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2017年アメリカ医療法（ AHCAまたはライアンケアと略されることが多い）は、第115回アメリカ合衆国議会で提出された法案である。この法案はアメリカ合衆国下院を通過したが、アメリカ合衆国上院で否決された。法案の内容は、医療費負担適正化法（ACA）を部分的に廃止するというものだった。
共和党指導部は、2010年のACA成立以来、ACAの廃止を公約に掲げて選挙運動を展開しており、2016年の選挙では、ACA発効以来初めて共和党が議会と大統領職を統一的に掌握した。第115回議会の開会にあたり、共和党議員は、上院の議事妨害を回避し、上院で単純過半数で法案を可決できる調整手続きを用いて、ACAの部分的廃止を目指した。ドナルド・トランプ大統領の支持を得て、下院共和党は2017年初頭にAHCAを提出し、同法案は2017年5月4日に僅差で下院を通過した。下院民主党議員全員と、中道派の火曜グループのメンバー数名、および他の下院共和党議員数名がAHCAに反対票を投じた。この法案は、個人加入義務と雇用主加入義務を撤廃し、メディケイドの支出と受給資格を大幅に削減し、医療費に対する税額控除を廃止し、高所得者に対する一部の税金を廃止し、既往症と必須医療給付に関する規則を変更するものであった。
上院共和党は当初、AHCA とほぼ同じ条項を含む医療法案である Better Care Reconciliation Act of 2017 (BCRA) の可決を目指した。BCRA は、複数の共和党上院議員の反対により、当初の形で採決されることはなかった。上院多数党院内総務のミッチ・マコーネルは代わりにHealth Care Freedom Act (HCFA)の可決を目指したが、これは個人加入義務と雇用主加入義務のみを廃止するものであったため、共和党員の間では「スキニー廃止」と俗称されていた。7 月 27 日、上院は 51 対 49 の投票で HCFA を否決した。共和党の上院議員スーザン・コリンズ、リサ・マコウスキー、ジョン・マケインが、上院民主党議員全員とともに反対票を投じた。2017 年 9 月、一部の共和党上院議員は ACA の廃止に向けた新たな取り組みを推進したが、彼らの法案は上院で採決されることはなかった。第115議会は最終的にACA廃止法案を可決しなかったが、個人加入義務を廃止する2017年減税・雇用法を可決した。AHCAは翌年の中間選挙で重要な争点となり、民主党が下院で過半数を獲得し、法案支持者の何人かが再選に失敗した。AHCAに賛成票を投じた議員は再選に失敗する可能性が高かった。[ 1 ]
超党派の議会予算局は、AHCAによって無保険者の数が10年間で2300万人増加するが、同じ期間に連邦予算の赤字が1190億ドル減少すると予測した。[ 2 ]世論調査では、AHCAが議会での評価中および評価後にアメリカ国民の間で非常に不人気であることが一貫して示された。Business Insiderは、AHCAは「ここ数十年で最も不人気な主要法案」であると述べ、アメリカ医師会やアメリカ小児科学会を含む主要な医療団体は、この法案を強く非難し、議会での支持者を厳しく批判した。[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
米国の医療制度の大幅な改革であるACA（通称「オバマケア」）は、2010年に第111議会で可決され、約1年間の超党派の議論を経て、2010年にバラク・オバマ大統領によって署名されました。 [ 6 ] ACAは、 1980年代と1990年代にヘリテージ財団が提案した多くの保守的なアイデアを取り入れており、その中には「フリーライダー」を防ぐための全員の保険加入義務、補助金税額控除、メディケイド改革などが含まれていました。[ 7 ]ヘリテージ財団は、雇用主が労働者に代わって支払う健康保険料（現在は所得税が免除されている）に課税することでプログラム費用を賄うことを提案しており、 [ 7 ]これは雇用主によって保険に加入しているすべての労働者に影響を与えるものでしたが、ACAは主に上位約5%の世帯に対する税率引き上げに依存していました。[ 8 ]
2009年1月のオバマ大統領就任から2010年11月の選挙まで、連邦議会の両院と大統領職は民主党が支配していた。2012年の大統領選挙では、オバマ氏と対立した共和党候補のミット・ロムニー氏が、ロムニーケアと類似しているにもかかわらず、ACAの廃止を公約した。[ 9 ]ロムニー氏の敗北後、共和党が廃止しようと試みたにもかかわらず、ACAはオバマ大統領の任期中ずっと有効であった。第114議会では、共和党がACAの大部分を廃止する法案を可決したが、オバマ大統領が拒否権を行使した。[ 10 ] 2016年の大統領選挙で勝利した後、ドナルド・トランプ大統領は、ACAを「廃止して新しい法律に置き換える」と公約した。[ 11 ] 2016年の選挙で共和党は米国政府の行政府と立法府を掌握したが、100議席の上院で52議席しか持たない共和党は、議事妨害を克服するために少なくとも一部の上院民主党議員に頼らざるを得なかった。[ 12 ]しかし、上院の規則には、特定の予算関連法案が議事妨害を回避し、単純過半数で可決できる調整と呼ばれる特別な予算規則が定められている。 [ 12 ]共和党指導部は、調整規則を利用してAHCAを上院で可決させようとしていた。[ 12 ] [ 13 ]
