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前立腺がんは、膀胱の下にある男性生殖器系の腺である前立腺の細胞が制御不能に増殖する病気です。前立腺組織の異常増殖は、通常、スクリーニング検査、特に前立腺特異抗原（PSA）値を調べる血液検査によって検出されます。血中のPSA値が高い人は、前立腺がんを発症するリスクが高くなります。
診断には前立腺の生検が必要です。癌が存在する場合、病理医はグリーソンスコアを割り当てます。スコアが高いほど、より危険な腫瘍であることを示します。前立腺外への癌の転移を調べるために、画像診断が行われます。グリーソンスコア、PSA値、および画像診断の結果に基づいて、癌はステージ1から4に分類されます。ステージが高いほど、より進行した、より危険な疾患であることを示します。
ほとんどの前立腺腫瘍は小さく、健康上の問題を引き起こしません。これらは積極的監視によって管理され、定期的な検査で腫瘍が成長していないことを確認します。より危険な腫瘍は、放射線療法で破壊するか、根治的前立腺摘除術によって外科的に切除することができます。がんが前立腺を超えて広がった場合は、ホルモン療法で治療されます。これは、前立腺細胞の生存に必要なアンドロゲン（男性化性ホルモン）のレベルを低下させるものです。最終的に、がん細胞はこの治療に対して耐性を持つようになることがあります。この最も進行した段階は去勢抵抗性前立腺がんと呼ばれ、化学療法薬ドセタキセルと併用してホルモン療法を継続することで治療されます。
腫瘍の中には、体の他の部位、特に骨やリンパ節に転移（広がる）するものがあります。転移した腫瘍は、激しい骨の痛み、脚の筋力低下や麻痺を引き起こし、最終的には死に至ります。前立腺がんの予後は、診断時にがんがどの程度広がっているかによって異なります。診断された男性のほとんどは、前立腺に限局した低リスクの腫瘍であり、その99%は診断から10年以上生存します。遠隔部位に転移した腫瘍は最も危険で、5年生存率は30～40%です。
前立腺がんを発症するリスクは年齢とともに増加し、診断時の平均年齢は67歳です。がんの家族歴がある人は、特にBRCA2遺伝子の癌関連変異を受け継いだ人は、前立腺がんになる可能性が高くなります。毎年120万件の前立腺がんが診断され、35万人がこの病気で死亡しており[ 2 ]、男性におけるがんおよび癌による死亡原因の第2位となっています。男性の8人に1人が生涯のうちに前立腺がんと診断され、40人に1人がこの病気で死亡しています[ 3 ] 。
前立腺腫瘍は、19世紀半ば、尿路閉塞の男性に対する手術中に初めて発見されました。当初、前立腺がんの主な治療法は前立腺摘除術でした。20世紀半ばまでに、放射線療法とホルモン療法が開発され、前立腺がんの治療が改善されました。前立腺がんに対するホルモン療法の発明は、1966年のノーベル賞（チャールズ・ハギンズ）と1977年のノーベル賞（アンジェイ・W・シャリー）によって高く評価されました。
初期の前立腺がんは通常、症状を引き起こしません。がんが進行すると、勃起不全、尿や精液への血液混入、排尿困難（頻尿や尿流の弱化など）を引き起こす可能性があります。 [ 4 ] 50歳以上の男性の半数以上が何らかの排尿障害を経験しており、[ 5 ]通常、前立腺がん以外の問題、例えば良性前立腺肥大症（がんではない前立腺の肥大）などが原因です。[ 4 ]
進行した前立腺腫瘍は、特に骨盤、股関節、脊椎、肋骨、頭、首の近くのリンパ節や骨に転移することがあります。 [ 6 ]そこでは、疲労、原因不明の体重減少、安静にしても改善しない背中や骨の痛みを引き起こすことがあります。[ 7 ] [ 8 ]転移は周囲の骨を損傷する可能性があり、転移性前立腺がん患者の約4分の1が骨折を起こします。[ 9 ]転移が大きくなると脊髄を圧迫し、脚や足の筋力低下、または四肢麻痺を引き起こすこともあります。 [ 10 ] [ 11 ]
前立腺がんのほとんどの症例は、腫瘍が小さすぎて症状を引き起こさない段階でスクリーニング検査によって診断されます。[ 4 ]これは、前立腺がんまたは良性前立腺肥大症のいずれが原因であれ、前立腺が肥大している人で上昇するタンパク質である前立腺特異抗原（PSA）のレベルを測定する血液検査によって行われます。[ 12 ] [ 13 ]一般的な男性の血液には、検査した血液1ミリリットルあたり約1ナノグラム（ng）のPSAが含まれています。 [ 14 ] PSAレベルが平均以下の人は、今後8～10年の間に危険な前立腺がんを発症する可能性は非常に低いです。[ 14 ] PSAレベルが4 ng/mLを超える男性はリスクが高く、約4人に1人が前立腺がんを発症し、前立腺生検を受けるよう勧められることがよくあります。[ 15 ] [ 16 ] PSAレベルが10 ng/mLを超えると、さらに高いリスクが示され、このグループの男性の半数以上が前立腺がんを発症します。[ 15 ] PSA値が高い男性は、PSA値は前立腺がんとは無関係に変動する可能性があるため、4〜6週間後に血液検査を繰り返すことがよく推奨されます。[ 17 ]良性前立腺肥大症、前立腺感染症、最近の射精、および一部の泌尿器科手術はPSA値を上昇させる可能性があります。5α還元酵素阻害剤を服用するとPSA値を低下させることができます。[ 15 ]
PSA値が高い人は、PSAのサブタイプやその他の分子を測定する二次スクリーニング血液検査を受け、攻撃的な前立腺がんを発症する可能性をより効果的に予測することができます。多くは「遊離PSA」、つまり他の血液タンパク質に結合していないPSAの割合（通常10%～30%程度）を測定します。遊離PSAの割合が低い男性は、前立腺がんになる可能性が高くなります。[ 18 ]一般的な検査のいくつかでは、遊離PSAのサブタイプも測定することで、前立腺がんの症例をより正確に検出します。これには、前立腺健康指数（-2proPSAと呼ばれる断片を測定）と4Kスコア（無傷の遊離PSAを測定）が含まれます。[ 19 ] [ 20 ]他の検査では、カリクレイン-2（4Kスコアでも測定）などの前立腺関連タンパク質の血中濃度、またはPCA3やERGに融合したTMPRSS2などの前立腺腫瘍に共通するmRNA分子の尿中濃度を測定します。[ 21 ]
