リンパ浮腫

リンパ機能障害がひどくなり、リンパ液の蓄積量がリンパ系の輸送能力を超えると、異常な量のタンパク質に富んだ液体が組織内に蓄積します。治療せずに放置すると、この停滞したタンパク質に富んだ液体によって組織の管のサイズと数が増加し、酸素の供給が減少します。これにより創傷治癒が妨げられ、細菌の増殖に適した環境が作られ、皮膚感染症、リンパ管炎、リンパ節炎、重症の場合は皮膚潰瘍を引き起こす可能性があります。^{[ 6 ]}再発性感染症や蜂窩織炎は、それ自体の危険性に加えて、リンパ系をさらに損傷し、悪循環を引き起こすため、リンパ浮腫患者は感染症の症状を認識し、直ちに治療を受けることが不可欠です。

まれに、リンパ浮腫はリンパ管肉腫と呼ばれる癌の一種につながることがありますが、発癌のメカニズムは解明されていません。リンパ浮腫関連リンパ管肉腫は、スチュワート・トリーブス症候群と呼ばれます。^{[ 6 ]}リンパ管肉腫は、長期間にわたるリンパ浮腫の場合に最も多く発生します。根治的乳房切除術後5年後の血管肉腫の発生率は、生存患者で0.45%と推定されています。^{[ 7 ] [ 8 ]}リンパ浮腫は、網状血管内皮腫（低悪性度血管肉腫）と呼ばれる低悪性度の癌とも関連しています。 ^{[ 9 ]}

リンパ浮腫は外見を損なう可能性があり、身体イメージの低下や精神的苦痛につながる可能性があります。^{[ 10 ]}リンパ浮腫の合併症は、日常生活動作に困難を引き起こす可能性があります。^{[ 11 ]}

リンパ浮腫は、がん、特に乳がんの治療のためのリンパ節郭清、手術、または放射線療法（RT）の後によく見られます。RTの直接的な影響は最小限で、リンパ管への影響は、照射された周囲の組織が線維性瘢痕を形成し、密で線維性になり、近位部の圧力が上昇し、最終的にリンパの流れが制限されるにつれて後から現れます。^{[ 14 ]}リンパ浮腫は、損傷や、リンパ系が正常に機能することを阻害する可能性のある特定の疾患や状態にも関連している場合があります。^{[ 6 ]}また、蜂窩織炎などの感染症によるリンパ系の損傷によっても引き起こされることがあります。^{[ 15 ]}寄生虫フィラリアが風土病となっている世界の熱帯地域では、二次性リンパ浮腫の一般的な原因はフィラリア症です。^{[ 16 ]}

原発性リンパ浮腫は先天性の場合もあれば、散発的に発生する場合もある。ターナー症候群、ミルロイ病、クリッペル・トレノーネ症候群など、複数の症候群が原発性リンパ浮腫と関連している。これらの症候群では、リンパ節またはリンパ管の欠損または奇形が原因で発生する可能性がある。リンパ浮腫は出生時から存在する場合もあれば、思春期の始まりに発症する場合（早発性）、成人期になってから何年も経ってから明らかになる場合（遅発性）もある。男性では、下肢原発性リンパ浮腫が最も一般的で、片足または両足に発生する。リンパ浮腫の中には、他の血管異常を伴うものもある。^{[ 6 ]}

二次性リンパ浮腫は男性と女性の両方に影響を及ぼし、欧米諸国ではがん治療が原因であることが最も多い。^{[ 17 ]}女性では、乳がん手術、特に腋窩リンパ節郭清後に上肢に最も多く発生し、 ^{[ 18 ]}手術と同じ側の身体に発生する。乳房や体幹のリンパ浮腫も発生する可能性があるが、手術後にその部位が腫れるため認識されず、その症状（オレンジの皮のような皮膚と陥没乳頭）は術後脂肪壊死と混同される可能性がある。^{[ 19 ]} 乳がん患者の38～89%が腋窩リンパ節郭清または放射線治療によりリンパ浮腫を発症する。^{[ 17 ] [ 20 ] [ 21 ]} 1994年の婦人科がん研究では、患者の最大41%に片側下肢リンパ浮腫が観察された。^{[ 22 ]} 2020年の研究では、当時婦人科がんに好まれていた2つの放射線照射法の禁忌を比較した。膣内近接照射療法は、婦人科悪性腫瘍を標的にしながら、近くの臓器やリンパ節への放射線を最小限に抑えることができ、リンパ浮腫のリスクは11%と推定された。強度変調放射線療法（IMRT）として提供される骨盤外部照射は、悪性腫瘍を標的とするが、その広い照射野はより多くのリンパ系を通過するため、リンパ浮腫のリスクは71%に上昇する。^{[ 14 ]}前立腺がんの治療を受けた男性では、5～66%の発生率が報告されており、その割合は放射線療法前に実施された病期分類の範囲（生検のみ、限定的な診断的切除、またはリンパ節の根治的切除）によって異なる。^{[ 17 ] [ 23 ] [ 24 ]}

