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歯痛（歯痛または歯の痛みとも呼ばれる） [ 3 ]は、歯またはその支持組織の痛みで、歯の病気によって引き起こされるか、歯以外の病気によって歯に放散する痛みです。重症の場合は、睡眠、食事、その他の日常活動に影響を与える可能性があります。
一般的な原因としては、歯髄炎（通常は虫歯、歯の外傷、またはその他の要因に対する反応）、象牙質知覚過敏、根尖性歯周炎（歯根尖周囲の歯周靭帯と歯槽骨の炎症）、歯根膿瘍（局所的な膿の貯留）、歯槽骨炎（「ドライソケット」、抜歯の合併症の可能性）、急性壊死性潰瘍性歯肉炎（歯肉感染症）、顎関節症などが挙げられる。[ 4 ]
歯髄炎は、痛みが軽度から中等度で、刺激（例えば冷たさ）の後短時間で治まる場合は可逆性ですが、痛みが激しく、自然発生的で、刺激の後長時間続く場合は不可逆性です。治療せずに放置すると、歯髄炎は不可逆性になり、歯髄壊死（歯髄の死）や根尖性歯周炎へと進行する可能性があります。膿瘍は通常、ズキズキとした痛みを引き起こします。根尖性膿瘍は通常、歯髄壊死の後に発生し、歯冠周囲膿瘍は通常、下顎智歯の急性歯冠周囲炎に関連しており、歯周膿瘍は通常、慢性歯周炎（歯肉疾患）の合併症です。まれに、上顎洞炎（上顎奥歯に痛みを引き起こすことがある）や狭心症（下顎歯に痛みを引き起こすことがある）など、歯科以外の疾患が歯痛を引き起こすことがあります。正確な診断は時に困難な場合があります。
適切な口腔衛生は、歯の病気を予防することで歯痛を防ぐのに役立ちます。歯痛の治療は正確な原因によって異なり、詰め物、根管治療、抜歯、膿の排出、またはその他の治療処置が含まれる場合があります。歯痛の緩和は、歯科医の主な責任の 1 つです。[ 5 ]歯痛は、口や顔で最も一般的な痛みです。[ 6 ] : 125–135これは、緊急の歯科受診の最も一般的な理由の 1 つです。[ 7 ] 2013 年に、永久歯の虫歯の結果として 2 億 2300 万件の歯痛が発生し、 乳歯では 5300 万件の歯痛が発生しました。[ 8 ]歴史的に、歯痛の治療の需要が、医学の最初の専門分野として歯科外科の出現につながったと考えられています。 [ 9 ]
歯痛は、歯の疾患（歯髄複合体や歯周組織に関わるものなど）や、歯以外の疾患（上顎洞炎や狭心症など）によって引き起こされることがあります。歯以外の原因は数多くありますが、歯痛の大部分は歯に起因するものです。[ 10 ]
歯髄と歯周靭帯の両方に侵害受容器（痛覚受容体）が存在するが[ 11 ] 、歯髄には固有受容器（運動または位置受容体）と機械受容器（機械的圧力受容体）が存在しない[ 6 ]： 125-135 [ 12 ] 。したがって、象牙質-歯髄複合体から生じる痛みは局所化されにくい傾向がある[ 12 ]のに対し、歯周靭帯から生じる痛みは通常局所化されやすい[ 10 ]： 55が、常にそうとは限らない[ 6 ]： 125-135 。
例えば、歯周靭帯は砂粒（10～ 30μm）よりも小さいものを噛んだときに加わる圧力を感知することができます。[ 13 ]： 48歯を意図的に刺激した場合、約33%の人はその歯を正しく特定できますが、約20%の人は刺激部位を3本の歯のグループに絞り込むことができません。[ 10 ]： 31歯髄痛と歯周痛のもう一つの典型的な違いは、後者は通常、温熱刺激によって悪化しないことです。[ 6 ]： 125～135
歯髄痛の大部分は以下のいずれかに分類されますが、まれな原因（必ずしもこれらのカテゴリーにきれいに当てはまらないもの）には、ガルバニック痛やバロドンタルジアなどがあります。
歯髄炎（歯髄の炎症）は、機械的、熱的、化学的、細菌性刺激物、まれに気圧変化や電離放射線など、さまざまな刺激（障害）によって引き起こされる可能性があります。[ 14 ]一般的な原因としては、虫歯、歯の外傷（ひび割れや骨折など）、または詰め物の密着不良などが挙げられます。
歯髄は硬い外殻に包まれているため、炎症による腫れを収容する空間がありません。そのため、炎症によって歯髄系内の圧力が上昇し、歯髄に血液を供給する血管が圧迫される可能性があります。これにより、虚血（酸素不足）や壊死（組織の死）を引き起こす可能性があります。歯髄炎は、炎症を起こした歯髄が健康な状態に戻る可能性がある場合は可逆性、歯髄壊死が避けられない場合は不可逆性と呼ばれます。 [ 10 ]： 36-37
可逆性歯髄炎は、冷刺激、時には熱刺激によって誘発される短時間の痛みを特徴とする。[ 12 ]可逆性歯髄炎の症状は、虫歯の除去や詰め物などの有害な刺激が除去された場合、または歯髄腔内に新しい象牙質層（第三象牙質）が生成され、刺激に対する絶縁体となる場合など、いずれの場合にも消失する可能性がある。不可逆性歯髄炎は、冷刺激に対する自発的または持続的な痛みを引き起こす。[ 15 ] : 619–627
象牙質知覚過敏症は、人口の約15%にみられる、鋭く短時間持続する歯痛です[16]。これは、冷たいもの（液体や空気など）、甘いものや辛い食べ物、飲み物によって誘発されます[ 17 ]。通常、歯はこれらの刺激に対してある程度の感覚を持っていますが[ 18 ]、知覚過敏症と通常の歯の感覚を区別するのは、痛みの強さです。知覚過敏症は、歯肉退縮（歯茎が後退すること）によって歯根が露出することで口腔内の刺激に対する遮蔽が失われることが最も一般的な原因ですが、スケーリングやルートプレーニング、ホワイトニングの後、あるいは侵食の結果として発生することもあります[ 19 ]。象牙質知覚過敏症では、歯髄は正常で健康な状態を保っています[ 10 ]： 510
