放射線誘発性腰椎神経叢障害

腰仙神経
腰神経叢とその枝
骨盤の解剖図。仙骨神経叢と陰部神経叢が示されている。
神経解剖学の解剖用語 [Wikidataで編集]

放射線誘発性腰神経叢障害（RILP）または放射線誘発性腰仙神経叢障害（RILSP）は、治療的放射線治療によって引き起こされる骨盤および下部脊椎領域の神経損傷です。RILPは、外部放射線療法^{[1] [2] [3]}および組織内および腔内小線源治療の放射線インプラントのまれな副作用です。^{[4] [5]} RILPは骨盤放射線疾患の症状です。^[6]

一般的に、このような神経障害は段階的に現れ、初期には脱髄として、後期には慢性放射線線維症の合併症として現れる。RILPは、リンパ腫や、子宮頸がん、卵巣がん、膀胱がん、腎臓がん、膵臓がん、前立腺がん、精巣がん、結腸直腸がん、結腸直腸がん、肛門がんなど、腹部や骨盤領域のがんを治療するために実施される放射線療法の結果として発生する。^{[7] [8]}腰仙骨神経叢領域は放射線に敏感であり、平均または最大50～60グレイの放射線に曝露すると放射線神経叢症が発生する可能性があり^[7]、その範囲内で有意な発生率の違いが認められる。^[9]

腰仙部神経叢障害は、以下のいずれかの症状を特徴とする。通常は両側性かつ対称性であるが、片側性の場合もある。^[8]

• 下肢の知覚異常、触覚や感覚の異常
• 下肢の筋力低下
• 下肢のしびれ
• 下肢の知覚異常、例：足垂れ、筋萎縮
• 下肢の痛み

症状は通常、安定期を挟みながら段階的に進行し、^{[1] [3]}数年後に筋力低下が現れることが多い。^[8] 筋力低下は下肢の筋肉群によく現れる。^[8] 症状は通常不可逆的である。^[10]

^{症状の初期発症は、放射線治療後2 [8]}から3 ^{[11] [1]}か月ほどで起こることがあります。発症の中央値は約5年後ですが^[8]、放射線治療後20年から30年と非常にばらつきがあります^[8] 。ある症例研究では、治療後36年で最初の発症が記録されています^{[12] 。}

治療の電離放射線は、標的の癌内でアポトーシス（細胞死）を活性化するメカニズムであるが^{[13] 、}腰仙神経叢のような近くの健康な放射線感受性組織にも影響を及ぼす可能性がある。RILPの発生と重症度は電離放射線の量に関係しており^[10]、治療中にタキサンやプラチナ製剤などの化学療法と併用すると、末梢神経の放射線感受性がさらに悪化する可能性がある。^[14]

放射線によるRILP神経障害の病態生理学的プロセスは1960年代から議論されてきたが^[10]、いまだに正確な定義はない。^{[1] [13]} RILP症状の進行についてはコンセンサスがあり、放射線障害による最初の発症期と線維症による後の発症期の2つの神経叢障害発症期の間に段階（時間遅延）がある。早期神経障害の提案されているメカニズムには、ミエリンを供給する微小血管障害（虚血） ^[1] 、ミエリンの放射線障害^[15]、および酸素フリーラジカルによる細胞障害がある。^{[1] [15]遅延神経障害は、}圧迫性神経障害^[1]と、収縮性線維症による後期線維萎縮性虚血に起因する。 ^{[1] [15]}

腰部神経叢障害のより一般的な原因は、神経叢への直接的または二次的な^{[2]腫瘍の関与であり、} MRIが典型的な確認ツールです。^[15]腫瘍は通常、神経根の増強とT2強調高信号を伴って現れます。^[2] RILPの鑑別を考慮するには、病歴と神経学的検査が必要です。^[15]

RILPの神経症状は他の神経疾患に類似していることがある。筋萎縮性側索硬化症（ALS）の症状である純粋下位運動ニューロン症候群を呈することもある。[4] [16] RILPは髄膜転移と^誤診されることもあり、 MRIで馬尾神経根の結節性増強がみられたり、髄液タンパク質含有量が増加したりすることがよくある。^[4]

考慮すべき他の鑑別診断としては、慢性炎症性脱髄性多発根神経 炎、腫瘍性腰仙部神経叢症、腫瘍随伴性ニューロン症、糖尿病性腰仙部神経叢症、変性椎間板疾患（脊椎骨粗鬆症）、脊椎変形性関節症、腰部脊柱管狭窄症、感染後神経叢症、癌性髄膜炎（CM）、多発性単神経炎、化学療法誘発性神経叢症などがある。^[1]