2015 年、米国の医療費は約 3.2 兆ドル、平均で 1 人当たり約 10,000 ドルでした。主な支出項目には、病院医療 (32%)、医師および臨床サービス (20%)、処方薬 (10%) が含まれます。[ 14 ] 2016 年の米国の医療費は、他の OECD 諸国よりも大幅に高く、GDP の 17.2% で、次に高い国 (スイス) の GDP の 12.4% を上回りました。[ 15 ]規模としては、GDP の 5% の差は約 1 兆ドル、または 1 人当たり 3,000 ドルに相当します。他国との医療費の差の理由として挙げられている多くの理由には、次のようなものがあります。複数の支払いプロセスがある民間システムの管理コストが高いこと。同じ製品やサービスでもコストが高いこと。より高価な専門医の利用が多いため、サービスの量と構成がより高価であること。重篤な高齢者に対する積極的な治療と緩和ケアとの比較。価格設定における政府の介入が少ないこと。所得水準が高いため、医療に対する需要が高いこと。[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]医療費は医療保険費の根本的な要因であり、何百万もの家族にとって保険の手頃さという課題につながっています。現行法（ACA/オバマケア）と共和党の代替案（AHCAとBCRA）が費用の課題に対処するのに十分かどうかについては、議論が続いています。[ 19 ]
共和党が提出した下院のAHCA法案と上院のBCRA法案は、いずれも現行法（ACA）と比較して大幅な改革を提案しており、被保険者数を大幅に削減し、10年間で財政赤字を適度に減らし、上位5％（主に上位1％）に対する増税を撤回し、低所得者層に恩恵をもたらすメディケイドの支払いを劇的に削減（25～35％）し、若年層や中年層がより低価格で質の低い保険を購入できるようにすることで選択肢を拡大するものである。[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]
共和党上院議員が提出したBCRA法案の主要条項は数年かけて施行され、以下の内容が含まれる。
共和党が提出した下院法案（AHCA）と上院法案（BCRA）に対する世論は非常に否定的（つまり反対）で、2017年3月から6月にかけて測定された支持率は12～38%、不支持率は41～62%でした（出典については下記の「特定の世論調査結果」表を参照）。意見は党派によって分かれていました。例えば、カイザー・ファミリー財団が2017年5月に実施した月例の健康追跡調査では、以下のことが示されました。
医療専門家は、 リベラル、中道、保守 といった政治的立場を問わず、共和党が提出した医療法案は実行不可能であり、致命的な欠陥を抱えているという点で一致したが、具体的な反対意見はイデオロギー的観点によって異なっていた。[ 25 ]専門家は、この法案はドナルド・トランプ大統領が2016年の選挙運動中に掲げた目標、すなわち「すべての人に手頃な価格の医療保険、自己負担額と医療費の削減、より良い医療、メディケイドの削減ゼロ」には遠く及ばないという点で一致した。なぜなら、この法案は（1）医療保険全体の保障を「ほぼ確実に」削減し、自己負担額を増加させ、（2）メディケイドの拡大を段階的に廃止するからである。[ 25 ]医療専門家が指摘した主な懸念事項には、（1）法案で提案されている水準で資金提供される税額控除は個人保険の支払いに不十分であり、アメリカ人が医療市場から脱落する可能性がある、というものがあった。[ 26 ] [ 27 ] (2) この法案による ACA のコミュニティ レーティング条項 (保険会社が高齢者に対して若年者に対して請求する料金の 3 倍を超える料金を請求することを禁止する) の削除は、年齢層間のコスト格差を拡大し、病気にかかりやすいアメリカ人の保険料を引き上げることになるでしょう。[ 27 ] (3) 健康な人が健康保険市場から脱落すること (逆選択[ 25 ] )は、選択肢を減少させる保険会社の「死のスパイラル」につながる可能性があります。 (4) メディケイド拡大の段階的廃止は、貧しいアメリカ人の医療の喪失につながる可能性が高いです。[ 27 ]