象牙質知覚過敏症に対する局所治療薬は数多くあり、知覚過敏抑制歯磨き粉や露出した象牙質表面を覆う保護ワニスなどがある。[ 16 ]局所治療の効果は通常短期間しか持続しないため、根本原因の治療が重要である。 [ 10 ]： 510時間が経つにつれて、歯髄は通常、歯髄腔内に第三象牙質と呼ばれる新しい象牙質層を生成することで適応し、歯髄と露出した象牙質表面との間の厚みを増し、知覚過敏を軽減する。[ 10 ]： 510
一般的に、慢性歯周病は痛みを引き起こしません。むしろ、痛みの原因は急性炎症です。[ 18 ]
根尖性歯周炎は、感染した歯髄内の細菌に対する免疫反応によって引き起こされる、歯根尖周囲の急性または慢性の炎症です。 [ 20 ]歯髄壊死が原因ではないため、生きている（生活している）ように見える歯でも根尖性歯周炎を引き起こす可能性があり、無菌的で非感染性のプロセス（外傷など）によって非生活性になった歯髄でも根尖性歯周炎を引き起こすことはありません。[ 10 ] : 225細菌性細胞毒素は、根尖孔と側枝管を介して歯根周囲に到達し、血管拡張、神経の過敏化、骨溶解（骨吸収）、そして場合によっては膿瘍または嚢胞の形成を引き起こします。[ 10 ] : 228
歯周靭帯が炎症を起こし、噛んだり歯を叩いたりすると痛みが生じることがあります。X線写真では、歯根の先端の周囲に透過性の領域として骨吸収が見られますが、これはすぐには現れません。 [ 10 ]： 228急性根尖性歯周炎は、局所的で自然発生的、持続的で中等度から重度の痛みが特徴です。[ 6 ]： 125-135歯槽突起は、歯根の上で触診すると圧痛がある場合があります。歯は歯槽内で隆起し、隣接する歯よりも突出しているように感じられることがあります。[ 6 ]： 125-135
食物の詰まりは、特に肉などの繊維質の多い食物の残骸が2本の歯の間に挟まり、咀嚼中に歯茎に押し込まれることで発生します。[ 6 ]： 125-135食物の詰まりの一般的な原因は、正常な歯間輪郭の破壊または歯の移動により隙間（オープンコンタクト）が生じることです。虫歯によって歯の一部が崩壊したり、歯科修復物が接触点を正確に再現できなかったりすることがあります。その結果、刺激、局所的な不快感または軽度の痛み、および2本の歯の間の圧迫感が生じます。歯肉乳頭は腫れ、圧痛があり、触れると出血します。痛みは食事中および食後に発生し、次の食事で再び誘発される前に徐々に消える場合もあれば[注1 ] 、患部に爪楊枝やデンタルフロスを使用するとすぐに緩和される場合もあります。[ 6 ]： 125-135この状況から歯肉膿瘍または歯周膿瘍が発生することがあります。[ 21 ]： 444-445
歯周膿瘍（側方膿瘍）は、歯肉溝に膿が溜まったもので、通常は慢性歯周炎によって歯周ポケットが病的に3mm以上に深くなった場合に発生します。健康な歯周ポケットには、免疫系によって抑制された細菌と歯石が存在します。ポケットが深くなると、このバランスが崩れ、急性炎症反応が起こり、膿が形成されます。膿瘍や腫れによってポケット内外への体液の正常な流れが阻害され、炎症サイクルが急速に加速します。また、ポケットが大きいほど食物残渣が溜まりやすく、感染源が増える可能性が高くなります。[ 21 ]： 443
歯周膿瘍は根尖膿瘍ほど一般的ではありませんが、それでも頻繁に発生します。両者の主な違いは、歯髄は生きており、歯髄検査に正常に反応する傾向があることです。しかし、治療されていない歯周膿瘍は、歯周病変で歯根尖に達すると、歯髄を壊死させる可能性があります。歯周膿瘍は、歯の破折、歯周ポケットへの食物の詰まり（形状の悪い詰め物）、歯石の蓄積、および免疫反応の低下（糖尿病など）の結果として発生する可能性があります。歯周膿瘍は、歯周スケーリング後にも発生する可能性があります。スケーリングにより歯肉が歯の周りで引き締まり、ポケットに破片が閉じ込められます。[ 21 ]： 444-445歯周膿瘍による歯痛は、一般的に深くズキズキします。初期の歯周膿瘍を覆う口腔粘膜は、紅斑（赤み）、腫脹、光沢があり、触ると痛みを伴う。[ 22 ]
歯周膿瘍の亜型として歯肉膿瘍があり、これは歯肉縁に限局し、発症が早く、慢性歯周炎ではなく、魚の骨、つまようじ、歯ブラシなどの外傷によって引き起こされるのが典型的です。[ 21 ]： 446-447歯周膿瘍の治療は、一般的な歯科膿瘍の管理と同様です（「治療」を参照）。ただし、歯は通常生きているため、感染源へのアクセスは容易であり、そのため、スケーリングとルートプレーニングと併用して抗生物質がより日常的に使用されます。[ 23 ]歯周膿瘍の発生は通常、進行した歯周病を示しており、歯肉縁下のプラークと歯石の蓄積を防ぐために歯肉線下の毎日の清掃を含む、膿瘍の再発を防ぐための適切な管理が必要です。
歯肉縁下プラークに対する一般的な辺縁性歯肉炎は、通常は痛みのない状態です。しかし、急性壊死性潰瘍性歯肉炎（ANUG）と呼ばれる急性型の歯肉炎/歯周炎が、しばしば突然発症することがあります。これは、重度の歯周痛、歯肉からの出血、「打ち抜かれた」潰瘍、歯間乳頭の消失、そしておそらく口臭（悪臭）や不快な味覚を伴います。素因としては、口腔衛生不良、喫煙、栄養失調、精神的ストレス、免疫抑制などが挙げられます。[ 21 ]： 97-98この状態は伝染性ではありませんが、同じ危険因子を共有する集団（試験期間中の寮の学生など）では、複数の症例が同時に発生する可能性があります。[ 24 ] ANUGは複数回の通院で治療され、まず壊死した歯肉のデブリードマン、過酸化水素うがい薬によるホームケア、鎮痛剤の使用、そして痛みが十分に軽減したら、専門家によるクリーニングと自宅でのクリーニングの両方が行われます。基礎疾患として全身疾患がない限り、ANUGの治療に抗生物質は適応されません。[ 21 ]： 437-438
