狭心症

狭心症
その他の名前	狭心症、狭心症
狭心症を描いたイラスト
発音	/ æ n ˈ dʒ aɪ n ə , ˈ æ n dʒ ɪ n ə / ann- JY -nə, AN -jin-ə [1]
専門	心臓病学
合併症	心筋梗塞、不安定狭心症

狭心症は、狭心症とも呼ばれ、胸の痛みや圧迫感であり、通常は心筋への血流不足によって引き起こされます。^{[2]最も一般的には、}冠動脈疾患の症状です。^[2]

狭心症は、典型的には、心筋に血液を供給する動脈の部分的な閉塞またはけいれんによって起こります。^[3]冠動脈閉塞の主なメカニズムは、冠動脈疾患の一部であるアテローム性動脈硬化症です。狭心症の他の原因には、不整脈、心不全、そしてあまり一般的ではありませんが貧血などがあります。^[4]この用語は、ラテン語のangere  「絞める」とpectus  「胸」に由来しており、「胸が締め付けられるような感覚」と翻訳できます。

狭心症の重症度と心筋の酸素欠乏の程度には関係がある。しかし、狭心症の重症度は、心臓の酸素欠乏の程度や心臓発作（心筋梗塞）のリスクと必ずしも一致するわけではない。心臓発作のリスクがほとんどないのに激しい痛みを感じる人もいれば、心臓発作を起こしてもほとんどまたはまったく痛みを感じない人もいる。^{[5] [6]}場合によっては、狭心症は非常に重症になることもある。狭心症発作の悪化、安静時の突然の狭心症、15分以上続く狭心症は、不安定狭心症（通常は急性冠症候群と同様の病状に分類される）の症状である。これらは心臓発作に先行することがあるため、緊急の医療処置が必要であり、一般的に心臓発作と同様に治療される。^[7]

20世紀初頭には、重度の狭心症は死が迫っている兆候とみなされていました。^[8] しかし、現代の医療療法により見通しは大幅に改善されました。中等度から重度の狭心症（クラスII、III、IVによる分類）を経験した中年患者の5年生存率は約92％です。^[9]

別名「労作性狭心症」とも呼ばれるこの狭心症は、心筋虚血に関連する典型的なタイプの狭心症を指します。安定狭心症の典型的な症状は、何らかの活動（ランニング、ウォーキングなど）によって引き起こされる胸部不快感および関連症状であり、安静時または舌下 ニトログリセリンの投与後は症状が最小限または全く現れません。^{[10]症状は通常、活動後数分で軽減し、活動を再開すると再発します。このように、安定狭心症は間欠性}跛行の症状に似ていると考えられます。安定狭心症の他の認識されている誘発因子には、寒冷な天候、重い食事、精神的ストレスなどがあります。

不安定狭心症（UA）（「クレッシェンド狭心症」とも呼ばれ、急性冠症候群の一種）は、変化したり悪化したりする狭心症として定義されます。^[11]

以下の3つの特徴のうち少なくとも1つを備えています: ^[12]

1. 安静時（または最小限の運動）に起こり、通常は10分以上続く
2. 重度かつ新規発症（すなわち、過去4～6週間以内）である
3. それはクレッシェンドパターン（すなわち、以前よりも明らかにより重篤、より長期、またはより頻繁）で発生します。

尿失禁は予期せず安静時にも起こることがあり、心臓発作が迫っていることを示す重大な兆候となることがある。不安定狭心症と安定狭心症を区別する主な要因（症状以外）は、動脈硬化の根本的な病態生理である。不安定狭心症の病態生理は、一見正常な内皮細胞への一時的な血小板凝集、冠動脈痙攣、または冠動脈血栓症による冠血流の減少である。^{[13] [14]}

このプロセスは動脈硬化から始まり、炎症を経て活性不安定プラークを生成し、これが血栓症を起こして急性心筋虚血を引き起こし、これが回復しなければ細胞壊死（梗塞）を引き起こす。^[14]研究によると、不安定狭心症の64％は患者が安静にしている22:00から08:00の間に発生する。^{[14] [15]}

