前立腺生検

前立腺生検
経会陰前立腺生検を示す図
ICD-9-CM	60.11-60.12

前立腺生検は、男性の前立腺から小さな中空の針コアサンプルを採取し、前立腺がんの有無を調べる手順です。通常、PSA血液検査の結果が高かった場合に実行されます。[1] また、直腸指診（DRE）で異常の可能性があると判断された場合にも、生検が推奨されることが^あります。PSAは、良性前立腺肥大症（BPH）などの非がん性疾患、感染症、または手術やカテーテル挿入中の前立腺の操作によって上昇する可能性があるため、 PSAスクリーニングは議論の的となっています。さらに、スクリーニングで検出された前立腺がんの多くは進行が遅いため、男性の生涯にわたって問題を引き起こすことはなく、治療による合併症は不要です。

この処置で最も頻繁に起こる副作用は尿への血の混入（31%）である。^[2]その他の副作用としては、感染症（0.9%）や死亡（0.2%）などがある。^[2]

この処置は、経直腸的に、尿道を通して、または会陰を通して行うことができます。最も一般的なアプローチは経直腸的であり、歴史的には触覚指誘導によって行われていました。^[3] 2014年時点で最も一般的な前立腺生検の方法は、^{[アップデート]}経直腸超音波ガイド下前立腺生検（TRUS）でした。^[4]

拡張生検では、細い針を使って前立腺のさまざまな領域から系統的に12～14個のコアを採取します。^[5]

がん検出率の高い生検法はテンプレート前立腺マッピング（TPM）または経会陰テンプレート誘導マッピング生検（TTMB）であり、通常は全身麻酔または脊髄麻酔下で、5mmごとに穴の開いたテンプレートを通して直腸と陰嚢の間の外皮を通して前立腺から50～60個のサンプルを採取し、前立腺全体を徹底的にサンプリングしてマッピングする。^{[6] [7]}

感染のリスクを最小限に抑えるために、通常は抗生物質が処方されます。 ^{[4] [8]}医療提供者は、処置当日の朝に浣腸を処方することもあります。経直腸処置中は、生検針を誘導するために超音波プローブが直腸に挿入されます。その後、リドカインなどの局所麻酔薬が前立腺周囲の組織に投与されます。続いて、バネ仕掛けの生検針が前立腺に挿入され、カチッという音がします。局所麻酔が効いていれば、感じる不快感は最小限です。

MRI-US融合生検
標的生検のための疑わしい病変を示す3D再構成前立腺

1980年代半ば以来、TRUS生検は基本的に盲検法で前立腺がんの診断に使用されてきたが、これは前立腺がんは軟部組織の解像度が低いため超音波では確認できないためである。しかし、2005年頃からはマルチパラメトリック磁気共鳴画像法（mpMRI）が前立腺がんをより正確に特定し、特徴づけるために使用されている。 ^[9] MRIと外科病理標本を相関させた研究では、T2強調画像、ダイナミックコントラスト強調画像、拡散強調画像を併用した場合、がんを特定する感度が59%、特異度が84%であることが実証されている。 ^[10] 従来の生検で見逃される多くの前立腺がんは、MRI誘導標的生検で検出可能である。^[11]実際、前向きの研究者盲検研究として実施されたTRUSとMRI誘導標的生検の並行比較では、MRI誘導生検により有意な前立腺癌の検出が17.7%改善され、有意でないまたは低リスクの疾患の診断が89.4%減少したことが実証されました。^[12]

MRI誘導または「標的」前立腺生検には2つの方法があります: (1) MRI管内で直接「インボア」生検を行う方法と、(2) 保存されたMRIとリアルタイム超音波を融合する装置を使用した融合生検(MRI-US)です。視覚的または認知的なMRI-US融合が報告されています。^[13]

MRIのみを前立腺生検のガイドとして使用する場合は、介入放射線科医が行います。MRIガイド下生検ではTRUSと比較して生検と最終病理の相関性が向上します。^[14]

融合MRI-US前立腺生検では、生検前に前立腺MRIを実施し、生検時にMRI画像と超音波画像を融合して泌尿器科医を疑わしい標的に誘導します。融合MRI-US生検は、さまざまな機器を使用して診療所で行うことができます。^[11]

MRIガイド下前立腺生検は、前立腺がんの検出において標準的なTRUS生検よりも優れているようです。米国^{[15] [16]}と欧州^{[17] [18]}のいくつかのグループは、融合イメージングで得られた標的生検は、盲検の系統的生検よりもがんを発見する可能性が高いことを実証しました。2015年に、AdMeTech Foundation、米国放射線学会、および欧州欧州生殖放射線学会は、画像取得と解釈の世界的標準化のために前立腺画像報告およびデータシステム（PI-RADS v2）を開発しました。これは、乳房画像のBI-RADS標準化と同様に、生検の患者選択と正確に標的を絞った組織サンプリングを改善することが期待されています。^{[19] [20]} PI-RADS v2は、最適なmpMRI画像報告の標準を作成し、1から5のスコアに基づいて疑いのレベルを等級付けし、臨床的に重要な（または悪性）前立腺がんの早期検出（および除外）を改善することを目的としています。^[21] mpMRIの疑い度が高く、PI-RADS v2スコアが高いほど、標的生検で前立腺がんの可能性が高くなります。前立腺mpMRI研究の読者には、相当な経験とトレーニングが必要です。

2013年までに、標的生検の適応には、PSA値の上昇が懸念されるにもかかわらず従来のTRUS生検が陰性であった患者や、確認生検やより正確な非侵襲的モニタリングによるさらなる信頼性の恩恵を受ける可能性がある積極的監視プログラムに参加する患者が主に含まれていました。 ^[15]初回生検を受ける男性が標的生検を希望することが増えており、そのため生検前のMRIの使用が急速に増加しています。

標的前立腺生検の利点をさらに明らかにするために、NIHの資金提供を受けた研究を含むmpMRIとPI-RADS v2の臨床試験が進行中です。^[22]

TRUSまたはTPM生検の副作用には以下のものがある：^{[23] [6] [24]}

• 直腸の痛みまたは不快感（非常に一般的）
• 排尿時に灼熱感を感じる（非常によくある）
• 打撲（TPM のみで非常によく見られる）
• 2～3日間血尿が出る（非常によくある）
• 約 3 か月間の血精液（TRUS では 30%、TPM では約 100%）
• 約 8 週間の勃起不全 (TRUS では 30%、TPM では約 100%)
• 皮膚や尿の感染（1～8％）
• 入院と静脈内抗生物質投与を必要とする皮膚または尿の感染症（1～4％）
• 排尿困難（TRUS では 1%、TPM では 5% 以上）

組織サンプルは顕微鏡で検査され、がん細胞が存在するかどうかが判断され、見つかったがんの顕微鏡的特徴（またはグリーソンスコア）が評価されます。グリーソンスコア、PSA、直腸指診を組み合わせて臨床リスクが判定され、治療オプションが決定されます。

組織サンプルを染色してPSAやその他の腫瘍マーカーの有無を調べることで、転移した悪性細胞の起源を特定することができます。^[25]