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米国の医療は主に民間の医療施設によって提供されており、公的プログラム、民間保険、自己負担金の組み合わせによって支払われている。米国は国民皆保険制度のない唯一の先進国であり、国民のかなりの割合が健康保険に加入していない。[2] [3] [4] [5]米国は絶対額でもGDPの割合でも他のどの国よりも医療費を多く支出している。 [2]しかし、この支出が他の先進国と比較して全体的な健康状態の改善に必ずしもつながっているわけではない。[6]保険適用範囲は人口全体で大きく異なり、高齢者や低所得者などの特定のグループはメディケイドやメディケアなどの政府プログラムを通じてより包括的なケアを受けている。
米国の医療制度は、特に医療費、保険適用範囲、医療の質の分野で、大きな政治的議論と改革努力の対象となってきた。 2010年の医療費負担適正化法などの法律は、これらの問題の一部に対処しようとしてきたが、課題は残っている。無保険率は時間の経過とともに変動しており、収入、人種、地理的な場所などの要因に基づいて、医療へのアクセスに格差が存在する。 [7] [8] [9] [10]民間保険モデルが主流であり、雇用主が提供する保険は、個人が保険に加入するための一般的な方法です。[2] [11] [12]
システムの複雑さとコストの高さから、米国の医療の将来について議論が続いている。同時に、米国は収益または導入された新薬や医療機器の数で測ると、医療イノベーションの世界的リーダーである。[13] [14]平等機会研究財団は、米国は科学技術で優位に立っており、「米国政府がコロナウイルスワクチンをこれまで誰も成し遂げたことのないほど迅速に提供したことで、 COVID-19パンデミック中にそれが完全に示された」が、財政の持続可能性では遅れをとっており、「[政府の]支出は...持続不可能な速度で増加している」と結論付けている。[15]
20世紀初頭、医療技術の進歩と公衆衛生への重点が医療の転換に貢献した。[16]米国医師会（AMA）は医学教育の標準化に取り組み、雇用主主導の保険プランの導入は現代の医療保険制度の始まりとなった。[17]国家関係者、他の専門家/開業医、患者とクライアント、司法、企業関係者、雇用主など、より多くの人々が医療に関わり始めた。[18]彼らは、サービスが訓練され教育を受けた人々によって提供され、害を最小限に抑えることを保証するために、専門家の医療規制に関心を持っていた。 [19]第二次世界大戦後の時代は、医療が大幅に拡大し、サービスへのアクセス性を高める機会が増えた。 1946年のヒル・バートン法の可決により、病院建設のための連邦資金が提供され、1965年には高齢者と低所得者にそれぞれ医療保険を提供するためにメディケアとメディケイドが設立された。[20] [21]
歴史
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米国の医療制度は植民地時代にまで遡ることができる。[22]地域志向のケアが一般的で、家族や近所の人が病人を助けた。[23] [24] 19世紀には、医療行為が専門化され始め、「アングロ・アメリカン・モデル」に従って、これらの新しい医療専門家は国家から自分たちの事柄を管理する権限を与えられ、さまざまな協力関係が結ばれ、地位を獲得し、自己規制の権限を与える法律を勝ち取ることになった。[18]医学部と専門組織の設立により、医師の訓練と認定のプロセスが標準化された。[25]このような進歩にもかかわらず、医療サービスは、特に都市部と農村部の間で格差が残った。病院は病人のための施設であるという概念が定着し始め、多くの公立病院と私立病院が設立された。[26] [ページが必要]
20世紀後半には、医療政策、技術、提供方法が継続的に進化しました。1942年の安定化法に続いて、従業員を引き付けたり留めたりするために高い給与を提供できなかった雇用主は、現物給付として医療パッケージを含む保険プランを提供し始めました。これにより、雇用主が提供する医療保険の慣行が始まりました。これは今日の職場文化に定着しています。[27] 1973年の医療維持機構法はマネージドケアの開発を奨励し、医療技術の進歩は治療に革命をもたらしました。21世紀には、 2010年に医療費負担適正化法（ACA）が可決され、何百万人もの無保険のアメリカ人に医療保険が拡大され、品質の向上とコスト削減を目的とした改革が実施されました。[28]
統計
入院
医療費・利用プロジェクト（HCUP）の統計概要によると、 2016年の入院件数は3,570万件で、 [29] 2011年の3,860万件から大幅に減少しています。[30]人口1,000人あたり平均104.2回の入院があり、1回の入院の平均費用は11,700ドル（2023年には14,854ドルに相当[31] ）でした。[29] 2012年の1回の入院あたりの費用10,400ドル（2023年には13,802ドルに相当[31] ）から増加しています。 [32] 2017年には人口の約7.6％が一晩入院し、[33] 1回の入院の平均期間は4.6日でした。[29]
国立衛生研究所の研究では、2000年のドル換算で出生時一人当たり生涯医療費をみると、女性（361,192ドル、2023年には639,048ドルに相当[31]）と男性（268,679ドル、2023年には475,367ドルに相当[31]）の医療費に大きな差があることが報告されている。この費用差の大部分は男性の寿命が短いことに起因しているが、年齢調整後（男性は女性と同じ寿命と仮定）でも、生涯医療費にはまだ20％の差がある。[34]
健康保険とアクセシビリティ
ほとんどの先進国とは異なり、米国の医療制度は国内の全人口に医療を提供していない。[35] 1977年、米国は何らかの形の国民健康保険を持っておらず、国営医療制度を通じて国民に直接医療を提供していない唯一の先進国と言われていた。[36] 1978年の研究では、「今日、半訓練を受けた『裸足の医者』の部隊を擁する共産党中国を含む世界中のすべての政府は、国民の心身の健康を維持する責任があることを認識している。米国とは異なり、スカンジナビア、英国、アイルランド、日本などの国は、国がすべての人の医療費を支払う国民皆保険制度を選択している」と論じられている。[37]代わりに、ほとんどの国民は民間保険とさまざまな連邦および州のプログラムの組み合わせでカバーされている。[38] 2017年の時点で、健康保険は雇用主と結びついた団体プラン[update]を通じて最も一般的に取得され、1億5000万人がカバーされている。[39]その他の主要な保険源としては、7000万人をカバーするメディケイド、5000万人をカバーするメディケア、そしてACAによって創設され約1700万人をカバーする健康保険市場などがある。 [39] 2017年の調査では、ACA市場の保険プランの73％がネットワークが狭く、プロバイダーへのアクセスと選択肢が制限されていることが判明した。[39]
医療保険は、民間の医療保険と公的医療保険（メディケア、メディケイドなど）の組み合わせで提供されています。2013年には、医療費の64％が政府によって支払われ、[40] [41]メディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム、トライケア、退役軍人保健局などのプログラムを通じて資金提供されました。65歳未満の人は、自分または家族の雇用主を通じて、自分で医療保険を購入するか、収入やその他の条件に基づいて政府やその他の援助を受けるか、無保険です。公務員の医療保険は、主に雇用主としての政府によって提供されています。[42]支払者が品質の向上とコストの抑制を目的としたさまざまな手法を使用するマネージドケアが普及しています。
国家健康調査によって追跡されたアクセス性と手頃な価格の尺度には、保険に加入している人口の割合、通常の医療源があること、毎年の歯科医の受診、予防可能な入院率、専門医の受診の難しさの報告、費用による治療の延期、健康保険の加入率などがある。[43] 2004年のOECD報告書では、「すべてのOECD諸国（メキシコ、トルコ、米国を除く）は1990年までに国民の普遍的またはほぼ普遍的（少なくとも98.4%が保険加入）の保険加入を達成した」と指摘されている。[44] 2004年のIOM報告書では、「健康保険の欠如により、米国では毎年約18,000人が不必要に死亡している」とも指摘されている。[35]ハーバード大学医学部とケンブリッジ・ヘルス・アライアンスが、単一支払者制度を支持するロビー団体「国民保健プログラムのための医師団」の共同設立者らと共同で行った2009年の研究では、年間約4万5000人の死亡が患者の健康保険不足と関連していることが示された。この研究では、無保険の就労アメリカ人は、民間保険に加入している就労アメリカ人に比べて死亡リスクが約40％高いことも判明した。[45]
ギャラップ社は、2008年から医療保険に加入していない成人アメリカ人の割合を追跡している。無保険者の割合は、ACAの義務化前の2013年に18.0％でピークに達し、2016年第3四半期には10.9％に低下し、2018年第4四半期には13.7％となった。 [46]「その最低値からの2.8％ポイントの増加は、健康保険に加入していない成人が約700万人純増したことを示している。」[46]
米国国勢調査局は、2017年に2850万人（8.8％）が健康保険に加入していないと報告しており、[47] 2010年の4990万人（16.3％）から減少している。[48] [49] 2004年から2013年の間、保険不足率の高さと賃金停滞の傾向が、低所得のアメリカ人の医療費消費の減少につながった。[50]この傾向は、2014年にACAの主要条項が実施された後に逆転した。[51]
採用されなかった
採用
実装済み
2017年現在[update]、ACAが廃止または置き換えられる可能性があることから、健康保険の適用範囲が健康と死亡率に影響を与えるかどうか、またどのように影響を与えるかという問題への関心が高まっています。[53]いくつかの研究では、ACAの拡大と、定期的なケアの提供やケアを支払う能力など、より良い健康成果に関連する要因との間に関連性があることが示されています。[53] 2016年の研究では、ケアを支払う能力が約60％増加したのは、患者保護および医療費負担適正化法によって制定されたメディケイドの拡大規定に起因すると結論付けられています。[54]さらに、メディケイド拡大後の死亡率の変化の分析によると、メディケイドは、1人の命を救うのにかかる社会的コストが327,000～867,000ドル（2023年には415,143～110万ドルに相当[31]）と、比較的費用対効果の高い率で命を救っていることが示唆されている。他の公的政策では、1人の命を救うのにかかる社会的コストは平均760万ドル（2023年には965万ドルに相当[31]）である。[55]
2009年に5つの州で行われた調査によると、医療費負債が個人破産全体の46.2%を占め、破産申請者の62.1%が2007年に高額の医療費を請求したことが判明しました。 [56]それ以来、医療費と無保険者および保険不足者の数は増加しています。[57] 2013年の調査では、高齢者の約25%が医療費のために破産を宣言していることがわかりました。[58]