安定狭心症では、発達中のアテローム（脂肪性プラーク）は線維性被膜で保護されています。この被膜は不安定狭心症で破裂することがあり、血栓が沈殿して冠状血管の内腔面積 、つまり動脈内の内部空間の面積がさらに減少します。このため、多くの場合、不安定狭心症は活動とは無関係に発症します。^[14]

微小血管狭心症は、心臓症候群Xとしても知られ、血管造影検査で心外膜冠動脈（心臓表面で分岐する前の最も大きな血管）が正常であるにもかかわらず、狭心症のような胸痛を呈する。心臓症候群Xの当初の定義では、心臓負荷試験で示されるように、運動時に虚血性変化（冠動脈が正常であるにもかかわらず）が現れることも義務付けられていた。^[16]微小血管狭心症の主な原因は不明だが、心臓の小さな「抵抗」血管における内皮機能不全と血流減少（おそらく痙攣による）が関与していると思われる。^[17]微小血管狭心症は主要動脈の閉塞を特徴としないため、認識と診断がより困難である。^{[18] [19] [20]}

微小血管狭心症は以前はむしろ良性の疾患と考えられていましたが、最近のデータによりこの見方は変わりました。女性虚血症候群評価（WISE）などの研究では、微小血管狭心症は虚血性心疾患の病態生理の一部であることが示唆されており、おそらく女性の方が男性よりも狭心症の発生率が高いことや、閉塞性冠動脈疾患がない場合でも女性が虚血や急性冠症候群になりやすいことを説明できるでしょう。 ^[21]

狭心症は非常に痛みを伴うことがあります。しかし、狭心症の患者の多くは、実際の痛みではなく、胸の不快感を訴えます。この不快感は通常、圧迫感、重さ、締め付け感、締め付けられるような感覚、焼けるような感覚、または窒息するような感覚として表現されます。胸の不快感とは別に、狭心症の痛みは、上腹部（腹部中央上部）、背中、首のあたり、あご、または肩にも感じることがあります。これは関連痛の概念によって説明され、心臓から内臓感覚を受け取る脊髄レベルが、その脊髄神経の皮膚分節で指定された皮膚の部分からの皮膚感覚を同時に受け取り、その2つを区別することができないからです。関連痛の典型的な部位は、腕（多くの場合、左腕の内側）、肩、首からあごにかけてです。狭心症は、通常、労作または精神的ストレスによって引き起こされます。満腹や低温によって悪化します。痛みには、息切れ、発汗、吐き気を伴う場合があります。この場合、脈拍数と血圧が上昇します。数秒しか続かない胸痛は、通常、狭心症（胸部キャッチ症候群など）ではありません。

心筋虚血は、心筋の酸素需要の増加または心筋への酸素供給の減少により、心筋（心臓の筋肉）が正常に機能するために必要な血液と酸素が不足した場合に発生します。血液の灌流不足と、その結果として生じる酸素と栄養素の供給量の減少は、血管の閉塞または狭窄に直接関連しています。

吐き気、嘔吐、顔面蒼白などの「自律神経症状」（自律神経系の活動増加に関連）を経験する人もいます。

狭心症の主な危険因子には、喫煙、糖尿病、高コレステロール、高血圧、座りがちな生活習慣、早期心臓病の 家族歴などがあります。

狭心症の異型であるプリンツメタル狭心症は、冠動脈が正常であるか、動脈硬化が軽微な患者に発生します。動脈のけいれんが原因と考えられています。若い女性に多く発生します。^[22]

性交狭心症は、性交後に起こる狭心症とも呼ばれる。 [ 23 ^]重度の冠動脈疾患の患者を除いて、一般的には まれである。^[23]

医師が成人に対して食生活の改善や運動量の増加を勧める定期的なカウンセリングは、一般的に、実際の行動にわずかな変化しか引き起こさないことが分かっています。そのため、2012年現在、米国予防サービスタスクフォースは、心血管疾患、高血圧、高脂血症、糖尿病の既往のないすべての患者に対して定期的なライフスタイルカウンセリングを推奨しておらず、代わりにライフスタイルを変える準備が最も整っていると思われる患者のみに選択的にカウンセリングを行い、他の患者と過ごす時間を利用して、予防効果が高いと思われる他のタイプの介入を模索することを推奨しています。^[25]