超党派の議会予算局は、AHCA（当初案および改訂案）とBCRAについて、医療保険の適用範囲、年間財政赤字への影響、保険料、保険の質（すなわち、保険数理上の価値、つまり特定の保険契約でカバーされると予想される費用の割合）に関して評価（「採点」）を行いました。他の団体も、これらの要素の一部に加え、所得水準別の税制変更による分配への影響や雇用創出への影響を評価しています。これらの分析結果は以下のとおりです。
CBOの各スコアによると、共和党の法案が可決されると、現行法と比較して健康保険加入者の数が劇的に減少することになる。[ 20 ] [ 29 ]
CBOは各評価項目における財政赤字への影響を評価し、概して現行法と比較して緩やかな減少が見込まれると結論付けた。
規模を測るために、CBOは、2017年1月時点で施行されている法律に基づき、米国が2018年から2027年の期間に債務総額に約9.4兆ドルを追加すると推定している。したがって、3210億ドルは、この10年間の債務総額の増加の約3.5％の削減に相当し、1500億ドルは約1.6％に相当する。[ 33 ]
保険料、免責金額、自己負担額に影響を与える変数は数多くあり、その中には（とりわけ）加入者の年齢と健康状態、補助金の有無、高リスク者向けプールの資金、必要な保険補償要素、生涯限度額、高齢者と若年者に対する保険料の最大比率、提供される保険の質などが含まれます。質に関して言えば、「保険数理上の価値」とは、特定の保険プランが総費用の何パーセントをカバーすると予想されるかを示す推定値です。CBOは次のように報告しています。
現行法（ACA）は、高所得者（個人所得が20万ドル以上、夫婦所得が25万ドル以上、所得上位約6%）に対して、その基準額を超える所得に対する0.9%のメディケア給与付加税と、純投資所得に対する3.8%の税金という2つの税金を定めた。後者の税金は累進性が高く、投資所得は富裕層に高度に集中しているため、上位1%が税金の90%を負担する。ACAはまた、適切な保険に加入していない個人に対する罰金税（個人加入義務に関連）、不十分な保険を提供している従業員50人以上の雇用主に対する物品税、医療保険提供者に対する年会費、そして手厚い雇用主提供の医療保険プランに対する「キャデラック税」（2017年時点ではまだ実施されていない）を定めた。主に低所得世帯に恩恵をもたらす補助金と相まって、この法律は税金と移転後の所得格差を大幅に縮小した。[ 35 ]
共和党の法案（AHCAとBCRA）は、実質的にすべての税金、罰金、手数料を撤廃し、「キャデラック税」をさらに延期するものです。税政策センターは2017年3月に、AHCAは富裕層の税金を大幅に削減し、年間20万ドル以上を稼ぐIRSの課税単位（家族の概算）（上位6％）がその恩恵の70.6％、つまり平均で年間5,680ドルの減税を受けると推定しました。100万ドル以上の所得を持つ人（上位0.4％）は平均で51,410ドルの減税となり、恩恵の46％を受けます。一般的に、5万ドル以上の所得を持つ人は減税となり、5万ドル未満の所得を持つ人は増税となります。1万ドル未満の所得を持つ人も減税となりますが、この恩恵はメディケイドの利用可能性の減少によって全体的に相殺されます。全体的な影響としては、所得格差が悪化するだろう。[ 36 ]
予算政策優先センター（CBPP）は、「下院法案は、現代アメリカ史上、低所得者層と中所得者層から超富裕層への最大の移転となるだろう」と報告した。CBPPはまた、「億万長者は年間約400億ドルの減税を受けることになるだろう…これは、貧困状態にある3200万世帯が税額控除とメディケイドの削減によって失う380億ドルとほぼ同等である」と記した。[ 37 ]
メディケイドは、低所得の子供、成人、高齢者、障害者を対象とした米国のプログラムで、アメリカ人の5人に1人が対象となっています。介護施設の主な支払者でもあります。ACA（現行法）によりメディケイドの受給資格が拡大され、31州とコロンビア特別区で拡大が実施されました。[ 38 ]メディケイド加入者の約41%が白人、25%がヒスパニック系、22%が黒人です。主要なスイングステートにおける白人受給者の割合は、オハイオ州で67%、ミシガン州で59%、ペンシルベニア州で58%です。受給者の約48%は子供（18歳以下）です。[ 39 ]
AHCAとBCRAによるコスト削減（赤字削減）の大部分は、現行法と比較してメディケイドの支出と対象範囲の削減によるものです。CBOは、2026年までに現行法と比較してメディケイド加入者が1500万人減少すると推定しており、これは前述の対象範囲の縮小の最大の要素です。CBOは、BCRAによるメディケイド支出は、現行法と比較して2026年には26%、2036年には35%減少すると推定しています。これにより、2036年のメディケイド支出は、現行法のGDP比2.4%から1.6%に減少します。この削減は、現行法（ACA）のメディケイド拡大により対象となった人々に対する州への資金提供の削減、州への加入者一人当たりの支払いを計算するために使用されるインフレ指数の引き下げ、および対象範囲の義務付けの撤廃によってもたらされています。[ 40 ]名目支出額は引き続き増加していますが、そのペースは鈍化しており、インフレ調整後の金額は、2017年の水準と比較して実際には緩やかに削減されています。[ 41 ]