実際には、無保険者が治療を受けることが多いが、その費用は税金やその他の料金で賄われており、それが費用を転嫁している。[59]広範な費用分担により医療を受けられなくなると、最終的には下流の医療問題により費用が増加する可能性がある。この力学は、患者の費用分担がかなり大きいにもかかわらず、米国が医療費支出が世界最高であるというランキングに影響している可能性がある。[51]
保険に加入している人でも、十分な保険に入っていないために十分な医療を受けられない場合がある。2003年の調査では、米国の成人1600万人が保険に加入していないと推定されており、低所得者に不釣り合いなほど影響を及ぼしており、調査対象者の73％は年間所得が連邦貧困レベルの200％を下回っていた。[60]保険に加入していないことや自己負担額が高いこと（保険に加入している患者の利用料）は、医療を受ける上での障壁となっている。患者の自己負担額が増えると、医療の利用は減少する。[51] 2014年にACAが可決される前は、平均以下の所得のアメリカ人の39％が医療上の問題で医師の診察を受けていないと回答した（一方、低所得のカナダ人の7％と低所得のイギリス人の1％が同じ回答をした）。[61]
世界的な文脈における米国の健康
2010年の米国の平均寿命は出生時78.6歳で、1990年の75.2歳から上昇した。これは224カ国中42位、OECD加盟35カ国中22位で、1990年の20位から低下した。[64] [65] 2021年、米国の平均寿命は76.4歳に低下し、約20年で最短となった。この平均寿命低下の要因としては、事故、薬物の過剰摂取、心臓病や肝臓病、自殺、COVID-19パンデミックなどが挙げられる。[66]
2019年の5歳未満児死亡率は出生1000人あたり6.5人で、OECD加盟37カ国中33位となった。[67]
2015年（14） [68]は2013年（18.5）ほど高くはないものの、出産に関連する妊産婦死亡は最近増加傾向にあり、1987年の死亡率は10万人あたり7.2でした。 [69] 2015年現在[update]、米国の妊産婦死亡率はベルギーやカナダの2倍、フィンランドや他の西ヨーロッパ諸国の3倍以上です。[68] 2019年、黒人の妊産婦健康擁護者でParentsのライターであるクリスティン・ミシェル・カーターが、カマラ・ハリス副大統領にインタビューしました。上院議員としての2019年、ハリス氏は、暗黙の人種的偏見とそれがケアに与える影響を認識するよう医療提供者にトレーニングを行うことで、有色人種の女性が直面している妊産婦死亡率の格差に対処することを目的とした「妊産婦ケアへのアクセスおよび緊急事態削減（CARE）法案」を再提出しました。ハリス氏は次のように述べています。
女性、特に黒人女性は、医療制度で耳を傾けてもらえず、真剣に受け止めてもらえないことがあまりにも多く、そのため彼女たちが当然受けるに値する尊厳を否定されているという不快な真実を私たちは語る必要があります。そして、私たちがこの真実を語らなければならないのは、今日、米国は妊産婦死亡率が25年前よりも悪化している世界でわずか13カ国のうちの1つだからです。黒人女性の場合、そのリスクはさらに高く、妊娠に関連した原因で死亡する可能性は白人女性の3～4倍です。これらの数字は、まったくとんでもないものです。
2015年に米国で生まれた子供の平均寿命は、 81.2歳（女性）または76.3歳（男性）である。 [70] WHOによると、米国の平均寿命は2015年現在、世界（183カ国中）で31位[update]である。[71]米国の平均寿命（男女とも）は79歳をわずかに超える。[71]日本の平均寿命は84歳近くで第1位である。健康調整平均寿命（HALE）を考慮すると、米国は69歳をわずかに超える程度で、日本よりも低い（36位）。[71]別の情報源である中央情報局によると、米国の出生時平均寿命は79.8歳で、世界で42位である。このリストの224カ国中第1位はモナコで、平均寿命は89.5歳である。[64]
2013年の全米研究会議の調査によると、米国は17の高所得国のうちの1つとして、乳児死亡率、心臓・肺疾患、性感染症、若年妊娠、傷害、殺人、障害率で上位か上位に近い。これらの問題が重なり、米国は高所得国の平均寿命のリストで最下位となっている。[72] 2015年に米国で生まれた女性の平均寿命は81.6歳、男性は76.9歳で、2015年にスイス（女性85.3歳、男性81.3歳）や日本（女性86.8歳、男性80.5歳）で生まれた人よりも3年以上、最大5年以上短い。[70]
米国における死亡原因
米国では、男女とも全年齢層における死因の上位3位は、1990年代以降一貫して、心血管疾患（1位）、腫瘍（2位）、神経疾患（3位）となっている。[73] 2015年の心臓病による死亡者総数は633,842人、がんによる死亡者数は595,930人、慢性下部呼吸器疾患による死亡者数は155,041人であった。[74] 2015年には、10万人あたり267.18人が心血管疾患、204.63人が腫瘍、100.66人が神経疾患による死亡であった。[73]下痢、下部呼吸器、その他の一般的な感染症は全体で6位であったが、10万人あたり31.65人が死亡し、米国での感染症による死亡率は最も高かった。[73]しかし、健康状態や早期死亡の大部分は、感染症や非感染症以外の要因に起因する可能性があるという証拠がある。2013年の全米研究評議会の調査では、50歳未満で死亡する男性の半数以上が、殺人（19%）、交通事故（18%）、その他の事故（16%）で死亡していると結論付けられている。女性の場合、割合は異なり、50歳未満で死亡する女性の53%は病気で死亡しているのに対し、38%は事故、殺人、自殺で死亡している。[75] 1990年代初頭に増加し始めた 絶望の病気（薬物の過剰摂取、アルコール性肝疾患、自殺）は、2018年現在、年間約158,000人のアメリカ人の命を奪っている[update]。[76] 2022年には米国の 自殺が過去最高となり、自殺による死亡者数は約49,500人に達する。 2011年以来、米国では約54万人が自殺している。[77] [78] 10年以上の累積貧困は、米国における年間死亡率の第4位の危険因子である。[79] [80] [81] [82]
2020年以降、米国疾病対策センター（CDC）は、米国民の平均寿命は77.0歳で、2019年より1.8歳減少したと報告しています。[83]平均寿命は2021年に再び低下し、76.4歳になりましたが、これはCOVID-19と、自殺、薬物の過剰摂取、肝臓病による死亡率の上昇に起因しています。[84] 2023年現在、米国の平均寿命はCOVID-19パンデミック後にわずかに増加していますが、カナダ、中国、ドイツなどの同等およびライバル国にはまだ遅れをとっています。[85] CDCの死亡証明書データによると、子供と青少年の死亡率は2019年と2020年に11％増加し、2020年と2021年にはさらに8％増加しており、傷害が主な要因であるほか、殺人、自殺、薬物の過剰摂取、自動車事故が10歳から19歳の若者に影響を与えている。 [86] [87] 2024年には、アメリカ心臓病学会誌に発表された新しいデータによると、肥満関連の死亡者数が近年米国で急増しているとの調査報告がある。[88] この調査では、肥満のために年齢調整死亡率が上昇している一方で、虚血性心疾患や心不全などの心血管疾患に関連する死亡者数は実際に減少していると指摘されている。[89]
プロバイダー
米国の 医療提供者には、個々の医療従事者、医療施設、医療製品が含まれます。
設備
米国では、連邦政府、州政府、郡政府、市政府も特定の施設を所有しているものの、医療システムの所有権は現在主に民間の手に握られています。
2018年現在[update]、米国には5,534の登録病院がある。非連邦の短期総合病院または専門病院と定義されるコミュニティ病院は4,840ある。[91]非営利病院が病院全体の収容能力に占める割合は、数十年にわたって比較的安定している（約70％）。[92]また、一部の地域には営利目的の民間病院や、主に郡や市の政府が所有する公立病院もある。ヒル・バートン法は1946年に可決され、貧困患者の治療と引き換えに病院に連邦政府の資金を提供した。[93] 2016年の収益で最大の病院システムはHCAヘルスケアであった。[94] 2019年、ディグニティ・ヘルスとカトリック・ヘルス・イニシアティブがコモンスピリット・ヘルスに合併し、収益で最大となり、21州にまたがるシステムとなった。[95]
医療提供者と保険会社がリスクを共有し、価値に基づいた医療を提供しようという統合医療提供システムが人気を集めています。[96]地方には別々の医療市場があり、一部の市場では地元住民の需要が複数の病院を支えることができないため競争が限られています。[97] [98]
医師の約3分の2は7人未満の医師がいる小規模な診療所で診療を行っており、その80％以上は医師が所有している。これらの診療所は交渉力を高めるために独立開業医協会などの団体に加入することもある。[99]
一般市民に開放されている政府所有の医療施設の全国的なシステムはないが、一般市民に開放されている地方政府所有の医療施設は存在する。米国国防総省は、軍医療システムを通じて野戦病院と常設病院を運営し、現役軍人に対して軍の資金による医療を提供している。[100]
連邦退役軍人保健局は退役軍人専用のVA 病院を運営していますが、軍務中に受けられなかった症状の治療を求める退役軍人にはサービス料が請求されます。インディアン保健局(IHS) は、認定部族のネイティブ アメリカンのみに開放されている施設を運営しています。これらの施設に加え、部族施設や、システムの容量と機能を高めるために IHS が資金提供している民間契約のサービスにより、民間保険やその他の政府プログラムで支払われる以上の医療が部族民に提供されています。
病院は、救急治療室や専門クリニックで外来患者のケアも行っているが、基本的には入院患者のケアを目的としている。病院の救急科や緊急治療センターは、問題に焦点を当てたケアを散発的に提供している。外科センターは専門クリニックの例である。余命が6か月以下の末期患者向けのホスピスサービスは、慈善団体や政府による補助が最も一般的である。出生前、家族計画、および異形成クリニックは、それぞれ政府が資金を提供する産科および婦人科の専門クリニックであり、通常は看護師が勤務している。看護師は優れたスキルを持っているため、米国の医療制度の格差に対処することができる。特に政府資金による医療施設は、提供が求められるサービス量が多いため、これらのNPに大きく依存している。[101]サービス、特に緊急治療サービスは、 Teladocなどのプロバイダーによる遠隔医療を介して遠隔で提供されることもある。
政府や民間の医療施設のほかに、米国には限定的な医療サービスを提供する登録済みの無料診療所が355か所ある。これらは健康保険に加入していない人々のための社会セーフティネットの一部であると考えられている。そのサービスは、急性期ケア（性感染症、怪我、呼吸器疾患など）から長期ケア（歯科、カウンセリングなど）まで多岐にわたる。[102]医療セーフティネットのもう1つの構成要素は、連邦政府が資金を提供するコミュニティヘルスセンターである。
その他の医療施設には長期滞在施設があり、2019年時点では[update]米国全土に15,600の介護施設があり、その大部分（69.3%）が営利目的である[103]。
2022年には19の病院が破産申請、閉鎖、または閉鎖計画を発表しました。[104]
