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| パルプ | |
|---|---|
 人間の臼歯の断面 | |
| 詳細 | |
| 識別子 | |
| ラテン | 歯髄 |
| メッシュ | D003782 |
| TA98 | A05.1.03.051 |
| TA2 | 934 |
| ＦＭＡ | 55631 |
| 解剖学用語 [Wikidataで編集] | |
- 象牙芽細胞層;
- ワイルの無細胞領域;
- 細胞が豊富なゾーン。
- パルプコア
歯髄は歯の最も内側の層を構成する結合組織、神経、血管、象牙芽細胞です。[1]歯髄の活動とシグナル伝達プロセスは歯髄の挙動を制御します。[2] [3] [4] [5] [6] [7]
解剖学
歯髄は、永久歯でも乳歯でも、各歯の中心にある神経血管束です。歯髄は、中央の歯髄腔、歯髄角、および歯根管で構成されています。歯髄の大部分は歯髄腔内に含まれており、歯髄腔は歯冠内に含まれ、歯冠の全体的な形状を模倣しています。[2]象牙質が継続的に沈着するため、歯髄腔は加齢とともに小さくなります。これは歯冠部歯髄全体で均一ではなく、歯冠部や側壁よりも歯底部で進行が速くなります。
歯根歯髄管は、歯冠の頸部から根尖まで伸びています。歯根歯髄管は必ずしも真っ直ぐではなく、形、大きさ、数が異なります。歯根歯髄管は、根尖孔または根尖孔を通じて根尖周囲組織と連続しています。
すべての永久歯器官の総容積は0.38cc で、成人の歯髄 1 本の平均容積は 0.02cc です。[出典が必要]
副管は、歯根歯髄からの通路です。副管は象牙質を通って歯周組織まで外側に伸びており、特に根の根尖 3 分の 1 に見られます。副管は通常、歯の根の側面にあるため、 側方管とも呼ばれます。
発達
歯髄は象牙質と似た背景を持っています。なぜなら、どちらも歯胚の歯乳頭から派生しているからです。歯形成の過程で、歯乳頭の周囲に象牙質が形成されると、最も内側の組織が歯髄とみなされます。[8]
歯の発達には主に4つの段階があります。
- つぼみ段階
- キャップステージ
- ベルステージ
- クラウンステージ
歯の発達の最初の兆候は、子宮内生活の6週目に早くも見られることが知られています。口腔上皮は増殖し始め、外胚葉細胞に陥入して歯板を形成します。歯板は歯芽の起源です。歯芽段階は、上皮がエナメル器を形成するキャップ段階に進み、外胚葉細胞はさらに凝縮して歯乳頭になります。上皮エナメル器と外胚葉性歯乳頭と濾胞が一緒になって歯胚を形成します。歯乳頭は歯髄の起源です。歯乳頭の周辺の細胞は細胞分裂と分化を経て象牙芽細胞になります。歯髄の中央に歯髄芽細胞が形成されます。これで歯髄の形成が完了します。歯髄は本質的に成熟した歯乳頭です。[10]
歯髄の発達は、歯冠部歯髄発達（歯冠付近）と歯根部歯髄発達（歯の先端）の 2 つの段階に分けられます。
歯髄は、周辺から中心歯髄にかけて 4 つの領域に分かれて発達します。
- 象牙芽細胞層
- 無細胞ゾーン – 人工物である可能性が高い
- 細胞が豊富なゾーン
- パルプコア[11]
内部構造
- 歯の外側/エナメル質
- 象牙質細管
- 象牙質
- 象牙芽細胞プロセス
- 象牙質
- 象牙芽細胞
- 毛細血管
- 線維芽細胞
- 神経
- 動脈/静脈
- 細胞が豊富なゾーン
- 細胞が乏しい地域
- 歯髄腔
歯冠部および歯根部の歯髄の中央領域には、大きな神経幹と血管が含まれています。
