急性冠症候群

急性冠症候群
冠動脈の閉塞
専門	心臓病学

急性冠症候群（ACS）は、冠動脈の血流が減少し、心筋の一部が正常に機能しなくなるか壊死する症候群（一連の徴候と症状）です。^[1]最も一般的な症状は、胸の中心部に圧迫感のような痛みがあり、左肩^[2]または顎の角に放散することが多く、吐き気や発汗を伴います。急性冠症候群の患者の多くは、特に女性、高齢者、糖尿病患者では、胸痛以外の症状を呈します。^[3]

急性冠症候群は、主に心電図（ECG）変化と血液検査結果（トロポニン値などの心臓バイオマーカーの変化）の有無に応じて、3つのシナリオに分類されます：^[4] ST上昇型心筋梗塞（STEMI）、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、または不安定狭心症。^{[5] STEMIは、}冠動脈が完全に閉塞して心筋の一部が壊死し、ECGでST上昇が示されることを特徴とする。NSTEMIは、冠動脈が部分的に閉塞して心筋の一部が壊死し、ECG変化によって示される場合があることを特徴とする。不安定狭心症は、細胞損傷や壊死を伴わない心筋の虚血を特徴とする。^{[6] [7]}

ACS は、身体活動やストレス時に発症し、安静時に解消する安定狭心症とは区別する必要があります。安定狭心症とは対照的に、不安定狭心症は突然発症し、安静時や最小限の運動で発症することが多く、または個人の以前の狭心症よりも軽い運動で発症します (「漸増性狭心症」)。新たに発症した狭心症も、冠動脈に新たな問題があることを示唆するため、不安定狭心症と見なされます。^[8]

急性冠症候群の症状は類似している。^[8]心臓への血流が極度に減少した場合の主症状は胸痛であり、圧迫感、圧迫感、灼熱感として感じられる。^[9]局在は胸部周辺または胸部上部に最もよく見られ、腕、肩、首、背中、上腹部、または顎に放散または局在することがある。^[9]これは発汗、吐き気、または息切れを伴うことがある。^{[8] [9]}以前は「非定型」という言葉は典型的には心臓関連ではない胸痛を説明するために使用されていましたが、この言葉は推奨されておらず、心臓関連の痛みの可能性が低いことを示す胸痛を説明するために「非心臓性」という言葉に置き換えられました。^[9]

不安定狭心症では、安静時や軽い運動時に症状が現れることがあります。^[6]症状は安定狭心症よりも長く続くことがあり、安静や薬に抵抗性があり、時間の経過とともに悪化する可能性があります。^{[8] [10]}

ACS は通常、冠動脈血栓症と関連していますが、コカインの使用とも関連しています。^[11]心臓起源の特徴的な特徴を伴う胸痛 (狭心症) は、重度の貧血、徐脈または頻脈(心拍数が極端に遅いまたは速い)、低血圧または高血圧、重度の大動脈弁狭窄(大動脈の始まりの弁が狭くなる)、肺動脈高血圧、およびその他の多くの状態によっても誘発される可能性があります。^[12]

ACS 患者では、アテローム破裂がアテロームびらん (30%) と比較して 60% で最も多く見られ、冠動脈を塞ぐ血栓の形成を引き起こします。プラーク破裂は ST 上昇型心筋梗塞(STEMI) の 60% を占め、プラークびらんは STEMI の 30% を占め、非 ST 上昇型心筋梗塞 (NSTEMI) ではその逆です。プラーク破裂では、プラークの内容物は脂質が豊富でコラーゲンに乏しく、マクロファージが優位な炎症が多く、薄い線維性被膜で覆われています。一方、プラークびらんでは、プラークは細胞外マトリックス、プロテオグリカン、グリコアミノグリカンに富んでいますが、線維性被膜、炎症細胞、大きな脂質コアはありません。冠動脈の閉塞が解除された後、炎症性メディエーターが体中に広がることで再灌流障害のリスクがあります。再灌流障害を軽減するシクロフィリンDの役割については、現在も研究が進められています。^[13]

急性冠症候群の他のあまり一般的ではない原因としては、自然発生的な冠動脈解離、^[14]閉塞性冠動脈疾患を伴わない虚血（INOCA）、および閉塞性冠動脈疾患を伴わない心筋梗塞（MINOCA）などがあります。^[15]

急性胸痛の場合、心電図（ECGまたはEKG）はさまざまな原因を最も確実に区別できる検査です。^[17] ECGは、可能であれば救急車内を含め、可能な限り早期に行う必要があります。^[18]急性心臓障害を示すECG変化には、ST上昇、新規左脚ブロック、ST低下などがあります。ECG変化がないからといって、不安定狭心症とNSTEMIをすぐに区別できるわけではありません。^[6]

トロポニンIやトロポニンTなどの心臓バイオマーカーのレベルの変化は、 STEMIとNSTEMIの両方を含む心筋梗塞を示唆しますが、不安定狭心症ではそれらのレベルは影響を受けません。^[6]

HEARTスコアやTIMIスコアなどの心臓バイオマーカーとリスクスコアを組み合わせることで、緊急時の心筋梗塞の可能性を評価するのに役立ちます。 ^{[19] [13]}