医師（MDおよびDO）
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米国の医師には、米国の医療教育システムで訓練を受けた医師と、州で開業するための医師免許を取得するために必要な手順を踏んだ海外の医学部卒業生が含まれます。 [要出典]これには、米国医師免許試験(USMLE)の 3 つのステップが含まれます。USMLE の最初のステップでは、医学生が医学部 2 年目以降に基礎科学的基礎を理解し、医学に適用できるかどうかをテストします。トピックには、解剖学、生化学、微生物学、病理学、薬理学、生理学、行動科学、栄養学、遺伝学、老化が含まれます。2 番目のステップは、医学生が医学部 4 年目に実際の臨床診療で医療スキルと知識を適用できるかどうかをテストするように設計されています。3 番目のステップは、研修医 1 年目の後に行われます。これは、学生が医療の無監督診療に医学知識を適用できるかどうかをテストします。[105] [信頼できない情報源? ]
アメリカ内科医会は、専門医の学位を持つすべての医療従事者を指すのに「医師」という用語を使用しています。米国では、医師の大多数が医学博士号（MD）を取得しています。[106]整骨医学博士号（DO）の取得者は、MDと同様のトレーニングを受け、同じMLE手順を踏むため、「医師」という肩書きを使用することも許可されています。
医療製品、研究開発
他の多くの国と同様に、医薬品や医療機器の製造は民間企業によって行われています。医療機器や医薬品の研究開発は、公的資金と民間資金の両方によって支えられています。2003年の研究開発費は約950億ドル（2023年には1,510億ドルに相当[107]）で、そのうち400億ドル（2023年には635億ドルに相当[107]）が公的資金、550億ドル（2023年には873億ドルに相当[107]）が民間資金でした[108] [109] 。医療研究へのこうした投資により、米国は収益または導入された新薬や機器の数のいずれにおいても、医療イノベーションのリーダーとなっています。[13] [14] 2016年、米国の製薬会社による研究開発費は約590億ドルと推定されている（2023年には735億ドルに相当[107]）。[110] 2006年、米国は世界のバイオテクノロジー収益の4分の3を占め、バイオテクノロジーにおける世界の研究開発費の82％を占めた。[13] [14]複数の国際製薬業界団体によると、米国では特許薬のコストが高いため、このような研究開発への大幅な再投資が促進されている。[13] [14] [111]しかし、ACAは業界に薬をより安い価格で販売することを強制するだろう。[112]このため、米国では人間の健康と医療の研究開発に対する予算が削減される可能性がある。[112] 2022年には、米国は10,265種類の医薬品を開発中であり、これは中国や欧州連合の2倍以上、英国の4倍に相当します。[113]
米国における医療従事者の雇用
米国では人口動態の大きな変化が迫っており、医療制度はより多くのケアを提供する必要がある。北米では「ベビーブーマー」が定年を迎えるため、高齢化により医療費が5%以上増加すると予測されている[114] 。 [115]医療費全体は1990年代後半から増加しているが、これは一般的な価格上昇だけが原因ではなく、支出率がインフレ率よりも速いペースで増加している。[116]さらに、45歳以上の人々の医療費は、45歳未満の人々の最大支出の8.3倍である。[117]
代替医療
他の治療法が以前よりも頻繁に実践されるようになっています。[いつ? ]この分野は補完代替医療（CAM）と呼ばれ、一般的に医学部では教えられておらず、病院でも利用できない療法と定義されています。これらには、ハーブ、マッサージ、エネルギーヒーリング、ホメオパシー、信仰療法、そして最近では凍結療法、カッピング、経頭蓋磁気刺激法（TMS）が含まれます。[118]これらのCAM治療の提供者は、米国では法的に医療提供者とみなされることがあります。[119]これらの代替アプローチを求める一般的な理由には、健康の改善、変容体験への参加、自分の健康に対するコントロールの向上、慢性疾患によって引き起こされる症状を和らげるより良い方法を見つけることなどが含まれます。それらは、身体的な病気を治療するだけでなく、その根本的な栄養的、社会的、感情的、精神的な原因を解決することを目指しています。 2008年の調査では、米国の病院の37％が少なくとも1種類のCAM治療を提供していることが判明しており、その主な理由は患者の需要（病院の84％）です。[120] 2007年の統計分析によると、 CAM治療の費用は平均33.9ドル（2023年には49.81ドルに相当[31]）で、その3分の2が自己負担です。[121]さらに、CAM治療は医療費の自己負担総額の11.2％をカバーしました。[121] 2002年から2008年にかけてCAMへの支出は増加傾向でしたが、その後、米国の成人の利用率は約40％に横ばいになっています[122]
支出
米国のGDPに対する支出の割合は、同様の国々よりも高く、これはサービス自体の価格が高いこと、システムの管理コストが高いこと、これらのサービスの利用率が高いこと、またはこれらの要素の組み合わせによって説明できます。[125]インフレよりもはるかに速いペースで上昇する医療費は、米国の医療改革の主な原動力となっています。 2016年時点で[update]、米国の支出は3.3兆ドル（2023年には4.11兆ドルに相当、[107] GDPの17.9％）、または1人当たり10,438ドル（2023年には13,252ドルに相当[31]）で、主なカテゴリーは、病院での治療に32％、医師および臨床サービスに20％、処方薬に10％でした。[126]これと比較して、英国は1人当たり3,749ドル（2023年には4,760ドルに相当[31] ）を費やしました。 [127]
2018年の分析では、人件費、医薬品、診断費などの価格と管理費が主に高コストの原因であると結論付けられました。[128] [129]高価格と大量処理の組み合わせは特に費用がかかる可能性があります。米国では、利益率が高く大量処理される手術には、血管形成術、帝王切開、膝関節置換術、CTスキャンとMRIスキャンがあり、CTスキャンとMRIスキャンも米国で高い利用率を示しています。[130]
米国の病院の総費用は2011年に3,873億ドルで、1997年以降63%増加した（インフレ調整済み）。1回の入院あたりの費用は1997年以降47%増加し、2011年の平均は10,000ドル（2023年には13,544ドルに相当[31]）。[131] 2008年現在[update]、公的支出は米国の医療費の45%から56%を占めている。[132]外科手術、外傷、母体および新生児の健康に関する入院費用は、2003年から2011年まで毎年2%以上増加した。さらに、平均退院数は安定しているものの、入院費用は2003年の9,100ドル（2023年には15,072ドルに相当[31] ）から2011年には10,600ドル（2023年には14,357ドルに相当[ 31] ）に上昇し、2013年には11,000ドル（2023年には14,388ドルに相当[31] ）になると予測されている。[133]
WHOによると、 2011年の米国の医療費総額はGDPの18%で、世界で最も高い。 [134]保健福祉省は、GDPに占める医療費の割合が歴史的に上昇し続け、2017年までにGDPの19%に達すると予想している。 [135] [136]米国で医療に費やされる1ドルのうち、31%は病院治療に、21%は医師/臨床サービスに、10%は医薬品に、4%は歯科に、6%は老人ホームに、3%は在宅医療に、3%はその他の小売製品に、3%は政府の公衆衛生活動に、7%は管理費に、7%は投資に、6%はその他の専門サービス（理学療法士、検眼士など）に使われている。[137]
2017年の研究では、病院関連のケアのほぼ半分が救急外来の受診によるものであると推定されています。[138] 2017年時点で[update]、2009年から2011年のデータによると、人生最後の1年間の終末期ケアは約8.5％、人生最後の3年間の終末期ケアは約16.7％を占めています。[139]
2013年時点で[update]、医療管理は米国の医療費の30％を占めていた。[140]
自由市場論者は、保険会社からの第三者支払い制度により、費用に影響する財政的および医療的選択における主要な参加者としての患者が排除されているため、医療制度が「機能不全」であると主張する。ケイトー研究所は、政府の介入によりメディケアやメディケイドなどのプログラムを通じて保険の利用可能性が拡大したため、この問題が悪化したと主張している。[141]アメリカ健康保険計画（ワシントンの医療保険業界のロビイスト）が資金を提供し、プライスウォーターハウスクーパースが実施した調査によると、利用の増加が米国の医療費上昇の主な要因である[142]この調査では、消費者需要の高まり、新しい治療法、より集中的な診断テスト、ライフスタイル要因、より広範なアクセスプランへの移行、およびより高価な技術など、利用増加の多くの原因が挙げられている。[142]この調査では、政府プログラムから民間保険者へのコストシフトについても言及している。メディケアとメディケイドの償還率が低いため、病院や医師に対するコスト転嫁の圧力が高まり、民間保険会社に同じサービスに対してより高い料金を請求することになり、最終的には健康保険料に影響を及ぼします。[143]
2010年3月、マサチューセッツ州は「国内でも類を見ない」コスト要因に関する報告書を発表した。[144]報告書では、医療提供者と保険会社は非公開で交渉するため、同じサービスでも医療提供者と保険会社間で価格が異なる可能性があると指摘し、価格の変動は医療の質ではなく市場の影響力によるものであると結論付けた。また、過去数年間の支出増加は、利用の増加ではなく価格の上昇によるものだと結論付けた。[144]
経済学者のエリック・ヘランドとアレックス・タバロックは、米国の医療費の上昇は主にボーモル効果によるものだと推測している。医療は比較的労働集約的であり、サービス部門の生産性は財生産部門よりも遅れているため、サービスにかかるコストは財に比べて上昇するだろう。[145]
米国議会予算局（CBO）の分析によると、減量薬をメディケアでカバーすることを認めると、 2026年から2034年の間に連邦政府の支出が約350億ドル増加すると示唆されている。 [146]連邦政府の費用は、2026年の16億ドルから2034年までに71億ドルに増加する。しかし、CBOは、健康成果の改善による節約は薬剤の直接的な費用と比較すると控えめで、2026年には合計5000万ドル未満、2034年までに10億ドルに増加すると予測している。イーライリリーとノボノルディスクの減量薬のカバーを拡大すると、2026年までにさらに1250万人が対象になる。現在、約5200万人の高齢者または障害者がメディケアを通じて処方薬のカバーを受けているが、これには減量専用の薬は含まれていない。
規制と監督
関係する組織および機関