ジョージ・ワシントン大学ミルケン公衆衛生大学院の研究者によると、AHCA法案は2026年までに92万4000人の雇用喪失につながるという。[ 42 ]同グループはBCRAについても調査しており、2026年までに推定145万人の雇用が失われ、そのうち90万人以上が医療関連職であるとしている。減税による刺激効果は当初は雇用を生み出すが、法律の様々な部分が施行されるにつれて支出が大幅に減少するため、相殺されるだろう。さらに、2026年には州の総生産が1620億ドル減少するだろう。メディケイドを拡大した州は、政府資金がより大幅に削減されるため、経済的影響の矢面に立たされるだろう。[ 43 ]
ACA（現行法）とAHCAの両方において、CBOは医療保険取引所の市場は安定した状態を維持する（つまり、「死のスパイラル」には陥らない）と報告した。[ 20 ]イェール大学ロースクールの教授で、ソロモン医療法政策センター所長のアビー・R・グルック氏は、共和党の選出議員がACAを「妨害」するために様々な措置を講じ、加入者数と保険会社の参加に悪影響を及ぼす可能性のある不確実性を生み出し、その後、取引所が困難に陥っていると主張してACAの廃止を主張していると述べている。[ 44 ]ワシントン・ポストのコラムニスト、ダナ・ミルバンク氏も同様の主張をしている。[ 45 ]医療保険ライターのルイーズ・ノリス氏は、共和党がACAを妨害した方法として以下を挙げている。
これらの法案は、州が2020年1月1日までACAメディケイド拡大への加入者登録を継続することを可能にし、それ以降の加入は認めない。 [ 51 ] AHCAには、年収75,000ドル未満、または夫婦合算申告の場合は150,000ドル未満の人に対する年齢に基づく税額控除が含まれる。[ 51 ]この法案は、保険会社に既往症をカバーすることを義務付けるものであった。AHCAは、「継続的カバー」の基準を採用しており、これは63日間のカバーギャップによって定義され、現在保険に加入していて保険会社を変更する個人は、新しい保険会社でより高い料金を支払うことはない。保険を購入したいがカバーギャップ外の個人は、1年間30%の保険料割増を支払い、その後標準料金に戻る。[ 52 ]健康な人も病気の人も追加料金を支払う必要があったため、健康な人が市場から外れてしまい、医療費全体が上昇した可能性がある（逆選択、高リスクプールを参照）。[ 52 ] [ 53 ]
一般的に、CBO は、ACA/オバマケアの保険適用範囲への影響に関して、他の主要な予測機関よりも正確でした。無保険者の数と無保険者の変化の予測に関しては非常に正確でしたが、交換所に加入する人の数の予測に関しては大きく外れました。実際には、CBO が予想していたよりもはるかに多くの人が雇用主ベースのプランを維持しました。[ 54 ] [ 55 ] CBO は、現行法 (ACA/オバマケア) による健康保険適用範囲の予測を毎年修正しています。[ 56 ]
AHCAを構成する2つの法案は、2017年3月8日に下院エネルギー・商業委員会と下院歳入委員会に提出され[ 58 ]、翌日両委員会を通過した[ 59 ] [ 60 ] 。両委員会はCBOの報告書なしに党派投票でAHCAを承認し、民主党から批判を招いた[ 61 ] [ 62 ] 。下院少数党院内総務のナンシー・ペロシは、 CBOが法案の分析を完了するまで法案は議会を通過すべきではないと主張した[ 62 ]。下院歳入委員会の民主党筆頭委員であるリチャード・ニール議員は、「CBOの評価なしにこれほどの規模の法案を検討するのは、不可解で懸念されるだけでなく、無責任でもある」と述べた。[ 61 ]予算局長のミック・マルバニーや経済顧問のゲイリー・コーンを含むトランプ政権の当局者は、 CBOを先制攻撃し、コーンはCBOの評価は「無意味」だと述べた。[ 63 ] [ 64 ]ホワイトハウスからのこうした批判は異例である。両党の過去の政権はCBOの信頼性を疑問視することを控えており、多くの議員はCBOを中立的な機関として尊重している。[ 63 ]
法案は次に下院予算委員会に送られ、3月16日に19対17の賛成多数で可決された。保守派のフリーダム・コーカスの共和党議員3人が民主党議員に加わって反対した。[ 65 ]次に法案は規則委員会に送られ、法案が下院本会議に提出される前に審議の条件が設定される。[ 66 ] [ 67 ]当初、下院での採決は3月23日に予定されていたが、共和党指導部が可決に必要な票数を確保できなかったため、少なくとも1日延期された。[ 68 ] 3月24日、穏健派と極右派の共和党議員の両方が法案に反対したため、ポール・ライアン下院議長とトランプ大統領は、否決されるであろう下院本会議での採決を行うよりも、法案の審議を取り下げることを選択した。[ 69 ]