いくつかの大規模な研究では、前立腺がんのスクリーニングを受けた男性は、この病気で死亡するリスクが低いことがわかっています。[ 22 ]しかし、そうでなければ健康に影響を与えなかったであろうがん症例の発見は不安を引き起こし、不必要な生検や治療につながり、どちらも望ましくない合併症を引き起こす可能性があります。[ 12 ]主要な国の保健機関は、早期診断の利点と、腫瘍が健康に影響を与える可能性が低い人を治療することによる潜在的な害とのバランスを取ろうとして、異なる推奨事項を提示しています。[ 12 ]ほとんどの医療ガイドラインは、前立腺がんのリスクが高い男性（年齢、家族歴、民族、または以前の高血中PSA値の証拠による）にPSA検査のリスクと利点についてカウンセリングを行い、スクリーニング検査へのアクセスを提供することを推奨しています。[ 12 ]医療ガイドラインは一般的に、新たに診断された前立腺がんが自然な寿命に影響を与える可能性が低いことから、70歳以上の男性、または余命が10年未満の男性に対するスクリーニングを推奨していません。[ 12 ] [ 22 ]スクリーニングの受診率は地域によって異なり、米国と西ヨーロッパでは男性の80%以上がスクリーニングを受けており、日本では男性の20%にとどまり、人間開発指数が低い地域ではスクリーニングはまれである。[ 22 ]
前立腺がんの疑いのある男性は、前立腺を評価するためにいくつかの検査を受けることがあります。一般的な手順の 1 つは直腸指診で、医師が潤滑剤を塗った指を直腸に挿入して近くの前立腺を触診します。[ 23 ] [ 24 ]腫瘍は、前立腺の他の部分に対して硬く不規則な形のしこりのように感じられます。前立腺の硬化は良性前立腺肥大症による場合もあります。直腸検査で異常所見が見られた人の約 20〜25% は前立腺がんを患っています。[ 25 ]いくつかの泌尿器科学会のガイドラインでは、 PSA 値が高い男性の潜在的な腫瘍を評価するために磁気共鳴画像法(MRI) を推奨しています。MRI の結果は、潜在的に危険な腫瘍がある人とない人を区別するのに役立ちます。[ 26 ]
前立腺がんの確定診断には、前立腺の生検が必要です。前立腺生検は通常、経直腸超音波検査、MRI、またはその両方を組み合わせたガイド下で、直腸または会陰部を通過する針によって行われます。 [ 27 ] [ 24 ]腫瘍が見つかる可能性を高めるために、前立腺のいくつかの領域から10～12個のサンプルが採取されます。[ 24 ]生検は前立腺がんの病理組織学的診断のために送られ、病理医が顕微鏡で検査し、存在するがん細胞の種類と範囲を決定します。がんはまず顕微鏡下での外観に基づいて分類されます。前立腺がんの95%以上は腺癌（腺組織に類似）に分類され、残りの大部分は扁平上皮癌（上皮細胞の一種である扁平上皮細胞に類似）と移行上皮癌（移行上皮細胞に類似）に分類されます。[ 28 ]
次に、腫瘍組織が正常な前立腺組織とどの程度異なるかに基づいて腫瘍サンプルが等級付けされます。腫瘍が異なるように見えるほど、腫瘍の成長が速くなる可能性が高くなります。グリーソン分類システムが一般的に使用されており、病理医は生検組織のさまざまな領域に3（健康な前立腺組織に最も類似）から5（最も類似していない）までの番号を割り当てます。次に、生検サンプルの最大の領域を表す2つの番号を加算して「グリーソンスコア」を計算します。[ 28 ]グリーソンスコアの最低値は6で、健康な前立腺に最も類似した生検を表します。グリーソンスコアの最高値は10で、最も重度の癌を表します。[注1 ]グリーソンスコアは一般的に「グリーソングレードグループ」に分類され、疾患の予後を予測します。グリーソンスコア6はグリーソングレードグループ1（最良の予後）です。スコアが 7 の場合 (グリーソン スコア 4 + 3、またはグリーソン スコア 3 + 4 で、最も顕著なものが最初に記載)、グレード グループ 2 または 3 になります。より軽度のグリーソン スコア (3) がより広い範囲を覆っている場合はグレード グループ 2、より重度のグリーソン スコア (4) がより広い範囲を覆っている場合はグレード グループ 3 になります。スコア 8 はグレード グループ 4 です。スコア 9 または 10 はグレード グループ 5 (最悪の予後) です。[ 28 ]
がんの広がり具合は、MRIまたはPSMAスキャン（前立腺タンパク質である前立腺特異的膜抗原に結合する放射性標識を用いて前立腺から離れた転移を検出する陽電子放出断層撮影（PET）画像技術）によって評価される。[ 30 ] [ 24 ] CTスキャンも使用されることがあるが、MRIほど前立腺外への広がりを検出する能力は高くない。骨シンチグラフィーは、がんの骨への転移を検査するために使用される。[ 30 ]
診断後、腫瘍の増殖と転移の程度を判断するために、腫瘍の病期分類が行われます。前立腺がんの病期分類は通常、米国癌合同委員会（AJCC）の3つの構成要素からなるTNMシステムを使用して行われ、腫瘍の程度（T）、リンパ節への転移（N）、および転移の有無（M）に対してスコアが割り当てられます。[ 31 ] T1とT2のスコアは、前立腺内に留まっている腫瘍を表します。T1は、画像診断や直腸指診で検出できない腫瘍です。T2は、画像診断や直腸指診で検出できるが、前立腺内に限局している腫瘍です。[ 32 ] T3は、前立腺を超えて増殖する腫瘍です。T3aは、前立腺外に何らかの伸展がある腫瘍です。T3bは、隣接する精嚢に浸潤する腫瘍です。T4は、精嚢を超えた臓器に増殖した腫瘍です。[ 32 ] NとMのスコアは二値（はいまたはいいえ）です。 N1は近くのリンパ節への転移を表します。M1は他の身体部位への転移を表します。[ 32 ]