ヘルスケアは連邦レベルと州レベルの両方で広範な規制の対象となっているが、その多くは「無計画に生じた」ものである。[147]このシステムでは、連邦政府はマッカラン・ファーガソン法に基づいて主要な責任を州に委ねている。必須の規制には、州レベルでのヘルスケア提供者の免許、食品医薬品局（FDA）による医薬品および医療機器の試験および承認、ならびに臨床検査が含まれる。これらの規制は、消費者を効果のないまたは不正なヘルスケアから保護するために設計されている。さらに、州は健康保険市場を規制しており、健康保険会社が特定の手順をカバーすることを義務付ける法律を制定していることが多いが、[148]州の義務は通常、大規模雇用主が提供する自己資金によるヘルスケアプランには適用されず、従業員退職所得保障法の優先条項により州法の適用を免除されている。
2010年、バラク・オバマ大統領はACAに署名し、様々な新しい規制を盛り込んだ。最も注目すべきは、国民全員に健康保険の購入を義務付ける健康保険義務化である。連邦政府は、規制そのものではありませんが、メディケアやメディケイドに基づく医療提供者への支払いを通じて医療市場に大きな影響を与えており、場合によっては医療提供者と保険会社の交渉の基準として利用されている。[147]
連邦レベルでは、米国保健福祉省 (HHS) が、規制物質規制に関する事項で FDA に対して最終的な権限を持つ麻薬取締局 (DEA) を除く、医療に携わるさまざまな連邦機関を監督しています。HHS 傘下の保健機関は、米国公衆衛生局の一部です。これには、食品の安全性と医薬品および医療製品の有効性の認証を担当する FDA、病気、早期死亡、障害の予防を任務とする CDC、医療の質、安全性、効率、有効性を向上させる医療研究品質局、有害物質の流出を管理する有害物質・疾病登録局、画期的な医療研究を実施する国立衛生研究所が含まれます。
州政府は独自の保健局を維持しており、地方政府 (郡および市) は多くの場合、州保健局の支部である保健局を持っています。州委員会は、州の保健法を執行するための執行権限と警察権限を持ち、一部の州ではすべての委員が医療専門家であることが求められています。これらの委員会メンバーは、知事によって任命されるか、州委員会によって選出される一方、地方委員会メンバーは市長議会によって選出されます。規制を州に委任するマッカラン・ファーガソン法は、保険を直接規制したり、保険に対する州の規制を義務付けたりはしません。「保険事業」を明示的に規制していない連邦法は、州の保険法または規制に優先しません。この法律ではまた、州が規制している限り、連邦反トラスト法は「保険事業」には適用されないと規定されていますが、ボイコット、強制、脅迫の場合には適用されます。逆に、他のほとんどの連邦法は、州の規制に関係なく保険には適用されません。
医療提供者による自主規制は、監督において重要な役割を果たします。多くの医療組織は、医療機関認定合同委員会 (JCAHO) による検査と認定を自主的に受けています。また、提供者は、専門知識を証明する委員会認定を取得するために厳しいテストを受けます。2008 年 4 月に Public Citizen が発行したレポートによると、州の医療委員会による医師に対する重大な懲戒処分の件数は 2006 年から 2007 年にかけて 3 年連続で減少しており、これらの委員会に対する監督強化を求める声が高まっています。
さらに、終身保険の概念は医療の分野では不可欠です。このタイプの保険は、終末期の費用に関連する費用をカバーし、個人とその家族に経済的な安心を提供します。終身保険は、医療費や葬儀費用などの医療関連費用が、すでに困難な時期に負担にならないようにします。[149]
連邦政府のメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、介護施設のパフォーマンスデータをオンラインで検索できるデータベースを公開している。[150]
2004年、自由主義シンクタンクのケイトー研究所は、規制によって1,700億ドルの利益が得られるが、国民には最大3,400億ドルの負担がかかるとする研究を発表しました。 [ 151]この研究では、コスト差の大部分は医療過誤、FDA規制、施設規制から生じていると結論づけています。[151]
病院の「必要証明書」
1978年、連邦政府はすべての州に心臓治療のための必要証明書（CON）プログラムを実施することを義務付けた。つまり、病院はプログラムを実施する前に証明書を申請し、受け取る必要があった。その目的は、施設への重複投資を減らすことでコストを削減することだった。 [152]これらの証明書は、競争を弱めることでコストを増やすために使用される可能性があることが観察されている。[147]多くの州は、1986年に連邦政府の要件が期限切れになった後、CONプログラムを廃止したが、一部の州ではまだこれらのプログラムが残っている。[152]これらのプログラムが中止された地域のコストを調べた実証研究では、コストへの明確な影響は見つかっておらず、CONプログラムは施設建設の減少によりコストを削減するか、競争の減少によりコストを増加させる可能性がある。[152]
プロバイダーのライセンス
アメリカ医師会（AMA）は1910年以来、医師の教育を厳しく制限するよう政府に働きかけており、現在は年間10万人に制限されており[153]、医師不足につながっています。[154]
さらに大きな問題は、医師が結果ではなく処置に対して報酬を受け取っているということかもしれない。[155] [156]
AMAはまた、より安価な労働力で行える手術を医師が行うことを義務付ける多くの規制を求めて積極的にロビー活動を行ってきた。例えば、1995年には、医師と同等の安全なケアを提供しているにもかかわらず、36の州が助産を禁止または制限した。[153] AMAがロビー活動を行っている規制は、経済学者のコンセンサスによれば、医療の量と質を低下させた。つまり、制限は質を高めるのではなく、ケアの供給を減少させるのである。[153]さらに、心理学者、看護師、薬剤師は薬を処方することが許可されていない。[説明が必要]以前は、看護師は医師の直接の監督なしに患者にワクチンを接種することさえ許可されていなかった。
36の州では医療従事者に犯罪歴の調査を受けることを義務付けている。[157]
緊急医療処置および活発な出産法 (EMTALA)
1986年に連邦政府によって制定されたEMTALAは、病院の救急科が患者の支払い能力に関係なくすべての患者の緊急状態を治療することを義務付けており、無保険者のための「セーフティネット」の重要な要素と見なされているが、そのような治療に対する直接の支払いメカニズムは確立されていない。連邦政府および州政府のプログラムによる間接的な支払いと払い戻しでは、EMTALAで義務付けられた治療の全費用を公立および私立病院に完全に補償したことは一度もない。現在、米国の救急治療の半分以上が補償されていない。[158]一部の分析によると、EMTALAは資金提供のない義務であり、過去20年間に病院への財政的圧力の一因となり、施設の統合と閉鎖を引き起こし、救急室の過密化につながっている。米国医学研究所によると、1993年から2003年の間に米国の救急外来受診件数は26％増加したが、同じ期間に救急科の数は425件減少した。[159]
精神疾患患者は、救急科や病院にとって特別な課題です。EMTALA に従って、救急室に運ばれた精神疾患患者は、緊急医療状態について評価されます。精神疾患患者の状態が医学的に安定すると、地域の精神保健機関に連絡して評価が行われます。患者は、自分自身や他人に危険を及ぼすかどうかについて評価されます。この基準を満たす患者は、精神保健施設に入院し、精神科医によるさらなる評価を受けます。通常、精神疾患患者は最長 72 時間拘束され、その後は裁判所の命令が必要となります。
品質保証
医療品質保証は、「特定の医療環境またはプログラムにおける医療の質を保証または改善することを目的とした活動およびプログラム」から成ります。この概念には、医療の質の評価、医療提供における問題または欠陥の特定、これらの欠陥を克服するための活動の設計、および是正措置の有効性を確保するためのフォローアップ監視が含まれます。」[160] Grand Roundsなどの民間企業も品質情報を公開し、雇用主にサービスを提供し、ネットワーク内で品質をマッピングする計画を提供しています。[161]
医療の質を高めるための革新の一つは、病院、医療専門家や医療提供者、医療機関のパフォーマンスを公表することです。しかし、「パフォーマンスデータを公表することで消費者の行動が変化したり、医療が改善されたりするという一貫した証拠はありません」。[162]
全体的なシステムの有効性
有効性の測定
米国の医療提供システムは、国民に対して質の異なる医療を不均等に提供している。[163]非常に効果的な医療システムでは、個人はニーズを満たし、入手可能な最良の科学的知識に基づいた信頼できるケアを受けることになる。システムの有効性を監視および評価するために、研究者と政策立案者はシステムの指標と傾向を経時的に追跡する。HHSは、堅牢な監視システムを確保するために、Health System Measurement Projectと呼ばれる公開ダッシュボードを作成している。ダッシュボードには、ケアのアクセス、質、コスト、全体的な人口の健康、医療システムのダイナミクス（例：労働力、イノベーション、医療情報技術）が記録される。含まれる指標は、HHS戦略計画、[164]政府業績成果法、Healthy People 2020、品質と予防のための国家戦略など、他のシステムパフォーマンス測定活動と一致している。[165] [166]
待ち時間
米国の医療における待ち時間は通常短いが、少なくとも緊急でない治療では通常0ではない。また、米国の患者の一部は認識されているよりも長く待っている。2010年のコモンウェルス基金の調査では、ほとんどの米国人が直近の専門医の診察までの待ち時間が4週間未満、選択的手術の待ち時間が1か月未満であると自己申告している。しかし、約30％の患者は選択的手術の待ち時間が1か月以上、約20％は直近の専門医の診察までの待ち時間が4週間以上であると報告している。[167]これらの割合はフランス、英国、ニュージーランド、カナダよりも低かったが、ドイツやスイスよりは良くなかった（ただし、4週間/1か月未満の待ち時間は、これら3か国で同じ長さではない可能性がある）。回答者の数は、完全に代表するには不十分な可能性がある。1994年にオンタリオ州と米国の3つの地域を比較した研究では、整形外科医の診察を受けるまでの自己申告による平均待ち時間は、米国のそれらの地域では2週間、カナダでは4週間であった。膝や股関節の手術の平均待ち時間は、米国のこれらの地域では3週間、オンタリオ州では8週間と自己報告されている。[168]
しかし、両国の現在の待機時間は、それ以降に変化している可能性がある（カナダでは、確かに待機時間は後から増加した）。[169]最近では、ミシガン州のある病院で、選択的外科手術である開胸手根管開放術の待機時間は平均27日で、ほとんどが17日から37日の範囲であった（平均でほぼ4週間、約2.4週間から5.3週間の範囲）。これはカナダの待機時間と比較すると短いように見えるが、ドイツ、オランダ（目標は5週間）、スイスなどの国と比べると劣るかもしれない。
より長く待たなければならない患者のうち、何人がそうしなければならないかは不明です。中には、多くの人が受診したいと望む有名な専門医やクリニックに行きたいので、自分で選んで待つ人もいるかもしれません。待ち時間は地域によっても異なります。ある実験では、無保険の患者はより長い待ち時間を経験したと報告されています。 [要出典]保険の適用範囲が狭い患者は、おそらく不釣り合いなほど長い待ち時間に直面しています。
