健康保険マーケットプレイス

健康保険マーケットプレイス^{[ 1 ]} （健康取引所とも呼ばれる）は、各州にある組織で、人々が健康保険を購入できる場所です。

米国では、人々はACA医療保険取引所で、患者保護および医療費負担適正化法（ACA、通称「オバマケア」）に準拠した医療保険を購入できます。取引所では、参加している保険会社が提供する、政府が規制し標準化されたさまざまな医療プランから選択できます。ACA医療保険取引所は、連邦法に基づき、2014年1月1日までに完全に認証され、運用を開始しました。^{[ 2 ]}マーケットプレイスへの加入は2013年10月1日に開始され、6か月間続きました。2014年4月19日現在 、802万人が健康保険マーケットプレイスを通じて加入しました。さらに480万人がメディケイドに加入しました。^{[ 3 ]} 2015年の加入受付は2014年11月15日に始まり、2014年12月15日に終了しました。^{[ 4 ]} 2020年4月14日現在、1141万人が健康保険マーケットプレイスを通じて加入しています。^{[ 5 ]}

ACA以外の民間医療保険取引所も多くの州に存在し、300万人の加入者を抱えている。^{[ 6 ]}これらの取引所は医療費負担適正化法（ACA）より前から存在し、中小企業の従業員向けの保険プランを促進している。

米国の健康保険取引所は、保険適用範囲を拡大すると同時に、保険会社が費用対効果の高い方法で競争できるようにし、消費者保護法を遵守するのを支援します。取引所自体は保険会社ではないため、リスクを負うことはありませんが、どの保険会社が取引所に参加するかを決定します。理想的な取引所は、保険の透明性と説明責任を促進し、加入者の増加と補助金の支給を容易にし、高額な医療費に関連する費用が少数の受益者に集中するのではなく、より多くの人々の間で広く共有されるようにリスクを分散するのに役立ちます。健康保険取引所は、取引所と保険会社（取引パートナー）の間で必要な情報を送信するために電子データ交換（EDI）を使用し、特に加入情報には834トランザクション、保険料の支払いには820トランザクションを使用します。^{[ 7 ]}

医療保険取引所は、1980年代初頭に民間部門で初めて登場しました。これらの取引所は、コンピュータネットワークを利用して、請求管理、資格確認、保険会社間の支払いを統合しました。中小企業が購買力を集約してより大きなグループを形成し、コストを削減する方法として、一部の地域ではこれらの取引所が普及しました。さらに、中小企業が従業員にさまざまなプランを提供できるため、大企業と競争できるという利点もありました。ACA（医療費負担適正化法）以前に最大規模の取引所は、1996年に設立されたCaliforniaChoiceでした。2000年までに、CaliforniaChoiceの会員数は9,000の企業グループから14万人に達しました。

オバマケアは、医療保険取引所の概念を医療の重要な構成要素として維持した。オバマ大統領は、「国会議員とその家族がそうであるように、アメリカ国民が医療保険プランをワンストップで購入し、給付と価格を比較し、自分に最適なプランを選択できる市場であるべきだ。これらのプランはいずれも既往症を理由に保険適用を拒否すべきではなく、すべてのプランには予防と壊滅的な費用に対する保護を含む手頃な価格の基本給付パッケージが含まれるべきである。私は、アメリカ国民が民間プランと並行して運営される公的医療保険オプションを選択できるべきだと強く信じている。これにより、選択肢の幅が広がり、医療市場の競争が促進され、保険会社が正直になるだろう。」^{[ 10 ]}下院は単一の全国取引所と公的オプションを求めていたが、可決された患者保護および医療費負担適正化法（ACA）は州ベースの取引所を使用し、公的オプションは上院で議事妨害を阻止する支持を得られなかったため、最終的に法案から削除された。^{[ 11 ]}各州は共同で複数州にまたがる取引所を運営することも選択できるし、独自の取引所を運営しないことを選択することもできる。後者の場合、連邦政府が介入して、その州の市民が利用できる取引所を作成する。^{[ 11 ]}

