トライケア

トライケア（TRICAREと表記）は、米国国防総省 軍事医療システムの医療プログラムです。^[1]トライケアは、米国軍の軍人、退役軍人、およびその扶養家族（予備役の一部を含む）に民間 医療給付を提供します。トライケアは軍事医療システムの民間医療コンポーネントですが、歴史的には軍の医療施設で提供される医療も含まれていました。

トライケアプログラムは国防保健局によって管理されている。2013年10月1日までは、国防次官補（保健問題担当）の権限下にあるトライケア管理活動によって管理されていた。その日付で、トライケア管理活動は廃止され、トライケアの責任は新設された国防保健局に移管された。^[2]

国防総省は、 2018年に約940万人の受益者にサービスを提供した医療提供システムを運営しています。国防総省の統合医療プログラムは、2019会計年度の米国軍事支出総額の8％に相当する506億ドルを占めています。現役軍人（Tricare Primeオプションに割り当てられ、Tricareの補償に対して自己負担金を支払う必要はありません）を除き、軍事医療システムの受益者は、そのステータス（現役軍人の家族、退職者、予備役、家族補償の対象とならない26歳未満の子供、メディケアの対象者など）と地理的な場所に応じて、Tricareプランのオプションを選択できます。^[3]

2024年12月、ジョー・バイデン米大統領は、軍人家庭におけるトライケアの対象となる子供や未成年者に対する性別適合医療を明示的に法的に禁止する条項を含む、年間包括的防衛権限法案に署名した。^{[4] [5]}

歴史的に、軍人およびその扶養家族に対する医療は、軍の約束どおり軍の医療施設で提供され、また、特定の専門分野で軍医が対応できない場合、または軍の医療施設が混雑している場合、民間の医療関係者による紹介システムを通じて提供されていました。

現役軍人は、軍の医療施設での治療を常に優先的に受けられる。第二次世界大戦と朝鮮戦争後、特に冷戦による米軍の常備軍の増強に伴い、軍の退役軍人や現役軍人と退役軍人の扶養家族は、資源の制約と医療システムへの需要の高まりにより、軍の施設での治療を受けることがますます困難になった。軍の退役軍人と軍人の扶養家族に対する「空きスペース基準」という概念が初めて注目されたのはこの頃だった。この問題に対処するため、議会は1956年の扶養家族医療法と1966年の軍医療給付修正案を可決した。これらの法律により、国防長官は民間の医療提供者と契約できるようになった。この民間医療プログラムは、1966年に軍の民間保健医療プログラム（CHAMPUS）として知られるようになった。^[6]

1980 年代後半、コストの高騰、事務処理の要求、および受益者の全般的な不満のため、国防総省は一連の実証プロジェクトを開始しました。CHAMPUS 改革イニシアチブと呼ばれるプログラムでは、請負業者が医療と請求処理を含む管理関連サービスの両方を提供しました。Tricare Reserve Retired プロジェクトは、 CHAMPUS プログラムにマネージド ケア機能を導入した最初のプロジェクトの 1 つでした。受益者には 3 つの選択肢が提供されました。登録が必要で、強化された給付と低い自己負担を提供する Tricare (CHAMPUS) Prime と呼ばれる健康維持機構のようなオプション、低い自己負担と引き換えにネットワーク プロバイダーの使用を必要とする Tricare (CHAMPUS) Extra と呼ばれる優先プロバイダー組織のようなオプション、およびプロバイダーの選択の自由は維持されるが、Tricare Standard と呼ばれる、より高い自己負担と保険控除が必要となる標準の CHAMPUS オプションです。

CHAMPUS 改革イニシアチブにおける国防総省の当初の意図は、6 つの州を対象とする 3 件の競争入札契約を締結することでしたが、実際に落札されたのは、カリフォルニア州とハワイ州を対象とする Foundation Health Corporation (現在のHealth Net )による 1 件の入札のみでした。Foundation は、1988 年 8 月から 1994 年 1 月までこの契約に基づいてサービスを提供しました。

1993 年後半、国防総省は 1994 年度国防権限法の要件に応えて、MHS 向けの全国的なマネージド ケア プログラムを実施する計画を発表し、1997 年 5 月までに完全に実施される予定でした。トライケアとして知られるこのプログラムでは、米国は12 の医療地域に分割されました。各地域には行政組織 (主導エージェント) が指定され、その地域のすべての軍事治療施設の医療ニーズを調整しました。トライケアの下で、国防総省の 12 の医療地域をカバーする 7 つのマネージド ケア サポート契約が締結されました。^[7]