米国の医療は、除外による配給（無保険者および保険不足者）、被保険者の自己負担、病院へのケースごとの固定支払い（入院期間が非常に短くなる）、および需要を管理する契約に依存する傾向があります。[引用が必要]
人口健康：質、予防、脆弱な人口
人口の健康は、医療制度全体の有効性の尺度としても見なされています。人口がどれだけ長く健康に暮らしているかは、制度が効果的であることを示します。
米国の平均寿命[170]
- 平均寿命は一つの尺度であるが、HHSは平均寿命だけでなく、平均寿命のうち「健康状態が良好かそれ以上で、活動制限がない」と予想される部分も推定する複合的な健康尺度を使用している。1997年から2010年の間に、新生児の期待される質の高い生活年数は61.1年から63.2年に増加した。[171]
- 予防措置の不十分な利用、予防可能な病気の発生率、慢性疾患の蔓延は、米国の医療制度が健康を十分に促進していないことを示唆している。[165]過去 10 年間で、10 代の妊娠率と低出生率は大幅に低下したが、完全になくなったわけではない。[172]肥満、心臓病 (高血圧、高コレステロールのコントロール)、および 2 型糖尿病の発生率は、大きな懸念事項である。長生きするようになった高齢者のアメリカ人の間で慢性疾患と複数の併存疾患がますます一般的になる一方で、公衆衛生制度は慢性疾患を抱える若い世代の増加を阻止する必要に迫られている。米国公衆衛生局長官によると、「1980 年から 2008 年にかけて、米国の肥満率は成人で 2 倍以上 (15% から 34%)、子供と青少年で 3 倍以上 (5% から 17%) に増加した。」[173]
- 医療制度に関する懸念は、健康増進が全人口に平等にもたらされるわけではないということである。米国では、医療と健康成果の格差が広がっている。[174]少数民族は深刻な病気（2型糖尿病、心臓病、大腸がんなど）を発症する可能性が高く、予防サービスを含む質の高い医療を受けられる可能性が低い。[175]この格差を縮め、より公平な医療制度を提供するための取り組みが進められている。
イノベーション: 人材、ヘルスケア IT、研究開発
最後に、米国は、熟練した医療従事者、医療ITの有意義な利用、研究開発成果の観点から医療システムへの投資を追跡しています。医療システムパフォーマンスダッシュボードのこの側面は、米国の医療費を評価する際に考慮することが重要です。なぜなら、米国の医療費の高さをめぐる政策論争の多くにおいて、高度に専門化された最先端技術の支持者は、イノベーションを効果的な医療システムの指標として指摘しているからです。[176]
他の国と比べて
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米国の民間財団コモンウェルス基金が2014年に実施した調査によると、米国の医療制度は世界で最も高額であるにもかかわらず、オーストラリア、カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、スウェーデン、スイス、英国と比較すると、パフォーマンスのほとんどの側面で最下位にランクされています。この調査では、米国は他の国よりも良い結果を達成できず、アクセス、効率性、公平性の点で最下位または最下位に近いことがわかりました。調査データは、患者とプライマリケア医に対する国際調査、およびコモンウェルス基金、WHO、OECDからの医療成果に関する情報から得られました。[178] [179]
2017年現在[update]、米国の平均寿命は80.00歳で世界第43位である[64]。 2007年、CIAワールドファクトブックは、米国の乳児死亡率（1,000出生児あたり5.01）を世界で最悪180位（221カ国中）（つまり42番目に良い）と評価した。[180]また、米国人は他の先進国の人々よりも大幅に高い割合でがん検診を受けており、MRIやCTスキャンを受ける割合はOECD諸国の中で最も高い。[181]
ある研究によると、1997年から2003年の間に、予防可能な死亡者数の減少は、他の18の先進国よりも米国では緩やかだった。[182] 2008年の研究では、医療制度がフランス、日本、オーストラリアと同程度に効果的であれば、米国では年間10万1000人が死亡することはなかったとされている。[183] 経済学者のアン・ケースとアンガス・ディートンによる2020年の研究では、米国は「西洋諸国の中でも最も健康状態が悪い国に巨額の資金を費やしている」と主張している。[184]
OECDは、医療によって救えるはずの70歳未満の生存年数の統計的尺度である潜在的生存年数（YPLL）の点で、米国の順位が低いことを明らかにした。データが入手可能なOECD諸国の中で、米国の医療は女性の医療では下から3番目（メキシコとハンガリーに次ぐ）、男性の医療では下から5番目（スロバキアとポーランドも下）だった。
最近の研究では、収入と地域によって平均寿命の格差が拡大していることがわかっている。2008年に政府が後援した調査では、1983年から1999年にかけて、女性では180郡、男性では11郡の平均寿命が減少しており、平均寿命の低下は主にディープサウス、アパラチア、ミシシッピ川沿い、南部平原、テキサスで発生していることが明らかになった。その差は男性で3年、女性で6年にも及ぶ。貧富の差や教育水準の差は拡大しているが、男女間や人種間の差は縮まっている。[185]別の調査では、25歳から64歳までの成人について、高学歴者と低学歴者の間の死亡率の差が1993年から2001年の間に大幅に拡大したことが明らかになった。[186] 2011年に米国国立研究評議会は、米国で減少傾向にある喫煙による死亡者数が劇的に減少し、平均寿命が延びると予測した。また、平均寿命の差の5分の1から3分の1は肥満に起因すると示唆した。肥満は世界で最も深刻で、増加傾向にある。[187] 1990年から1994年に31カ国で診断された乳がん、大腸がん、前立腺がんの分析では、米国は乳がんと前立腺がんの5年相対生存率が最も高かったが、米国の黒人男性と女性の生存率は全体的に大幅に低かった。[188]
米国の医療に関する議論は、高額な支出によってもたらされるアクセス、効率、品質の問題に関するものである。WHOは2000年に米国の医療制度を対応力では第1位にランク付けしたが、全体的なパフォーマンスでは37位、全体的な健康レベルでは72位であった（調査対象となった191の加盟国中）。[189] [190] WHOの調査は、自由市場論者のデイビッド・グラッツァーから批判されている。評価要素として「財政的貢献の公平性」が使用され、一人当たりの民間または有料医療費が高い国を低く評価したためである。[191] WHOの調査は、 Health Affairsに掲載された記事の中で、一般大衆の満足度評価を含めなかったとして批判されている。[192]調査では、WHOの医療制度のランキングと、それらの制度を利用している国民の満足度の間にはほとんど相関関係がないことが判明した。[192] WHOから最高評価を受けたイタリアやスペインなどの国は国民からの評価が低く、デンマークやフィンランドなどの国はWHOから低い評価を受けたが、国民が医療制度に満足していると回答した割合は最も高かった。[192]しかしWHOのスタッフは、WHOの分析は制度の「応答性」を反映しており、期待に左右される消費者満足度よりも優れた指標であると主張している。[193]さらに、患者満足度と医療利用、支出、臨床的に意味のある指標、結果の評価との関係は複雑で、明確に定義されておらず、研究が始まったばかりである。[194] [195]
1994年から2006年までの期間を調査した児童発達財団が2008年4月に発表した報告書によると、米国の子供の健康状態についてはさまざまな結果が出た。1歳から4歳までの子供の死亡率は3分の1に低下し、血中鉛濃度が高かった子供の割合は84％低下した。妊娠中に喫煙した母親の割合も減少した。一方、肥満と低出生体重児の割合はともに増加した。著者らは、低出生体重児の増加は、女性が出産を遅らせ、不妊治療薬の使用が増えたことに起因すると指摘している。[196] [197]
13の先進国を対象とした調査では、2009年と2013年の両方で、米国は14の薬物クラスにおける人口加重使用で3位であった。研究対象となった薬物は、治療対象となる疾患の発生率、有病率、死亡率が高く、長期罹患率が高く、高額な費用がかかり、過去10年間に予防や治療の大きな進歩があったことを基準に選択された。この研究では、薬物使用の国境を越えた比較にかなりの困難があることが指摘されている。[198]
米国の医療制度を批判し、50万人以上の無保険の米国人に医療を提供してきた慈善団体リモート・エリア・メディカルの英国の慈善家スタン・ブロックは、 「目隠しをしてアメリカの地図にピンを立てれば、支援を必要としている人々が見つかるだろう」と述べた。 [199]この慈善団体は米国全土に700以上の診療所と8万人のボランティア医師と看護師を抱えている。インディペンデントのサイモン・アスボーンは、英国では「もともと発展途上国の人々を治療するために考え出された慈善団体に貧しい米国人が頼らなければならないと聞いて、開業医は驚いている」と書いている。[199]
システムの効率性と公平性
医療提供の効率性にばらつきがあると、結果にばらつきが生じる可能性がある。たとえば、ダートマス・アトラス・プロジェクトは、20年以上にわたり、米国における医療資源の配分と使用方法の著しいばらつきが、結果にも著しいばらつきを伴っていたと報告している。 [202]医師が地域で働く意欲は、その地域の所得やその地域が提供するアメニティによって異なり、米国では医師、特にプライマリケアを提供する医師が全般的に不足しているため、状況はさらに悪化している。ACAは、特に経済的に不況の地域において、既存のプライマリケア医師の安定した陣容では対応できないサービスに対する需要をさらに生み出すと予想される。追加の医師を養成するには数年かかるだろう。[203]
バリューストリームマッピングなどのリーン製造技術は、医療費に関連する無駄を特定し、それを軽減するのに役立ちます。[要出典] FMEAやフィッシュボーンダイアグラムなどの他の製品エンジニアリングツールは、医療提供の効率を改善するために使用されてきました。[204]
コモンウェルス基金は2004年以来、OECDとWHOの調査と行政データを使用して高所得国の医療制度を比較する報告書を作成しており、医療へのアクセス、医療プロセス、行政の効率性、公平性、医療の結果という5つのテーマで分析されている。米国は、国内総生産の最も高い割合を医療に費やしているにもかかわらず、すべての報告書で11の高所得国の中で全体的に最悪の医療制度と評価されている。2021年には、ノルウェー、オランダ、オーストラリアがトップの成績を収めた国だった。米国は2019年にGDPの16.8％を医療に費やした。次に高い割合を費やしたのはスイスで、GDPの11.3％だった。最も低かったのはニュージーランドで、2019年にGDPの約9％を医療に費やした。予防サービスと医療の安全性に関連する指標を除いて、指標全体で「一貫して所得グループ間の最大の格差を示した」。[205]
効率
予防可能な死亡
2010年、米国では冠動脈疾患、肺がん、脳卒中、慢性閉塞性肺疾患、交通事故が寿命損失の最も大きな原因となった。腰痛、うつ病、筋骨格障害、首の痛み、不安が障害による寿命損失の最も大きな原因となった。最も有害なリスク要因は、不健康な食事、喫煙、肥満、高血圧、高血糖、運動不足、飲酒であった。アルツハイマー病、薬物乱用、腎臓病、がん、転倒は、1990年の年齢調整済み人口比よりも寿命損失の最も大きな原因となった。[65]
