不必要な医療

不必要な医療（過剰利用、過剰使用、過剰治療）とは、適切な量や費用よりも多く提供される医療のことである。 ^{[ 1 ]}米国 では、医療費がGDPに占める割合が最も高いが、過剰使用がその費用の主な要因であり、2012年には医療費支出の約3分の1（2兆6000億ドルのうち7500億ドル）を占めていた。^{[ 2 ]}

過剰利用を促す要因としては、医療従事者により多くの業務に対してより多くの報酬を支払うこと（出来高払い）、訴訟を回避するための防御医療、消費者が支払者ではない場合（患者は商品やサービスを受けるが、保険が支払う（公的保険、民間保険、またはその両方））の価格感応度からの保護などが挙げられる。 ^{[ 3 ]}こうした要因により、システム内の多くの関係者（医師、患者、製薬会社、医療機器メーカー）は、医療費や過剰利用を抑制するインセンティブが不十分になっている。 ^{[ 1 ] [ 4 ]}このため、国民健康保険制度や米国メディケア・メディケイドサービスセンターなどの支払者は、支払い条件として医療上の必要性に焦点を当てるようになる。しかし、必要性とその欠如の境界線は、しばしば主観的になり得る。

厳密な意味での過剰治療とは、不必要な医療介入を指し、例えば自然治癒する疾患の治療（過剰診断）や、限定的な治療で済む疾患に対する過剰な治療などが含まれる。これは経済的に過剰医療化と関連している。

「Choosing Wisely 」のようなキャンペーンは、患者と医師が、一般的に過剰に行われている検査や処置の必要性と潜在的なリスクについて話し合うことを促してきた。

この用語の先駆けとなったのは、ジャック・ウェンバーグが「不当なばらつき」と呼んだもので^{[ 5 ]}、臨床的な根拠ではなく、人々の居住地に基づいて治療率が異なることを指します。彼は1967年に開始し、1970年代と1980年代に発表された研究で、「医学は科学と、確立された事実と理論に基づいて臨床的判断を下せる医師によって推進されるという基本的な前提は、我々が見たデータと単純に相容れないものでした。需要を左右する上で供給者の重要性は、これまで考えられていたよりも大きいことがすぐに明らかになりました。」^{[ 6 ]}

2008年、米国の生命倫理学者エゼキエル・J・エマニュエルと医療経済学者ビクター・R・フックスは、不必要な医療を「過剰利用」、つまり適切な量や費用よりも多く提供される医療と定義した。^{[ 1 ]}最近では、経済学者は不必要な医療を過剰消費ではなく誤用消費という観点から理解しようとしている。^{[ 7 ]}

2009年に米国の医師2人が社説で、不必要な医療は「患者に明らかな利益をもたらさないサービス」と定義され、米国の医療の30％を占める可能性があると述べた。^{[ 8 ]}彼らは、メディケア支出の地域差に関する2003年の研究に言及し、「支出額の高い地域のメディケア加入者は、支出額の低い地域の加入者よりも多くの医療を受けているが、健康状態や医療に対する満足度は向上していない」と結論付けた。^{[ 9 ]}

2012年1月、米国医師会倫理・専門職倫理・人権委員会は、過剰治療は「最も効率的な手段を用いて効果的に病状を診断し、患者を治療するケア」と定義される「倹約的なケア」とは対照的に理解することもできると示唆した。^{[ 10 ]}

2012年4月、医療改善研究所のバーウィック氏とランド研究所のアンドリュー・ハックバース氏は、過剰治療を「健全な科学と患者自身の希望に基づけば、患者を助けることは不可能な治療を患者に施すこと、つまり時代遅れの習慣、供給主導の行動、科学の無視に根ざした治療」と定義した。彼らは、「必要とする可能性のあるすべての患者に何か（治療や検査）を行おうとすると、必然的に必要としない可能性のある一部の患者にも同じことをすることになる」と書いた。不確実な状況では、「一部の非有益な治療は、最適な臨床的意思決定の必然的な副産物である」^{[ 11 ]。}