AHCAが下院を通過するまでの比較的「電光石火」の立法過程は、2010年に可決されるまでに数ヶ月の交渉、委員会での修正、議論を要した医療費負担適正化法とは対照的であった。[ 70 ]この迅速なプロセスに対し、民主党からは「共和党は消費者、医療提供者、保険会社、州当局者の意見を聞くこともなく、 また議会予算局による費用や保険適用範囲への影響の見積もりも得ずに、廃止法案を急いで承認しようとしている」との不満の声が上がった。[ 70 ]
下院委員会では、民主党議員が法案に100以上の修正案を提出し、その中には「誰も保険を失うことがなく、病院の無償医療が増加しないこと、赤字が増加しないこと、年収25万ドル未満の人々の税金が上がらないこと、55歳以上の人々が給付を失ったり自己負担額が増えたりしないことを法律で保証すること」を求める修正案も含まれていた。[ 71 ]ニューヨーク州の民主党議員ジョー・クロウリーは、2010年の医療費負担適正化法の議論中にテキサス州の共和党議員ケビン・ブレイディが提案した修正案を提出し、「法案は採決が行われる72時間前にオンラインで公開され、すべての議員が法案を読んだことを議会記録に声明として記載すること」を求めていた。[ 71 ]これらの民主党の修正案はすべて否決された。ブレイディ（下院歳入委員会の委員長）は、これらの修正案は法案に「関係ない」と判断し、共和党多数派はこれらの判断を繰り返し支持した。[ 71 ]
当初2017年3月23日に予定されていた投票に先立つ数日間、代替案をめぐって下院共和党内での分裂が深まり、共和党指導部は法案可決に必要な票数を確保できるかどうか懸念を抱いた。法案から離反した共和党議員の中で、最も反対したのは下院で最も保守的な議員で構成される下院フリーダム・コーカスのメンバーだった。 [ 72 ] [ 73 ]フリーダム・コーカスのメンバーは、法案に対する主な反対理由の一つとして、代替案が医療保険制度改革法の一部の要素、特に必須医療給付を事実上廃止するとは考えていなかった。[ 74 ]下院で法案を成立させるには、共和党は自党の議員21人以上が反対票を投じることを許容できず、投票の数日前には、主にフリーダム・コーカスからの党内の反対意見が法案可決の大きな脅威となっていた。[ 75 ]フリーダム・コーカスの保守派議員以外にも、中道右派の火曜グループなど、下院の穏健派共和党議員からも法案への反対が続いた。彼らは、保険適用範囲の喪失や保険料の値上がりの可能性を懸念していた。[ 74 ]
共和党内の分裂の中、下院議長のポール・ライアンが率いる党指導部は、フリーダム・コーカスなどの懸念を和らげようと試みた。[ 76 ]トランプ大統領も、投票に先立って下院共和党と数多くの会合を開いたが、ACAの必須医療給付に関するフリーダム・コーカスとの交渉後も、穏健派とフリーダム・コーカスのメンバー双方からかなりの反対があった。[ 76 ]予定されていた投票日（ACAが法律として署名されてから7周年にあたる日）には、党指導部は法案に必要な票数を確保するのに苦労し続け、ホワイトハウスの要請により投票は翌日の2017年3月24日に延期された。[ 77 ] [ 78 ]
予定されていた投票の前夜、トランプは法案に反対する人々との交渉の最後の試みとして、下院共和党に対し、翌日の投票が、議会の共和党が長年求めてきた目標である医療保険制度改革法（オバマケア）を廃止する唯一の機会になると発表した。[ 79 ] [ 80 ]翌朝、法案は下院規則委員会で承認された後、午後に予定されていた投票に先立つ4時間の討論を経て、下院本会議に持ち込まれた。[ 81 ]予定されていた投票の数時間前に、ライアンがホワイトハウスに突然訪れ、トランプと会談し、法案は下院で可決されるのに十分な票がないとトランプに伝えたと報じられた。[ 82 ]予定されていた投票時間の直後、ライアンがトランプと会談した後に共和党がAHCAの審議を取り下げると発表された。[ 83 ] [ 84 ]撤退後、ライアンは記者会見で、米国は「当面の間オバマケアと共に生きていくことになるだろう」と述べ、トランプは民主党の支持なしに法案を可決するのは難しいと述べた。ライアンとトランプは共に、他の政策課題については前進していくと述べた。[ 83 ]
法案の様々な改訂版を通じて、トランプケア[ 85 ] 、ライアンケア[ 86 ] 、リパブリケア[ 87 ]、そして軽蔑的にオバマケア・ライト[ 88 ]、ウェルスケア[ 89 ] [ 90 ]などと呼ばれてきた。
