血管形成術

血管形成術
バルーン血管形成術
ICD-9-CM	00.6, 36.0 39.50
メッシュ	D017130
ロインク	36760-7
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血管形成術はバルーン血管形成術や経皮経管血管形成術（PTA ）としても知られ、狭窄または閉塞した動脈や静脈を広げるために用いられる低侵襲性の 血管内 手術であり、通常は動脈硬化症の治療に用いられる。^[1]

カテーテルに取り付けられた収縮したバルーン（バルーンカテーテル）をガイドワイヤに通して狭くなった 血管に挿入し、一定の大きさまで膨らませます。^[1]バルーンは血管と周囲の筋肉壁を拡張させ、血流を改善します。^[1]バルーンを膨らませる際にステントを挿入して血管が開いたままになるようにし、その後バルーンを収縮させて引き抜きます。[ 2 ^{]血管形成術には、}経皮的に行われるあらゆる種類の血管介入が含まれるようになりました。

冠動脈形成術は、冠状動脈疾患でみられる心臓の狭窄した冠動脈を治療する治療法です。^[1]冠動脈の狭窄部分は、アテローム性動脈硬化症と呼ばれる状態で形成されるコレステロールを多く含んだプラークの蓄積によって発生します。 [ 3 ]経皮的^冠動脈形成術 （PCI）、またはステント留置を伴う冠動脈形成術は、心臓への血流を改善するために使用される非外科的治療法です。^[1]

冠動脈形成術は、不安定狭心症、NSTEMI、STEMI、特発性冠動脈穿孔などの冠動脈疾患に適応されます。 ^{[1]安定冠動脈疾患に対するPCIは、}狭心症や胸痛などの症状を大幅に緩和し、機能制限や生活の質を改善することが示されています。 ^[4]

末梢血管形成術とは、バルーンを使用して冠動脈の外側の血管を開くことを指します。末梢動脈疾患によって引き起こされる腹部、脚、腎動脈の動脈硬化による狭窄を治療するために最も一般的に行われます。末梢血管形成術は、ガイドワイヤー、末梢ステント、アテローム切除術と組み合わせて使用​​されることがよくあります。^[5]

血管形成術は進行した末梢動脈疾患の治療に使用され、この疾患に典型的に伴う跛行や脚の痛みを軽減することができる。 ^[6]

重度の下肢虚血におけるバイパスと血管形成術の比較（BASIL）試験では、下肢虚血の重症患者のうち、どちらかの手術の対象となる患者を対象に、鼠径下バイパス手術を先に行うか、血管形成術を先に行うかを比較検討しました。BASIL試験では、血管形成術はバイパス手術と比較して短期的な合併症率が低いことが判明しましたが、長期的な結果はバイパス手術に有利でした。^[7]

BASIL試験に基づき、ACCF/AHAガイドラインでは、バルーン血管形成術は、余命が2年以下の患者、または自家静脈がない患者にのみ推奨されています。余命が2年以上の患者、または自家静脈がある患者の場合は、最初にバイパス手術を行うことができます。^[8]

腎動脈狭窄は高血圧および腎機能低下と関連している。^[9]腎動脈の動脈硬化性閉塞は、腎動脈ステント留置の有無にかかわらず、血管形成術で治療できる。^[ 10]腎動脈狭窄およびフラッシュ浮腫またはうっ血性心不全の患者には、腎動脈血管形成術が弱い推奨となっている。^[10]

頸動脈狭窄症は、頸動脈内膜剥離術（CEA）を受けるリスクが高い患者に対しては、血管形成術と頸動脈ステント留置術で治療することができます。 ^[11] 頸動脈内膜剥離術は頸動脈ステント留置術よりも一般的に好まれますが、放射線誘発性狭窄症または手術に適さない頸動脈病変のある特定の患者にはステント留置術が適応となります。^[12]

血管形成術は透析アクセスに影響を及ぼす静脈狭窄の治療に使用され、薬剤コーティングバルーン血管形成術は従来のバルーン血管形成術よりも6か月および12か月の開存率が優れていることが証明されています。^{[13]血管形成術は、}胸郭出口症候群の減圧手術後に残存する鎖骨下静脈狭窄の治療に時々使用されます。^[14]閉塞性慢性静脈疾患の治療には深部静脈ステント留置術が弱い推奨されています。^[15]

血管形成術では、使用するワイヤーやカテーテルを血管系に通すために、大腿動脈や橈骨動脈、大腿静脈などのアクセス血管が必要です。十分な大きさと品質のアクセス血管がない場合、血管形成術は禁忌です。血管径が小さい、後方石灰化、閉塞、血腫がある、またはバイパス起点が以前に設置されているなどの理由で、血管系へのアクセスが非常に困難になる場合があります。^[要出典]