歯冠周囲炎は、部分的に萌出した歯の歯冠周囲の軟組織の炎症です。[ 25 ]下顎の親知らずは最後に口の中に萌出する歯であるため、他の歯に埋伏したり、引っかかったりすることが多くなります。そのため、歯は口の中に部分的に萌出した状態になり、歯を覆う歯肉弁（歯肉蓋）がしばしば存在します。歯肉弁の下には細菌や食物残渣が蓄積しますが、この部分は隠れていて口の奥にあるため、清潔に保つのが難しい領域です。対合する上顎の親知らずも、噛み合う対合歯がないため、鋭い咬頭を持ち、過剰に萌出する傾向があり、代わりに歯肉弁をさらに損傷します。第三大臼歯または第二大臼歯のどちらにも歯周炎や虫歯が発生する可能性があり、軟組織に慢性炎症が発生します。慢性歯冠周囲炎は痛みを伴わない場合もありますが、急性歯冠周囲炎のエピソードは、歯冠周囲膿瘍の形成を伴うことがよくあります。歯冠周囲膿瘍の典型的な兆候と症状には、頭頸部の隣接部位に放散する可能性のある激しいズキズキとした痛み、[ 21 ] [ 26 ]： 122歯の上の歯肉の赤み、腫れ、圧痛が含まれます。[ 27 ]： 220–222開口障害（口を開けるのが困難）、[ 27 ]： 220–222顔面の腫れ、顎角の上にある頬の紅潮（ほてり）が生じる場合があります。 [ 21 ] [ 26 ]： 122一般的に、親知らずが生えてくる年齢である10代後半から20代前半に歯冠周囲炎を発症します。 [ 28 ]： 6急性症状の治療には、歯肉弁下の領域を消毒液で洗浄し、必要に応じて鎮痛剤と抗生物質を投与します。急性期が収束した後、最終的な治療は通常、抜歯、またはまれに軟組織の除去（歯肉弁切除術）によって行われます。歯を残す場合は、感染の再発を防ぐために、患部を清潔に保つための良好な口腔衛生が必要です。[ 21 ]： 440-441
咬合性外傷は、歯に過剰な咬合力が加わることで歯周靭帯に過負荷がかかり、歯周痛や歯の動揺の可逆的な増加を引き起こすことによって生じます。咬合性外傷は、睡眠中または覚醒中に歯を食いしばったり、歯ぎしりをしたりする異常な機能的行為であるブラキシズムによっても発生する可能性があります。時間の経過とともに、歯の摩耗（歯のすり減り）が生じ、これが象牙質知覚過敏症や、咬合性外傷が歯槽骨に適応変化を引き起こすため、歯周膿瘍の形成につながる可能性もあります。[ 21 ]： 153-154
咬合性外傷は、新しく装着された歯科修復物が「高すぎる」ために、咬合力が1本の歯に集中した場合によく発生します。1ミリメートル未満の高さの違いでも痛みが生じることがあります。そのため、歯科医は咬合紙を用いて、新しい修復物が咬合と調和し、力が多くの歯に正しく分散されていることを定期的に確認します。高い部分がすぐに解消されれば、痛みは消え、永続的な損傷はありません。[ 21 ]： 153、753矯正装置の締め付けすぎは、歯周痛や、場合によっては歯周膿瘍を引き起こす可能性があります。[ 21 ]： 503
歯槽骨炎は、抜歯（特に下顎の親知らず）の合併症であり、血餅が形成されないか、または失われ、歯があった場所に空洞ができ、骨がむき出しになった状態になります。[ 29 ]痛みは中等度から重度で、鈍痛、うずき、ズキズキとした痛みです。痛みは歯槽に限局し、放散することもあります。通常、抜歯後2～4日後に始まり、10～40日間続くことがあります。[ 14 ] [ 26 ]： 122 [ 27 ]： 216～217 [ 29 ]治癒は遅れ、局所麻酔薬のドレッシングで治療され、通常5～7日間必要です。[ 27 ]： 216～ 217抜歯前にクロルヘキシジン洗口液を使用すると、歯槽骨炎を予防できるという証拠がいくつかあります。 [ 29 ]
歯の破折症候群とは、歯の破折に伴う痛みや過敏症の症状の非常に多様な[ 30 ]セットを指し、通常は噛んでいるときや噛む圧力を解放したときに発生する散発的で鋭い痛み[ 31 ]、または歯への圧力を解放することで軽減される痛みです。[ 10 ]： 24この用語は不評になりつつあり、歯の破折やひび割れというより一般的な説明に取って代わられ、外傷を受けた歯の兆候、症状、予後の大きなばらつきを許容しています。歯の破折は、エナメル質、象牙質、および/または歯髄に及ぶ可能性があり、水平方向または垂直方向に方向付けられる可能性があります。[ 10 ]： 24-25破折またはひび割れた歯は、象牙質の過敏症、歯髄炎（可逆的または不可逆的）、または歯周痛など、いくつかのメカニズムを介して痛みを引き起こす可能性があります。したがって、歯の破折や亀裂を正確に診断できる単一の検査や症状の組み合わせはありませんが、歯の尖端を分離させることで痛みが誘発される場合は、その疾患を強く示唆します。[ 10 ]： 27-31垂直破折は、亀裂が通常のフィルムの平面に沿って走っているため（2枚の隣接するガラス板の間の割れ目が向かい合って見ると見えないのと同様）、亀裂をプローブで探ったり、レントゲン写真で確認したりすることがほとんどできないため、特定が非常に困難です。 [ 10 ]：27 [ 10 ] ： 28-9
歯痛が歯の外傷によって生じた場合（歯髄または歯周病の正確な診断に関係なく）、治療と予後は、歯の損傷の程度、歯の発育段階、変位の程度、または歯が脱臼した場合は、歯槽から外れていた時間、および歯と骨の初期の健康状態に依存します。治療と予後には大きなばらつきがあるため、歯科医は予後を判断し、治療方針を決定するために外傷ガイドを使用することがよくあります。[ 32 ] [ 33 ]
