前立腺摘出術

良性疾患における前立腺摘出の適応症には、急性尿閉、再発性尿路感染症、制御不能な血尿、膀胱出口閉塞に起因する膀胱結石、薬物療法または低侵襲治療に抵抗性を示す膀胱出口閉塞による重篤な症状、および慢性膀胱出口閉塞に起因する慢性腎臓病が含まれる。 ^{[ 6 ]}

根治的前立腺摘除術は悪性癌に対して行われます。前立腺癌の場合、最適な治療法は多くの場合、疾患が示すリスクのレベルによって異なります。非常に低リスクおよび低リスクに分類されるほとんどの前立腺癌では、根治的前立腺摘除術はいくつかの治療選択肢の 1 つであり、他の選択肢には放射線療法、経過観察、積極的監視などがあります。中リスクおよび高リスクの前立腺癌では、根治的前立腺摘除術は他の治療法に加えて推奨されることがよくあります。癌が前立腺からリンパ節または体の他の部分に転移していることがわかっている転移の場合、根治的前立腺摘除術は推奨されません。 ^{[ 7 ]}高リスク癌の最適な治療法を決定する前に、癌が前立腺の外に広がっているかどうかを確認するために、CT、MRI、骨スキャンなどの画像検査が行われます。

単純前立腺摘除術とは、前立腺腺腫を切除し、末梢帯と前立腺被膜をそのまま残す手術を指し、前立腺癌に対して前立腺全体と精嚢を切除する根治的前立腺摘除術とは対照的である。歴史的に、経膀胱的（Freyer）または後恥骨的（Millin）アプローチによる開放単純前立腺摘除術（OSP）は、現代の経尿道的およびレーザー技術が普及する以前は、非常に大きなBPHに対する標準的な手術であった。低侵襲手術の開発に伴い、腹腔鏡およびロボット支援単純前立腺摘除術（RASP）がOSPの代替として導入された。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

単純前立腺摘除術は、良性前立腺肥大症および膀胱出口閉塞に起因する下部尿路症状（LUTS）を有する男性で、薬物療法および低侵襲手術療法が無効または不適当である場合に適応となる。一般的に、特に経尿道的切除術またはレーザー核出術が利用できない、実行不可能、または望ましくない場合、80～100 mlを超える大きな前立腺に限定される。その他の適応症には、再発性尿閉、BPHによる難治性肉眼的血尿、再発性尿路感染症、膀胱結石、または大きな腺腫の状況における重大な膀胱憩室などのBPHの合併症の存在が含まれる。^{[ 13 ] [ 14 ] [ 12 ]}

主要な泌尿器科ガイドラインでは、単純前立腺摘除術は、経尿道的処置や低侵襲手術療法と並んで、LUTS/BPH の外科的管理の治療選択肢として分類されています。米国泌尿器科学会 (AUA) の BPH/LUTS に関するガイドラインでは、前立腺のサイズや患者の特性により安全かつ効果的な経尿道的アプローチが不可能な場合、単純前立腺摘除術 (開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット支援手術) を検討できるとされています。欧州泌尿器科学会 (EAU) の非神経因性男性 LUTS に関するガイドラインでは、双極性経尿道的​​核出術やホルミウムレーザー核出術 (HoLEP) などのサイズに依存しない内視鏡的核出術が利用できない場合、中等度から重度の LUTS があり、前立腺容積が 80 ml を超える男性には開腹前立腺摘除術を推奨しています。^{[ 14 ] [ 15 ]}

開腹単純前立腺摘除術は通常、下腹部正中切開またはファンネンシュティール切開で行われ、膀胱切開による核出を伴う経膀胱法、または前立腺被膜を介した核出を伴う恥骨後アプローチのいずれかが用いられます。腹腔鏡下単純前立腺摘除術は、経腹膜または腹膜外アプローチによってこれらの原理を再現し、標準的な腹腔鏡器具を用いて気腹下で腺腫の核出を可能にします。ロボット支援単純前立腺摘除術は、ロボット技術を用いて剥離および腺腫の核出を容易にし、多くの場合、経膀胱または経被膜アプローチを介して行われ、膀胱結石摘出術や憩室切除術などの同時手術と組み合わせられることがあります。^{[ 10 ] [ 12 ] [ 11 ]}