1990年から2010年の間に、OECD加盟34カ国中、米国は年齢標準化死亡率で18位から27位に低下した。米国は年齢標準化損失余命で23位から28位に低下した。出生時平均寿命は20位から27位に低下した。健康寿命は14位から26位に低下した。[65]
ハーバード大学医学部で単一支払者制度支持のロビー団体「国民保健プログラムのための医師会」の共同設立者らが2009年に実施し、アメリカ公衆衛生誌に発表した調査によると、健康保険の未加入は、年間約4万5000人の予防可能な死亡と関連している。[206] [207]それ以来、無保険者の数は2009年の約4600万人から2012年の4900万人に増加し、保険未加入による予防可能な死亡者数は年間約4万8000人にまで増加した。[208]この団体の手法は、死因を調べておらず、死亡時刻を含む保険状況の変化を時系列で追跡していないとして、経済学者ジョン・C・グッドマンから批判されている。[209]
2009年にクリントン政権の元政策顧問リチャード・クロニックがHealth Services Research誌に発表した研究では、特定のリスク要因を考慮に入れた場合、無保険による死亡率の上昇は見られなかった。[210]
コストパフォーマンス
2000年に健康政策ジャーナル「Health Affairs」に掲載された国際的な医療費支出水準の調査によると、米国は経済協力開発機構（OECD）加盟国の中で医療費支出額がかなり高く、米国の医療サービス利用率はほとんどの尺度でOECD中央値を下回っている。調査の著者らは、米国の医療サービス価格は他の国よりもはるかに高いと結論付けている。[211] GDPで次に裕福な19カ国はいずれも米国の医療費の半分以下しか支払っていないが、1970年以降、平均寿命は米国より約6年延びている。[63]
医療を求める遅れと救急医療の利用の増加
無保険のアメリカ人は、定期的なヘルスケアや予防サービスを受ける可能性が低い。彼らは治療を求めるのを遅らせる可能性が高く、糖尿病や高血圧などの病気の継続的な治療よりも費用がかかる医療危機に陥る可能性が高くなる。JAMA で発表された 2007 年の研究では、無保険の人は、事故による怪我や新しい慢性疾患の発症後に医療を受ける可能性が保険加入者よりも低いと結論付けられている。怪我をした無保険の人は、保険加入者よりも推奨されるフォローアップ ケアをまったく受けていない可能性が 2 倍高く、新しい慢性疾患の人にも同様の傾向が見られた。[212]無保険の患者は、保険加入者の 2 倍の確率で病院の緊急治療室を訪れ、真の緊急事態に対応するシステムに、それほど緊急ではない治療ニーズが重荷となっている。[213]
2008年にアメリカ癌協会の研究者らは、民間保険に加入していない人（メディケイド加入者を含む）は、民間保険に加入している人よりも末期癌と診断される可能性が高いことを発見した。[214]
プロバイダーの実践の違い
患者に施される治療は、患者がどの医療提供者を利用するかによって大きく異なる。研究によると、費用対効果の高い治療法の中には、本来利用されるべき頻度に達していないものがあり、一方で他の医療サービスでは過剰利用が起こっている。不必要な治療は費用を増大させ、患者に不必要な不安を与える可能性がある。[215]処方薬の使用は、地域によって大きく異なる。[216]医療給付の過剰利用はモラルハザードとして知られており、保険に加入している個人は医療を利用する傾向が強くなる。医療制度がこの課題を解消しようとする方法は、自己負担や控除額などの費用分担戦術である。患者がより多くの経済的負担に直面した場合、彼らは医療が必要と感じた場合にのみ医療を利用するようになる。RAND医療保険実験によると、共同保険料率の高い個人は、共同保険料率の低い個人よりも医療の利用が少ない。この実験では、医療の利用が減っても一般に社会福祉の損失はないが、より貧しく病気の重いグループの人々には間違いなく悪影響があると結論付けられた。これらの患者は、費用を節約するために必要な予防ケア措置を放棄せざるを得ず、治療しやすい病気の診断が遅れ、後にもっと高額な処置を受けることになりました。予防ケアが減ると、患者はERへの高額な通院が増え、経済的に打撃を受けます。米国の医療費もこれらの処置によって上昇します。処置が高額になればなるほど、費用も高くなります。[217] [218]
ある研究では、患者の最後の2年間のメディケア支出には地域差が大きいことがわかった。これらの支出レベルは、各地域の病院収容能力と関連している。支出額が高ければ患者の寿命が延びるわけではない。[219] [220]
ケアコーディネーション
プライマリケア医は、治療を必要とする患者のほとんどにとって窓口となることが多いのですが、米国の断片化された医療システムでは、多くの患者と医療提供者が治療の調整に関する問題を経験しています。たとえば、カリフォルニア州の医師を対象にしたハリス インタラクティブの調査では、次のような結果が出ています。
- 医師の 10 人中 4 人が、過去 12 か月間に患者のケアの調整に問題があったと報告しています。
- 医師の 60% 以上が、患者が診断検査のために長い待ち時間を「時々」または「頻繁に」経験していると報告しています。
- 約20％の医師は、予定された診察時に検査結果が見つからないため、患者に再度検査を依頼していると報告している。[221]
ニューヨークタイムズの記事によると、医師と患者の関係は悪化しているという。[222]ジョンズホプキンス大学の調査によると、患者の約4人に1人が医師が不必要なリスクを負わせていると考えており、自己啓発本やウェブ投稿などの逸話的な証拠は患者の不満が高まっていることを示唆している。医師と患者の関係が悪化している原因としては、現在の医師の研修システムや、医師と患者の医療に対する考え方の違いなどが考えられる。医師は診断と治療に焦点を当てるのに対し、患者は健康と医師に話を聞いてもらうことに興味があるのかもしれない。[222]
多くのプライマリケア医は、入院中の患者を診察しなくなり、代わりにホスピタリストが利用されるようになりました。[223]コスト削減策として、医療保険会社がホスピタリストの利用を義務付けることがありますが、一部のプライマリケア医はこれに憤慨しています。[224]
管理費
2017年現在[update]、米国には907の医療保険会社があるが[225]、上位10社が収益の約53％を占め、上位100社が収益の95％を占めている。[ 226]保険会社の数は、管理費が米国の約半分と推定されるカナダなどの国営単一支払者システムよりも高い。[227]
保険業界団体のアメリカ健康保険計画は、過去40年間の管理費は平均して保険料の約12％に上り、そのコストは請求の審査から医療管理、看護師のヘルプライン、医療提供者との割引料金交渉へと移行していると推定している。[228]
ブルークロス・ブルーシールド協会(BCBSA)が 2003 年に発表した調査では、医療保険会社の管理費は保険料の約 11% から 12% で、ブルークロス・ブルーシールドのプランは平均して民間保険会社よりもわずかに低い管理費を報告していることも判明しました。 [229] 1998 年から 2003 年にかけて、保険会社の平均管理費は保険料の 13% から 12% に減少しました。管理費の最大の増加は顧客サービスと情報技術で、最大の減少はプロバイダーサービスと契約、および一般管理でした。[230]マッキンゼー・グローバル研究所は、「医療管理と保険」への過剰支出が推定総過剰支出 (2003 年で 4,770 億ドル) の 21% を占めると推定しました。[231]
2008年にCBOが発表した報告書によると、民間保険の管理費は保険料の約12％を占めている。民間保険間での管理費の差は、主に規模の経済によるものである。大企業向けの保険は管理費が最も低い。保険料に占める管理費の割合は中小企業ほど高く、個人で購入した保険では最も高い。[232] BCBSAが2009年に発表した調査によると、2008年にはすべての商業健康保険商品の平均管理費は保険料の9.2％を占めていた。 [233]小規模グループ向け商品では管理費は保険料の11.1％、個人市場では16.4％であった。[233]
保険会社だけでなく医師や病院も負担する請求および保険関連（BIR）コストに関するある研究では、カリフォルニア州の保険会社、医師、病院のBIRは、カリフォルニア州の急性期医療現場における民間保険支出の20～22％を占めていることが判明しました。[234]
長期滞在施設
2014年現在、発表された報告書[235]によると、看護師のスキルが高ければ高いほど、施設にかかる財政的負担は少なくなります。高齢者人口の増加に伴い、これらの長期施設でより多くのケアを必要とする患者の数が増え、財政的コストが急増しています。2010年に行われた調査によると、[236]年間自己負担額は7.5％上昇し、メディケアの費用は増加により年間6.7％増加しました。メディケアは高齢者が受けるケアの一部を負担しますが、これらの施設に滞在する患者の40％は自己負担しています。[237]
第三者支払問題と消費者主導型保険
ほとんどのアメリカ人は医療サービスの費用を主に保険を通じて支払っているが、消費者が直接支払うのは最終的な費用の一部だけなので、消費者のインセンティブを歪める可能性がある。 [147]医療サービスの価格情報の欠如もインセンティブを歪める可能性がある。 [147]被保険者に代わって支払う保険会社は、メディケイドの請求率など政府が設定した価格を参照点として使用しながら、医療提供者と交渉する。[147]この論理から、保険制度を改革して、消費者がより多くの自己負担をする消費者主導の医療制度を作るよう求める声が上がっている。 [238] 2003年には、消費者が高額控除の健康保険プランと健康貯蓄口座を持つことを奨励するメディケア処方薬改善近代化法が可決された。2019年10月、コロラド州は、費用の大部分を負担する民間保険会社を通じて公的医療オプションを運営することを提案した。公的オプションによる保険料は2022年までに9～18％安くなると予想されている。[239] [更新が必要]
公平性
メンタルヘルス
2020年には、5,290万人の成人が精神疾患に罹患しており、これは国内の成人のほぼ5人に1人に相当します。2016年には4,470万人の成人が罹患していました。[241] 2006年には、精神障害は最も費用のかかる医療費の上位5位にランクされ、その支出額は575億ドル（2023年には836億ドルに相当[107]）でした。[242]アメリカ人のメンタルヘルスのカバー範囲が狭いことは、米国の経済と社会システムに重大な影響を及ぼします。米国公衆衛生局長官の報告書によると、精神疾患は国内で2番目に多い障害の原因であり、全米の20%が罹患しています。 [243]精神疾患を持つ人のうち、治療（具体的には、継続的で、非常に必要とされ、管理されたケア、薬物療法だけでは精神疾患を簡単に治せないケア）を受けている人は、精神衛生の専門家の不足や、偏見やケアへのアクセスの欠如などの要因により、半数以下と推定されています。 [ 244] [245]治療率は疾患によって異なると考えられています。例えば、2007年には統合失調症の成人のうち、適切な薬物療法を受けていない人はわずか16％、双極性障害の成人では25％でした。[246]一部の団体は、スライディングスケールや割引料金体系でアクセスを提供することで、精神衛生サービスへのアクセスを拡大しようとしています。Open Path Collectiveなどのネットワークは、保険で手頃な治療を受けられない人々にサービスを提供する専門家で構成されています。[247]