ACAは2010年3月23日に法律として署名されました。この法律は、2013年10月1日にすべての州で健康保険取引所の運営を開始することを義務付けました。^{[ 12 ] [ 13 ]}運営初年度、取引所での加入期間は2013年10月1日から2014年3月31日までで、2013年12月15日までに購入された保険プランは2014年1月1日から補償が開始されました。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} 2015年の加入期間は2014年11月15日に始まり、2015年2月15日に終了しました。^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}

個人向け保険取引所の導入により、個人向け保険の慣行が変わった。この市場の拡大は、ACAの主要な焦点であった。^{[ 35 ]}保険を更新した人や新規顧客を含め、2015年のマーケットプレイス保険プランを、その年のオープン登録期間の最初の3週間で130万人以上が選択した。^{[ 36 ]}

2014年1月3日時点で、200万人が健康保険マーケットプレイスを通じて健康保険プランを選択しました。^{[ 37 ]} 2014年4月19日までに、800万人が健康保険マーケットプレイスを通じて加入し、さらに480万人がメディケイドに加入しました。^{[ 3 ]} 2015年2月時点で、約1140万人が2015年のマーケットプレイス保険に加入または自動更新されました。^{[ 38 ]}現在、連邦政府が運営するマーケットプレイスのある州では、全国で1400以上の地域アウトリーチイベントが実施されています。^{[ 36 ]}

• 保険会社は、既往症や性別に基づいて個人を差別したり、より高い料金を請求したりすることは禁じられています。^{[ 39 ]}
• 保険会社は、必須医療給付に対する年間支出上限額を設定することを禁じられている。^{[ 40 ]}
• マーケットプレイスで提供されるすべての民間医療保険プランは、以下の必須医療給付を提供しなければなりません。外来診療、救急医療、入院（手術など）、産科および新生児ケア、精神保健および薬物乱用サービス、処方薬、リハビリテーションおよび機能回復サービス（怪我、障害、または慢性疾患のある人が回復するのを支援するサービス）、検査サービス、予防および健康増進サービス、小児科サービス。^{[ 41 ]}
• 個人加入義務規定（「共同責任要件」または「義務的最低保障要件」と呼ばれることもある）^{[ 42 ]}適切な健康保険に加入していない個人には、年間 95 ドル、または申告最低額を超える所得の最大 1% ^{[ 43 ]}のいずれか高い方の税金ペナルティが課せられます。これは、 2016 年までに最低 695 ドル（家族の場合は 2,085 ドル）^{[ 44 ]} 、または申告最低額を超える所得の 2.5% ^{[ 43 ]に上昇します。 [ 45 ] [ 46 ]}ペナルティは比例配分されるため、個人または家族が年間の一部期間だけ保険に加入している場合、年間を通じて 3 か月未満の期間保険に加入していない場合は、責任を負わないことになります。^{[ 47 ]}宗教上の理由、医療費分担団体のメンバー、または最も安価な保険が所得の 8% を超える場合は、免除が認められます。^{[ 48 ]}また、IRSの外国所得控除規則に基づき外国の居住者として認められる米国市民も免除される。^{[ 49 ]} 2010年、長官は、保険会社が個人とIRSの両方に必須の補償を確認するフォームを提供するだろうと推測した。個人はこのフォームを連邦税申告書に添付する。補償を受けていない人は、連邦税申告書で罰金を課される。法律の文言では、罰金を支払わない納税者は「いかなる刑事訴追または罰則にも服さない」ことになり、財産に差押えや徴収を課されることはないが、IRSは将来の税金還付を差し押さえることができる。^{[ 50 ]}