AJCCはTNMスコア、グリーソングレードグループ、PSA血液検査結果を組み合わせて、がん症例を4つのステージとその細分類のいずれかに分類します。局所腫瘍（T1またはT2）、転移なし（N0およびM0）、グリーソングレードグループ1、PSAが10 ng/mL未満のがん症例はステージIに指定されます。局所腫瘍でPSAが10～20 ng/mLの症例はステージII-に指定され、グリーソングレードグループ1の場合はIIA、グレードグループ2の場合はIIB、グレードグループ3または4の場合はIICに細分類されます。ステージIIIは、3つのより高いリスク要因のいずれかに指定されます。IIIAはPSAレベルが約20 ng/mLの場合、IIIBはT3またはT4腫瘍の場合、IIICはグリーソングレードグループが5の場合です。ステージIVは、リンパ節（N1、ステージIVA）または他の臓器（M1、ステージIVB）に転移したがんの場合です。[ 31 ]
英国国立医療技術評価機構（NICE）は、疾患の予後に基づく5段階のシステムであるケンブリッジ予後グループ（CPG 1～CPG 5）を推奨しています。 [ 33 ] CPG 1はAJCCステージIと同じです。局所腫瘍（T1またはT2）で、グリーソングレードグループ2以上またはPSA値（10～20 ng/mL）が高い症例はCPG 2に指定されます 。CPG 3は、グリーソングレードグループ3、またはCPG 2の基準の組み合わせを表します。CPG 4はAJCCステージ3に類似しており、グリーソングレードグループ4、PSA値が20 ng/mL以上、または前立腺を超えて成長した腫瘍（T3）のいずれかです。CPG 5は、最もリスクの高い症例、つまりT4腫瘍、グリーソングレードグループ5、またはCPG 4の基準の2つのいずれかです。[ 34 ]
規制当局は、前立腺がんの予防薬やワクチンを承認していません。いくつかの研究では、非癌性前立腺肥大症の治療に使用される5α還元酵素阻害剤（フィナステリドとデュタステリドの両方）が前立腺がんの総発生率を低下させることが示されていますが、2022年時点では、その効果は明らかではありません。 それらが危険な病気の症例を減少させるかどうか。[ 35 ]
前立腺がんの治療は、がんの進行度、転移のリスク、患者の健康状態や個人的な希望によって異なります。[ 36 ]転移のリスクが低い局所性疾患の患者は、病気そのものよりも治療の副作用によって害を受ける可能性が高いため、病状の悪化がないか定期的に検査されます。[ 37 ]リスクが高い患者は、腫瘍を除去するための治療を受けることがあります。通常は前立腺摘除術（前立腺を摘出する手術）または放射線療法で、場合によってはホルモン療法と併用されます。[ 38 ]転移性疾患の患者は、化学療法、放射線療法、または転移性腫瘍の症状を緩和するための他の薬剤で治療されます。[ 38 ]治療の効果と病気の再発または進行の有無を評価するために、数か月ごとに血中PSA値がモニタリングされます。[ 39 ]
低リスクの前立腺がんの診断を受けた男性は、治療を延期することが多い。彼らは、PSA検査（約6か月ごと）、直腸指診（年1回）、MRIまたは再生検（1～3年ごと）によって一定の間隔で腫瘍の増殖を検査する積極的監視によって、がんの進行を定期的に監視されることが多い。 [ 40 ]このプログラムは、PSA値、グリーソングレード、または腫瘍サイズの増加が介入を必要とする可能性のある高リスク腫瘍を示すまで継続される。[ 41 ]少なくとも半数の男性は積極的監視を継続し、前立腺腫瘍に対するより直接的な治療を必要としない。[ 42 ]
治療を選択した患者は放射線療法または前立腺摘除術を受けます。これらは癌制御率が同程度ですが、副作用が異なります。[ 43 ] [ 44 ]放射線は、強度変調放射線療法（IMRT）によって照射できます。IMRTでは、他の臓器への放射線を比較的少なくして、前立腺に高線量（80 Gy以上）を照射できます。または、放射性線源を外科的に前立腺に挿入する密封小線源療法によって照射できます。 [ 45 ] [ 46 ] IMRTは、数週間にわたって週5日間の治療を繰り返す複数回のセッションで行われます。密封小線源療法は通常1回のセッションで行われ、放射性線源は前立腺に永久的に埋め込まれ、数ヶ月以内に放射能を消費します。[ 47 ]どちらの方法でも、近くの臓器への放射線損傷は、その後の膀胱がんのリスクを高め、勃起不全、不妊、不可逆的な腰神経叢障害[ 48 ]、放射線直腸炎（下痢、血便、便失禁、痛みを引き起こす直腸の損傷）を引き起こす可能性があります。[ 49 ]
根治的前立腺摘除術は、前立腺の癌部分と精嚢、精管末端（精巣から精子を運ぶ管）を外科的に切除することを目的としています。[ 50 ]裕福な国では、通常、ロボット支援手術で行われます。この手術では、腹部の小さな穴から挿入されたロボットツールにより、外科医は手術中に小さく正確な動きを行うことができます。[ 51 ]この方法により、従来の開腹手術よりも入院期間が短く、出血量が少なく、合併症も少なくなります。[ 51 ]ロボット支援手術が利用できない地域では、腹腔鏡手術（腹部の小さな穴からカメラと手工具を使用）または陰茎の上（恥骨後アプローチ）または陰嚢の下（会陰アプローチ）を切開する従来の開腹手術で前立腺摘除術を行うことができます。[ 52 ] [ 51 ] 4 つのアプローチは、同様の癌制御率をもたらします。[ 52 ]手術中に周囲の組織が損傷すると、勃起不全や尿失禁を引き起こす可能性があります。勃起不全は、高齢者や過去に勃起障害があった人に多く見られます。[ 52 ]尿失禁は、高齢者や尿道が短い人に多く見られます。[ 52 ]がんの進行結果と手術の副作用の両方において、手術を行う外科医のスキルと経験が成功の最大の決定要因の一つです。[ 52 ]