RILPの診断を確定するための検査には、血清分析、X線検査、筋電図検査、MRI検査、脳脊髄液 検査などが含まれる。^{[2] [1] [15]}

RILPの神経学的変化は典型的には不可逆的であり、治療戦略はまだ定義されていないため、予防が最善のアプローチです。^[1]原発性癌の治療は当然必要ですが、腰神経叢への放射線量を低くすることでRILPを最小限に抑えるか、なくすことができます。^{[1] [15]}

腰仙骨神経叢への放射線量を減らす一つの方法は、放射線を照射しない他のリスク臓器と一緒に腰仙骨神経叢も放射線照射の対象に含めることである。^{[17] [18]}

予防の鍵は、放射線治療と神経学的問題の発症との間に臨床的証拠が不足していることを解決することです。その関係は、RILPの毒性率の低さ、監視対象人口の少なさ、複数の機関にまたがるデータプールの欠如によって隠されています。^{[1] [19]}

RILPの治療は主に支持療法^[15]であり、精神的^{[2]、[10]、}生理学的^{[2]、[1]、[10] 、 [15]}、社会的側面^[10]を考慮し、悪化させる（相乗的な）神経学的因子を考慮します。^{[1] [10]}

既存のRILP症状の悪化を防ぎ、さらなる進行を最小限に抑えるため

• 併存疾患因子の除去^{[1] [10]}
  • 糖尿病と高血圧をコントロールする^{[1] [10]}
  • 過度の飲酒を避ける^{[1] [10]}
  • 照射された部位の局所的な外傷を避けること^[1]
  • 急性浮腫のコントロール^[10]
• 急性炎症を抑制する。有効と考えられる医薬品としては、コルチコステロイド（デキサメタゾン）^{[2] [1] [15]}
• 線維化によって固定された神経叢を伸ばすことは避けてください。例えば、重い荷物を運んだり、激しい動きをしたりすると、突然の神経学的代償不全を引き起こす可能性があります。^[1]

この障害を持つ人への影響は、障害の種類によって異なります。障害には、身体的課題、腸および/または膀胱の機能障害が含まれる場合があり、職場や家庭のさまざまな環境で発生する可能性があります。^[10] 理学療法と作業療法は、足首足装具（AFO）、杖、歩行器などの補助器具とともに、下肢の可動性と使用を維持する上で重要な要素です。 ^{[2] [10] [15]}バランスをとるために感覚再教育技術が必要になる場合があり^[2]、リンパ浮腫の管理が必要になる場合があります。^[10]

RILPの神経障害性疼痛に効果がある可能性のある医薬品は

• 三環系抗うつ薬（TCA）（アミトリプチリン）^{[2] [10] [15]}
• 抗てんかん薬または抗けいれん薬（ガバペンチン、プレガバリン、カルバマゼピン、バルプロ酸）^{[2] [10] [15]}
• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）（デュロキセチン）は、ノルエピネフリンとセロトニンの正常なレベルを維持します^{[2] [10] [15]}
• 鎮痛薬（プレガバリン、メタドン）^{[2] [10]}
• オピオイドは単独で使用される場合もあれば、TCAとの併用で効果を高めるために使用される場合もある。^[2]
• 筋硬直に対する抗不整脈薬（メキシリチン）^[10]

非医薬品RILPの検討事項は

• 痛みに対する鍼治療^[15]
• 痛みに対するマッサージ^{[1] [15]}
• 疼痛に対する経皮的電気神経刺激（TENS） ^[2]
• ベンゾジアゼピンは知覚異常の治療に使用されることがある^[1]
• キニーネはけいれんの治療に用いられることがある^[1]

機能障害と残存疼痛は社会的孤立につながる可能性がある。^[10]がん支援グループは、症候群と治療の選択肢について学ぶための貴重なリソースであり、がんを患い、それを生き延びることに関連する感情を表明する手段である。^{[10] [1] [15]}

がん治療の生存率が上昇するにつれ、生存者の生活の質は公衆衛生上の優先事項となっている。^[1] RILPの影響は衰弱させる可能性がある。放射線障害の進行性を抑制する効果的な治療法がないため、四肢機能障害が起こる可能性が高い。^[10]

放射線障害の結果は、その最初の発症時間に関係しています。

• 最初の数日間に起こる急性症状は最も良好な転帰を示し、数週間以内に軽減する可能性が高い。^[20]
• 生後数か月以内に現れる早期遅延症状には、典型的には脊髄症が含まれます。これらの症状は治療しなくても治ることが多いです。^[20]
• 治療後数ヶ月または数年経ってから現れる晩期遅延症状には脊髄症も含まれるが、その重症度は悪化する可能性が高く、永久麻痺につながる。^[20] 重篤な神経学的合併症が典型的であり、神経学的回復は非常に遅い。^[15]