狭心症を悪化させたり誘発したりする病態^[26]

ある研究では、冠動脈疾患のある喫煙者は、そうでない喫煙者と比較して、交感神経活動レベルが著しく上昇していることが判明しました。これは、ニコチンに関連する血圧、心拍数、末梢血管抵抗の上昇に加えて、狭心症発作の再発につながる可能性があります。さらに、米国疾病管理予防センター(CDC) は、禁煙後 1 ～ 2 年以内に CHD (冠動脈性心疾患)、脳卒中、PVD (末梢血管疾患)のリスクが減少すると報告しています。別の研究では、60 歳未満の喫煙男性の最初の発作後の狭心症の有病率が、禁煙した喫煙者では 1 年後、喫煙を続けた喫煙者よりも 40% 低いことが判明しました。研究では、禁煙には短期的および長期的な利点があることがわかっています。^{[27] [28] [29] [30]}

• 食道疾患
• 胃食道逆流症（GERD）
• 甲状腺機能亢進症
• 低酸素血症
• 重度の貧血
• 高血圧のコントロール不良

• 徐脈性不整脈
• 肥大型心筋症
• 頻脈性不整脈
• 弁膜症^{[31] [32]}

心筋虚血は以下により起こります:

1. 心臓の動脈の狭窄、けいれん、または急性閉塞（塞栓による）によって引き起こされる、心臓への血流の減少。
2. 血管の抵抗。これは血管が狭くなること、つまり半径が減少することで起こります。^[33]血流は動脈の半径の4乗に比例します。^[34]
3. 酸素分圧やヘモグロビン濃度の低下など、いくつかの要因により、血液の酸素運搬能力が低下します。^[35]これにより、ヘモグロビンが心筋組織に酸素を運ぶ能力が低下します。^[36]

アテローム性動脈硬化症は、心臓の動脈の狭窄（血管が狭くなること）の最も一般的な原因であり、狭心症の原因となります。胸痛のある人の中には、心臓の動脈が正常または最小限に狭くなる人もいます。これらの患者の場合、血管痙攣が痛みの原因である可能性が高く、プリンツメタル狭心症やシンドロームXとの関連で起こることもあります。

心筋虚血は、重度の貧血（赤血球数の減少）に見られる血液の酸素運搬能力の低下や長期の喫煙など、血液の組成に影響を与える要因によっても起こる可能性があります。

狭心症は、心臓の酸素需要と供給のバランスが崩れたときに起こります。このバランスの崩れは、需要の増加（運動中など）と供給の増加（冠動脈の閉塞や動脈硬化など）が比例しないことで発生します。

しかし、女性における狭心症の病態生理は男性と比較して大きく異なります。^[37]非閉塞性冠動脈疾患は女性に多く見られます。^{[38] [39]}

次のような胸の圧迫感、鈍い痛み、重い痛みを訴える人は狭心症を疑うべきである：^[40]

1. 胸骨後部または左側から、左腕、首、顎、または背中に放散します。
2. 労作や精神的ストレスに関連し、休息すると数分以内に軽減されます。
3. 寒い天候や食事によって誘発されます。

息切れ、吐き気、上腹部の不快感、灼熱感などの非定型症状を呈する人もいます。これらの非定型症状は、特に高齢者、女性、糖尿病患者に多く見られます。^[40]

狭心症の痛みは通常、鋭く刺すような痛みではなく、呼吸の影響を受けることもありません。制酸剤や単純な鎮痛剤では通常、痛みは軽減しません。胸部の不快感（どの部位でも）が運動によって誘発され、休息によって軽減され、グリセリントリニトロによって軽減される場合、狭心症の可能性が高まります。^[40]