頭頸部リンパ浮腫は、舌癌や咽頭癌の手術や放射線療法によって引き起こされることがあります。また、結腸癌、卵巣癌、子宮癌の手術後にリンパ節の切除や放射線療法が必要な場合、下肢や鼠径部にも発生することがあります。前立腺癌、結腸癌、精巣癌の手術や放射線療法では、特にリンパ節が影響を受けた場合、二次性リンパ浮腫を引き起こす可能性があります。リンパ節は、以前に局所転移によって侵された場合、線維組織に変化する傾向が高く、放射線療法後の線維性機械的不全の問題を悪化させます。^{[ 14 ]}

がん手術を受けた患者における二次性リンパ浮腫の発症は、航空機の飛行とも関連付けられています（おそらく機内気圧の低下または相対的な不動状態によるもの）。がんサバイバーの場合、処方された適切なサイズの圧迫着を着用することで、飛行機旅行中の腫れを軽減できる可能性があります。^{[ 25 ]}

タモキシフェンの使用に伴う血栓や深部静脈血栓症（DVT）が原因で、下肢リンパ浮腫が発生するケースが報告されています。リンパ浮腫の治療を開始するには、まず血栓やDVTを解消する必要があります。

遺伝性リンパ浮腫は、原発性リンパ浮腫の一種で、出生時から存在するリンパ系の異常に起因する腫れです。腫れは、片方の四肢、複数の四肢、性器、または顔面に現れることがあります。出生前には頸部スキャン、出生後にはリンパシンチグラフィーによって診断されることがあります。

最も一般的な原因は、通常思春期に発症するメイジュ病です。遺伝性リンパ浮腫のもう 1 つの形態は、 VEGFR3遺伝子の変異によって引き起こされるミルロイ病です。^{[ 6 ] [ 26 ]}遺伝性リンパ浮腫は症候群であることが多く、ターナー症候群、リンパ浮腫-二列睫毛症候群、黄色爪症候群、およびクリッペル-トレノーネ症候群と関連しています。^{[ 27 ]}

遺伝性リンパ浮腫の既知の遺伝的原因の一つはGATA2欠損症です。この欠損症は、 2つの親GATA2遺伝子のうちの1つにおける家族性または散発性の不活性化変異という単一の欠陥によって引き起こされる複数の疾患のグループです。これらの常染色体優性変異は、遺伝子産物であるGATA2の細胞内レベルの低下、すなわちハプロ不全を引き起こします。GATA2タンパク質は、造血幹細胞、リンパ形成幹細胞、およびその他の組織形成幹細胞の発達、維持、および機能に不可欠な転写因子です。これらの変異によりGATA2の細胞内レベルが低下し、時間の経過とともに血液学的、免疫学的、リンパ系、およびその他の疾患を発症します。GATA2欠損症によって誘発されるリンパ管および弁の欠陥がリンパ浮腫の発症の根底にあり、主に下肢に発生しますが、顔面や精巣などの部位にも発生する可能性があります。この欠損症の形態は、リンパ系の発達異常が原因である可能性もある感音性難聴を伴う場合、エンベルガー症候群と呼ばれることがある。^{[ 28 ] [ 29 ]}

原発性リンパ浮腫は、出生1万件につき約1～3件の割合で発生し、男女比は3.5:1です。北米では、原発性リンパ浮腫の発生率は出生10万件につき約1.15件です。二次性リンパ浮腫と比較すると、原発性リンパ浮腫は比較的まれです。^{[ 30 ]}

両側下肢炎症性リンパ浮腫（BLEIL）は、新兵の基礎訓練中など、急性かつ長期にわたる立位の状況で発生するリンパ浮腫の特殊なタイプである。^{[ 31 ]}考えられる根本的なメカニズムとしては、静脈うっ血や炎症性血管炎などが挙げられる。^{[ 32 ]}