• 参加州では、メディケイドの受給資格が拡大され、貧困ラインの133%までの所得を持つすべての人が、扶養家族のいない成人を含め、医療保険の対象となります。^{[ 45 ] [ 52 ]}また、この法律では5%の「所得控除」が規定されており、実質的な所得資格の上限は貧困ラインの138%となっています。^{[ 53 ]}州は、この最低要件を超えて所得資格の上限を引き上げることを選択できます。^{[ 53 ]}当初、ACAは、拡大への参加を拒否した州からすべてのメディケイド資金を差し控えていました。しかし、最高裁判所は、National Federation of Independent Business v. Sebelius (2012) 事件で、この資金の差し控えは憲法違反の強制であり、各州は連邦政府からの既存のメディケイド資金を失うことなく、メディケイド拡大から離脱する権利があると判決を下しました。メディケイドを拡大する州については、連邦政府が最初の3年間は拡大費用の100%を負担し、その後2020年までに補助金を段階的に90%まで削減するという法律が定められている。^{[ 54 ] [ 55 ]} 2013年4月25日現在 、15州（アラスカ、アラバマ、ジョージア、アイダホ、インディアナ、アイオワ、ルイジアナ、ミシシッピ、ネブラスカ、ノースカロライナ、オクラホマ、サウスカロライナ、テキサス、ウィスコンシン、バージニア）はメディケイド拡大に参加しておらず、さらに10州（カンザス、メイン、ミシガン、モンタナ、ミズーリ、オハイオ、ペンシルベニア、サウスダコタ、ユタ、ワイオミング）は参加しない方向に向かっている。^{[ 56 ]}
• 患者保護および医療費負担適正化法は、個人向け医療保険取引所のプランにおける生涯限度額と年間限度額を撤廃します。これにより、個人向け取引所における個人の経済的リスクの上限が事実上撤廃されます。^{[ 57 ]}

健康保険擁護団体であるアメリカ健康保険プランズは、個人加入義務があるため、価格設定、上限設定、加入に関するこれらの制約を受け入れる用意があった。個人加入義務とは、すべての個人が健康保険を購入することを義務付けるものである。^{[ 64 ] [ 65 ]} ACAのこの要件により、保険会社は、既往症のある新規加入者の経済的リスクをより多くの個人に分散させることができる。

さらに、PaulyとHerringによる研究では、既往症のある人の経済的リスクが99パーセンタイルにある場合、平均リスクの3.95倍になると推定されています。^{[ 59 ]}下院エネルギー・商業委員会の数字によると、約100万人の高リスク者が医療給付取引所で保険に加入する見込みです。^{[ 60 ]}議会は、2200万人が新たに医療給付取引所で保険に加入すると推定しています。^{[ 66 ]}

補助金

保険料の補助金は、取引所からプランを購入し、世帯収入が貧困ラインの 133% から 400% の間にある個人に支給されます。^{[ 52 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]} PPACA の第 1401 条 (36B) では、各補助金は前払い可能で払い戻し可能な税額控除として提供されると説明されており^{[ 70 ]}、その計算式が示されています。^{[ 71 ]}

(ii) 貧困ラインの 133% 未満の納税者に対する特別規則 - 納税者の課税年度の世帯収入が、当該世帯規模の貧困ラインの 100% を超え、かつ 133% を超えない場合、納税者の​​適用割合は 2% となります。

—患者保護および医療費負担適正化法：タイトル I：サブタイトル E：パート I：サブパート A：保険料の計算^{[ 71 ]}

還付可能な税額控除は、納税義務がない可能性のある個人に政府の給付を提供する方法です^{[ 72 ]} （勤労所得税額控除など）。この計算式は、2010年3月23日に可決された修正案（HR 4872）の第1001条で変更されました。補助金の受給資格を得るには、受益者は他の適切な保険の対象であってはなりません。米国保健福祉省（HHS）と内国歳入庁（IRS）は、2012年5月23日に、新しい州ベースの健康保険取引所の実施に関する共同最終規則を発行しました。この規則は、取引所が保険未加入者や、取引所で保険を購入しようとする中小企業の従業員の資格をどのように決定するか、また、新たに拡大されたメディケイド給付を申請する低所得者の資格決定をどのように処理するかを規定しています。^{[ 73 ] [ 74 ]}団体保険プランの保険料上限は、雇用主が新しい会計システムを準備する時間を与えるため、1年間延期されましたが、保険取引所の保険プランについては、上限は予定通り適用される予定です。^{[ 75 ] [ 76 ] [ 77 ] [ 78 ]} HHSと議会調査局は、 2014年に4人家族向けの「シルバー」医療保険プランの所得に基づく保険料上限がいくらになるかを計算しました。