2017 年 4 月、下院共和党は、提案されたマッカーサー修正案によって意見の相違を解消しようと試みた。マッカーサー修正案は、火曜グループ(より穏健な共和党員を代表)のトム・マッカーサー下院議員と、下院自由議員連盟(強硬右派を代表)のマーク・メドウズ下院議員によって作成された。 [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ]提案された修正案の文言は、2017 年 4 月 25 日に公開された。 [ 95 ]この修正案により、保険会社は 50 代と 60 代前半の加入者に対して、若い加入者よりも高い保険料を請求できる。また、州が必須医療給付とコミュニティ レーティング プログラムの特定の部分を免除することも認められる。マッカーサー修正案によって修正された ACHA は、既往症のある患者に対する保護を弱めている。この法案のバージョンでは、保険会社は既往症のある人に対して大幅に高い保険料を請求できる。[ 96 ]
5月3日、下院共和党は、既往症のある人の保険を補助するために5年間で80億ドルを追加で含めるように修正した後、法案を可決するのに十分な票数を確保したと発表した。[ 97 ] [ 98 ] 2017年5月4日、下院は患者保護および医療費負担適正化法を廃止し、アメリカ医療法を217対213の僅差で可決した。[ 99 ] [ 100 ] [ 101 ]法案の可決後、議会共和党はテレビ中継される祝賀会のためにホワイトハウスに駆けつけた。共和党議員217人が法案に賛成票を投じ、民主党議員193人全員と共和党議員20人が反対票を投じた。[ 102 ]法案に反対票を投じた共和党議員のほとんどは中道派の火曜グループのメンバーであり、自由議員連盟のメンバーで反対票を投じたのは1人だけだった。[ 102 ]
上院は下院で可決されたAHCA法案を修正するためのいくつかの修正案／法案を作成したが、2017年7月28日時点で、いずれも上院で可決に必要な票数を獲得していなかった。これらには以下が含まれる。
議会予算局（CBO）は、上院で審議されている様々な法案の下では、現行法と比較して数百万人が医療保険に加入できなくなると推定しており、財政赤字は緩やかに（10年間で約5％以下）削減される見込みである。保険市場（オバマケアによって創設された雇用主以外の市場）における保険料への影響は、具体的な法案によって大きく異なるだろう。
上院では、多数党院内総務のミッチ・マコーネルが、オバマケア廃止法案を準備するために13人の共和党上院議員からなるグループを任命した。[ 105 ] 2017年6月22日に発表されたこの法案は、2017年より良い医療調整法として知られていた。[ 106 ]民主党、無所属、その他の共和党員は法案準備のプロセスから除外され、法案が発表されるまで情報も提供されなかった。この法案と下院法案との違いは、共和党議員団内の意見の相違を反映していた。メディケイド拡大の段階的廃止はより緩やかになるが、ACA以前のメディケイドの資金は削減される。中流階級の受給者に対する保険料補助金の受給資格は厳格化されるが、メディケイドを拡大していない州では貧困レベル以下の加入者にも一部支援が拡大される。[ 107 ]
AHCAは、個人加入義務を、個人が63日以上保険に加入していない場合、保険会社が保険料に30％の追加料金を課すことを認める条項に置き換える予定だった。BCRAの当初の草案はACAの個人加入義務を廃止する予定だったが、AHCAの継続加入条項は含まれていなかった。草案の発表から数日後、63日以上保険に加入していない場合、新しい保険に加入するには6か月待たなければならないという条項に修正された。[ 108 ]
CBOは法案を評価し、現行法と比較して、10年間で財政赤字を4730億ドル（約5％）削減し、2018年には無保険者数を1700万人、2020年には2700万人増加させ、マーケットプレイス（団体保険や雇用主提供保険以外）の平均保険料を2018年には約25％、2020年には約50％増加させると結論付けた。米国人口の約半数は、マーケットプレイスに参加している保険会社がいない地域に住むことになる。[ 109 ]
7月14日、ジョン・マケイン上院議員は血栓除去手術を受けた。翌日、マコーネル上院院内総務は、マケイン議員が回復期間から戻るまで、法案審議の採決を延期すると発表した。[ 110 ]民主党上院議員は共和党指導部に対し、「この追加時間を利用して、法案の政策、特にわずか5日前に公表されたばかりの過激な保守的なクルーズ／リー案について公聴会を開く」よう求めた。[ 111 ] 7月17日、マイク・リー上院議員（ユタ州選出）とジェリー・モラン上院議員（カンザス州選出）が法案に反対を表明し、すでに反対していたランド・ポール上院議員とスーザン・コリンズ上院議員に加わったため、共和党単独では法案を可決することは不可能となった。後に、ジョン・マケイン議員は手術中に脳腫瘍と診断されたことが明らかになった。