それ以来、トライケアは、契約地域の再編、拠点の再編と閉鎖、2001 年のメディケア受給者向けの「トライケア フォー ライフ」特典の追加、2005 年の「トライケア リザーブ セレクト」など、いくつかの再編計画を実施してきました。

トライケアセレクトは、オリジナルのCHAMPUSプログラムと同様の給付を提供し、現役軍人、扶養家族、現役軍人退役軍人、60歳以上の予備軍人退役軍人、およびその資格のある家族が利用できます。^[8]

トリケアセレクトは、トリケアリザーブセレクトコンポーネントの下で予備役とその家族にも利用可能である。トリケアセレクトの下では、受益者はトリケア規制の下で支払われる民間医療提供者を自由に利用できる。受益者は年間自己負担額と共同保険料の支払い責任があり、その他の特定の自己負担費用を負担する場合がある。2021年以前はトリケアセレクトの登録料はかからなかった。^[9]

2021年1月1日現在 手数料は以下のとおりです。^[10]

• 個人の場合：月額12.50ドルまたは年間150ドル
• 家族向け：月額25ドルまたは年間300ドル

Tricare Prime は、現役軍人、現役退役軍人、60 歳以上の予備役退役軍人、およびその資格のある家族が利用できる健康維持機構(HMO) スタイルのプランです。Tricare Prime では、受給者は主治医を選び、専門医療の紹介状と承認を得る必要があります。これらの制限と引き換えに、受給者は各診察の少額の自己負担のみを負います(退役軍人とその家族のみ)。軍の退役軍人とその家族は、Tricare Prime に年間登録料がかかります。現役軍人とその家族は登録料がかかりません。Tricare PRIME 登録者の大多数は、MTF (軍事治療施設) に余裕がある限り、治療を受けるために MTF のみを使用する必要があります。MTF に余裕がない場合は、MTF の司令官が地域の契約業者に通知し、契約業者のプロバイダー ネットワークを使用して MTF の余裕を補います。 MTF が能力を回復した場合、MTF は「再キャプチャ」と呼ばれるプロセスで受益者を MTF でケアを受けられる状態に戻す権利を留保します。

US Family Health Plan は、Tricare Prime が後援する健康保険オプションであり、米国北東部、テキサス州南東部/ルイジアナ州南西部、およびワシントン州ピュージェット湾地域の非営利医療提供者によって提供されています。

Tricare Reserve Select は、現役資格を持つ州兵および予備役が購入できる保険料ベースの健康保険です。この分類は、Tricare Reserve Component (RC) と呼ばれることもあります。毎月の保険料が必要で、軍人本人と資格のある家族に Tricare Standard および Extra と同様の補償を提供します。民間の民間または公共部門の雇用者プランと同様に、国防総省と保険料の一部を分担する取り決めがありますが、通常は民間プランよりも低コストです。プログラムの補償は、訓練給与 (「支払済み」とも呼ばれる) ステータスのTitle 10 USC 連邦準備コンポーネント (陸軍予備役、海軍予備役、空軍予備役、海兵隊予備役)、Title 14 USC 連邦準備コンポーネント (沿岸警備隊予備役)、およびTitle 32州兵 (陸軍州兵および空軍州兵) の両方の選抜予備役 (SELRES) メンバーに世界中で提供されます。 2008 年 2 月現在、60 歳未満の退役予備役人員、無給で訓練中の個人即応予備役人員、または無給で訓練中の志願兵訓練部隊人員は、Tricare Reserve Select の資格がありません。個人即応予備役および志願兵訓練部隊のメンバーは、SELRES ステータスに戻れば、Tricare Reserve Select による復帰資格があります。連邦公務員でもある予備役人員 (陸軍予備役技術者および陸軍予備役、陸軍州兵、空軍予備役、空軍州兵の空軍予備役技術者を含む) で、連邦職員健康保険プログラム (FEHBP) の資格を持つ人も、Tricare Reserve Select の対象外です。退役予備役人員および資格のある扶養家族は、現役退役者およびその資格のある扶養家族と同様に、軍人の 60 歳の誕生日に Tricare Standard、Tricare Extra、または Tricare Prime の資格を得ます。