自己負担保険料の上限

PPACAに基づく家族構成と連邦貧困レベル別の最大自己負担保険料。^{[ 79 ]}（出典：CRS）

家族所得と連邦貧困レベルに対する自己負担保険料の上限の割合^{[ 79 ]}（出典：CRS）

HIX（Health Insurance eXchange）は、州政府および連邦政府の関係者、そして州が取引所を構築するのを支援する民間セクターのテクノロジーおよびサービスプロバイダーの間で、事実上の略語として台頭しつつあります。略語HIXは、このトピックを健康情報交換（HIE）と区別します。^{[ 88 ]}

多くの低所得者が排除されている

NPRは、貧困ラインの133%までメディケイドを拡大していない州では、多数の低所得者が除外されていると報じた。 ^{[ 90 ] [ 91 ]}

データセキュリティ

ミネソタ州の医療保険取引所が、2,400人以上の保険代理店の個人情報を保険ブローカーに誤って電子メールで送信したと、ミネソタ・スター・トリビューン紙が報じた。^{[ 92 ]}

パートタイム従業員の団体保険適用範囲の喪失

NPRによると、トレーダー・ジョーズやホーム・デポなどの一部の雇用主は、パートタイム従業員の健康保険を打ち切ることを決定した。^{[ 93 ]}

詐欺

登録に関する混乱のため、詐欺行為が予想された。^{[ 94 ] [ 95 ]}

制限された狭いネットワーク

一部の保険取引所は、ネットワーク外の請求が多すぎる健康保険プランを提供しているとして批判されている。2013年10月5日、シアトル小児病院は、マーケットプレイスのプランに小児病院を含めた保険会社が2社しかなかったため、「適切なネットワークカバレッジを確保しなかった」として訴訟を起こした。^{[ 96 ]}

保険会社がコスト削減のためにネットワーク内のプロバイダー数を制限しようとしていることについても懸念が提起されている。カリフォルニアのマーケットプレイスに関する調査では、これらの懸念が確認されたが、マーケットプレイスベースのプランでは地理的なアクセスは同等であり、品質は場合によっては優れていることも示された。^{[ 97 ]}

「都合の良いものだけを選ぶ」

民間医療保険業界は、加入資格の制限や市場規模の小ささが保険料の上昇、保険会社による顧客の「選り好み」の助長、そして取引所の閉鎖につながることを懸念している。テキサス州とカリフォルニア州の失敗した取引所で起こると一部の人々は考えている。^{[ 98 ]}これらの要因の1つである顧客の「選り好み」は、ACAによって義務付けられた州運営の取引所では不可能になる。なぜなら、2014年にはすべての保険プランが「加入保証」となるからである。さらに、この法律は、すべての市民に医療保険の購入を義務付ける個人加入義務を通じて、何百万人もの新規加入者を市場に呼び込み、市場規模を拡大するだろう。^{[ 99 ]}

需要曲線

一部の規制は、医療保険市場における需要と供給の曲線を歪め、無保険者を生み出す可能性がある。 ^{[ 100 ]}最低限必要な保障は、ブロッコリー義務化として批判されてきた。代替案として、さまざまな費用対効果の閾値を認める医療保険市場が提案されている。^{[ 100 ]}

州ベースのマーケットプレイス(SBM) は、アメリカ市民や合法居住者が政府機関を通じて補助金付きの健康保険プランを比較検討し、申請し、加入できる州固有のオンラインマーケットプレイスです。Healthcare.gov に似ていますが、各州によって作成および維持されています。州ベースの取引所 (SBE) と呼ばれることもあります。 ^{[ 101 ]}州ベースのマーケットプレイスは、プランの給付に関する情報を標準化し、保険契約の費用と品質を比較しやすくすることで、消費者の混乱を減らすよう努めています。