7月25日、上院共和党は、医療法案を大幅に簡略化したバージョンを発表した。このバージョンには、共和党員全員が同意した廃止の基本条項のみが含まれており、本会議での審議に進む動議を可決することのみを目的としており、最終可決前に本会議でさらに修正を加えることができるようになっている。[ 112 ] [ 113 ]このバージョンの法案の審議開始動議は、マイク・ペンス副大統領の決裁票により51対50で可決された。スーザン・コリンズ上院議員とリサ・マコウスキー上院議員は党の方針に反して反対票を投じた。[ 112 ] [ 113 ]ジョン・マケイン上院議員は投票のためにワシントンへ行き、癌の診断を受けて以来初めて上院に戻った。[ 112 ] [ 113 ]
法案が本会議での審議にかけられてから 24 時間以内に、代替案なしの廃止法案を含むいくつかの投票が失敗に終わった後、共和党上院指導部は「スキニー廃止」と呼ばれる医療自由法 (HCFA) の可決を試みた。7 月 27 日時点でまだ草案作成中だったスキニー廃止は、ACAの一部の条項のみを廃止するもので、その中には、すべてのアメリカ人が保険に加入するか税金の罰金を支払うことを義務付ける個人義務と、従業員 50 人以上の雇用主が従業員の医療費を支払うことを義務付ける雇用主義務の一部が含まれる。 [ 114 ] [ 115 ]法案は本会議での投票にかけられ、投票は予想通り 49 対 50 となり、多数派は ACA を現状維持することに賛成した。同数の場合は、マイク ペンス副大統領が 最終的な決着票を投じることになった。最終投票はマケインが行うことになっており、彼はほとんど無言で議場に歩み寄り、手を差し出した。非常に緊迫した瞬間、彼は親指を下げるジェスチャーをし、法案は49対51で否決された。他の2人の共和党上院議員、スーザン・コリンズとリサ・マコウスキーは、民主党と無所属議員全員に賛成した。[ 116 ]
2017年9月13日、グラハム上院議員、キャシディ上院議員、ヘラー上院議員、ジョンソン上院議員は、オバマケアの構造と仕組みを廃止し、州に毎年支給される包括補助金に置き換える法案の修正案を発表した[ 117 ] 。 [ 118 ]しかし、支持が得られなかったため、採決には至らなかった。2017年10月12日、議会が廃止法案を可決できなかったため、ドナルド・トランプ大統領は「医療選択と競争を促進するための大統領令」と題する大統領令13813号を発令した。[ 119 ]
トランプ大統領は法案発表後、ツイッターで「素晴らしい新しい医療法案だ」と述べ、同法案を支持した。[ 120 ]下院議長のポール・ライアン氏は、同法案を「保守派の希望リスト」であり、「画期的で刺激的な保守派改革」をもたらすものだと述べた。[ 121 ]保守派経済学者のダグラス・ホルツ＝イーキン氏は、AHCAを「良いスタートだ」と評した。[ 122 ]
しかし、共和党の保守派議員はPPACAの完全廃止を望んでいたため、提案された改革案にすぐに懐疑的な見方を示した。ホワイトハウスは行政管理予算局長のミック・マルバニーを派遣し、下院フリーダム・コーカスのメンバーに法案への支持を説得させた。多数の報道によると、マルバニーは成功しなかった。会合直後、コーカスの議長であるマーク・メドウズは「今夜、新たな立場はない。我々の立場は変わらない。完全な廃止法案が必要だと考えている」と述べた。[ 123 ]
保守系の団体の中には、この法案は廃止としては不十分だと批判し、「オバマケア2.0」と呼んでいるところもある。[ 124 ]コーク兄弟が支援するアメリカンズ・フォー・プロスペリティとフリーダム・パートナーズは、この法案に反対する保守派議員の再選キャンペーンを支援するために、数百万ドル規模の基金を設立する意向を示している。[ 125 ]
AARPは、この法案に反対する声明を発表した。「消費者の保険料が大幅に値上がりするだけでなく、大手製薬会社やその他の特殊利益団体が優遇措置を受けることになる」と述べている。[ 126 ]アメリカ医師会も、この法案に反対する声明を発表した。[ 127 ]アメリカ必須病院協会、アメリカ病院協会、アメリカ医科大学協会、米国カトリック医療協会、小児病院協会、アメリカ病院連盟、全米精神医療システム協会も共同書簡で反対を表明した。ヘリテージ・アクション、ケイトー研究所、アメリカンズ・フォー・プロスペリティ、フリーダムワークス、ティーパーティー・パトリオッツなどの保守系団体も、この法案に反対している。[ 128 ]
MoveOn.org、American Bridge、Center for American Progress、Our Revolutionなどの進歩派団体は、予想通り、この法案に断固として反対した。[ 128 ]経済学者でニューヨーク・タイムズのコラムニストであるポール・クルーグマンは、この法案の「ひどさはほとんど超現実的」だと述べ、共和党の議会指導部が「代わりに考え出したのは、保守派が多少正当にオバマケア2.0と呼んでいるひどい代物だ。しかし、より適切な名称はオバマケア0.5だろう。なぜなら、これは医療費負担適正化法の論理と大まかな概要を受け入れつつ、重要な条項を壊滅的に弱体化させる中途半端な計画だからだ」と書いた。[ 129 ] 2017年3月23日（ACAの7周年記念日であり、アメリカ医療法案の投票前日）、オバマ前大統領は、2000万人以上のアメリカ人が新たに保険に加入したこと、既往症が保障されたこと、若者が26歳まで親の保険に加入し続けられること、女性の医療費が削減されたこと、予防医療が無料になったことなど、医療費負担適正化法の成功を称賛した。[ 130 ] [ 131 ]