2008年のポール・ウェルストン精神保健および依存症平等法は、団体健康保険プランが精神保健および薬物関連障害の給付を、医療および外科手術に提供される給付と少なくとも同等に提供することを義務付けている。この法律は、 1996年の精神保健平等法の条項を更新および拡張するものである。この法律は、年間および生涯の精神保健給付に金銭的平等を義務付け、治療限度額の平等を強制し、すべての平等規定を依存症サービスにまで拡大している。保険会社および第三者障害管理者（最も有名なのはセジウィックCMS）は抜け穴を利用し、金銭的平等を提供しながらも、不平等な自己負担を適用したり、入院または外来治療施設で過ごす日数に制限を設けたりして、法律を回避していた。[248] [249]
口腔の健康
米国では、個人が歯科医を一般開業医よりも頻繁に訪れるにもかかわらず、歯科治療はヘルスケアとしてほとんど認識されておらず、[250]そのため、歯科治療の分野とその実践は独立して発展してきました。したがって、現代の政策と実践では、口腔保健はプライマリヘルスケアとは別のものと考えられており、歯科保険は健康保険とは別です。口腔保健へのアクセスの格差は、無保険者、低所得者、無保険者、人種的マイノリティ、移民、農村部住民など、多くの集団があらゆる年齢で口腔衛生が不良になる可能性が高いことを意味しています。子供に対するこれらの格差に対処するために変更が加えられましたが、前述のすべての集団の成人における口腔保健の格差は変わらないか、悪化しています。[251]
この健康問題の大きさはニューヨーク州においてさえ驚くべきものである。ニューヨーク州のメディケイドプログラムは歯科治療もカバーしており、国内で最も印象的な保険プログラムの一つである。高齢者（65歳以上）の10人中7人は歯周病を患っており、成人（65歳以上）の4人に1人は歯がない。[252]このことはニューヨーク州保健局の規則に対する懸念を引き起こしている。同局は、初回装着から8年以内の義歯の交換はメディケイドの対象とせず、歯科インプラントのカバーも禁止している。[253]さらに、高齢者は若い年齢層よりも、糖尿病や心血管疾患など、口腔の健康を悪化させる病状を抱えている可能性が高い。
医療引受と保険未加入者
ACA以前は医療引受は一般的でしたが、2014年に法律が施行されてからは事実上禁止されました。[254]
人口統計の違い
米国では、アフリカ系アメリカ人、ネイティブアメリカン、ヒスパニックなどの少数民族における健康格差がよく記録されています。[255]白人と比較すると、これらの少数民族は慢性疾患の発生率が高く、死亡率が高く、健康状態が悪く、診断率と治療率も低いです。[256] [257]米国における人種的および民族的格差の疾患特有の例として、アフリカ系アメリカ人のがん発生率が白人よりも25％高いことが挙げられます。[258]さらに、成人のアフリカ系アメリカ人とヒスパニックは白人に比べて糖尿病を発症するリスクが約2倍高く、全体的な肥満率も高くなっています。[259]少数民族は白人よりも心血管疾患とHIV/AIDSの発生率も高くなっています。 [258]米国の人種構成は次の通りである：アジア系アメリカ人（87.1歳）、次いでラテン系（83.3歳）、白人（78.9歳）、ネイティブアメリカン（76.9歳）、アフリカ系アメリカ人（75.4歳）。[260] 2001年の研究では、教育水準が低いほど健康寿命に顕著な人種差があることが判明した。[261]
公的支出は年齢と正の相関関係にあり、高齢者向け平均一人当たり公的支出は子供の5倍以上（6,921ドル対1,225ドル、2023年には11,724ドル対2,075ドルに相当[ 31]）。非ヒスパニック系黒人向け平均公的支出（2,973ドル、2023年には5,036ドルに相当[31] ）は白人向け（2,675ドル、2023年には4,531ドルに相当[ 31]）よりわずかに高かったが、ヒスパニック系向け支出（1,967ドル、2023年には3,332ドルに相当[31] ）は人口平均（2,612ドル、2023年には4,425ドルに相当[31]）より大幅に低かった。総公的支出額は、自己申告による健康状態とも強い相関関係にある（「悪い」健康状態を申告した人の場合は13,770ドル（2023年には23,326ドルに相当[31] ]）であるのに対し、「非常に良い」健康状態を申告した人の場合は1,279ドル（2023年には2,167ドルに相当 [31] ]）。[132]高齢者は人口の13％を占めるが、処方薬の3分の1を服用している。高齢者は平均して年間38件の処方箋に応えている。[262]また、新たな研究では、南部の高齢男性と高齢女性は他の地域の高齢アメリカ人よりも抗生物質を処方される可能性が高いことがわかったが、南部で抗生物質を必要とする病気の発生率が高いという証拠はない。[263]
医療における不平等についての研究は数多くあり、特定のケースでは、こうした不平等は所得格差によって引き起こされ、その結果、健康保険が欠如し、医療機器など、必要なサービスを受ける上での障壁が生じている。いくつかのケースでは、こうした不平等は所得格差によって引き起こされ、その結果、健康保険が欠如し、医療機器など、サービスを受ける上での障壁が生じている。[264] 2009年の全国医療格差報告書によると、無保険のアメリカ人は医療において予防サービスを受ける可能性が低い。 [265]たとえば、少数民族は結腸がんのスクリーニングを定期的に受けておらず、アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系の人々の間で結腸がんによる死亡率が増加している。他のケースでは、医療における不平等は、異なる人種や民族グループに対する医療処置や治療の処方方法における体系的な偏見を反映している。エディンバラ大学名誉教授のラジ・ボパールは、科学と医学における人種差別の歴史は、人々と機関がその時代の精神に従って行動することを示していると書いている。[266]ハーバード大学の社会疫学教授ナンシー・クリーガーは、心臓病、[267]腎不全、[268]膀胱がん、[269]肺炎の治療を含む医療における説明のつかない不平等の根底には人種差別があると書いている。[270] 2023年の文献スコープレビューの結果によると、多民族または多民族集団を対象に実施された研究では、人種や民族の変数が、人種差別的な社会的不利益への曝露のマーカーとしての人種や民族に関して、概念的に思慮深く分析的に有益な方法でほとんど含まれていないことがわかった。[271] [272]ボパールは、これらの不平等は多数の研究で文書化されており、その研究で一貫して繰り返された調査結果は、黒人アメリカ人は白人アメリカ人よりも医療費が安いこと、特に医療に高価な新技術が関係している場合であったと書いている。一貫して繰り返された調査結果は、黒人アメリカ人は白人アメリカ人よりも医療費が安いこと、特に医療に高価な新技術が関係している場合であった。[273]最近の研究によると、少数民族の患者と白人の患者が同じ病院を利用すると、同じ水準の医療が提供されるという。[274] [275]さまざまなリソースへの公平なアクセスの欠如は、伝統的な医療システムを他のサービスや機会で補完する公衆衛生の分野と本質的に結びついている。
医療機器が高価なのは、設計と承認のプロセスが広範囲でコストがかかり、市場価格よりも高い価格で販売する必要があるためです。コストには、研究、設計、開発、米国食品医薬品局の規制ガイドラインの遵守、製造、マーケティング、流通、ビジネスプランが含まれます。[276]コストと、ヘルスケアにおける有色人種コミュニティの組織的抑圧と不平等の影響が相まって、医療機器へのアクセスが困難になっています。医療機器へのアクセスと手頃な価格の現地生産の強化に焦点を当てたほとんどの研究は、医療ニーズを満たすために医療機器へのアクセスを増やすことが非常に重要であると結論付けています。[277]
ヘルスケアにおける人工知能（AI）の増加は、医療アプリケーションの開発と使用方法に関する公平性と偏見の問題を引き起こしています。AIの拡大は現在、公的および民間投資にとって世界的に深刻な関心事となっています。ハロー評議会は、予算を考慮して個人とプロバイダーをマッチングし、個別のケアプランを作成するIBM Watson Care Managerシステムを立ち上げました。[278]米国では、FDAが2017年にAI医療画像プラットフォームを臨床使用と将来のデバイスとして承認しました。[279]最近のスコープレビューでは、AIアプリケーションがそれらの恩恵を受ける対象者のニーズを公平に満たすようにするために、18の公平性の問題とそれらに対処するための15の戦略が特定されました。[280]
処方薬の問題
薬剤の有効性と安全性
FDA [281]は、ヒト用および動物用医薬品の安全性と有効性を担当する主要な機関です。また、医薬品に関する情報が正確かつ有益に国民に提供されるようにする責任も負っています。FDAは製品を審査・承認し、医薬品の表示、医薬品基準、医療機器製造基準を確立しています。また、放射線機器や超音波機器の性能基準も設定しています。
医薬品の安全性に関する最も論争の多い問題の一つは、訴追免除である。2004年、FDAは連邦政策を覆し、FDAの市販前承認は医療機器に関する州法に基づく損害賠償請求のほとんどに優先すると主張した。2008年、最高裁判所はリーゲル対メドトロニック社事件でこれを確認した。 [282]
2006年6月30日、FDAの裁定が発効し、製薬会社が承認を得るためにFDAに不正な臨床試験データを提出したことが判明した場合でも、製薬会社を訴訟から保護することになった。これにより、薬物使用により深刻な健康被害を被った消費者は、ほとんど救済手段を得られなくなった。2007年、下院はFDAの裁定に反対を表明したが、上院は行動を起こさなかった。2009年3月4日、重要な米国最高裁判所の判決が言い渡された。Wyeth v. Levineにおいて、裁判所は、州レベルの訴訟権は連邦の免責によって先取りされることはなく、「被害を受けた消費者に適切な救済」を提供できると主張した。[283] 2009年6月、公衆衛生準備および緊急事態準備法に基づき、キャスリーン・セベリウス保健福祉長官は、 豚インフルエンザワクチンの投与に関連する宣言された健康上の緊急事態の間、ワクチン製造業者および連邦職員を訴追から保護する命令に署名した。[284] [285]
処方薬の価格
1990年代、多くの新薬の価格が急激に上昇し、多くの国民が政府も保険会社もそのような薬の費用を負担しないことに気づいたため、処方薬の価格は米国政治の大きな問題となった。一人当たりで見ると、米国は他のどの国よりも医薬品に多くを費やしているが、医薬品への支出が総医療費に占める割合（13％）はOECD平均の18％（2003年の数字）よりも低い。[286]個人の自己負担額の約25％は処方薬である。[287]別の研究によると、1990年から2016年の間に、米国の処方薬の価格は277％上昇したのに対し、英国では処方薬の価格が57％、カナダでは13％しか上昇せず、フランスと日本では下落した。[288]ウェスト・ヘルス・ポリシー・センターが2020年11月に実施した調査によると、米国のメディケア制度に加入している110万人以上の高齢者が、処方薬を買う余裕がないため、今後10年間で早死にすると予想されており、健康上の合併症による回避可能な医療費に年間177億ドルの追加支出が必要になるという。[289]