狭心症患者が一時的に胸痛を感じていない場合、過去に他の心臓の問題がない限り、心電図(ECG) は通常正常です。痛みがある間は、 ST 部分の降下または上昇が観察されることがあります。これらの変化を誘発するために、運動 ECG テスト(「トレッドミル テスト」) を実行することがあります。このテストでは、患者は疲労、息切れ、または痛みが介入する前に最大限の能力で運動します。特徴的な ECG の変化が記録された場合 (通常、1 mm を超える平坦または下降する ST 降下)、このテストは狭心症の診断とみなされます。血圧と脈拍数を継続的に監視するだけでも、狭心症に関する何らかの結論を導き出すことができます。運動テストは、心筋虚血の他のマーカー、つまり血圧反応 (またはその欠如、特に収縮期血圧の低下)、不整脈、および変時反応を探すのにも役立ちます。標準的な運動負荷試験の代替法としては、タリウムシンチグラムまたはセスタミビシンチグラム（喘息や関節炎などの理由でトレッドミル試験に十分な運動ができない患者や、安静時の心電図が異常すぎる患者の場合）やストレス心エコー検査などがあります。

このような非侵襲的検査で診断できる患者の場合、通常は冠動脈造影検査を行って冠動脈病変の性質を特定し、血管形成術、冠動脈バイパス移植(CABG)、薬物療法のみ、またはその他の治療のいずれの対象となるかを判断します。不安定狭心症 (または新しい用語では「高リスク急性冠症候群」) で入院している患者の場合、安静時の虚血性心電図に変化がある患者、またはトロポニンなどの心臓酵素が上昇している患者は、直接冠動脈造影検査を受けることがあります。

狭心症は、酸素需要の増加に伴う冠状動脈血流不足の結果として起こる。狭心症の予防と緩和における主な目標は、心臓の酸素需要を制限し、狭窄または収縮した動脈から供給される血液から得られる不十分な酸素供給を補うことである。狭心症の治療の主な目標は、症状の緩和、病気の進行の遅延、および将来の出来事、特に心臓発作と死亡の減少である。β遮断薬（例：カルベジロール、メトプロロール、プロプラノロール）は、罹患率と死亡率の利益（症状の軽減、障害の軽減、寿命の延長）に関する膨大なエビデンスがあり、短時間作用型ニトログリセリン薬は1879年以来、狭心症の症状緩和に使用されている。^[41]患者の狭心症の種類に応じて、患者に対するさまざまな治療コースがある。ただし、この 2 番目では、狭心症に処方される薬の種類と、その処方目的について簡単に説明します。

狭心症の治療には、B1選択的および非選択的、ならびにB1 ISA薬の中で、ベータ遮断薬、特に内因性交感神経刺激作用のないB1アドレナリン遮断薬が好まれます。B1遮断薬は心臓選択性遮断薬（ネビボロール、アテノロール、メトプロロール、ビソプロロールなど）であり、心筋細胞内のcAMPを遮断します。リアノジン受容体およびLTCCのリン酸化に重要な役割を果たすcAMPは、通常、心筋細胞内のCa ⁺²レベルを上昇させ、収縮を遮断します。したがって、B1遮断により心拍数と心筋の収縮が減少し、酸素の必要量が少なくなります。注意すべき重要な点は、B1心臓選択性遮断薬は心臓選択性であり、心臓特異的ではないということです。これは、β アドレナリン拮抗薬を高用量で処方すると、選択性の側面が失われ、平滑筋細胞の B2 アドレナリン刺激によって高血圧を引き起こし始める可能性があることを意味します。これが、狭心症患者の治療において、狭心症の治療に血管拡張性有機硝酸薬が処方される場合に B 遮断薬の使用を補完する理由です。β-1 心選択性遮断薬では、内因性交感神経活性のない B1 心選択性遮断薬が好まれます。内因性交感神経活性のあるβ遮断薬は、依然として心筋細胞のβ遮断を行い、イオン栄養効果と変時効果が低下しますが、この効果は、β遮断薬に内因性交感神経活性がない場合よりも小さくなります。狭心症の治療に処方される一般的な ISA 付きβ遮断薬は、アセブトロールです。

非選択的ベータアドレナリン拮抗薬は、B1受容体に同じ作用をもたらしますが、B2受容体にも作用します。プロプラノロールやナドロールなどのこれらの薬剤は、平滑筋細胞のB1受容体にも作用します。B1遮断は平滑筋細胞で起こります。特に、cAMPは、アクチンミオシンに作用する酵素であるミオシン軽鎖キナーゼを阻害する役割を担っています。B1が阻害されると、cAMPレベルが低下し、平滑筋細胞内のミオシン軽鎖キナーゼのレベルが上昇します。ミオシン軽鎖キナーゼは、アクチンミオシンに作用して平滑筋細胞の収縮を引き起こす酵素です。B1遮断による平滑筋細胞の収縮の増加は、その薬剤を服用している患者に高血圧が生じる可能性があるため、望ましくありません。