前立腺摘除術後、PSA値は急速に低下し、2か月以内に非常に低い値または検出不能な値に達します。放射線療法もPSA値を大幅に低下させますが、より緩やかで完全ではなく、PSA値は放射線療法後2年で最低値に達します。[ 53 ]いずれの治療後も、PSA値は定期的にモニタリングされます。治療を受けた人の最大半数は最終的にPSA値が上昇し、腫瘍または小さな転移が再び成長していることを示唆します。[ 54 ] PSA値が高い、または上昇している人には、以前の腫瘍部位を標的とした放射線療法を再度受けることがよく提案されます。これにより、さらなる進行のリスクが75%減少します。[ 54 ]転移が疑われる人は、感度の高い放射性トレーサーC-11コリン、F-18フルシクロビン、およびPSMA標的薬に結合したF-18またはGa-68を用いたPETスキャンを受けることができます。これらはそれぞれ、他の画像診断法よりも感度が高く小さな転移を検出できます。[ 55 ] [ 54 ]
転移性疾患の患者に対する標準治療は、アンドロゲン除去療法（「化学的去勢」とも呼ばれる）であり、前立腺細胞の増殖に必要なアンドロゲン（男性ホルモン）のレベルを低下させる薬剤が用いられます。[ 56 ]様々な薬剤が、主要なアンドロゲンであるテストステロンの合成または作用を阻害することで、アンドロゲンレベルを低下させるために使用されます。第一選択治療は通常、リュープロリド、ゴセレリン、トリプトレリンなどのGnRHアゴニストを、必要に応じて月1回またはそれ以下の頻度で注射することを含みます。[ 57 ] [ 56 ] GnRHアゴニストは、治療開始時にテストステロンレベルを一時的に上昇させますが、転移の症状が顕著な患者では疾患を悪化させる可能性があります。[ 58 ]このような患者には、代わりにデガレリクスやレルゴリクスなどのGnRHアンタゴニストが投与され、これもテストステロンレベルを急速に低下させることができます。[ 58 ]テストステロンの減少は、ほてり、筋肉量と骨密度の減少、性欲の低下、疲労、性格の変化、糖尿病、心血管疾患、うつ病のリスク増加など、さまざまな副作用を引き起こす可能性があります。 [ 58 ]ホルモン療法は、治療を受けた人の95%以上で腫瘍の増殖を阻止し、[ 59 ] PSA値は最大70%で正常に戻ります。[ 60 ]
テストステロン値が低下しても、転移性前立腺腫瘍は最終的に成長を続け、血中PSA値の上昇や近隣の骨への転移として現れます。[ 61 ] [ 62 ]これは、去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）と呼ばれる、この疾患の最も進行した段階です。CRPC腫瘍は治療に対する抵抗性を絶えず進化させ、生存期間を延長するために、それぞれを順番に使用する複数の治療法が必要となります。[ 63 ]標準治療は、化学療法ドセタキセルと抗アンドロゲン薬、すなわちアンドロゲン受容体拮抗薬エンザルタミド、アパルタミド、ダロルタミド、およびテストステロン産生阻害剤アビラテロン酢酸エステルです。[ 64 ] [ 61 ] [ 65 ]代替療法として、細胞療法シプリューセル-Tがあり、患者の免疫細胞を取り出し、前立腺癌細胞をより効果的に標的とするように処理し、再注入します。[ 61 ]ドセタキセルに対する耐性を獲得した腫瘍には、第2世代タキサン系薬剤であるカバジタキセルが投与されることがある。[ 61 ]
CRPC の治療法の中には、治療効果を高める特定の特性を持つ腫瘍を持つ男性にのみ使用されるものがあります。腫瘍がPSMAタンパク質を発現している男性は、PSMA 陽性細胞に結合して破壊する放射性医薬品Lu-177 PSMAの投与を受けることがあります。 [ 66 ] [ 61 ]腫瘍にDNA 損傷修復の欠陥がある男性は、免疫チェックポイント阻害剤であるペムブロリズマブとPARP阻害剤、すなわちオラパリブ、ルカパリブ、またはニラパリブによる治療から恩恵を受けます。[ 61 ]
転移性前立腺がん患者の約85%に見られる骨転移は、転移性前立腺がんの症状および死亡の主な原因です。[ 67 ] [ 7 ]持続的な痛みがある患者には、非ステロイド性抗炎症薬が処方されます。[ 68 ]しかし、骨転移のある患者は、「突破痛」と呼ばれる、鎮痛剤が効く前に約15分以内に治まる突然の激しい痛みを経験することがあります。 [ 68 ]単一の痛みの部位は、近くの腫瘍を縮小するために外部照射療法で治療できます。[ 69 ]より広範囲の骨の痛みは、ラジウム223やサマリウム153-EDTMPのように骨に不均衡に蓄積する放射性化合物で治療でき、骨腫瘍のサイズを縮小するのに役立ちます。同様に、転移性前立腺がんに使用される全身化学療法は、腫瘍を縮小するにつれて痛みを軽減することができます。[ 69 ]ゾレドロン酸やデノスマブなどの他の骨修飾薬は、腫瘍の大きさにはほとんど影響を与えないにもかかわらず、前立腺がんの骨の痛みを軽減することができます。[ 69 ]転移性前立腺がん患者の最大 12% で転移が脊髄を圧迫し、痛み、脱力感、しびれ、麻痺を引き起こします。[ 70 ] [ 71 ]脊髄の炎症は、高用量ステロイド、脊髄腫瘍を縮小し脊髄への圧迫を軽減するための手術および放射線療法で治療できます。[ 70 ] [ 71 ]