下院がAHCAを可決した後、上院で法案が可決される前に、共和党議員はトランプ大統領とともにローズガーデンに集まり祝賀した。[ 132 ]演説の中で、トランプ大統領はこの法案を「非常によく練られたもの」と評した。[ 133 ]共和党上院議員はこの法案にあまり熱意を示さず、下院版を取り上げずに独自の法案を作成することを選択した。議会の民主党議員や、AARP、米国医師会、ACLU、プランニング・ペアレントフッドなどの利益団体は、この法案に反対を表明した。[ 134 ]
2017年6月に上院共和党議員との昼食会で、トランプ氏はAHCAを「意地悪だ」「ひどい」と評したと伝えられている。[ 135 ] [ 136 ]上院議員らに、法案を「もっと寛大で、もっと親切なもの」にするよう懇願したと伝えられている。 [ 137 ]その月の後半、トランプ氏は法案を「意地悪」と表現したことを認めた。[ 138 ]
2017年6月16日、現職の州知事7名からなる超党派グループが、上院多数党院内総務のミッチ・マコーネル氏と少数党院内総務のチャック・シューマー氏に書簡を送り、下院の法案を批判し、上院で超党派で医療制度改革に取り組むよう要請した。署名者には、ジョン・ケーシック（オハイオ州）、スティーブ・ブロック（モンタナ州）、ブライアン・サンドバル（ネバダ州）、ジョン・ベル・エドワーズ（ルイジアナ州）、ジョン・ヒッケンルーパー（コロラド州）、チャーリー・ベイカー（マサチューセッツ州）、トム・ウルフ（ペンシルベニア州）の各州知事が含まれる。[ 139 ] [ 140 ]
上院法案（BCRA）の条文が公開されると、テッド・クルーズ、ロン・ジョンソン、マイク・リー、ランド・ポール の4人の保守派共和党上院議員が共同声明を発表し、この形での法案には賛成票を投じないと表明した。これは、マコーネルに圧力をかけることで法案を右傾化させようとする試みと見なされた。[ 141 ]翌日、ネバダ州選出のディーン・ヘラー上院議員が反対を表明した。同議員はメディケイドへの影響を強調し、法案によるメディケイドの削減は多くのネバダ州住民の足元から「敷物を引き抜く」ことになると指摘した。[ 142 ]
MITの政治学者クリストファー・ウォーショーとスタンフォード大学の政治経済学者デイビッド・ブルックマンによる全国世論調査の分析によると、AHCAは「議会がここ数十年で検討した主要法案の中で最も不人気」であり、不良資産救済プログラム法案（「銀行救済」）よりも不人気で、ACAよりもはるかに不人気であることが示された。[ 143 ]彼らの調査結果の推定では、どの州でもこの法案に対する過半数の支持はないことが示唆されている。[ 143 ]
世論調査によると、共和党の医療改革案（下院のAHCAと上院のBCRA）に対する国民の反対は高い水準にある。2017年3月から6月にかけて測定された支持率は12～38%、不支持率は41～62%となっている（出典については下記の「特定の世論調査結果」表を参照）。意見は党派によって分かれている。例えば、カイザー・ファミリー財団が2017年5月に実施した月例の健康動向調査では、以下の結果が示されている。
以下は、AHCAに関する世論調査の結果です。[ 144 ]
ニスカネンセンターは、2017年の共和党によるAHCAへの支持が、2018年の中間選挙における共和党の下院での大量敗北の主要因であり、共和党が下院での過半数を失う原因となったと述べ、スノープスは、カンザス州やユタ州など共和党が下院議席の大部分を占める州を含め、AHCAへの賛成票が主な理由で落選した下院共和党議員33人を公に特定した。[ 145 ] [ 146 ]
この表は、ACA、2017年3月に下院で審議されたAHCA、2017年5月4日に下院で可決されたAHCA、およびBCRAの主な相違点と類似点を示しています。[ 147 ] [ 148 ] [ 149 ] [ 150 ]カイザー・ファミリー財団も、これらの相違点を包括的な表にまとめています。[ 151 ]
{{cite news}}: CS1 maint: 非推奨のアーカイブ サービス (リンク) Sanger-Katz, Margot (2017 年 5 月 4 日). 「最新の共和党医療法案で誰が勝ち、誰が負けるのか」 .ニューヨーク タイムズ. 2017 年5 月 13 日取得。{{cite news}}: CS1メンテナンス: アーカイブサービスは非推奨になりました (リンク)