リンパ浮腫は、炎症過程の複雑な相互作用を伴う。最近の研究では、リンパ浮腫の発症におけるT細胞炎症とTh2免疫応答の役割が明らかにされている。^{[ 34 ]}

リンパ浮腫は、慢性静脈不全から生じる浮腫と混同してはならない。慢性静脈不全は、リンパドレナージではなく静脈ドレナージの障害によって引き起こされる。しかし、治療されない静脈不全は、静脈性リンパ浮腫（または静脈リンパ浮腫）として知られる複合静脈/リンパ疾患に進行する可能性がある。^{[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]}

リンパ浮腫の根治的治療は外科手術であり、健康なドナー部位からリンパ節を病変部位に移植する超微細手術に依存している。^{[ 52 ]}

より単純な症例では、リンパ静脈シャントによって余分なリンパ液を隣接する表在静脈に排出することができる。

これらの治療は、顕微鏡手術を専門とする外科医によって行われ、98%の症例で改善が見られます。

補完療法は結果を改善する可能性があります。^{[ 2 ]}これには一般的に、圧迫療法、適切なスキンケア、運動、手動リンパドレナージ（MLD）、間欠的空気圧ポンプの使用が含まれ、これらをまとめて複合的減圧療法として知られています。^{[ 2 ]} MLDは軽度から中等度の疾患に最も効果的です。^{[ 53 ]}乳がん関連リンパ浮腫では、MLDは安全であり、腫れを軽減するための圧迫包帯に加えて利点をもたらす可能性があります。^{[ 53 ]}リンパ浮腫のほとんどの人は、保存的治療で医学的に管理できます。^{[ 54 ]}利尿薬は役に立ちません。^{[ 2 ]}手術は一般的に、他の方法で症状が改善しない場合にのみ使用されます。^{[ 2 ] [ 55 ]}

乳がん治療後など、リンパ浮腫のある人やリンパ浮腫を発症するリスクのある人では、抵抗トレーニングは腫れを悪化させず、一部の人では減少をもたらし、心血管の健康に対するその他の潜在的な有益な効果ももたらした。^{[ 62 ] [ 63 ]}さらに、抵抗トレーニングやその他の運動形態は、以前に乳がん関連の治療を受けた人のリンパ浮腫発症リスクの増加とは関連していなかった。運動中は圧迫着を着用すべきである。^{[ 64 ]}

リンパ浮腫患者に対する理学療法には、トリガーポイントリリース、軟部組織マッサージ、姿勢改善、病状管理に関する患者教育、筋力強化、ストレッチ運動などが含まれる場合があります。運動は、可動域を広げるための受動運動から始まり、さまざまな姿勢で外部の重りや抵抗を使用するように進み、時間の経過とともに強度と難易度が増していきます。^{[ 57 ]}

リンパ浮腫の治療は通常保存的治療ですが、症例によっては手術が提案されることもあります。^{[ 65 ]}

吸引補助脂肪吸引術（SAL）、別名リンパ浮腫に対する脂肪吸引術は、慢性非圧痕性浮腫の改善に役立つ可能性がある。^{[ 66 ]}この手術では脂肪とタンパク質が除去され、継続的な圧迫療法と併用して行われる。^{[ 66 ]}リンパ静脈吻合術も同様の手術である。^{[ 67 ]}

血管化リンパ節移植（VLNT）およびリンパ静脈バイパスは、2017年時点で暫定的な証拠によって支持されている。しかし、多くの合併症を伴う。^{[ 2 ]}

低出力レーザー療法（LLLT）は、 2006年11月に米国食品医薬品局（FDA）によってリンパ浮腫の治療薬として承認されました。 ^{[ 68 ]}米国国立がん研究所によると、LLLTは一部の女性のリンパ浮腫の軽減に効果がある可能性があります。2回のレーザー治療サイクルにより、乳房切除後リンパ浮腫患者の約3分の1で、治療後3か月時点で患側の腕の体積が減少したことがわかりました。^{[ 69 ] [ 70 ]}

QBX258という薬剤を用いた新しい治療アプローチは、リンパ浮腫の治療において有望な結果を示している。統計的に有意な差は認められなかったものの、QBX258による治療は、リンパ浮腫皮膚におけるペリオスチン発現とCD4+細胞およびCD4+IL4+細胞数をわずかに減少させた。特に、QBX258はTh2誘導性サイトカインの発現を著しく減少させ、患者の身体的および社会的QOL指標を改善した。しかし、心理的な改善は認められなかった。^{[ 33 ]}