進行性前立腺がんの患者は、疲労、倦怠感、全身の脱力感に苦しみます。これは、食欲不振、体重減少、吐き気、便秘などの消化器系の問題が原因の一部です。これらは通常、食欲増進薬（メゲストロール酢酸塩またはコルチコステロイド）、制吐剤、または根本的な消化器系の問題に焦点を当てた治療で治療されます。[ 72 ]全身の脱力感は、貧血によっても引き起こされることがあります。貧血自体は、病気自体、栄養不良、がん治療または骨転移による骨髄の損傷の組み合わせによって引き起こされます。[ 73 ]貧血は、原因に応じてさまざまな方法で治療できます。または、直接輸血で対処することもできます。[ 73 ]臓器の損傷やリンパ節への転移は、性器または下肢に不快な体液の蓄積（リンパ浮腫と呼ばれる）を引き起こす可能性があります。これらの腫れは非常に痛みを伴うことがあり、影響を受けた人の排尿、性行為、または正常な歩行能力を制限します。リンパ浮腫は、圧迫して排液を促進したり、溜まった体液を外科的に排出したり、近くの損傷した皮膚を洗浄および治療したりすることで治療できます。[ 74 ]
前立腺がん患者は、がんのない人に比べて不安や抑うつを経験する可能性が約2倍高い。 [ 75 ]通常の前立腺がん治療に加えて、心理教育や認知行動療法などの心理的介入を行うことで、不安、抑うつ、および全般的な苦痛を軽減することができる。[ 76 ]
転移性前立腺がんの重篤な患者が人生の終わりに近づくと、ほとんどの人が混乱を経験し、幻覚を見たり、愛する人を認識できなくなったりすることがあります。[ 77 ] [ 78 ]混乱は、腎不全、敗血症、脱水、さまざまな薬、特にオピオイドの副作用など、さまざまな状態によって引き起こされます。[ 77 ]ほとんどの人は長時間眠り、一部の人は目覚めているときに眠気を感じます。[ 78 ]落ち着きのなさもよく見られ、便秘や尿閉による身体的な不快感が原因の場合もあれば、不安が原因の場合もあります。[ 78 ]最後の数日間で、罹患した男性の呼吸は浅く遅くなり、呼吸の間に長い間隔が空くことがあります。喉に液体が残っているため、呼吸にガラガラという音が伴うことがあります。しかし、これは罹患した人にとっては不快ではありません。[ 78 ] [ 79 ]手足は触ると冷たくなり、血行不良のため皮膚に斑点が出たり青くなったりする。多くの人は飲食をやめ、口が乾いた感じになるが、口や唇を湿らせることで改善できる。[ 78 ]反応がどんどん鈍くなり、最終的には心臓と呼吸が停止する。[ 79 ]
診断された前立腺がんの予後は、診断時のがんのグレードとステージによって大きく異なります。ステージが低いがんの場合、予後は大幅に改善されます。前立腺がんの診断の約 80% は、がんがまだ前立腺内に限局している男性です。これらの男性は診断後も長く生存することができ、診断から 10 年経過しても 99% が生存している場合もあります。[ 80 ]がんが体の近くの部位に転移している男性 (診断の約 15%) は予後が悪く、5 年生存率は 60～80% です。[ 1 ]体の遠隔部位に転移している男性 (診断の約 5%) は予後が比較的悪く、5 年生存率は 30～40% です。[ 1 ]
診断時に血中PSA値が低く、腫瘍のグリーソングレードが低く、臨床病期が進行していない患者は、予後が良い傾向があります。[ 81 ]前立腺摘除術または放射線療法後、治療からPSA値の上昇までの期間が短い、またはPSA値が急速に上昇する患者は、癌で死亡する可能性が高くなります。[ 54 ]去勢抵抗性転移性前立腺癌は治癒不可能であり、[ 82 ]この段階に達した患者の大多数が死亡します。[ 61 ]
前立腺がんは、前立腺細胞のDNAに遺伝子変異が蓄積することによって引き起こされます。これらの変異は、細胞の成長、複製、細胞死、およびDNA損傷修復に関与する遺伝子に影響を与えます。[ 83 ]これらのプロセスが調節不全になると、一部の細胞が異常に複製され、腫瘍と呼ばれる細胞の塊を形成します。[ 84 ]腫瘍が成長するにつれて、その細胞はより多くの変異を蓄積し、さらなる成長を支える新しい血管の成長を刺激します。[ 85 ]
最終的に、腫瘍は精嚢や膀胱などの近くの臓器に浸潤するほど大きくなることがあります。[ 86 ]進行した腫瘍では、細胞は元の組織部位から分離して免疫系を回避する能力を獲得することがあります。[ 85 ]これらの細胞はリンパ系を介して近くのリンパ節に、または血流を介して骨髄や（まれに）他の体の部位に広がる可能性があります。[ 85 ]これらの新しい部位では、がん細胞は正常な身体機能を阻害し、増殖を続けます。転移は前立腺がんに関連する不快感のほとんどを引き起こし、最終的には罹患した人を死に至らしめる可能性があります。[ 85 ]
ほとんどの前立腺腫瘍は、前立腺の最外層である末梢帯で発生します。[ 87 ]細胞が制御不能に増殖し始めると、前立腺上皮内腫瘍（PIN）と呼ばれる、制御不能な細胞の小さな塊が形成されます。[ 88 ]一部のPINは増殖を続け、元の組織部位に共通する遺伝子（p63、サイトケラチン5、サイトケラチン14 ）の発現を停止し、代わりに膵管の最内層の細胞に典型的な遺伝子（サイトケラチン8およびサイトケラチン18）の発現を開始する組織の層を形成します。[ 87 ]これらの多層PINは、前立腺癌の進行に関連する遺伝子AMACRを過剰発現することもよくあります。 [ 87 ]
PINの中には、最終的に腫瘍に成長するものもあります。[ 88 ]これは通常、ゲノムの大規模な変化を伴い、染色体配列が再編成されたり、繰り返しコピーされたりします。ゲノムの変化の中には、特に前立腺癌の初期段階でよく見られるものがあり、具体的には、 TMPRSS2と癌遺伝子ERGの融合（前立腺腫瘍の最大60%）、SPOPを不活性化する変異（腫瘍の最大15%）、FOXA1を過剰活性化する変異（腫瘍の最大5%）などです。[ 87 ]
転移性前立腺癌は、限局性疾患よりも遺伝子変異が多い傾向がある。[ 89 ]これらの変異の多くは、p53（限局性腫瘍の8%、転移性腫瘍の27%以上で変異）やRB1（限局性腫瘍の1%、転移性腫瘍の5%以上）など、DNA損傷から保護する遺伝子にある。[ 89 ]同様に、DNA修復関連遺伝子であるBRCA2とATMの変異は限局性疾患ではまれであるが、転移性疾患の症例ではそれぞれ少なくとも7%と5%で見られる。[ 89 ]