Tricare Reserve Retired は、60 歳未満の資格のある退役した州兵および予備役が自分と資格のある家族のために購入できる保険料ベースの健康保険です。2008 年に設立され、2010 年に加入が開始されたこのプランは、Tricare Reserve Select に似ていますが、Tricare Reserve Select のように国防総省との保険料負担分担がない点で異なります。そのため、Tricare Reserve Retired の購入を選択した退役した予備役構成員は、算出された保険料の全額 (100%) と追加の管理手数料を支払う必要があります。支払額は、月額 900 ドルにも及ぶ可能性があります。このプログラムは、60歳未満の資格のあるすべての退役予備役構成員が対象ですが、主に自営業者であるか、民間雇用主が提供または補助する健康保険に加入できない最近の予備役構成員の退役者、特に不朽の自由作戦、イラクの自由作戦、ニュードーン作戦、ノーブルイーグル作戦を支援するため2001年9月11日以降にフルタイムの現役勤務に動員された者を対象としていると認識されることが多いようです。Tricare Reserve Retiredへの参加を選択した退役予備役構成員は、軍人が60歳に達すると退役し、本人と資格のある扶養家族は現役退役者と同じTricare Standard、Tricare Extra、またはTricare Primeのオプションの対象となり、Tricare Primeの場合は現役退役者と同じ費用となります。資格に関する質問はTricareにお問い合わせください。

トリケア・ヤング・アダルト（TYA）は、21歳、またはフルタイムの大学生の場合は23歳でトリケアの年齢制限を超えた資格のある扶養家族が購入できる、保険料ベースの医療プランです。扶養家族は、未婚で、トリケアの保険にも雇用主が提供する医療保険にも加入できず、スポンサーがトリケアの資格を持っている場合に加入できます。^[11]

Tricare for Life は、2001 年 5 月に Tricare の当時の 7 つの地域マネージド ケア サポート契約の一部として初めて導入されました。この給付は、メディケアの自己負担額が増加するにつれて、Tricare 退職者が処方箋、医師および病院で調剤された薬、費用分担、および控除額を支払うためにメディケア補足保険を購入する必要がある代わりに、これらの費用を支払う給付が必要であるという受給者からの苦情の増加に応えて議会によって制定されました。Tricare for Life 以前は、Tricare 受給者は 65 歳でメディケアの資格を得るとすぐに Tricare の補償を失い、20 年から 30 年以上の軍歴をフルに務めたことのない米国市民と同じレベルの補償になりました。これには、障害によりメディケアの資格を得ることも含まれます。

Tricare for Lifeは、メディケアの支払い後に患者の賠償責任を支払うように設計されています。Tricare for Lifeに登録する必要はなく、資格を得るには、メンバーはTricareとメディケアの資格を持ち、メディケアパートBの補償を購入している必要があります。メディケアの資格を持つ受益者が現役軍人の配偶者である場合は、パートBの補償要件の例外があります。サービスが通常はTricareの給付であるがメディケアでカバーされていない場合、Tricare for Lifeが主な支払者となる場合があります。これには、薬剤費、メディケアの給付限度額に達した場合、および米国外またはメディケアが支払わない退役軍人省施設で行われたサービスが含まれます。 ^[12] Tricare for Lifeは、カイロプラクティック給付など、メディケアによって支払われる場合でも、Tricareの給付ではないサービスに対する患者の賠償責任を支払いません。Tricareに適用されるポリシーの制限はTricare for Lifeにも適用され、したがって医学的に必要かつ熟練したケアとみなされる必要があります。したがって、保護者のケアはカバーされません。 2004 年に、Tricare for Life の特典は、各地域の Tricare 契約業者から移管されました。医療請求は、全国 Tricare Dual Eligible Fiscal Intermediary Contractor によって処理されます。薬局請求は Tricare Pharmacy Contractor (Express Scripts) によって処理され、海外の Tricare for Life 請求は Tricare Overseas Program Contractor によって処理されます (2010 年 9 月現在、これは International SOS であり、Wisconsin Physicians Service をその財務仲介パートナーとして使用しています)。

2011年1月の国防権限法の署名により、Tricareは2010年の患者保護および医療費負担適正化法の規定に準拠することとなり、TYAが設立されました。^[13]加入は2011年5月1日に開始されました。 ^[14]

Tricare の管理に関する最終的な責任組織は、 Tricare 管理活動を組織した米国国防総省軍事保健システムです。Tricare 管理活動は、いくつかの大手健康保険会社と契約し、Tricare プログラムに請求処理、顧客サービス、およびその他の管理機能を提供しています。

現在、地域マネージド ケア サポート契約業者は 3 社あり、メディケア/トライケアのデュアル資格を持つ財務仲介業者と、郵送薬局プログラムと小売薬局プログラムの両方を管理するトライケア薬局契約業者が 1 社あります。さらに、複数の管理契約業者が品質管理、監査、統計サービスを提供しています。