カルシウムチャネル遮断薬は、心筋細胞のカルシウムチャネルを遮断することで心臓の作業負荷を減らし、酸素の必要量を減らす働きをします。細胞内カルシウムが減少すると、心筋細胞内にカルシウムトロポニン複合体が形成されず、収縮しなくなるため、酸素の必要量が減少します。

狭心症の治療に使用できる他の種類の薬剤は、有機硝酸塩です。有機硝酸塩は、狭心症の治療に広く使用されています。有機硝酸塩は、血管けいれんを逆転させて予防することで冠状動脈（心筋に血液を供給する動脈）の冠状血流を改善し、その結果、心臓への血流が増加し、狭心症の痛みに関連する心臓への灌流と酸素供給が改善されます。これらの薬剤は、静脈と動脈の両方の全身血管抵抗も低下させますが、静脈の抵抗の方が大幅に低下します。動脈と静脈の抵抗が低下すると、心筋の酸素需要が低下し、心筋の酸素需要も低下します。 ニトログリセリンは強力な血管拡張薬で、心臓の作業負荷を軽減することで心筋の酸素需要を低下させます。シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィルなどの特定の阻害剤を過去 12 時間以内に服用した場合は、ニトログリセリンを投与しないでください。この 2 つの併用により、血圧が著しく低下する可能性があります。

狭心症の治療法はバルーン血管形成術で、カテーテルの先端にバルーンを挿入し、膨らませて動脈の内腔を広げます。動脈の拡張を維持するためにステントが同時に使用されることがよくあります。冠動脈バイパス手術では、静脈グラフトを使用して狭窄した動脈をバイパスします。これは血管形成術よりもはるかに侵襲的です。

カルシウム拮抗薬（ニフェジピン（アダラート）やアムロジピンなど）、イソソルビド一硝酸塩、ニコランジルは、慢性安定狭心症によく使われる血管拡張薬です。^[要出典]最近、If阻害薬と呼ばれる新しい治療クラスが利用可能になりました。イバブラジンは、収縮力に影響を与えずに心拍数を低下させ、^[42]大きな抗虚血作用と抗狭心症作用をもたらします。ACE阻害薬も血管拡張薬で、対症療法と予後改善の両方に効果があります。スタチンは最も頻繁に使用される脂質/コレステロール調整薬で、おそらく既存のアテローム性プラークを安定化させる作用もあります。^[43]低用量アスピリンは、慢性安定狭心症患者の心臓発作のリスクを低下させ、標準治療の一部でした。しかし、心血管疾患が確立していない患者では、出血性脳卒中や消化管出血の増加によって利点が相殺されるため、心筋梗塞のリスクが非常に高くない限り、もはや推奨されません。^[44]

運動も狭心症の長期治療に非常に有効です（ただし、特定の療法に限られます。短時間の激しい運動ではなく、穏やかで持続的な運動です）^[45] 。おそらく、血圧の改善や冠動脈の側副血行促進などの複雑なメカニズムによって作用すると考えられます。

患者が使用することもあるが、狭心症に対する伝統的な漢方薬（THCP）の使用を支持する証拠はない。^[46]

狭心症患者にとって、冠状動脈疾患の進行につながる危険因子を特定し、治療することが最優先事項です。つまり、血中のコレステロールやその他の脂肪の上昇、糖尿病、高血圧症の検査、禁煙と体重の最適化の推奨が行われます。

カルシウムチャネル遮断薬ニフェジピンは、冠動脈疾患患者の心血管イベントおよび手術を受けない生存期間を延長します。プラセボと比較して、新たな心不全は29％減少しましたが、2つのグループ間の死亡率の差は統計的に有意ではありませんでした。^[47]