去勢感受性前立腺癌から去勢抵抗性前立腺癌への移行に伴い、さまざまな遺伝子変異が獲得される。去勢抵抗性疾患では、腫瘍の70%以上がアンドロゲン受容体シグナル伝達経路に変異を有しており、受容体遺伝子自体の増幅や機能獲得型変異、その活性化因子（例えばFOXA1）の増幅、あるいはその負の調節因子（例えばZBTB16およびNCOR1）の不活性化変異などがある。[ 89 ]これらのアンドロゲン受容体の障害は、去勢感受性転移性疾患の生検では最大6%にしか見られない。[ 89 ]同様に、腫瘍抑制因子PTENの欠失は、去勢感受性腫瘍の12～17%に見られるが、去勢抵抗性腫瘍では40%以上に見られる。[ 89 ]まれに、腫瘍では、APC (腫瘍の 9%) またはCTNNB1 (腫瘍の 4%)のメンバーの破壊によるWnt シグナル伝達経路の異常な活性化、あるいはPI3KCA / PI3KCB変異 (腫瘍の 6%) またはAKT1 (腫瘍の 2%)によるPI3K経路の調節異常が見られる。[ 89 ]
前立腺がんは、男性で2番目に多く診断されるがんであり、男性のがんによる死亡原因としても2番目に多い（肺がんに次ぐ）。[ 2 ] [ 3 ]毎年約120万件の前立腺がんの新規症例が診断されている。毎年35万人以上がこの病気で死亡している。[ 2 ]男性の8人に1人が生涯のうちに前立腺がんと診断され、約40人に1人がこの病気で死亡する。[ 3 ]前立腺がんの発症率は年齢とともに上昇する。そのため、前立腺がんの発症率は一般的に平均寿命が長い地域で高く、これらの地域は国内総生産と人間開発指数が高い傾向にある。[ 2 ]オーストラリア、ヨーロッパ、北アメリカ、ニュージーランド、南アメリカの一部で発症率が最も高い。南アジア、中央アジア、サハラ以南のアフリカでは前立腺がんの発症率が最も低いが、これらの地域では発症率が急速に上昇している。[ 2 ]前立腺がんは世界の半数以上の国で男性に最も多く診断されるがんであり、約4分の1の国で男性のがんによる死亡原因の第一位となっている。[ 91 ]
前立腺がんは40歳未満の人にはまれです[ 92 ]。ほとんどの症例は60歳以上の人に発生し[ 2 ] 、平均診断年齢は67歳です[ 93 ]。前立腺がんで死亡する人の平均年齢は77歳です[ 93 ]。前立腺がんの症例のうち診断されるのは少数です。さまざまな年齢で死亡した男性の剖検では、50歳以上の男性の40%以上に前立腺がんが見られました。発生率は年齢とともに上昇し、80～89歳で剖検された男性の約70%に前立腺がんが見られました[ 94 ] 。
前立腺がんは、がんの家族歴がある家族でより多く見られます。[ 95 ]罹患した第一度近親者（父親または兄弟）がいる男性は、家族歴のない男性と比較して、前立腺がんを発症するリスクが2倍以上高く、第一度近親者が2人いる男性は、リスクが5倍高くなります。[ 96 ]リスクの増加は、一部の民族グループにも見られ、アフリカ系およびアフリカ系カリブ人の祖先を持つ男性は特にリスクが高く、前立腺がんの発症率が高く、より悪性度の高い前立腺がんがより若い年齢で発症します。[ 97 ]大規模なゲノムワイド関連研究では、前立腺がんリスクの増加に関連する100を超える遺伝子変異が特定されています。[ 95 ]最もリスクが増加するのは、BRCA2（リスクが最大8倍増加）とHOXB13（リスクが3倍増加）の変異に関連しており、どちらもDNA損傷の修復に関与しています。[ 95 ] DNA損傷修復に関与する他の遺伝子の変異も、前立腺がん、特に早期発症前立腺がんの発症リスク増加と関連付けられており、 BRCA1 、ATM、NBS1、MSH2、MSH6、PMS2、CHEK2、RAD51D、PALB2などが含まれる。[ 95 ]さらに、癌遺伝子MYC近傍のゲノムの変異もリスク増加と関連している。[ 95 ]アフリカ系アメリカ人に多いビタミンD受容体、およびテストステロン合成とシグナル伝達に関与するアンドロゲン受容体、CYP3A4、CYP17の単一ヌクレオチド多型も同様である。[ 96 ]既知の遺伝子変異を合わせると、前立腺がん症例の約25%、早期発症前立腺がんの40%が原因であると推定されている。[ 96 ]
アフリカ系の男性とは対照的に、東アジア系の男性は世界的に見て前立腺がんの発症率が最も低いグループに属しています。ゲノム解析により、東アジア系の前立腺腫瘍は、ERGオンコプロテインの低頻度、PTEN欠損率の低さ、FOXA1変異の頻度の高さなど、欧米系集団とは異なる分子特性を有することが明らかになっており、これらの集団では前立腺がんが異なる経路で発生する可能性が示唆されています。東アジア系の男性と白人アメリカ人およびヨーロッパ人集団との間のテストステロン代謝における薬理ゲノム学的差異も、疾患発生率およびアンドロゲン除去療法への反応における差異に寄与している可能性があります。[ 98 ] [ 99 ]
背の高い男性は、肥満の男性と同様に、前立腺がんを発症するリスクがわずかに高くなります。[ 100 ]血中コレステロール値が高いことも前立腺がんのリスク増加と関連しており、その結果、コレステロール低下薬であるスタチンを服用している人は、進行性前立腺がんのリスクが低くなります。[ 101 ]慢性炎症はさまざまな癌を引き起こす可能性があります。感染症（またはその他の炎症源）と前立腺がんとの潜在的な関連性が研究されています。しかし、決定的な関連性は見つかっておらず、ある大規模な研究では、前立腺がんと淋病、梅毒、クラミジア、またはさまざまなヒトパピローマウイルス感染の既往歴との関連性は見つかりませんでした。[ 102 ]
