コスト転嫁

コストシフト^[1]とは、ある個人、グループ、または政府がサービスに対して支払いを少なくし、別の個人、グループ、または政府がサービスに対して支払いを多くする（予想される負担と比較してシフトする）経済状況です。^{[2] [3]}これは、あるグループが以前よりも少ない費用を負担し、別のグループが以前よりも多くの費用を負担する（以前の取り決めと比較してシフトする）場合に発生する可能性があります。米国の医療政策に関する一部の評論家は、前者が現在メディケアとメディケイドで発生しており、サービスに対して支払いが少なすぎるため、民間保険会社が過剰に支払うと考えている。^{[4]コストシフトという用語は今日では}ヘルスケアの分野で使用されており、これに関する研究は多数ありますが、他の分野でも多かれ少なかれ使用されています。例えば、その起源は環境経済にまで遡ります。そこでは、コストシフティングとは、企業が経済生産の有害な結果や負の外部性を、生産回路の一部であるか何らかの形で受益者であるか、あるいはこの回路の外にいる第三者やコミュニティに転嫁する慣行を指し、KW Kappはその概念を作り出した人物の 1 人です。^[5]この概念はアメリカの法制度でも使用されています。特に、大量の生の情報と、関連データの抽出、その処理、分析の緊急の必要性により、電子証拠開示のコストが劇的に増加して以来、使用されています。過去には、原告と被告のそれぞれがコストを負担しなければなりませんでしたが、後に召喚状を準備した多くの人々が、自分がしていないことに対して支払わなければならないと考え、コストの転嫁を要求しました。この点で、いくつかの裁判所は、コストの一部を原告に転嫁することに同意しました。^{[6] [7] [8]}

コストの転嫁は、道路や公共施設のグリッドなどのインフラの維持と拡張にかかる財政的負担が、あるユーザー グループから別のユーザー グループに再分配されるときに発生します。たとえば、道路インフラでは、燃費の良い車両や完全電気自動車は、従来は道路の維持管理に充てられていた燃料税収入への貢献が少なくなります。その結果、道路の維持管理コストは、税金や通行料の引き上げを通じて、燃費の悪い車両を運転するユーザーなど、他のユーザーに転嫁される可能性があります。

同様に、公共インフラでは、顧客がエネルギー効率の高い機器を導入したり、太陽光パネルで自家発電を行ったりすると、送電網への依存度が下がり、インフラ維持の固定費への負担が減ります。その結果、こうしたコストは、そのようなアップグレードを行う手段を持たない顧客に転嫁され、電力需要を公共事業のみに依存し続ける顧客の料金が上昇します。

コストシフトにはさまざまな意味があります。異なるグループに異なる価格が請求される状況、またはグループが一部のサービスに対して支払いが不足している状況を意味する場合があります。しかし、結局のところ、コストがサービスに見合っていない状況です。^[9]しかし、これは第3級価格差別ではありません。なぜなら、セグメント化された市場の2つの形成特性から生じる高い市場力に依存しているからです。 ^{[10]差別化の間、市場の各セグメントには、各顧客グループから受け取る}余剰額が最高レベルになるように価格が提示されます。^{[11]また、どの市場セグメントも、}独占的な生産者にとって不採算ではありません。一方、コストシフトは、あるグループの支払い不足を別のグループを通じて補う解決策です。言い換えれば、メディケアやメディケイドなどのヘルスケアにおける公的プログラムの過少支払いは、民間保険会社の対応する価格を上げることで是正されますが、どういうわけか、民間支払い対コスト比率は公的プログラムのそれと有意に負の相関関係にあります。^{[12] [13]}しかし、コスト転嫁は必ずしもドル単位で行われる必要はなく、病院は効率性の向上とサービス提供の削減を通じてある程度のコスト転嫁圧力を吸収することができる。^[14]

重要なタイプが2つあります。1つは静的コストシフト（価格差別）で、顧客ごとに異なる価格を請求する能力です。もう1つは動的コストシフトで、顧客が支払える最大額（必ずしも最高額ではなく、人々がサービスに対して支払ってもよいと思う額）を請求することを意味します。病院がこの手順を実践していることを証明する証拠がいくつかありますが、コストを動的にシフトする能力は時間の経過とともに低下します。^[15]

たとえば、病院には 2 つの患者グループがあるかもしれません。1 つは政府の保険に加入している患者です。病院はこのグループから政府から固定費を受け取ります。一方、2 つ目の患者グループは治療費を支払う患者です。これらの患者はより安い料金でより多くの病院治療を受けることができます。