民間医療保険取引所は、民間企業または非営利団体が運営する取引所です。民間取引所に加入する医療保険プランおよび保険会社は、取引所運営者が定める一定の基準を満たす必要があります。民間取引所は、テクノロジーと人的支援を組み合わせ、オンラインでの加入資格確認や、従業員または退職者を取引所に紹介する雇用主が補助金を提供できる仕組みなどを備えています。消費者が、自身の健康状態、希望する医師・病院ネットワーク、予算に合わせたプランを見つけられるよう設​​計されています。

民間医療保険取引所は、医療費負担適正化法（Affordable Care Act）よりも前から存在していました。初期の医療保険取引所の一例として、ケンタッキー州ルイビルに拠点を置くInternational Medical Exchange （IMX）が挙げられます。IMXは、英国の大手テクノロジー企業であるStandard Telephones and Cables （現Nortel ）が出資したベンチャー企業で、オンライン技術を用いて米国で取引所のコンセプトを開発することを目的としていました。この製品は1980年代半ばに開発されました。IMXは、患者、雇用主、保険会社間の支払いを管理する資格確認システム、請求管理システム、銀行ベースの支払い管理システムを開発しました。今日提案されている取引所と同様に、IMXは医療水準、第三者による利用状況審査、民間保険会社の参加、そして製品の簡素化による医療制度のコスト削減に重点を置いていました。重点は、標準化された一連の医療保険プランを提供する地域または地方の取引所を創設することに置かれ、これにより医療保険の取得や理解の複雑さとコストを削減し、請求管理を簡素化することを目指しました。このシステムは、標準化された証券取引所や銀行業界のバックオフィス業務をモデルにしていました。大きな違いは、IMXの医療保険取引所は、今日提案されているような重複した決済・管理システムネットワークを構築するのではなく、既存の商業銀行の全国ネットワークを通じて商品を提供するという点だった。IMXの商品権利はアンセム（当時はケンタッキー州のブルークロス・ブルーシールド）が取得した。この取引所の商品は、商業保険会社とブルークロス組織間の保険会社間請求決済の基盤となった。IMXの創設者は、ヒューマナの経営陣とファースト・テネシー・ナショナル・コーポレーション（現ファースト・ホライズン）の経営陣出身だった。

市場が重複する地域では、公的および私的交換プランが共存することで、「交換プラン」という言葉を使う際に混乱が生じる可能性があります。カリフォルニア州では、アンセム・ブルー・クロスは州運営のCovered California交換と民間のCaliforniaChoice交換の両方を通じてHMOプランを提供していますが、医師ネットワークは同一ではありません。アンセム・ブルー・クロス交換HMOの受け入れを宣伝する医師は、民間交換を通じてアンセム・ブルー・クロス交換HMOに加入している人々に誤った情報を提供する可能性があります。

• 医療制度改革
• アメリカ合衆国における医療制度改革
• 医療制度
• 健康擁護者
• 健康保険
• 健康保険の革新
• 国別のユニバーサル・ヘルス・カバレッジ

• HealthCare.gov
• 郡別の保険会社の市場参加状況（最新および過去の年間地図）
• 州による医療保険取引所の実施に対する連邦政府の資金援助の現状 議会調査局（2014年）
• C-SPANビデオライブラリ（2016年10月27日アーカイブ、 Wayback Machine） :健康保険取引所を検索

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• 医療法に関する議論 2013年4月22日、ジェニー・ゴールド（カイザー・ヘルス・ニュース特派員）インタビュー
• レポート動画問題：健康保険取引所 2013年7月25日、ポリティコ・プロ・ヘルスケア朝食会ブリーフィング
• 医療保険制度改革法に関する最新情報（ 2013年7月1日）、ジュリー・ロブナー（ナショナル・パブリック・ラジオ医療政策担当特派員）によるインタビュー

• 医療保険取引所の概要、議会調査局、2016年7月1日