定期的な激しい運動は、いくつかの食事療法と同様に、進行性前立腺がんの発症リスクを低下させる可能性があります。[ 103 ]アブラナ科の野菜（特定の葉物野菜、ブロッコリー、カリフラワー）、魚、ゲニステイン（大豆に含まれる）、またはリコピン（トマトに含まれる）を豊富に含む食事をしている人は、症状のある前立腺がんのリスクが低くなります。[ 96 ] [ 104 ]逆に、食事性脂肪、多環芳香族炭化水素（赤身肉の調理から）、またはカルシウムを多く摂取している人は、進行性前立腺がんの発症リスクが高くなる可能性があります。[ 96 ] [ 105 ]西洋諸国に移住したアジア人男性の研究では、前立腺がんの発生率が1～2世代以内に移住先の国の発生率に近づくことが示されており、環境要因や生活習慣要因、特に食事が遺伝的素因を超えて大きな役割を果たしていることが示唆されています。[ 106 ]セレン、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンEなど、いくつかの栄養補助食品が研究され、前立腺がんのリスクに影響を与えないことがわかっています。[ 35 ] [ 105 ]
前立腺がんの発生率、診断、および転帰には、人種や民族による違いが見られます。米国では、アフリカ系アメリカ人男性は、ヨーロッパ系の男性に比べて発生率と死亡率が高いです。[ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]いくつかの研究では、この集団では発生率が約1.5倍高く、死亡率は2倍以上高いと推定されています。[ 107 ]
スクリーニングの違いは、さまざまな社会的および経済的要因と関連付けられています。医療へのアクセスが限られていること、費用、およびサービスの利用可能性が低いことが、スクリーニングへの参加に影響を与える可能性があります。医療制度への不信感も報告されています。さらに、個人の信念や過去の経験が、スクリーニングに関する決定に影響を与える可能性があります。いくつかの研究では、黒人男性はリスク認識が高いと報告している一方で、スクリーニングに対する否定的な期待も高いことがわかりました。[ 110 ]スクリーニングは、集団によって異なるレベルの利益をもたらす可能性があります。いくつかの分析では、黒人男性では一般集団と比較して、1人の死亡を防ぐためにスクリーニングを受ける必要がある人数が少ないことが示唆されています。[ 110 ]しかし、死亡率の違いは、早期発見へのアクセスの違いに部分的に関連していると考えられています。
アフリカ系アメリカ人男性も、病気の進行した段階で診断されることが報告されている。このパターンは、予後不良と関連している。複数の癌に関する研究では、全体的なスクリーニング率が同じであっても、診断が遅れる可能性があることが示されている。これは、フォローアップケアの違い、診断評価の遅れ、スクリーニングの実施方法のばらつきと関連している。[ 111 ]診断と治療の遅れは、利用可能な選択肢を制限し、効果を低下させる可能性がある。
治療や医療へのアクセスにおける差異も報告されている。社会経済状況は、医療へのアクセス、医療の継続性、治療の選択肢に影響を与える可能性がある。いくつかの研究では、推奨される治療の使用や専門医療センターへのアクセスに差異が見られることがわかっている。[ 112 ] [ 113 ]費用、時間的制約、他の責任との競合などの他の障壁も、医療への関与に影響を与える可能性がある。医療現場での過去および現在進行中の経験に関連する不信感も報告されている。これらの要因は、臨床試験への参加率の低下や新しい治療へのアクセスの低下につながる可能性がある。[ 110 ] [ 113 ]研究によると、医療へのアクセス、治療、社会状況が類似している場合、生存結果はグループ間でより類似していることが示されている。[ 114 ] [ 112 ]
総じて、前立腺がんの格差には複数の原因があると考えられています。これには、生物学的要因、環境的要因、社会的要因が含まれます。多くの研究は、医療へのアクセスや社会経済的状況などの健康の社会的決定要因が、結果の差に大きな役割を果たしていることを示唆しています。[ 112 ]この分野の研究は継続中です。
前立腺を持つトランスジェンダー女性やジェンダー非適合者は前立腺がんを発症する可能性があります。性別適合ホルモン療法や性別適合手術を受けた人は、同年代のシスジェンダー男性に比べて前立腺がんを発症するリスクが低くなります。 [ 115 ]このグループのスクリーニング検査は複雑です。トランスジェンダー女性はテストステロン値が低いため、シスジェンダー男性よりもPSA値が低い場合があるからです。[ 116 ] 1 ng/mLを超えるPSA値は、一般的にジェンダーケア専門家によって正常値以上とみなされます。[ 117 ]膣形成術を受けたトランスジェンダー女性では、新しい膣の長さと硬さによって直腸から前立腺へのアクセスが妨げられるため、前立腺の直腸指診は不可能な場合が多いです。 [ 117 ]
前立腺腫瘤は、1817年にイギリスの外科医ジョージ・ラングスタッフによって初めて記載されました。これは、下半身の痛みと尿路症状で68歳で亡くなった男性の剖検後のことです。[ 118 ] [ 119 ] 1853年には、ロンドン病院の外科医ジョン・アダムズが、尿路の問題で亡くなった男性の別の前立腺腫瘍について記述しました。アダムズは病理学者に腫瘍を検査させ、前立腺の癌性腫瘍の最初の確定症例を提供しました。[ 118 ] [ 120 ]この病気は当初まれにしか記載されていませんでした。1893年の報告では、医学文献に記載されている症例はわずか50例でした。[ 121 ] 19世紀初頭頃には、尿路閉塞を緩和するための前立腺手術がより一般的になり、外科医と病理学者が摘出された前立腺組織を検査できるようになりました。同時期に行われた2つの研究では、手術検体の10％もの症例で癌が発見され、前立腺癌が前立腺肥大のかなり一般的な原因であることが示唆された。[ 121 ]