歯のひび割れの予後は、ひび割れの程度によって異なります。歯髄を刺激しているものの、歯髄腔まで達していないひび割れは、クラウンやコンポジットレジンなどの歯科修復物で安定化させることができます。ひび割れが歯髄腔を貫通して歯根にまで達している場合は、歯の予後は絶望的です。[ 10 ]： 25
根尖膿瘍は歯の周囲の歯周ポケットに広がり、歯周ポケットは最終的に副根管または歯の底にある根尖孔を介して歯髄壊死を引き起こします。このような病変は歯周・歯内病変と呼ばれ、歯周膿瘍と同様の徴候や症状を共有し、急性痛を伴う場合もあれば、慢性で排膿が自由な場合は軽度の痛みまたは全く痛みを伴わない場合もあります。[ 34 ]歯周治療を試みる前に、根管治療が成功している必要があります。[ 21 ]： 49一般的に、歯周・歯内病変の長期予後は不良です。
歯痛の非歯科的原因は、歯科的原因に比べてはるかに少ない。神経血管性歯痛では、片頭痛に伴って歯に痛みが生じる。局所的および遠隔的な構造（耳、脳、頸動脈、心臓など）も歯に痛みを放散させる可能性がある。 [ 35 ]： 80、81歯痛のその他の非歯科的原因には、筋筋膜痛（筋肉痛）や狭心症（典型的には下顎に痛みを放散させる）などがある。ごくまれに、歯痛は心因性である場合もある。[ 10 ]： 57-58
上顎洞の障害は、上顎の奥歯に放散痛を引き起こすことがあります。後上顎神経、中上顎神経、前上顎神経はすべて、上顎洞の内壁と密接に関連しています。上顎洞底と上顎の奥歯の根の間の骨は非常に薄く、これらの歯の根尖が上顎洞底の輪郭を乱すことがよくあります。その結果、急性または慢性の上顎洞炎は上顎の歯痛として認識されることがあり[ 36 ] 、上顎神経への悪性浸潤が起こると、副鼻腔の腫瘍（腺様嚢胞癌など）[ 37 ]： 390も同様に歯痛として認識されることがあります[ 38 ]： 72。一般的に、副鼻腔炎の痛みは、バルサルバ法や頭を前に傾けると増悪します[ 39 ] 。
歯や歯を支える構造に起因しない痛みを伴う状態が歯肉の口腔粘膜に影響を与え、個人が歯痛と解釈することがあります。例としては、歯肉または歯槽粘膜の新生物（通常は扁平上皮癌）[ 37 ]： 299、歯肉口内炎や剥離性歯肉炎を引き起こす状態などがあります。さまざまな状態が歯槽骨に関与し、歯原性ではない歯痛を引き起こす可能性があり、例えばバーキットリンパ腫[ 38 ]： 340、鎌状赤血球症による顎の梗塞[ 40 ]： 214、骨髄炎などがあります。[ 41 ] : 497三叉神経のさまざまな状態は、三叉神経帯状疱疹（上顎または下顎部）、[ 40 ] : 487三叉神経痛、[ 36 ]群発頭痛、[ 36 ]および三叉神経ニューロパチーなど、歯痛に似た症状を引き起こす可能性があります。[ 36 ]ごくまれに、脳腫瘍が歯痛を引き起こすことがあります。[ 35 ] : 80, 81歯痛に似た症状を引き起こす可能性のある別の慢性顔面痛症候群は、顎関節障害（顎関節痛機能不全症候群）[ 36 ]であり、これは非常に一般的です。歯科または医学的原因が特定できない歯痛は、非定型歯痛と呼ばれることが多く、これは通常、非定型顔面痛（または持続性特発性顔面痛）の一種と考えられています。[ 36 ]非定型歯痛は、ある歯から別の歯へ移動する痛みや、解剖学的境界を越える痛み（例えば、左側の歯から右側の歯へ）など、非常に珍しい症状を引き起こすことがあります。[ 42 ] [ 43 ]
歯は、石灰化した硬組織の外殻（硬いものから柔らかいものへ：エナメル質、象牙質、セメント質）と、神経と血管を含む内側の軟組織（歯髄系）から構成されています。口の中で見える歯の部分、つまり歯冠（エナメル質で覆われている）は、歯根（セメント質で覆われている）によって骨に固定されています。セメント質とエナメル質の層の下には、歯の大部分を占める象牙質があり、歯髄系を取り囲んでいます。歯冠の内側にある歯髄の部分は歯髄腔と呼ばれ、各歯根の中央にある軟組織の栄養管は根管と呼ばれ、歯根端の1つまたは複数の穴（根尖孔）から出ています。歯周靭帯は歯根と骨のソケットをつないでいます。歯肉は、顎の歯を支える歯槽突起を覆っています。[ 44 ]： 1-5
エナメル質は血管、神経、生細胞を欠いているため、生命維持に不可欠な組織ではありません。[ 18 ]そのため、浅い虫歯や亀裂など、エナメル質のみに関わる病理学的プロセスは、痛みを伴わない傾向があります。[ 18 ]象牙質には、液体を含む多くの微細な管と、歯髄と連絡している象牙芽細胞の突起があります。機械的、浸透圧的、またはその他の刺激によってこの液体が動き、歯髄の神経が刺激されます（歯髄感受性の「流体力学的理論」）。[ 19 ]象牙質と歯髄は密接な関係にあるため、しばしば象牙質-歯髄複合体として一緒に考えられます。[ 45 ] : 118
健康な状態では、歯と歯茎は正常な感覚を示します。このような感覚は一般的に鋭く、刺激がある限り持続します。[ 18 ]生理的感覚から疾患による痛みまで、連続的なスペクトルが存在します。[ 18 ]痛みは、強烈な、または損傷を与える出来事によって引き起こされる不快な感覚です。歯痛では、神経は外因性因子（例えば、細菌毒素、代謝副産物、化学物質、または外傷）または内因性因子（例えば、炎症性メディエーター）のいずれかによって刺激されます。[ 10 ]： 532-534