できるだけ多くの利益を得たい病院は、政府が負担する患者（病院の収入が低い）を受け入れるかどうか、また治療費を負担する患者にいくら請求するかを決めなければなりません。これもコストシフトの別の例です。両グループは同じサービス（病院）に対して支払いますが、それぞれ異なる金額を支払う必要があります。

しかし、競争市場では価格差別やコスト転嫁はほとんど起こりません。なぜなら、病院がこれら 2 つの患者グループのいずれかに対して価格を上げると、患者は他の病院で治療を求めるようになるため、病院は損失を被るだけだからです。

医療におけるコストシフトの問題は、メディケアが病院に支払うのは患者の費用のほんの一部であり、その額は代替費用よりも大幅に低いことが多いという事実に基づいています。

米国政府^{[どの政府? ]}は、このギャップ（患者の実際の費用と補償金との間のコストギャップ）は、補償金が治療費のみを支払っている（つまり、費用を医師と病院に支払っている）ためであると述べています。

コストシフトについては長い間議論されてきました。米国の医療政策において、コストシフトは依然として議論の的となっているトピックの1つです^[16]。この現象がなぜ、システムのどこで発生するのかを明らかにしようとする研究があります。研究者は、公的支払いの不足に応じて民間保険会社がより多くの費用を請求され、それによって州保険の保険会社の費用の一部を負担する仕組みを説明するために、事実と研究^[16]を提供しようとしています。

コストシフニングとは、人々が同じ商品やサービスに対して異なる価格で支払う状況である。最も大きな例の1つ^[16]は、米国の医療制度である。原因としては、米国では健康保険が義務付けられていないか、複数の保険制度が存在することが考えられる。労働者は通常、雇用主によって保険に加入する。しかし、ほとんどの人は州の保険制度であるメディケアとメディケイドによって州が保険に加入している^[17]。複数の保険制度とその他の要因（保険会社と病院の間の取引など）により、米国の医療を支える補助金制度が存在する。一方には、他の被保険者の医療を補助できる通常の保険支払者がいる。もう一方には、他の種類の保険に加入する余裕がないため州の保険に加入している人々がいる。コストシフニングは、次の段落で述べるいくつかの理由によって引き起こされる。

コストシフトとは、ある支払者グループが別のグループの商品やサービスのコストを過剰に支払い、そのグループが支払う合計額が最初のグループよりも少なくなる状況です。

この問題は病院に起因しています。病院は治療費とそれを実行するスタッフに支払う必要があります。病院はコストと収入のバランスを取る必要があります。問題は病院と保険会社の間のコミュニケーションから始まり、保険会社はできるだけお金を節約したいと考えています。したがって、病院は患者に高い料金を請求することはできません。もし請求すると、病院と保険会社の契約が解除され、患者が別の病院に移される可能性があります。^{[16] [18]}

さらに、メディケアやメディケイトなどの公的プログラムもありますが、これらは法律で制限されています。

主な理由は、公的保険の患者からの収入が民間保険の患者からの収入よりも低いことです。^[16]

そのため、病院や医療施設は、収支のバランスをとるために、コスト削減や相互補助を余儀なくされる可能性がある。つまり、例えば、民間保険会社からより多くの資金を得る必要があるため、これまで一度も行ったことのない追加治療費を民間保険会社に請求することになる。考えられる解決策の1つは赤字であるが、長期的には持続可能ではない。メンドーサは、小さな赤字は、支払者が保険会社を変更したことによる収入不足、または第三者支払者が被保険者の全額支払いを拒否したことによる収入不足によって生じる可能性があると述べている。この状況は、主に治療とは関係のない費用で発生する可能性がある。^[16]

コストシフトは、公的保険加入患者の割合が高い医療施設で発生していると想定される。情報源^[16]によると、民間保険会社と公的保険会社の支払いの違いの発展を示す研究がある。これは、メディケアとメディケイドの支払い削減が利益の大幅な低下を引き起こす可能性があることを示唆しており、そのため病院の閉鎖を避けるために病院でコスト削減が始まった。^[16]

^{ロジャー・リー・メンドーサ[16]}の研究によれば、コスト転嫁につながる可能性のあるいくつかの差別的前提が想定される。

1. 支払者によっては価格に敏感な人もいるため、病院では同じ治療やサービスに対して支払者ごとに異なる料金（交渉による割引後の料金を含む）を請求する場合があります。
2. 一部の支払者（自己負担者を含む）に請求される高額な料金は、サービスを受ける各患者に対する治療またはサービスに対する費用の関係を平均化する必要があります。
3. 特定の支払者が支払う金額が高いのは、コスト以下の償還に対応するためだけでなく、特に営利目的の病院や医療機関の場合、支払者の数や望ましい総利益率も考慮しているためかもしれません。