20 世紀の大部分において、前立腺癌の主な治療法は前立腺摘出手術でした。会陰式前立腺摘出術は、1904 年にジョンズ ホプキンス病院のヒュー H. ヤングによって初めて行われました。[ 122 ] [ 123 ]ヤングの方法は広く普及した標準となり、当初は主に尿路閉塞の症状を緩和するために行われました。[ 122 ] 1931 年に、新しい手術法である経尿道的前立腺切除術が利用可能になり、閉塞の症状緩和のために会陰式前立腺摘出術に取って代わりました。[ 121 ] 1945 年に、テレンス ミリンは恥骨後式前立腺摘出術のアプローチを記述しました。これは、骨盤リンパ節へのアクセスが容易で、病期分類に役立ち、外科医が習得しやすいものでした。[ 122 ]これは、パトリック・C・ウォルシュが1983年に前立腺付近の神経を損傷することなく勃起機能を温存する恥骨後前立腺切除術のアプローチを記述したことで改善された。 [ 122 ] [ 124 ]
20世紀初頭には、前立腺がんに対する放射線療法が時折行われ、腫瘍の大きさや関連症状を軽減するために、ラジウムが尿道または直腸に埋め込まれていた。 [ 125 ] 1950年代には、より強力な放射線装置の登場により、外部照射による放射線療法が前立腺に到達できるようになった。1960年代までには、治療効果を高めるために、この治療法はホルモン療法と併用されることが多かった。[ 125 ] 1970年代には、ウィレット・ウィットモアが、ヨウ素125の針を前立腺に直接挿入する開腹手術法を開拓した。1983年には、ヘンリック・H・ホルムが、経直腸超音波を用いて放射性物質の埋め込みを誘導することで、この方法を改良した。[ 125 ]
睾丸（およびそこから分泌されるホルモン）が前立腺の大きさに影響を与えるという観察は、18 世紀後半に動物の去勢実験によって早くもなされた。しかし、次の世紀に行われた散発的な実験では、良性前立腺肥大症による前立腺肥大から前立腺腫瘍を区別できなかったためか、結果はまちまちであった。1941 年、チャールズ・ハギンズとクラレンス・V・ホッジスは、外科的去勢または経口エストロゲンを使用してアンドロゲンレベルを下げ、前立腺癌の症状を改善する 2 つの研究を発表した。ハギンズはこの発見、つまり前立腺癌に対する最初の全身療法により、1966 年のノーベル生理学・医学賞を受賞した。[ 126 ] [ 127 ] 1960 年代には、大規模な研究により、エストロゲン療法は前立腺癌の治療において外科的去勢と同等の効果があるが、エストロゲン療法を受けている人は血栓症のリスクが高まることが示された。[ 126 ] 1980年代を通して、アンジェイ・W・シャリーのGnRHの研究はGnRHアゴニストの開発につながり、これは血栓症のリスク増加なしにエストロゲンと同等の効果があることが判明した。[ 126 ] [ 128 ]シャリーはGnRHと前立腺癌に関する研究で1977年のノーベル生理学・医学賞を受賞した。[ 126 ]
前立腺がんに対する全身化学療法は1950年代から研究されてきたが、臨床試験では薬剤投与を受けたほとんどの患者に効果が認められなかった。[ 129 ] 1996年、米国食品医薬品局は、生存率の向上には至らなかったものの症状の改善が認められた試験結果に基づき、去勢抵抗性前立腺がん患者に対する全身化学療法薬ミトキサントロンを承認した。 [ 130 ] 2004年、ドセタキセルは去勢抵抗性前立腺がん患者の生存率を向上させる最初の化学療法薬として承認された。[ 130 ] 2015年の追加試験の後、ドセタキセルの使用は去勢感受性前立腺がん患者にも拡大された。[ 131 ]
前立腺がんのスクリーニングと啓発は、2000年代初頭から9月の前立腺がん啓発月間と11月のMovemberによって広く推進されてきました。[ 132 ]しかし、インターネット検索の分析によると、これらのイベントは、より定着している乳がん啓発月間とは対照的に、前立腺がんへの関心や議論のレベルを大きく変えるものではないことが示唆されています。[ 132 ]
前立腺がんは、現在も研究が続けられている主要なテーマです。2016年から2020年にかけて、前立腺がんの研究に12億6000万ドル以上が投資されました。これは、世界のがん研究資金の約5%に相当します。[ 133 ]このことから、前立腺がんは、がんによる死亡者数あたりの資金では18種類の一般的ながんの中で10位、障害調整生命年損失あたりの資金では9位に位置付けられています。[ 134 ]
前立腺がんの研究は、疾患の様々な側面を検証するために、いくつかの実験室モデルに依存している。いくつかの前立腺不死化細胞株が広く使用されており、古典的な細胞株であるDU145、PC-3、LNCaPのほか、より新しい細胞株である22Rv1、LAPC-4、VCaP、MDA-PCa-2aおよび-2bも使用されている。[ 135 ]前立腺のより複雑なモデルを必要とする研究では、オルガノイド（ヒト前立腺腫瘍または幹細胞から培養できる前立腺細胞のクラスター）が使用される。[ 136 ]腫瘍の増殖と転移をモデル化するには、モデル生物、通常はマウスが必要である。研究者は、ヒト前立腺腫瘍を免疫不全マウスに外科的に移植するか（患者由来異種移植と呼ばれる技術）、[ 137 ]または遺伝子工学によってマウスに前立腺腫瘍を誘発することができる。[ 138 ]これらの遺伝子操作されたマウスモデルは通常、Creリコンビナーゼシステムを使用して、前立腺細胞に特異的に腫瘍抑制遺伝子を破壊したり、癌遺伝子を活性化したりします。[ 139 ]
2024年現在射精頻度と前立腺がんリスクの関係を調べた研究は決定的な結論が出ておらず、年齢、尿路の健康状態、ライフスタイルが考慮すべき重要な要因である。[ 140 ] [ 141 ]