痛みの経路は主に三叉神経の有髄Aδ線維（鋭い痛みや刺すような痛み）と無髄C線維（鈍い痛み、うずくような痛み、灼熱痛）を介して伝達され、三叉神経は多くの枝分かれと分枝を介して歯と歯茎に感覚を供給します。[ 18 ]最初は、有害な刺激（冷たさなど）が加えられたときに痛みを感じます。刺激への曝露が続くと、神経の発火閾値が低下し、通常は痛みを感じない刺激でも痛みが引き起こされるようになります（アロディニア）。刺激が続くと、有害な刺激によって神経の放電が大きくなり、より強い痛みとして知覚されます。発火閾値が低下して刺激なしで発火するようになると、自発痛が生じることがあります（痛覚過敏）。痛みの物理的要素は脊髄で処理され、前頭皮質で知覚されます。痛みの知覚には重複する感覚システムと情動要素が関わっているため、同じ刺激に対する個々の反応は異なります。[ 10 ]： 474-475
歯痛の診断は、原因のリストが広範囲に及ぶだけでなく、歯痛が非常に多様である可能性があり、痛みが歯に関連したり、歯から放散したりする可能性があるため、困難になることがあります。[ 35 ] : 80 , 81歯痛は、事実上あらゆる顔面痛症候群を模倣する可能性があります。[ 46 ]しかし、歯痛の大部分は、非歯科的原因ではなく、歯科的原因によって引き起こされます。[ 10 ] : 40そのため、「馬であってシマウマではない」という格言が、口腔顔面痛の鑑別診断に適用されています。つまり、日常的な歯科的原因（歯髄炎など）は、まれな非歯科的原因（心筋梗塞など）よりも常に優先して考慮されるべきです。口腔顔面痛のより広い文脈では、口腔顔面痛のすべての症例は、他に証明されるまでは、歯科的原因によるものと考えられます。[ 46 ] : 975歯痛の診断アプローチは、一般的に次の順序で行われます。病歴、続いて診察、検査。これらの情報はすべて収集され、臨床像を構築するために使用され、鑑別診断を行うことができます。
歯痛の診断では、主訴とその発症時期が通常重要となります。例えば、可逆性歯髄炎と不可逆性歯髄炎の重要な違いは、前者の場合は刺激後に痛みが生じること、後者の場合は刺激後に痛みが持続し、かつ自然に痛みが生じることなど、病歴から明らかになります。最近の詰め物やその他の歯科治療、歯の外傷についても病歴は重要です。歯痛の最も一般的な原因（象牙質知覚過敏、歯周炎、歯髄炎）に基づくと、重要な指標は、痛みの局在（痛みが特定の歯から生じていると感じるかどうか）、温熱感受性、噛んだときの痛み、痛みの自然発生性、および痛みを悪化させる要因となります。[ 10 ]： 50歯痛の様々な性質、例えば噛むことや咀嚼が痛みに及ぼす影響、温熱刺激が及ぼす影響、痛みが睡眠に及ぼす影響などは、臨床医によって口頭で確認される。通常は、ソクラテス疼痛評価法（表参照）などの体系的な方法を用いる。[ 10 ]： 2-9
病歴からは、歯髄性、歯周性、両方の組み合わせ、または非歯科的原因の兆候が観察される。歯周痛は特定の歯に局限することが多く、その歯を噛むと痛みがひどくなり、突然発症し、歯磨き時に出血や痛みを伴う。歯痛には複数の要因が関与している可能性がある。例えば、歯髄膿瘍（通常は重度で自然発生的かつ局所的）は根尖性歯周炎（噛むと痛みが生じる）を引き起こす可能性がある。歯の亀裂症候群も複数の症状を引き起こす可能性がある。側方歯周炎（通常は温熱感受性がなく、噛むと敏感）は歯髄炎を引き起こし、歯が冷たさに敏感になることがある。[ 10 ]： 2-9
歯以外の原因による痛みは、多くの場合、複数の歯が痛み、その痛みの中心が顎の上または下にある。たとえば、心臓の痛み（下の歯が痛むことがある）は通常、胸と首から上に放散し、副鼻腔炎（上の奥歯が痛むことがある）は、前かがみになると悪化する。[ 10 ] ： 56、61これらの症状はすべて歯痛に似ているため、歯科医が患者の痛みを和らげようとして、詰め物、根管治療、抜歯などの歯科治療を不必要に行い、結果として正しい診断が遅れる可能性がある。[ 47 ]特徴は、明らかな歯科的原因がなく、体の他の部位に兆候や症状が現れることがあることである。[ 48 ]片頭痛は通常、何年も続くため、診断は容易である。[ 49 ]多くの場合、痛みの性質が歯痛と非歯痛の区別となる。[ 48 ]
不可逆性歯髄炎は歯髄壊死へと進行し、神経は機能しなくなり、不可逆性歯髄炎の激しい痛みの後には無痛期間が訪れることがあります。しかし、治療を行わないと、不可逆性歯髄炎は急性根尖膿瘍を含む根尖性歯周炎へと進行することがよくあります。不可逆性歯髄炎が根尖膿瘍を引き起こすと、無痛期間を経ずに歯痛の性質が変化することがあります。例えば、痛みが局所的になり、歯を噛むと痛むようになります。熱い飲み物はガスを膨張させるため、歯の痛みを悪化させ、同様に冷たい飲み物は痛みを和らげるため、冷たい水を少しずつ飲む人もいます。[ 10 ] [ 14 ]
臨床検査では、原因を特定の歯、複数の歯、または歯科以外の原因に絞り込みます。臨床検査は、外側から内側へ、そして一般的なものから具体的なものへと進みます。口の外側では、副鼻腔、顔面および頸部の筋肉、顎関節、頸部リンパ節を触診して、痛みや腫れの有無を確認します。[ 10 ] : 9口の中では、歯肉、粘膜、舌、咽頭の軟組織を検査し、発赤、腫れ、または変形の有無を確認します。最後に、歯を検査します。痛みの原因となっている可能性のある歯は、それぞれ打診（軽く叩く）、歯根の基部を触診し、歯科用探針でう蝕の有無を、歯周プローブで歯周炎の有無を調べ、さらに揺らして動揺の有無を確認します。[ 10 ] : 10
病歴で報告された症状が誤解を招き、検査者が口腔内の誤った部位に気を取られることがあります。たとえば、下顎の歯髄炎による痛みを上顎の歯の痛みと間違えたり、その逆の場合もあります。[ 50 ]また、検査所見が誤解を招き、誤った診断や治療につながる場合もあります。下顎第三大臼歯に関連する歯冠周囲膿瘍からの膿は、粘膜下層に沿って排出され、歯根上の膿瘍として口腔前方に向かって排出されることがあります（「移動性膿瘍」）。[ 51 ]別の 例として、歯根の虫歯は歯肉線の下に隠れているため、注意深く歯周検査を行わないと、健康な歯のように見えてしまうことがあります。[ 52 ]