開放単純前立腺摘除術は、下部尿路症状、尿流量、排尿後残尿量の著しい改善と関連しており、その長期的な耐久性は、より小さな前立腺における経尿道的切除術と同等である。しかし、開放単純前立腺摘除術は、多くの経尿道的および低侵襲的手法と比較して、出血量の増加、輸血率の増加、カテーテル留置期間の延長、入院期間の延長など、周術期の合併症がかなり多い。^{[ 12 ]}

複数の比較研究とメタ分析により、ロボット支援単純前立腺摘除術は、症状緩和と尿流測定の点で、OSPと同様の早期機能的結果を達成し、推定出血量、輸血率、入院期間、カテーテル抜去までの時間、および全体的な合併症率を大幅に削減することが示されています。これらの利点の代償として、RASPは一貫してOSPよりも手術時間が長く、処置費用も高くなります。腹腔鏡下単純前立腺摘除術も、出血量と入院期間の削減の可能性とともに、OSPと同等の機能的結果をもたらすようですが、技術的に難しく、あまり広く普及していません。^{[ 8 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

前立腺が大きい場合、HoLEPやツリウムレーザー核出術（ThuLEP）などの内視鏡的核出術は、サイズに依存しない選択肢であり、入院期間が短く、合併症が少ない同様の症状緩和効果が得られますが、専用の機器と専門知識が必要です。このようなサイズに依存しない内視鏡的手法が利用できないか不適切な場合、ガイドラインでは、特に開腹手術またはロボット支援手術による単純前立腺摘除術が、大容量のBPHと重度のLUTSを有する男性に対する適切な治療法として位置づけられています。現代の診療では、開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術、内視鏡的核出術の選択は、前立腺のサイズ、併存疾患、解剖学的考慮事項、外科医の経験、施設のリソース、患者の希望に基づいて個別に決定されます。^{[ 15 ] [ 10 ] [ 14 ] [ 11 ] [ 12 ]}

単純前立腺摘除術の主な周術期合併症には、輸血を必要とする出血、尿路感染症、急性尿閉、そしてまれに血栓塞栓症、出血または血栓による再手術の必要性などがあります。晩期合併症には、尿道狭窄、膀胱頸部拘縮、持続性または再発性の下部尿路症状、まれに尿失禁または勃起不全が含まれる可能性がありますが、後者は前立腺被膜と神経血管構造が温存されるため、一般的に根治的前立腺摘除術後よりも軽度です。ロボット支援アプローチは、OSPと比較して輸血率と全体的な合併症率が低いですが、短期的な主要合併症率と機能的転帰は同程度です。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 8 ]}

単純前立腺摘除術は、長期追跡調査において再治療率が低く、閉塞の持続的な緩和をもたらし、これは核出経尿道手術と同様に完全な腺腫核出を反映している。前立腺が大きく、煩わしいLUTSを有する適切な患者では、単純前立腺摘除術後の生活の質の改善は大きく持続的であり、比較データは、大きな腺に対する多くの非核出経尿道手術と同等またはそれ以上の機能的耐久性を示唆している。^{[ 11 ] [ 12 ] [ 15 ] [ 10 ]}

開腹式前立腺摘除術では、下腹部または会陰部に大きな単一の切開を加えて前立腺に到達します。恥骨後式前立腺摘除術では、下腹部に切開を加え、恥骨の後ろから前立腺に到達します。恥骨上式前立腺摘除術では、外科医は下腹部と膀胱を切開して前立腺に到達します。会陰式前立腺摘除術は、腹部の下面にある直腸と陰嚢の間を切開して行います。