米国政府は（米国通商代表部を通じて）米国の医薬品価格が上昇しているのは、米国の消費者が事実上、製薬会社が他国の消費者から回収できないコストを補助しているためだという立場を取っている（多くの他国が大量購入力を利用して積極的に医薬品価格を交渉しているため）。[290]米国の立場（米国研究製薬工業協会の主なロビー活動の立場と一致している）は、そのような国の政府が米国の消費者の背中にただ乗りしているというものである。そのような政府は、市場の規制を緩和するか、国内税を引き上げ、（企業が自由市場で稼ぐはずの収入と現在の収入との）差額を製薬会社または米国政府に直接送金することで、米国の消費者に公平に補償するべきである。その結果、製薬会社は革新的な医薬品を生産し続けながら、米国の消費者向けの価格を下げることができるようになる。現在、米国は医薬品の購入者として一部の医薬品の価格交渉を行っているが、 2003年に可決されたメディケア処方薬改善近代化法により、メディケアプログラムの医薬品価格交渉は法律で禁じられている。民主党は、この規定の目的は単に製薬業界がメディケアプログラムから利益を得ることを可能にすることだ、と非難している。[291]
製薬会社の影響
米国はニュージーランドとともに、処方薬の消費者向け直接広告を許可している世界で唯一の国である。米国食品医薬品局は、主に連邦食品医薬品化粧品局の管轄下で、処方薬の広告を監督し、正確で真実のコミュニケーションを確保している。2015年、米国医師会は、消費者向け直接広告は薬価の上昇につながるとして、広告の禁止を求めた。[292]医師は、FDAのさまざまな調査を通じて、患者が自分の健康管理にもっと関与するようになるにつれて、特定の薬を処方するようプレッシャーを感じたり、薬のリスクと利点についてのコミュニケーション方法に懸念を感じたりしたため、広告に関するさまざまな考えを伝えた。[293]それでも、他の証拠は、患者が医師の診察を受けるよう促すこと、希少疾患の診断、疾患に関連する汚名の除去など、消費者向け直接広告にはいくつかの利点があることを指摘している。[294]
2009年に医療保険法が制定されたとき、製薬会社は外国からの医薬品の輸入を認めない代わりに法案を支持するよう求められた。[295]製薬会社と連邦政府の関係により、医薬品法に関しては多くの複雑な問題があったし、今もそうである。特に薬価に関する法律はいくつかの問題を引き起こす傾向がある。[296] 2022年インフレ抑制法は、今後約2年間交渉が続く中、メディケア・パートDプログラムの非干渉条項を修正することで医薬品の価格を再交渉しようとしている。[297]非干渉条項は、政府が医薬品メーカー、保険会社、薬局との交渉に干渉することを禁止していると規定している。[298]
医療改革の議論
2010年の大規模な医療改革以前の2008年には、アメリカ人の米国の医療制度に対する見解は分かれており、45%が米国の制度が最良であると答え、39%が他国の制度の方が優れていると答えた。[299] [300]
医療改革をめぐる歴史的な議論の多くは、単一支払者医療制度を中心に行われ、特に無保険者の治療にかかる隠れたコストが指摘されてきた[301]。一方、自由市場支持者は、健康保険購入の選択の自由[302] [303] [304]と、 1973年健康維持機構法[305]を引用して、政府介入の予期せぬ結果を指摘している。
2020年にランセット誌に掲載された研究によると、単一支払者によるユニバーサルヘルスケアシステムにより、年間68,000人の命と4,500億ドルの国家医療費を節約できる可能性があるとのことです。[306]一方、2022年にPNAS誌に掲載された別の研究では、ユニバーサルヘルスケアシステムにより、米国でのCOVID-19パンデミックの発生から2022年3月までに338,000人以上の命が救われた可能性があると推定されています。 [307]
最終的に、「社会化医療」と呼ばれることもある単一支払者医療制度[308] [309]は、最終的なACAでは採用されなかった。
患者保護および医療費負担適正化法（2010 年）
ACA （公法111-148）は、2010年3月23日にバラク・オバマ大統領によって米国で法律として署名された医療改革法案である。この法律には、2014年に施行された多数の健康関連の規定が含まれており、その中には、FPLの133%までの収入がある人へのメディケイド受給資格の拡大、[ 310 ] FPLの400 %までの収入がある個人および家族の保険料の補助、年間収入の2%から9.8%までの費用の上限設定などがある。[311] [312]米国で販売されるすべての健康保険は、初めて、個人（または家族）の年間の自己負担医療費に上限を設定する必要がある。[313]その他の規定には、企業が医療給付を提供するためのインセンティブを提供すること、既存の病状に基づく補償の拒否と請求の拒否を禁止すること、医療保険取引所を設立すること、保険会社が年間支出上限を設定することを禁止すること、医療研究を支援することなどが含まれます。これらの規定のコストは、高所得者層への新しいメディケア税、屋内日焼けへの課税、従来のメディケアを優先するメディケアアドバンテージプログラムの削減、医療機器と製薬会社への料金など、さまざまな税金、料金、およびコスト削減策によって相殺されます。 [314]健康保険に加入していない市民には、税金のペナルティもあります（低所得またはその他の理由で免除されている場合を除く）。[315]議会予算局は、純効果（和解法を含む）は、最初の10年間で連邦赤字が1,430億ドル削減されると見積もっています。[316]しかし、2か月後、同局は当初の見積もりには含まれていなかった1150億ドルの追加資金が必要であることを認めた。さらに、CBOは、2016年の中小企業向け健康保険プランの保険料はACAがある場合、ない場合に比べて1人当たり100ドル安くなると予測しているが、個人向けプランでは法案により1,900ドル高くなると推定している。[317]
ACA の最初のオープン登録期間は 2013 年 10 月に開始されました。この期間以前は、医療へのアクセスと保険適用の傾向は全国的に悪化していました。米国の成人を対象とした大規模な全国調査では、この法律の最初の 2 つの登録期間の後、自己申告による保険適用、健康、医療へのアクセスが大幅に改善したことがわかりました。さらに、低所得成人の保険適用は、メディケイドを拡大した州では、拡大しなかった州と比較して大幅に高くなりました。[318]ただし、メディケイドの加入者と民間保険の加入者の間には相違があります。メディケイドの保険加入者は、健康状態が「非常に良好」または「良好」ではなく、「普通」または「不良」であると報告する傾向があります。[319]
2017年12月22日、2017年減税・雇用法がドナルド・トランプ大統領により署名され、法律として成立した。法案の最終版には、ACAの個人義務の廃止が含まれていた。個人義務では、個人と企業は自分と従業員の医療を受けることが義務付けられていた。この義務により、より大きなプールでの費用分担が促進され、PPACAの下で医療費が抑えられた。経済学者は、個人義務の廃止により、現在の市場では保険料が上昇し、加入者が減少すると考えているが、その程度については意見が一致していない。[320] 2017年、アメリカ医療法として知られる共和党の新しい医療法案が、ドナルド・トランプ大統領の下、下院で可決された。ACAとアメリカ医療法はどちらも、アメリカ人にとって保険をより手頃な価格にするために減税を提案しているが、これらの法案はそれぞれ異なる方法でアメリカ人に影響を与えた。トランプ大統領の計画によって最も影響を受けるのは、若者、社会経済的地位の高い個人、都市部に住む人々である。若者は、20歳から30歳までの個人がプラン内で支払う保険料が下がるためだ。社会経済的地位の高い個人は、オバマケアでは年間所得が5万ドルまでしか減税を受けられなかったが、トランプの計画ではその数字が引き上げられ、年間所得が11万5000ドルまでの個人が減税を受けられる。さらに、都市部に住む人々もこの計画の恩恵を受けることができる。オバマケアでは税額控除は地元の医療費によっても指定されていたが、アメリカ医療保険法ではこの点が考慮されていないためだ。ただし、田舎の医療は病院や利用可能なサービスが不足しているため、一般的に高額である。[321]
2023年5月、ある国際日刊紙は米国の医療制度に関する記事の中で、米国は国民全員に基本的人権として医療を保証する必要があると主張した。[322]
移民の健康保険
1998年に米国に居住していた2620万人の外国人移民のうち、62.9%は非米国市民だった。1997年には、米国に住む非米国市民の34.3%が健康保険に加入していなかったが、米国生まれの米国人で健康保険に加入していないのは14.2%だった。市民権を取得した移民のうち18.5%が無保険だったのに対し、非米国市民の無保険率は43.6%だった。年齢層や所得層ごとに、移民が健康保険に加入する可能性は低い。[323]最近の医療制度の変更により、さまざまな移民ステータスを持つ多くの合法移民が、今では手頃な医療保険に加入できるようになった。[324]
米国内の不法移民は、政府資金による健康保険に加入することができない。ACAでは移民が割引料金で保険に加入できるが、米国市民権を持たない人には適用されない。[325]患者保護法や医療費負担適正化法などの政策は、米国内の難民の健康状態を改善するために健康保険の適用範囲を拡大することを目指しているが、州によって健康保険プログラムの実施方法が異なり、州間で医療へのアクセスに格差が生じている。[326]米国内の不法移民は、コミュニティセンター、いわゆるセーフティネットプロバイダーから医療支援を受けることができ、有料医療支援に参加することができるが、健康保険は民間の健康保険会社からしか購入できない。[327]
参照
- 米国の生物医学研究
- カナダとアメリカの医療制度の比較
- 疾病管理予防センターのタイムライン
- 米国の医療
- 2010年医療と教育の和解法
- 医療の比較- 米国、カナダ、および上記に示されていない他の国の表形式の比較。
- ヘルスケア業界
- 医療政策
- 医療制度（比較を含む）
- 健康保険組合
- 健康な人のためのプログラム
- 国別の国内総生産（GDP）に対する医療費の割合
- 国民一人当たりの医療費総額による国別リスト
- 米国の医療認定機関のリスト
- 米国の医療センター
- 医療費負債
- 米国の医学教育
- メディケア・フォー・オール法
- メディケア権利センター
- メディケア持続的成長率
- 軍の医療システム
- 米国のオステオパシー医学
- 学校保健サービス
- コネチカット州ユニバーサルヘルスケア財団
- 訪問者健康保険
参考文献
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- WHOによる米国のプロフィール
- 製薬市場調査レポートは、2023年4月12日にWayback Machineにアーカイブされました。
- ヘルスケア市場リソース