RZ—リファンピシンとピラジナミドの2ヶ月間のレジメンは、薬剤誘発性肝炎と死亡のリスクが大幅に増加するため、LTBIの治療には推奨されなくなりました。^{[179] [180]}
• 3RPT/INH -リファペンチンとイソニアジドを毎週3ヶ月間（12回投与）投与する療法。^{[1] [2]}

治療効果の証拠:

2000 年の Cochran レビューでは、11 件の二重盲検ランダム化対照試験と 73,375 人の患者を対象に、潜在性結核の治療にイソニアジド (INH) を 6 か月および 12 か月投与する治療を検討しました。HIV 陽性患者および現在または過去に結核治療を受けた患者は除外しました。主な結果は、INH 治療を受けた患者が 2 年以上活動性結核を発症する相対リスク (RR) が 0.40 (95% 信頼区間 (CI) 0.31 ～ 0.52) であり、6 か月または 12 か月の治療コース間に有意差はありませんでした (6 か月で RR 0.44、95% CI 0.27 ～ 0.73、12 か月で 0.38、95% CI 0.28 ～ 0.50)。^[181]
コクラン共同体によって2013年に発表されたシステマティックレビューでは、HIV陰性集団における活動性結核の予防の代替手段として、リファマイシン（単独療法および併用療法）とINH単独療法を比較した。証拠によると、リファマイシンのより短いレジメン（3か月または4か月）は、INHと比較して治療完了率が高く、有害事象が少ないことが示唆された。しかし、GRADE基準による全体的な証拠の質は低から中程度であった。^[182]別のメタアナリシスでも同様の結論が導かれ、すなわち、3か月以上服用したリファマイシンを含むレジメンは、結核の再活性化を予防する上でより優れたプロファイルを示した。^[183]

^{動物実験[184]}および臨床研究^[185]からは、モキシフロキサシンを含む4ヶ月という短期間の治療でも、6ヶ月の従来の治療と同等の効果がある可能性があることを示唆する証拠がある^[186]。

バイエル社は現在、結核のより短期的な治療計画を評価するため、結核アライアンスと共同で第2相臨床試験を実施している。 ^[187]心強いことに、バイエル社は、試験が成功すれば、モキシフロキサシンを手頃な価格で、必要とする国々で入手できるようにすることを約束している。^[要出典]抗生物質に頼らない抗結核薬開発のもう1つのアプローチは、結核菌には必須だが人間には必須ではない酵素であるNAD+合成酵素を標的とするものである。^[188]結核治療のための低出力レーザー療法は、信頼できる証拠に裏付けられていない。^[189]

ストレプトマイシンとパラアミノサリチル酸は1940年代半ばまでに開発された。^[190] 1960年、エディンバラ市立病院の医師ジョン・クロフトン卿はロンドンの王立内科医院で「結核不敗」と題する講演を行い、「この病気は完全に克服できる」と提唱した。^{[191] [192]}彼はエディンバラの同僚とともに、1つの薬に対して軽度の耐性しか発達させていない細菌が重要であることを認識した。彼のチームは、結核の新規症例を治療する際に、3つの治療法の組み合わせ、つまり3剤併用療法（ストレプトマイシン、パラアミノサリチル酸、イソニアジド）を厳密に遵守することで、完全に治癒できることを示した。^[191]これは「エディンバラ法」として知られるようになり、少なくとも15年間は標準的な治療法となった。^[193] 1970年代にはイソニアジドとリファンピシンを併用することで治療期間を18か月から9か月に短縮できることが認識され、1980年代にはピラジナミドを追加することで治療期間がさらに短縮されました。^[190]

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