2015年10月、2人の小児科医は、「過剰治療を倫理違反とみなすこと」が、医療従事者の治療または非治療に対する相反するインセンティブを理解するのに役立つ可能性があると述べた。^{[ 12 ]}

価値の低い医療とは、大部分において、最初は有用であっても、日常的なケアの一環として繰り返し行われると価値がほとんどない検査や治療の実施を指します。^{[ 13 ]}

世界で一人当たりの医療費が最も高い米国では、患者の医師の診察回数や入院日数は他国の人々よりも少ないが^{[ 14 ]}、価格は高く^{[ 15 ]} 、一部の処置や新薬の使用は他国よりも多く、医師の給与は他国の2倍である^{[ 1} ]。ニューヨーク・タイムズ紙は、米国でどれだけの不必要な医療が存在するのか「誰も正確には知らない」と報じた^{[ 16 ] 。} 医療の過剰使用は、2016年に3兆3000億ドルだった医療費総額の大きな割合を占めるものではなくなった^{[ 17 ]。}

2014年に研究者らは、 Choosing Wiselyや他の情報源によって価値が低いとされている多くのサービスを分析し、2008年から2009年の支出を調べたところ、これらのサービスはメディケア費用の0.6%または2.7%を占めており^{[ 18 ]}、特定の種類の医師がこれらの価値の低いサービスを注文するという顕著なパターンは見られなかった^{[ 19 ]} 。2010年に米国医学研究所は、異なる方法論を用いて「不必要なサービス」の2つの推定値を示した。医療費の0.2%または1%から5% ^{[ 20 ]}で、 これは2兆6000億米ドルであった^{[ 17 ]}。 米国医学研究所は、2012年の報告書で、不必要なサービスの推定値を8%（2100億ドル）とするために、この2010年の報告書を引用したが、その矛盾については説明しなかった。^{[ 21 ]} このIOM 2012年の報告書では、その他の無駄な支出が5550億ドルあり、それらは互いに「不明な重複」があり、2100億ドルもあると述べている。^{[ 21 ]} 米国科学アカデミーは2005年に、方法や情報源を明示せずに、「医療費1ドルにつき0.30ドルから0.40ドルが質の低い医療費に費やされている」と推定し、これは「年間5000億ドル強が過剰使用、過少使用、誤用、重複、システム障害、不必要な繰り返し、不十分なコミュニケーション、非効率性によって無駄になっている」としている。^{[ 22 ]} 2003年にFisherら^{[ 23 ] [ 24 ]}は、「入院、外科手術、病院内での診察のいずれで表現されるかにかかわらず、より多くの医療を行うことによるメディケア受給者の明らかな地域的な健康上の利益はない」ことを発見した。^{[ 25 ]} 2003年には、患者に害を与えることなくメディケア支出の最大30%を削減することができた。^{[ 24 ]}

臨床検査における低価値医療に関する研究では、メディケアが2019年に臨床検査に少なくとも19億5000万米ドルを過剰支出した可能性があることが示唆された。^{[ 26 ]}この研究では、ヘモグロビンA1c、前立腺特異抗原、ビタミンD 25-ヒドロキシ、脂質パネルの過剰頻繁な注文が判明した。

医療が過剰に行われると、患者は不必要に合併症のリスクにさらされる^{[ 27 ]。}手術やその他の治療の過剰使用による患者への害が記録されている^{[ 28 ] 。}

医師の判断は不必要な医療行為の直接的な原因であるが、医師が直面する可能性のあるインセンティブや罰則が彼らの選択に影響を与える可能性がある。

利用管理（利用審査）は、過剰利用を減らす目的で、公的および民間の支払者の間で数十年にわたって発展してきました。^{[ 62 ]}この取り組みにおいて、保険会社は医師を雇用して他の医師の行為を審査し、過剰利用を検出します。利用審査は、利用審査員が独自の歪んだインセンティブ（つまり、何があっても保険適用を拒否する方法を見つける）を持ち、場合によっては実際の臨床現場での洞察や知恵に欠ける医師ではない、腐敗したシステムとして、ほとんどの臨床医の間で評判が悪いです。最近の系統的レビューの結果、多くの研究が臨床的に意味のある指標の改善よりも利用の削減に重点を置いていることがわかりました。^{[ 63 ]}