固定費（管理費など）が上昇すると、医療施設がコスト削減や価格転嫁の可能性に意欲的になることがあります。支払者のグループが価格にあまり敏感でなくなると、病院は支払者に高い価格を請求し、損失を補うことができます。しかし、公的保険に加入している患者の場合、これは通常起こりません。公的保険会社が支払う料金は、法律で定められており、施設と保険会社の間で契約が締結される際に交渉されるため、同じままです。これにより、病院やヘルスケア組織の市場力がさらに弱まります。

メンドーサは研究^[16]の中で、病院のコスト削減が効率的に行われれば、公的または私的支払者からの償還不足を吸収できる可能性があることを示唆する研究があることを強調している。つまり、病院の経営陣がコスト削減を決定した場合、均衡を図ることができる。しかし、これまで提供してきたサービスの一部を除外する必要もある。しかし、それが持続可能であるという保証はない。起こりうる悪影響政策立案者が適切な境界を設定できない場合、不公平なコスト転嫁につながる状況が発生する可能性がある。

問題は、メディケアやメディケイドなどの米国政府のプログラムから生じており、これらのプログラムでは価格が法律で低く設定されているため、必ずしもすべての費用をカバーできるわけではありません。払い戻し額に影響を与えるもう1つの事実^[16]は、医療提供者と保険会社間の交渉です。保険会社は有利な価格を交渉しますが、これは保険会社自身の利益にも影響します。そのため、保険会社は可能な限り低い料金を設定することを望んでいます。

アメリカの医療制度に最も影響を与えているのは、2003年に制定された「メディケア・フォー・オール法」です。この法律は2019年に改正され、より効率的になりました。^[17]

メディケアとメディケイドは、無保険患者が最も集中している農村部で最も好まれています。そのため、医療施設ではメディケアとメディケイドの利用者の割合が非常に高く、収入の大きな部分を占めています。^[17]

民間の保険に加入している患者が少ないため、地方の病院はこれらのプログラムに依存することになります。

2019年の法律改正により、民間保険者と国営保険者の割合の差が変わることが約束されました。これは、地方の病院の収益が増加することを意味します。しかし一方で、都市部の病院の収益が減少する可能性があり、その結果、予算が減少する可能性があります。

もう一つの大きな変化^[17]は、請求が単一の支払者医療制度に統合され、管理コストが約50%削減されることだった。

コストシフトは、メディケアとメディケイドの利用者と、全く保険に加入していない人々にとって最も有益であると認識されています^{[16] [17]}。メディケアとメディケイドの利用者は、従来の保険に加入している人やその場で支払う意思のある人と比較して、合計で支払われる金額が少なくなる可能性があります。そのため、マージンに損失が生じる可能性があります。

前の段落から、保険に加入しているか、その場で支払う患者は、自分の治療費を自分で支払うことになります。しかし、すでに損失があるため、これらの患者は他の人の治療費も支払わなければなりません。したがって、それは彼らにとって有益ではありません。

コストシフトは価格差別を意味し、価格差別は価格設定システムがそれを許可する場合に適用できる。個別交渉、集団交渉、一方的価格設定を含む医療業界の3つの従来の価格設定モデルのうち、個別交渉モデルでのみ価格差別を実施できる。^[19]交渉可能な価格設定体制は、市場力のある支払者が弱い支払者にプロバイダーの固定費の不均衡な部分を負担させるか、プロバイダーが可能な限り高い価格を請求するという不透明なシステムを生み出した。^[20]しかし、いくつかの証拠は、メディケア入院患者の病院支払い率が比較的緩やかに上昇した病院市場では、1995年から2009年の間に民間病院の支払い率も比較的緩やかに上昇したことを示唆している。回帰分析を使用すると、メディケア支払い率が10％低下すると、使用した統計モデルに応じて民間支払い率が3％または8％低下すると推定されることが判明しており、^[21]これはコストシフトと何らかの形で矛盾する結果となっている。これは、コストシフトが頻繁に発生するものではなく、民間保険会社が価格に敏感ではなく、参入が制限されている市場でのみ存続できることを意味します。これらの条件下では、病院は利益の最大化を行わない余裕がある場合がありますが、これはコストシフトの前提条件です。^[22]ただし、プロバイダーによるコストのシフトは、0と1の状態を持つ確固とした概念ではありませんが、ある程度の適用性があり、病院が最大の相対的市場力を持つ市場ではコストシフトが最大になります。つまり、プロバイダー側​​の病院の市場力が、保険側の特定の保険会社またはサポートプログラムの市場力よりも大きい場合に発生します。^{[23] [24]}

コストの外部化