急性冠症候群は、多くの場合、アテローム性動脈硬化症による冠動脈の損傷の程度を反映しています。アテローム性動脈硬化症の一次予防は、健康的な食事、運動、高血圧症と糖尿病の治療、喫煙の回避、コレステロール値のコントロールなど、危険因子を管理することです。重大な危険因子を持つ患者では、アスピリンが心血管イベントのリスクを軽減することが示されています。二次予防は心筋梗塞で議論されています。 [ ^20]

2006年3月にスコットランドですべての屋内公共施設での喫煙禁止が導入された後、急性冠症候群による入院が17％減少しました。減少のうち67％は非喫煙者でした。^[21]

ACSが疑われる患者は、通常、アスピリン、クロピドグレルまたはチカグレロル、ニトログリセリンで治療され、胸部の不快感が続く場合はモルヒネが投与されます。^[22]亜酸化窒素などの他の鎮痛剤の有効性は不明です。^[22]心電図で新たなST上昇または新たな左脚ブロックまたは右脚ブロックがみられる患者には、血管造影検査が推奨されます。 ^[1]患者の酸素レベルが低い場合を除き、追加の酸素は有用ではないようです。^[23]

心電図で心筋梗塞を示唆する変化（特定の誘導におけるST 上昇、新たな左脚ブロック、または真性後壁心筋梗塞パターン）が確認された場合、血栓溶解薬を投与するか、経皮的冠動脈形成術を行うことがあります。前者では、線溶を刺激する薬剤を注入して、冠動脈を閉塞している血栓を破壊します。後者では、柔軟なカテーテルを大腿動脈または橈骨動脈から心臓まで進めて、冠動脈の閉塞を特定します。閉塞が見つかった場合、責任病変と呼ばれる病変が心筋障害を引き起こしていると考えられる場合は、血管形成術と通常はステント留置によって機械的に介入することができます。データから、迅速なトリアージ、搬送、治療が不可欠であることが示唆されています。^[24]アメリカ心臓病学会（ACC）のガイドラインによると、ドア・ツー・ニードル血栓溶解療法の投与時間は30分以内であるべきであるのに対し、ドア・ツー・バルーン経皮的冠動脈形成術（PCI）の時間は90分未満であるべきである。 2009年の症例対照研究によると、 STEMI患者ではPCIと比較して、確立されたACCガイドライン内で血栓溶解療法が実施される可能性が高いことが判明した。^[25]

ECG が STEMI と一致する典型的な変化を示さない場合は、「非 ST 部分上昇型 ACS」(NSTE-ACS) という用語が使用されることがあり、これには「非 ST 上昇型 MI」(NSTEMI) と不安定狭心症が含まれます。

したがって、不安定狭心症および急性冠症候群の治療法として受け入れられているのは、アスピリン、クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルなどの第2の血小板阻害剤、ヘパリン（通常は低分子量ヘパリン）による経験的治療であり、痛みが続く場合は静脈内ニトログリセリンおよびオピオイドを併用する。フォンダパリヌクスとして知られるヘパリン様薬剤は、エノキサパリンよりも効果があると思われる。^[26]

心電図でST部分上昇の証拠がない場合、緊急血管形成術を翌朝まで延期することは、直ちに行うのに劣らない。^[27] ACS発症後14日間にスタチンを使用すると、ACSの再発リスクが軽減される。 ^[28]

コカイン関連ACSは、 β遮断薬を使用せず、ベンゾジアゼピンを早期に投与することを除いて、他の急性冠症候群患者と同様に管理されるべきである。 ^[29]

TIMIリスクスコアは、ST上昇型および非ST部分上昇型の心筋梗塞ACSの高リスク患者を特定することができ[ ^{30] [31]}、独立して検証されている。^{[32] [33]}

GRACEリスクスコアは、102,341人の患者の世界的な登録に基づいて、心臓発作後の入院中、6か月後、1年後、3年の死亡リスクを推定します。^[34]臨床（血圧、心拍数、心電図所見）と病歴を考慮に入れます。^[34]現在、GRACEリスクスコアは、心臓発作後24時間以内に早期侵襲的戦略をとることが有利となる可能性のある、非ST上昇型ACS患者の高リスク基準（GRACEスコア> 140）としても使用されています。^[35]

トロポニン値と組み合わせた冠動脈CT血管造影は、 ACSに罹患しやすい人をトリアージするのにも役立ちます。また、F-フッ化物陽電子放出断層撮影は、高リスクの脂質に富む冠動脈プラークを持つ人を特定するのに役立ちます。^[13]

研究によると、ACS患者の場合、週末の入院は死亡率の上昇と侵襲的心臓手術の利用率の低下に関連し、これらの介入を受けた患者は平日の患者よりも死亡率と合併症率が高かったことが示されています。このデータから、診断/介入手順へのアクセスは入院日によって左右される可能性があり、それが死亡率に影響を与える可能性があるという結論が導き出されます。^{[36] [37]}この現象は週末効果と呼ばれています。

• アレルギー性急性冠症候群（クニス症候群）