心筋虚血の女性は、動悸、不安、脱力感、疲労感などの症状がないか、または非典型的な症状を示すことが多い。さらに、狭心症の女性の多くは心虚血が認められるが、心臓カテーテル検査では閉塞性冠動脈疾患の証拠は見られない。心筋虚血の女性のほぼ半数が冠動脈微小血管疾患、すなわち微小血管狭心症 (MVA) と呼ばれる疾患を患っているという証拠が蓄積されつつある。MVA では心筋内の小さな細動脈が収縮し、典型的な心外膜冠動脈疾患 (CAD) よりも予測しにくい虚血性疼痛を引き起こす。

病態生理学は複雑で、まだ解明されていませんが、内皮機能不全、内因性血管拡張因子の減少、炎症、アディポカインの変化、血小板活性化が要因であるという強力な証拠があります。MVA の診断にはカテーテル検査が必要になる場合があり、その際にアデノシンまたはアセチルコリンに対する微小循環の反応を評価し、冠動脈および分数血流予備能を測定します。新しい技術には、陽電子放出断層撮影 (PET) スキャン、心臓磁気共鳴画像 (MRI)、経胸壁ドップラー心エコー検査などがあります。

MVA の管理は難しい場合があります。たとえば、この疾患の女性は、MVA のない女性よりも、硝酸塩に対する冠状動脈の微小血管拡張が少ないです。MVA の女性は、肥満、脂質異常症、糖尿病、高血圧など、CAD の従来の危険因子を抱えていることがよくあります。修正可能な危険因子を減らすための積極的な介入は、特に禁煙、運動、糖尿病管理などの管理の重要な要素です。カルシウムチャネル遮断薬やアンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬などの非硝酸塩血管拡張薬と HMG-CoA 還元酵素阻害薬 (スタチン) の組み合わせも多くの女性に有効であり、ラノラジンやイバブラジンなどの新薬は MVA の治療に有望であることが示されている。その他のアプローチには、脊髄刺激装置、アデノシン受容体遮断薬、精神医学的介入などがあります。^{[48] [49] [50] [51] [52] [53]}

以下の症状がある人は不安定狭心症の可能性があるため入院が推奨される：安静時の痛み（夜間に起こることがある）、わずかな運動でも痛みがある、治療を増やしても狭心症が急速に進行するように見える。狭心症が疑われる人は全員、診断の確認と冠状動脈性心疾患の重症度の評価のために、緊急に胸痛評価サービスに紹介されるべきである。^[54]

2010年現在、虚血性心疾患による狭心症は約1億1,200万人（世界人口の1.6％）に影響を与えており、女性よりも男性にわずかに多く見られます（1.7％～1.5％）。^[55]

米国では、1,020万人が狭心症を患っていると推定され、毎年約50万人が新たに狭心症を発症している。^{[10] [56]}狭心症は、男性よりも女性の方が冠動脈疾患の主症状となることが多い。狭心症の有病率は加齢とともに上昇し、発症の平均年齢は62.3歳である。^[57]発症後5年で、狭心症患者の4.8%が冠動脈疾患で死亡した。狭心症の男性は、女性よりもその後の急性心筋梗塞や冠動脈疾患関連死のリスクが高いことがわかった。同様の数字がその他の西側諸国にも当てはまる。冠動脈疾患のすべての形態は、その危険因子が西側諸国および西側化された国々でより一般的であるため、第三世界でははるかにまれであり、したがって、それは豊かさの病気と呼ぶことができる。

この症状は古代インドでは「hritshoola」と名付けられ、スシュルタ（紀元前6世紀）によって記述された。^[58]

狭心症の最初の臨床的記述は1768年にイギリスの医師ウィリアム・ヘバーデン博士によって行われた。^[59]

• 安定狭心症の患者に対する一般向けの治療推奨事項
• 英国心臓財団 - 狭心症 2017-12-22ウェイバックマシンにアーカイブ
• 狭心症アニメーションビデオ 3D 2011-02-21ウェイバックマシンにアーカイブ
• 安定狭心症の管理に関するガイドライン - 欧州心臓病学会
• アメリカ心臓協会による心臓発作と狭心症の統計: 米国の 2006 年最終統計
• 「狭心症」 。ブリタニカ百科事典。 Vol. II（第9版）。 1878.p. 29.