ロボット支援器具は腹部の小さな切開部から挿入され、外科医によって操作されます。一部では、「コンピュータ支援」という用語の代わりに、略して「ロボット」という用語が使われています。しかし、コンピュータ支援装置で行われる手術は、ロボットではなく外科医によって行われます。コンピュータ支援装置は、従来の腹腔鏡手術と比較して、外科医に器用さと視認性を向上させますが、触覚フィードバックはありません。コンピュータ支援腹腔鏡手術（CALP）に特化した訓練を受け、十分な経験を積んだ外科医が行う場合、切開部が小さい、痛みが少ない、出血が少ない、感染リスクが低い、治癒時間が短い、入院期間が短いなど、開腹前立腺摘除術と同様の利点があります。^{[ 16 ] [ 17 ]}この手術の費用は高額であり、長期的な機能的および腫瘍学的優位性はまだ確立されていません。^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}

前立腺の外科的切除は、患者が勃起不全を経験する可能性を高めます。根治的前立腺摘除術は、外部照射放射線療法よりも性機能の低下が大きいことが知られています。神経温存手術は、患者が勃起不全を経験するリスクを軽減します。しかし、神経温存手術を行う外科医の経験と技術は、患者の勃起機能が良好になる可能性を決定づける重要な要素です。^{[ 25 ]}

前立腺摘出術後、手術の性質上、患者は精液を射精することができなくなり、希望すれば生殖補助医療技術が必要になります。^{[ 26 ]} TURP、腺腫の開放またはレーザー核出術、前立腺のレーザー蒸散術の後には、正常な射精を維持することが可能です。しかし、逆行性射精はよくある問題です。射精の維持は、いくつかの新しい技術の目的です。^{[ 27 ]}前立腺と精嚢が除去されると、部分的な勃起が達成されたとしても、射精は全く異なる経験となり、これらの器官が無傷の場合の射精によく見られるような強迫的な解放感はほとんどありません。

前立腺摘出術を受けた患者は、手術直後から長期にわたり少量の尿が漏れるリスクが高く、コンドームカテーテルやオムツパッドなどの尿失禁器具が必要になることが多い。尿失禁の発生率に関する大規模な分析では、手術後12か月で75%の患者はパッドを必要としなかったが、9～16%の患者は必要とした。長期的な尿失禁のリスク増加に関連する要因には、高齢、BMIが高い、併存疾患が多い、手術で切除された前立腺が大きい、外科医の経験と技術などがある。^{[ 28 ]}

前立腺摘除後の尿失禁に対する外科的管理オプションには、会陰スリングおよび人工尿道括約筋の埋め込みが含まれます。^{[ 29 ]}男性における長期転帰に関するデータは限られていますが、会陰スリングは軽度から中等度の前立腺摘除後の尿失禁に対して提供されています。^{[ 30 ] [ 31 ]}後向き研究では、前立腺摘除後の尿失禁に対する会陰スリングの設置の成功率は、追跡期間の中央値22か月で86%に達しました。^{[ 32 ]}人工尿道括約筋は、男性の中等度から重度の尿失禁に対して提供されており、良好な長期有効性と安全性が示されています。^{[ 31 ] [ 30 ] [ 33 ] [ 34 ]}前立腺摘出後の尿失禁に対する人工尿道括約筋の使用は、欧州泌尿器科学会および国際尿失禁協議会によって推奨されている。^{[ 30 ] [ 31 ]}

経尿道的膨張剤注入は前立腺摘除後の尿失禁の管理にはほとんど役立たず、これらの薬剤が何らかの改善をもたらすという証拠は乏しい。^{[ 30 ] [ 31 ]}骨盤底筋トレーニングは前立腺摘除後の尿失禁の回復を早めることができる。^{[ 31 ]}

手術前に患者が持っていた勃起体験が回復すると主張する外科医はほとんどいません。外科医がよく引用する勃起回復率は、回復療法にシルデナフィルを追加することを条件としています。 ^{[ 35 ]}

術後性機能障害の問題に対する治療法には以下が含まれます: ^{[ 36 ]}

• 薬
• 尿道内坐剤
• 陰茎注射
• 真空装置
• 陰茎インプラント