2010年の米国の医療改革法である患者保護・医療費負担適正化法には、過剰利用を減らすための本格的な戦略は含まれていなかった。「国民は、どのような医療を受けられるか、受けられないかを指図されたくないと明確に表明している」^{[ 16 ]。}プリンストン大学の医療経済学者ウーヴェ・ラインハルトは、「過剰利用を攻撃した途端、その日のうちにナチス呼ばわりされるだろう」と述べた^{[ 16 ] 。}

専門学会やその他の団体は、臨床医が不必要な医療行為を避けるよう促す政策変更を推進し始めている。ほとんどの医師は検査が過剰に使用されていることを認めているが、「医師自身も検査を過剰に利用している可能性があるという可能性を検討するよう説得するのは依然として難しい」 ^{[ 64 ]。} 2011年11月、米国内科専門医認定機構財団は、過剰治療への意識を高め、医師や患者が避けるべき検査や治療のリストを公表することで医師の行動を変えることを目的としたChoosing Wiselyキャンペーンを開始した^{[ 65 ] 。}

臨床検査標準化協会（ CLSI）は、検査室が管理プログラムを確立するのを支援するために、2017年に「医療検査（検査）利用プログラムの開発と管理（GP49）」というガイドラインを発行しました。^{[ 66 ]}

臨床意思決定支援ツールは、不必要な検査を減らすのに役立ちます。^{[ 67 ]} PLUGSイニシアチブ（患者中心の検査利用ガイダンスサービス）は、検査管理の実践を正式化することを目指しています。^{[ 68 ]} TRUU-Lab（検査の理解と利用のための検査名変更）イニシアチブは、 CDC、CMS、FDA、CAPの協力による取り組みです。このプロジェクトは、検査の名称を標準化して、誤った検査の発注を制限することを目的としています。^{[ 69 ] [ 70 ]}遺伝子検査管理プログラムは、分子診断の発注パターンを合理化するために確立されています。^{[ 71 ]}

ジョイント・コミッションは、 AABBと連携して患者血液管理の認定を提供しています。認定を受けるには、参加病院は輸血の適切性に関するガイドラインを配布し、血液利用を監査する委員会を設置し、改善すべき領域を特定し、遵守状況を監視する必要があります。^{[ 72 ]}

英国では2011年、不必要な受診を減らす目的でオンラインプラットフォーム「AskMyGP」が立ち上げられた。このアプリでは、患者は症状に関するアンケートに回答し、それに基づいて医療の必要性が評価される。このプログラムは成功を収め、2018年1月時点で29,000件以上の患者に対応している。

英国王立病理学会は、特定の臨床シナリオにおいて、特定の検査を繰り返す前に経過すべき最低時間に関する2021年のガイドラインを発行した。^{[ 73 ]}

2012年4月、ローン研究所とニューアメリカ財団健康政策プログラムは、「回避可能な医療の回避」^{[ 74 ]}会議を開催しました。これは、過剰使用に完全に焦点を当てた初の主要な医学会議であり、バーナード・ローン、ドン・バーウィック、クリスティン・キャッセル、アミタブ・チャンドラ、ジュディアン・ビッグビー、フリオ・フレンクなどの講演者によるプレゼンテーションが含まれていました。^{[ 75 ]} 2回目の会議は2013年12月に予定されていました。 ^{[ 76 ]}

会合以降、ラウン研究所は、過剰使用への理解を深め、過剰使用の倫理的・文化的要因、特に医学部や研修医制度における隠れたカリキュラムの役割について、公の場で議論を巻き起こすことに注力してきた。

医療の質を審査する責任を負う患者安全委員会は、過剰利用を有害事象とみなすことができる。^{[ 77 ]}

「Choosing Wisely」イニシアチブなどのキャンペーンは、患者と医師が、一般的に過剰に行われている検査や処置の必要性と潜在的なリスクについて話し合うことを促している。^{[ 78 ]}

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