感染を示す因子としては、触診時の組織内の体液の動き（波動）[ 53 ] 、頸部のリンパ節の腫れ[ 54 ]、口腔温が37.7 ℃を超える発熱[ 55 ]などが挙げられる。
痛みの病歴または基本的な臨床検査で歯痛の原因として特定された歯は、歯髄の活力、感染、骨折、または歯周炎についてさらに検査を受ける場合があります。これらの検査には以下が含まれます。[ 10 ]： 10～19
あまり一般的ではない検査としては、透過照明（上顎洞のうっ血を検出したり、歯の亀裂を強調したりするため）、染色剤（亀裂を視覚化するため）、試験用窩洞、選択的麻酔、レーザードップラー血流測定などがあります。
非歯科性歯痛の診断は、まず痛みの部位、性質、増悪因子と緩和因子、および痛みの関連について注意深く問診し、次に歯科的原因を除外することによって行われます。非歯科性疼痛に対する特異的な治療法はありません（各治療は歯痛そのものではなく、痛みの原因に向けられています）が、歯科医は痛みの潜在的な原因を提示し、患者を適切な治療に導くことができます。最も重大な非歯科的原因は、狭心症が下顎の歯に放散し、緊急の心臓治療が必要になる可能性があることです。[ 10 ]： 68
歯痛のほとんどは虫歯や歯周病などのプラーク関連疾患が原因であるため、虫歯になりやすい食事を避け、口腔衛生を良好に保つことで、ほとんどの症例を予防できます。つまり、1日に精製糖を摂取する回数を減らし、フッ化物配合歯磨き粉で1日2回歯を磨き、歯間清掃を行うことです。定期的に歯科医を受診することで、問題が早期に発見され、歯痛が発生する前に回避される可能性も高まります。コンタクトスポーツでマウスガードを日常的に使用することで、歯の外傷を大幅に減らすこともできます。[ 25 ]
歯痛の原因は多く、その診断は専門的な分野であるため、通常は歯科医の診察が必要です。歯痛の多くは炎症性であるため、市販の非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）が役立つ場合があります（消化性潰瘍など禁忌でない限り）。一般的に、NSAIDはアスピリン単独またはコデインとの併用と同じくらい効果的です。[ 10 ]： 41-43しかし、単純な鎮痛剤は歯痛の原因によっては効果がほとんどない場合があり、激しい痛みによって最大用量を超えてしまうことがあります。たとえば、アセトアミノフェン（パラセタモール）を歯痛のために服用すると、他の理由でアセトアミノフェンを服用している人に比べて、誤って過剰摂取してしまう可能性が高くなります。[ 57 ]歯痛のある人のもう一つのリスクは、アスピリン錠剤やオイゲノール（クローブオイルなど）を含む歯痛薬などの腐食性物質を歯茎に当て続けることによって生じる口腔粘膜の痛みを伴う化学熱傷です。 [ 14 ]痛む歯に錠剤を当てるという論理は理解できますが、アスピリン錠は、歯や歯茎に当てると化学火傷を引き起こす可能性があります。[ 58 ]腐食性の歯痛治療薬は、口の軟組織に過度に接触しないように、歯だけに注意深く塗布する必要があります。[ 58 ] [ 59 ]
歯科医にとって、治療の目標は一般的に痛みを和らげ、可能な限り機能を維持または回復することです。治療は歯痛の原因によって異なり、多くの場合、患部の歯の現状と長期的な予後、そして患者の希望や歯科治療への対応能力に関する臨床的な判断が治療選択に影響を与えます。多くの場合、痛みのない治療を行うために、リドカインやエピネフリンなどの口腔内局所麻酔薬の投与が適応となります。治療は、簡単なアドバイス、歯科用ドリルによる虫歯の除去とその後の詰め物、根管治療、抜歯、またはデブリードメントまで多岐にわたります。
歯髄炎の治療において重要な区別は、炎症が可逆的か不可逆的かである。可逆性歯髄炎の治療は、原因因子を除去または修正することによって行われる。通常、虫歯を除去し、鎮静剤入りのドレッシング材を使用して歯髄が健康な状態に戻るよう促す[ 10 ]： 41。これは、永久充填材の下地として、または歯髄炎が治癒するかどうかを観察する間、一定期間持続することを目的とした一時的な充填材として使用される。不可逆性歯髄炎とその後遺症である歯髄壊死および根尖性歯周炎は、歯髄が感染の巣となり、除去しないと慢性感染につながるため、根管治療または抜歯による治療が必要である。一般的に、根管治療が1回の通院で完了するか複数回の通院で完了するかによって結果に違いはない。[ 60 ]再生歯内療法分野では、歯髄腔を清掃し、軟組織と硬組織を再生して歯髄構造を再生または模倣する方法が開発されている。これは、歯根の発達がまだ完了しておらず、根管治療の成功率が低い小児において特に有効であることが証明されている。[ 10 ]： 602-618
可逆性/不可逆性歯髄炎は、歯が修復可能か修復不可能かという概念とは異なる。例えば、歯は可逆性歯髄炎のみであっても、虫歯や外傷によって構造的に弱体化し、長期的に歯を修復することが不可能になる場合がある。[ 61 ]