経皮的冠動脈形成術（PTCA）は、手術中に左主冠動脈が痙攣するリスクがあるため、左主冠動脈疾患の患者には禁忌である。^[16]また、冠動脈の狭窄が70%未満の場合は、狭窄が血行動態的に重要ではないとみなされるため、PTCAは推奨されない。^[16]

血管系へのアクセスは、通常、経皮的に（皮膚を通して、大きな外科的切開なしで）行われる。イントロデューサーシースは、セルジンガー法によって血管に挿入される。^[17] 透視誘導では、磁気共鳴またはX線透視と放射線 不透過性造影剤を使用して、角度のついたワイヤとカテーテルを治療する体の部位にリアルタイムで誘導する。^[18]小さな閉塞にはテーパードガイドワイヤが選択され、次に曲がりくねった動脈や非常に狭いチャネルを通過するのが困難な場合は中間タイプのガイドワイヤが、硬く密度が高く鈍い閉塞には硬いワイヤが選択される。^[19]

血管の狭窄を治療するには、血管の狭窄部にワイヤーを通し、カテーテルのバルーンをワイヤー上を通し、目的の位置まで挿入します。^[20]位置は透視検査で確認し、造影剤を混ぜた水でバルーンを正常血圧の75～500倍（6～20気圧）まで膨らませます。ほとんどの冠動脈形成術では10気圧未満で済みます。^[21]ステントが挿入される場合とされない場合があります。

手術の最後には、バルーン、ワイヤー、カテーテルが除去され、血管穿刺部位は直接圧迫または血管閉鎖装置のいずれかで治療される。^[22]

経橈骨動脈アクセス（TRA）と経大腿動脈アクセス（TFA）は、経皮的冠動脈インターベンションの2つの技術です。^[23] TRAは、TFAアプローチと比較して出血と血管合併症の発生率が大幅に低いため、急性冠症候群（ACS）の管理に最適な技術です。^[23] TRAはまた、高リスクACS患者と高リスク出血患者の死亡率を低下させます。^[23] TRAは、生活の質の向上と、医療費とリソースの削減をもたらすこともわかっています。^[23]

血管形成術は、手術に比べると、その対象となる疾患の治療においてリスクの低い選択肢ですが、血管形成術には特有の潜在的に危険なリスクと合併症が伴います。

• 塞栓術、つまり血流中に破片を放出すること^[24]
• バルーンカテーテルの過膨張や不適切に大きいまたは硬いバルーンの使用、あるいは石灰化した標的血管の存在による出血。 ^[24]
• アクセス部位の血腫または偽動脈瘤の形成^[24]
• 使用されたX線による放射線誘発障害（火傷） ^[25]
• 造影剤誘発性腎障害^[26]
• 脳卒中につながる脳過灌流症候群は、ステント留置を伴う頸動脈形成術の重篤な合併症である。^[27]

血管形成術は、動脈硬化症に対する治療効果が持続せず、血管バイパスや冠動脈バイパス移植に比べて再狭窄を起こしやすい可能性がある。^[28]薬剤溶出バルーン血管形成術は、大腿膝窩動脈閉塞症に対する非コーティングバルーン血管形成術と比較して、短期および中期の追跡調査の両方で再狭窄、後期の内腔損失、標的病変の再血行再建が大幅に少ない。 ^[29] パクリタキセルコーティングステントとバルーンを使用した大腿膝窩動脈の血管形成術は、血管再狭窄率と標的病変の再血行再建を大幅に減らすが、死亡リスクも増加することがわかった。^[30]

血管形成術後、ほとんどの患者は病院で一晩監視されますが、合併症がなければ翌日には退院します。^[26]

カテーテル部位の出血や腫れがないか確認し、心拍数と血圧をモニタリングして後期破裂や出血を検出する。^[26]術後プロトコルには、尿量、心臓症状、痛み、その他の全身疾患の兆候のモニタリングも含まれる。^{[26]通常、患者は動脈の}けいれんを防ぐためにリラックスさせる薬を投与される。患者は通常、術後2～6時間以内に歩行が可能になり、翌週までには通常の日常生活に戻ることができる。^[31]

血管形成術後の回復には、術後数日間は身体活動を避けることが必要です。患者は1週間は重いものを持ち上げたり、激しい運動を避けるように勧められます。^{[32] [33]}患者はデリケートなバルーン血管形成術後、最大2週間は身体的ストレスや長時間のスポーツ活動を避ける必要があります。^[34]

最初の 2 週間の回復期間が過ぎると、血管形成術を受けた患者のほとんどは、安全に低レベルの運動に戻ることができます。段階的な運動プログラムが推奨されており、患者は最初は毎日数回の短い運動を行い、徐々に 1 回または 2 回の長い運動に増やしていきます。^[35] 予防策として、すべての体系的な運動は、開始前に心臓専門医の許可を得る必要があります。経皮的冠動脈インターベンション後の運動に基づくリハビリテーションでは、再発性狭心症、総運動時間、ST 部分の低下、最大運動耐性の改善が示されています。^[36]