正確な発生率は確立されていません。このテーマに関する文献は少ないです。^[21] RILPの臨床的発生はまれで、腹部または骨盤放射線治療を受けた人の0.3〜1.3％に影響します。^[2]発生率は、照射領域、線量レベル、および照射方法に応じて異なります。たとえば、交互の線量レベルを比較した場合、12〜23％の高い発生率が観察され、線量が高いほどRILP発生率が高くなります。^[21]

1977年時点では、放射線治療に起因する腰仙部神経障害はほとんど報告されていませんでした。最も古い症例の1つは1948年に報告されました。^{[7] [11] [22]}

末梢神経障害の発生率は、治療用放射線の線量レベルが低い場合に低下することが実証されている。^{[21] [1]} 同様の神経障害である放射線誘発性腕神経叢障害（RIBP）は、乳房放射線療法の二次的に発生する可能性がある。^[23] RIBP の研究では、腕神経叢の放射線感受性が観察されている。20 分割で 40 Gy の線量を照射した後に障害が観察され、分割あたり 2 Gy を超える線量で RIBP が大幅に増加した。^{[21] RIBP は、腰仙部神経根神経叢障害[4]} よりも一般的であり、線量レベルが低下した臨床歴がある。1960 年代には 60 グレイの治療を 5 グレイ分割で適用したとき、RIBP の発生率は 60% 台であったが、2010 年代には 50 グレイの治療を 3 グレイ分割で適用したときに RIBP の発生率は 1% に近づいている。^[1]

RILPの発生率は0.3%から1.3%と推定されていますが、実際の発生率はおそらくこれより高いでしょう。RILPにつながる軟部組織の損傷は、50 Gyを超える被ばくレベルでより一般的に見られますが、30 Gyという低線量でも発生しています。^[24] RILPの発生を減らすための大きな一歩は、骨盤悪性腫瘍の治療時に腰仙骨神経叢の線量レベルを制限し、平均線量を45 Gy未満に制限することです。線量を減らすための1つのアプローチである神経叢と他のリスクのある臓器のマッピングは、2010年代に臨床的に評価されました。^{[17] [18]}

放射線誘発性多発神経障害の予防と管理に関する因果関係の臨床的証拠は限られている。^[10]

2011年に放射線腫瘍学研究所（ROI）は、国立放射線腫瘍学レジストリ（NROR）を発表しました。ROIとマサチューセッツ総合病院は、当初NRORを前立腺がんに焦点を合わせ、放射線治療を受けた人々から有効性と副作用情報（放射線誘発性神経障害、RILPなど）を収集しました。^[25] 2013年に米国放射線腫瘍学会（ASTRO）がこの取り組みに加わり^[26]、1年間のパイロットプロジェクトでデータ収集サイトの数は30に増加しました。医療データ収集の落とし穴があり、14サイトのみがデータを提供できることと、すべてのサイトで多大な手入力作業が必要になりました。^{[27] NRORプロジェクトの最初の結論は、将来のレジストリは}ビッグデータ分析 に対処する必要があるということでした。2015年にASTRO、国立がん研究所、米国医学物理学会は、国立衛生研究所でビッグデータワークショップを主催しました。

RILP の治療と管理のための実験的アプローチには以下のものがあります。

• 高圧酸素療法（HBO）は神経機能の回復にさまざまな結果をもたらしており、いくつかの研究では効果が示されたが、^{[15] [24]}他の研究では効果がなかった。^{[2] [1] [10]}
• 抗凝固療法（ワルフィン、ヘパリン）は虚血および毛細血管の修復に試みられてきたが、明らかな効果がないものもあれば^{[1] [15]、}運動機能が改善するものもあった。^[2]
• ペントクロ療法- ペントキシフィリン（PTX）、ビタミンE、ビスホスファネートであるクロドロネートの組み合わせ。炎症を抑えるPTX、線維症を引き起こす可能性のある酸素フリーラジカルのスカベンジャーとしてのビタミンE、ミエリン神経の破壊を抑制する可能性のあるクロドロネート。^{[1] [15]}
• 筋膜リリースは線維組織の圧迫効果を軽減し、閉じ込められた神経を解放する可能性がある。^[10]
• 外骨格システムやハイブリッド補助装置を介して損傷した手足を動かすことで、神経損傷によって失われた可動性を補うことができ、組織工学などの新しい医療療法によって末梢神経損傷を修復できるようになるまでの回避策となります。^[28]

• 放射線中毒
• 放射線治療
• ICD-10-CM 世界保健機関コード G62.82: 放射線誘発性多発神経障害
• ICD-11-MMS（2018年版）世界保健機関コード8B92.0：放射線治療後の腰仙部神経叢障害

この記事には、グレイの解剖学 （1918年）第20版のパブリックドメインのテキストが組み込まれています。