歯の膿瘍に関する一般的な原則は「膿があるところは排出せよ」（ ubi pus, ibi evacua）であり、これは歯周膿瘍、歯冠周囲膿瘍、根尖膿瘍など、組織内に膿が溜まっているあらゆる症例に当てはまります。膿瘍内の膿は圧力がかかっており、周囲の組織は腫れに対応するために変形し、引き伸ばされます。これにより、脈拍と連動した拍動感と持続的な痛みが生じます。膿は、歯髄腔（歯内療法アクセス窩）にドリルで穴を開けることで、歯を通して排出することができます。このような処置は、開放排膿と呼ばれることもあります。原因となる歯を抜歯した後、歯槽を通して排膿を行うこともできます。これらの処置がいずれも成功しない場合、または不可能な場合は、切開排膿が必要になることがあります。これは、膿瘍の最も下方に位置する部位の真上の軟組織に小さな切開を行う処置です。ピンセットなどの外科用器具を切開部にそっと挿入して開き、膿瘍をマッサージして膿の排出を促します。通常、膿が排出されると、溜まっていた圧力が解放されるため、痛みはすぐに著しく軽減します。膿が口の中に流れ込んだ場合は、通常、不快な味がします。
抗生物質は、緊急の歯科疾患に対して広く使用される傾向があります。[ 62 ] [ 63 ]微生物培養および感受性検査のための検体は、一般歯科診療ではほとんど実施されないため、アモキシシリンなどの広域スペクトル抗生物質が、通常3～7日間程度の短期コースで使用されます。[ 62 ]抗生物質は、歯科救急に対処する時間が通常非常に短い歯科医と、否定的に認識される治療（抜歯など）を避けたい患者の両方にとって「即効薬」と見なされています。しかし、抗生物質は通常、感染を一時的に抑制するだけであり、決定的な治療の必要性は予測できない期間だけ延期されるだけです。抗生物質の処方箋全体の約10%は歯科医によって行われており、抗生物質耐性の主要因となっています。[ 62 ] [ 63 ]それらはしばしば不適切に使用され、[ 63 ]不可逆性歯髄炎などの効果のない状態、またはリスクが利点を上回る状態で使用される。[ 64 ]根尖膿瘍[ 15 ]： 303、ドライソケット[ 15 ]： 303、または軽度の歯冠周囲炎[ 15 ]： 303 。しかし、実際には抗生物質が必要となることはまれであり[ 65 ]： 230、歯科では制限して使用すべきである[ 66 ]： 164。切開排膿や感染原因（壊死した歯髄など）の除去といった局所的な処置の方が治療効果が高く、はるかに重要である[ 65 ]： 230 。膿瘍の排膿が達成されれば、通常は抗生物質は必要ない[ 15 ]： 303 。
抗生物質は、局所的な処置をすぐに行えない場合に使用される傾向があります。[ 15 ] : 303この役割において、抗生物質は局所的な処置が行えるようになるまで感染を抑制します。歯原性感染症で咀嚼筋が侵されると、重度の開口障害が発生し、外科的治療が不可能になることがあります。免疫不全の人は感染症と戦う能力が低いため、通常は抗生物質が投与されます。[ 65 ] : 232 全身的な関与の証拠（38.5 ℃を超える発熱、頸部リンパ節腫脹、倦怠感など）も、急速に広がる感染症、蜂窩織炎、または重度の歯冠周囲炎と同様に、抗生物質療法を示唆します。 [ 15 ] : 303 [ 65 ] : 232よだれと嚥下困難は、気道が脅かされている兆候であり、呼吸困難に先行する可能性があります。[ 55 ]ルートヴィヒ狭心症と海綿静脈洞血栓症は、歯原性感染症のまれではあるが深刻な合併症である。[ 55 ]重度の感染症は入院治療が必要となる傾向がある。[ 55 ]
ほとんどの歯痛は通常の歯科治療で治ります。まれに、歯痛は生命を脅かす病気の症状である可能性があり、例えば、歯原性感染症の拡大による気道の圧迫（深頸部感染症）や、心臓発作のような、より稀なケースが考えられます。
虫歯は、治療せずに放置すると、歯髄に近づくにつれて予測可能な自然経過をたどります。まず可逆性歯髄炎を引き起こし、それが不可逆性歯髄炎、壊死、根尖性歯周炎を伴う壊死、そして最終的には根尖膿瘍を伴う壊死へと進行します。可逆性歯髄炎は、虫歯を除去し、歯髄腔に近い虫歯の部分に鎮静剤を塗布することで進行を止めることができます。不可逆性歯髄炎と歯髄壊死は、根管治療または抜歯によって治療されます。根尖周囲組織の感染は、蜂窩織炎や歯根嚢胞に拡大していない限り、歯髄の治療によって一般的に治癒します。可逆性歯髄炎における修復治療および鎮静ドレッシングの成功率は、疾患の程度だけでなく、使用する鎮静剤の種類やラバーダムの使用の有無など、いくつかの技術的要因にも左右される。根管治療の成功率もまた、疾患の程度（不可逆性歯髄炎に対する根管治療は、一般的に根尖周囲膿瘍を伴う壊死よりも成功率が高い）やその他の多くの技術的要因に左右される。[ 10 ]： 77-82
米国では、調査前の6か月間に歯痛を経験したと回答した人は推定12%でした。[ 10 ]： 40 18～34歳の人は、75歳以上の人よりも歯痛を経験した割合がはるかに高いと報告しています。[ 28 ]： 6オーストラリアの学童を対象とした調査では、5歳までに12%、12歳までに32%が歯痛を経験していました。[ 28 ]： 6歯の外傷は非常に一般的で、大人よりも子供に多く発生する傾向があります。[ 25 ]
歯痛は、年齢、性別、地域を問わず発生する可能性があります。歯痛の診断と緩和は、歯科医の主要な責務の一つと考えられています。[ 5 ]不可逆性歯髄炎は、人々が緊急歯科治療を求める最も一般的な理由と考えられています。[ 64 ]歯髄炎に伴うう蝕が最も一般的な原因であるため、歯痛はう蝕リスクの高い集団でより多く見られます。集団におけるう蝕の有病率は、食生活（精製糖）、社会経済的地位、フッ化物への曝露（水道水フッ化物添加のない地域など）といった要因に依存します。[ 28 ] : 6