Tricare Management Activity は歯科プログラムの契約と管理を行います。

• ユナイテッド・コンコルディア・デンタル – トライケア・デンタル・プログラム
• デルタ歯科– トリケア退職者歯科プログラム

2004 年、Tricare Management Activity は、以前の 12 地域を Tricare North、Tricare South、Tricare Westと呼ばれる 3 つの大きな地域に再編成しました。これらの地域でのサービスは、以下によって提供されます。

• 北部 – Health Net Federal Services, LLC北部地域には、コネチカット州、デラウェア州、コロンビア特別区、イリノイ州、インディアナ州、ケンタッキー州、メイン州、メリーランド州、マサチューセッツ州、ミシガン州、ニューハンプシャー州、ニュージャージー州、ニューヨーク州、ノースカロライナ州、オハイオ州、ペンシルベニア州、ロードアイランド州、バーモント州、バージニア州、ウェストバージニア州、ウィスコンシン州、およびアイオワ州 (ロックアイランド アーセナル地域)、ミズーリ州 (セントルイス地域)、テネシー州 (フォート キャンベル地域) の一部が含まれます。
• 南部 – Humana Military Healthcare Services, Inc.南部地域には、アラバマ州、アーカンソー州、フロリダ州、ジョージア州、ルイジアナ州、ミシシッピ州、オクラホマ州、サウスカロライナ州、テネシー州 (フォートキャンベル地域を除く)、テキサス州 (エルパソ地域を除く) が含まれます。
• 西部 –ユナイテッド ヘルスケア西部地域には、アラスカ、アリゾナ、カリフォルニア、コロラド、ハワイ、アイダホ、アイオワ (ロック アイランド アーセナル地域を除く)、カンザス、ミネソタ、ミズーリ (セントルイス地域を除く)、モンタナ、ネブラスカ、ネバダ、ニュー メキシコ、ノース ダコタ、オレゴン、サウス ダコタ、テキサス (エル パソを含む南西隅)、ユタ、ワシントン、ワイオミングが含まれます。

すべての医療請求は、以下の請求処理下請業者によって処理（「裁定」）されます。

• 北、南、西 – PGBA、LLC（サウスカロライナのブルークロスブルーシールドの子会社）
• トライケア海外請求およびトライケア・フォー・ライフ –ウィスコンシン医師サービス保険会社

2009 年、Tricare 海外プログラム契約では次の内容が統合されました。

• 海外入学
• トライケア海外請求処理
• 3つの地域のTricareサービスセンター契約
• トライケアグローバルリモート海外
• トリケア プエルトリコ プライム

2009 年 10 月、International SOS Assistance, Inc. は、国防総省の Tricare Overseas Program に包括的な医療サポート サービスを提供する契約を獲得しました。

2018 年 1 月 1 日より、Tricare 地域は 2 つの大きな地域、Tricare East と Tricare West に統合されました。これらの地域でのサービスは、以下によって提供されます。

• 東部 – Humana Military Healthcare Services, Inc.東部地域には、アラバマ州、アーカンソー州、コネチカット州、デラウェア州、コロンビア特別区、フロリダ州、ジョージア州、イリノイ州、インディアナ州、ケンタッキー州、ルイジアナ州、メイン州、メリーランド州、マサチューセッツ州、ミシガン州、ミシシッピ州、ニューハンプシャー州、ニュージャージー州、ニューヨーク州、ノースカロライナ州、オハイオ州、オクラホマ州、ペンシルベニア州、ロードアイランド州、サウスカロライナ州、テネシー州、バーモント州、バージニア州、ウェストバージニア州、ウィスコンシン州、およびアイオワ州 (ロックアイランド兵器廠地域)、ミズーリ州 (セントルイス地域)、テキサス州 (エルパソ地域を除く) の一部が含まれます。
• 西部 – Health Net Federal Services, LLC 西部地域には、アラスカ、アリゾナ、カリフォルニア、コロラド、ハワイ、アイダホ、アイオワ (ロックアイランド アーセナル地域を除く)、カンザス、ミネソタ、ミズーリ (セントルイス地域を除く)、モンタナ、ネブラスカ、ネバダ、ニューメキシコ、ノースダコタ、オレゴン、サウスダコタ、テキサス (エルパソを含む南西隅)、ユタ、ワシントン、ワイオミングが含まれます。

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