挿入部位に腫れ、出血、痛みを感じたり、発熱したり、気絶や脱力を感じたり、使用した腕や脚の温度や色の変化に気づいたり、息切れや胸痛を感じたりした患者は、すぐに医師の診察を受ける必要があります。

ステント留置患者には通常、クロピドグレルなどのP2Y12阻害剤をアセチルサリチル酸（アスピリン）と同時に服用する二重抗血小板療法（DAPT）が処方されます。 ^[37]二重抗血小板療法（DAPT）は、ベアメタルステント留置後1か月間、第二世代薬剤溶出ステント留置後3か月間、第一世代薬剤溶出ステント留置後6～12か月間推奨されています。^[1] DAPTの抗血小板特性は血栓を予防することを目的としていますが、出血のリスクも高めるため、DAPT治療期間を決定する際には、各患者の好み、心臓の状態、出血リスクを考慮することが重要です。^[37]もう一つの重要な考慮事項は、冠動脈造影後にクロピドグレルとプロトンポンプ阻害剤を併用すると、主要な心血管イベント（MACE）、ステント血栓症、心筋梗塞などの心血管系の合併症が有意に高くなることである。^[38]

血管形成術は、1964年に米国の介入放射線科医 チャールズ・ドッターによって初めて説明されました。 ^[39]ドッターは、血管形成術とカテーテルによるステントの発明により現代医学の先駆者となり、これらは初めて末梢動脈疾患の治療に使用されました。1964年1月16日、ドッターは、足の切断を拒否した、足の痛みを伴う虚血と壊疽を患う82歳の女性の縫合部下動脈の狭い局所狭窄を経皮的に拡張しました。ガイドワイヤーと同軸テフロンカテーテルで狭窄をうまく拡張した後、彼女の足への血流は回復しました。拡張した動脈は、2年半後に彼女が肺炎で亡くなるまで開いたままでした。^{[40]チャールズ・ドッターは一般に「}介入放射線学の父」として知られ、 1978年にノーベル医学 賞にノミネートされました。

1977年9月16日、意識のある患者に対する最初の経皮的冠動脈形成術がチューリッヒでドイツの心臓専門医アンドレアス・グルエンツィヒによって実施された。 ^[41]

米国で最初の経皮的冠動脈形成術は、ニューヨークのレノックス ヒル病院のサイモン H. スターツァーとサンフランシスコのセント メアリーズ病院のリチャード K. マイラーによって同じ日 (1978 年 3 月 1 日) に実施されました。前年、サンフランシスコのセント メアリーズ病院で、マイラーとグルエンツィグは、グルエンツィグがチューリッヒのカテーテル検査室で最初の PTCA を実施する前に、カテーテルの概念をテストするためにバイパス手術の状況で拡張術を実施していました。

血管形成術の初期の形態は、ステントを使用しない「昔ながらのバルーン血管形成術」（POBA）であったが、1980年代半ばに、POBAで時々見られる突然の閉塞を防ぐために、ベアメタルステントが発明された。^[1]

ベアメタルステントは、新生内膜肥大とステント血栓症の結果としてステント内再狭窄を引き起こすことが判明し、ステント内再狭窄に対抗するために抗増殖薬を配合した薬剤溶出ステントが発明されました。^[1]

薬剤送達ステントシステムを用いた最初の冠動脈形成術は、1999年にブエノスアイレス のアルゼンチン診断治療研究所（英語：アルゼンチン診断治療研究所^{[42] ）でスターツァーとルイス・デ・ラ・フエンテによって実施されました。}

インゲマール・ヘンリー・ルンドクイストは、現在世界中で血管形成術のほとんどで使用されているワイヤー上バルーンカテーテルを発明した。^[43]

血管形成術の一種であるエキシマレーザー冠動脈形成術（ELCA）では、エキシマレーザーを使用して、動脈内の拡張不能および通過不能な病変を含む少量の組織を除去し、バルーンでプラークを動脈壁に効果的に押し込めるようにします。^{[44]このような研究は、} IBMのTJワトソン研究センターのRangaswamy Srinivasan、Samuel Blum、James J. Wynneが紫外線エキシマレーザーの生物学的材料への影響を観察した1980～1983年の研究に続いて、1984年に初めて開発されました。興味をそそられた彼らはさらに調査を進め、レーザーは繊細な手術に最適なきれいで正確な切開を行うことを発見しました。この結果、基本特許が取得され^[45]、スリニヴァサン、ブラム、ウィンの3人は2002年に全米発明家の殿堂入りを果たした。 2012年には、チームメンバーはエキシマレーザーに関する研究でバラク・オバマ大統領から国家技術革新賞を授与された。 ^[46]ロバート・ギンズバーグは1984年に大腿深動脈の重度狭窄と手足の切断が危ぶまれる患者にELCAを初めて使用した。^[47]

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• 国立心肺血液研究所、疾病および症状索引
• http://www.angioplasty.org