虫歯と歯痛に関する最初の記述は、現在「虫の伝説」と呼ばれるシュメールの粘土板に見られます。これは楔形文字で書かれており、ユーフラテス川流域で発見され、紀元前5000年頃のものです。[ 9 ]虫歯と歯痛は歯虫が原因であるという信仰は、古代インド、エジプト、日本、中国に見られ、[ 9 ]啓蒙時代まで続いています。歯痛は古代からの問題ですが、[ 69 ] : 48–52古代の人々は食事に精製糖が少なかったため、虫歯に悩まされることが少なかったと考えられています。一方で、食事は粗いものが多かったため、歯の摩耗が激しくなりました。[ 70 ]例えば、古代エジプト人は風で運ばれてきた砂漠の砂がパン生地に混ざったために歯がひどく摩耗したという仮説があります。[ 71 ]古代エジプト人は歯痛を防ぐためにお守りも身につけていました。[ 70 ]エバース・パピルス（紀元前1500年）には、「歯の血を噛む」治療法が詳しく記されており、ゲブの実、タマネギ、ケーキ、生地を4日間噛むという内容だった。[ 69 ] : 48–52
アパメアのアルキゲネスは、没食子とハリカカブムを酢で煮て作ったうがい薬と、焼いたミミズ、ナルド軟膏、砕いたクモの卵の混合物の使用について述べている。 [ 69 ]： 48-52プリニウスは、歯痛に苦しむ人々に、月の光の下でカエルに痛みを取り除いてもらうよう頼むことを勧めている。クラウディウスの侍医スクリボニウス・ラルグスは、「燃えている炭の上にヒヨスキアムスの種を撒いて燻蒸し、その後熱湯で口をすすぐと、小さな虫が排出される」 ことを勧めている。 [ 70 ]
キリスト教において、聖アポロニアは歯痛やその他の歯科疾患の守護聖人です。彼女はローマ帝国時代にアレクサンドリアで信仰のために迫害された初期キリスト教の殉教者でした。暴徒が彼女の顔を何度も殴りつけ、歯がすべて砕けてしまいました。キリスト教を捨てなければ生きたまま火あぶりにすると脅されましたが、彼女は自ら火の中に身を投げました。伝えられるところによると、彼女の名を唱える歯痛患者は痛みが和らぐそうです。[ 70 ]
15世紀、聖職者で医師のアンドリュー・ブールデは、歯の「駆虫法」について次のように述べている。「もし歯痛が虫によるものであれば、ヒヨス種子で蝋ろうそくを作り、火をつけて、ろうそくの香りを歯に染み込ませ、冷水の入った皿の上で口を開け、それから虫を水から取り出して爪で殺せばよい。」[ 69 ]： 48-52
アルブカシス（アブ・アル＝カシム・ハラフ・イブン・アル＝アッバス・アル＝ザフラウィ）は、歯痛の治療に焼灼法を用い、真っ赤に熱した針を歯髄に挿入した。[ 69 ]： 48-52中世の外科医ギー・ド・ショーリアックは、樟脳、硫黄、没薬、アサフェティダの混合物を用いて歯を詰め、歯虫や歯痛を治療した。[ 69 ]： 48-52フランスの解剖学者アンブロワーズ・パレは次のように勧めた。「歯痛は、他のあらゆる痛みの中でも、死に至るほど恐ろしい痛みである。侵食（すなわち虫歯）は、急性で刺激性の体液の影響である。これに対処するには、焼灼法に頼らなければならない …焼灼法によって …神経を焼き、それによって再び痛みを感じたり、痛みを引き起こしたりすることができなくなる。」[ 69 ]： 48-52
エリザベス朝時代には、歯痛は恋人たちと結びついた病気でした[ 72 ]。マッシンジャーとフレッチャーの戯曲『偽りの人』にもその例が見られます。歯痛は、ウィリアム・シェイクスピアの『オセロ』や『シンベリン』など、多くの戯曲にも登場します。 『空騒ぎ』第3幕第2場では、仲間からなぜ悲しんでいるのかと尋ねられた登場人物が、恋をしているという真実を認めないために歯痛だと答えます。歯痛の原因として「歯虫」、治療法として抜歯（「抜く」）が言及されています。第5幕第1場では、別の登場人物が「歯痛を我慢強く耐えられる哲学者はこれまで一人もいなかった」と述べています[ 73 ] 。現代の言い回しでは、これは哲学者も人間であり、人間の苦しみや不幸を超越したと主張していても痛みを感じるという観察に相当します。 [ 74 ]実際には、この登場人物は、哲学的な決まり文句で自分を元気づけようとする友人を非難しているのです。
スコットランドの詩人ロバート・バーンズは、自身が歯痛に苦しんだ経験から、1786年に「歯痛への頌歌」を書いた。この詩は歯痛の深刻さを詳しく述べており、「あらゆる病気の地獄」と表現している。[ 75 ]
多くの植物や樹木には、一般名に「歯痛」が含まれています。アメリカサンショウ（Zanthoxylum americanum）は「歯痛の木」と呼ばれることがあり、その樹皮は「歯痛樹皮」と呼ばれます。[ 76 ]また、Ctenium aromaticumは「歯痛草」と呼ばれることがあり、[ 77 ] Acmella oleraceaは「歯痛植物」と呼ばれています。[ 78 ]ペリトリー（Anacyclus pyrethrum）は、伝統的に歯痛を和らげるために使用されていました。[ 79 ]
ネパールのカトマンズには、歯痛のネワール族の神であるヴァイシャ・デヴを祀る祠がある。この祠は古い木の一部で構成されており、歯痛に苦しむ人々は、神に痛みを和らげてくれるよう祈願するために、そこにルピー硬貨を釘で打ち付ける。この木の塊は「歯痛の木」と呼ばれ、伝説の木バンゲムダから切り出されたと言われている。この通りでは、今でも多くの伝統的な歯抜き師が働いており、市内の多くの歯科医がこの木のそばに広告を出している。[ 80 ] [ 81 ]
「骨の歯痛」という表現は、特定の種類の糖尿病性神経障害の痛みを表現する際に用いられることがある。[ 82 ]： 1342
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Wiktionaryにおけるtootacheの辞書定義