この領域の周囲は、内側から外側に向かって 4 つの層に分かれた特殊な歯原性領域で覆われています。
- 歯髄核は歯髄腔の中心にあり、多くの細胞と広範囲の血管供給を有しています。位置を除けば、細胞が豊富な領域と非常によく似ています。
- 線維芽細胞と未分化間葉系細胞を含む細胞が豊富な領域。
- 無細胞領域（毛細血管と神経ネットワークが豊富に存在するワイル領域）。
- 象牙芽細胞層は象牙芽細胞を含み、象牙前質と成熟した象牙質の隣にある最外層です。
歯髄に含まれる細胞には、線維芽細胞（主細胞）、象牙芽細胞、組織球、マクロファージ、顆粒球、肥満細胞、形質細胞などの防御細胞が含まれます。ラシュコウ神経叢は、細胞が豊富な領域の中心に位置しています。[8]
ラシュコウ神経叢
ラシュコウ神経叢は、痛みの感覚を監視します。また、ペプチドを含んでいるため、炎症やその後の組織修復にも重要な役割を果たします。痛みの感覚を媒介する神経線維には 2 種類あります。A 線維は急速で鋭い痛みの感覚を伝え、有髄グループに属します。一方、C 線維は鈍い痛みに関与し、より細く無髄です。主に A デルタ型の A 線維は、歯髄の周辺部に優先的に存在し、象牙芽細胞と密接に関連して、多くの象牙細管 (すべてではありません) に線維を伸ばします。C 線維は通常、自由神経終末または血管の周りの枝として、歯髄組織自体で終わります。上下歯槽神経から発生する感覚神経線維は、歯髄腔の象牙芽細胞層を神経支配します。これらの神経は、髄鞘のある神経束として根尖孔から歯に入ります。神経は分岐してラシュコウ下象牙芽細胞神経叢を形成し、ワイル無細胞領域によって象牙芽細胞から分離されます。この神経叢は、歯髄の無細胞領域と細胞が豊富な領域の間にあります。
- 象牙芽細胞層;
- ワイルの無細胞領域;
- 細胞が豊富なゾーン。
- パルプコア
歯髄神経支配
歯髄は歯の中で血管と神経が豊富な部位であるため、ほとんどの痛みに関連する感覚の起源となる。[12]歯髄神経は三叉神経の1つ、別名第5脳神経によって支配されている。ニューロンは根尖孔から歯髄腔に入り、分岐してラシュコウ神経叢を形成する。ラシュコウ神経叢からの神経は分岐して象牙芽細胞の周りに辺縁神経叢を形成し、一部の神経は象牙細管を貫通する。
歯髄は自律神経系の交感神経系によっても支配されている。[11]これらの交感神経軸索は歯根歯髄に突出し、そこで血管に沿って神経叢を形成する。その機能は主に歯髄内の血管収縮に関係している。[11]これらの神経の刺激により歯髄血流が急激に低下する可能性がある。副交感神経による歯髄支配の証拠はない。
歯髄には主に 2 種類の感覚神経線維があり、それぞれ異なる場所に密集しています。2 種類の感覚神経線維の構造的特徴が異なるため、感覚刺激の種類も異なります。
- 有髄A線維:
- パルプに含まれるA繊維はさらに2種類に分類できます。Aデルタ繊維はA繊維の90%を占め、残りはAベータ繊維です。[13]
- 比較的低い閾値の感覚器官を持つ。
- 主に歯髄上部の歯髄象牙質境界に位置し、特に歯髄角に集中している。[11]
- 比較的直径が小さく、伝導速度も比較的遅い。それでもC繊維よりは速い。[11]
- A 線維は信号を脳幹に伝達し、次に反対側の視床に伝達します。
- 刺激によって象牙質管内の液体の流れが誘発されるため、石灰化した組織の殻を通して刺激に反応することができます。[14]これは流体力学理論として知られています。象牙質管内の液体を置換する刺激は、歯内の有髄A繊維を刺激し、象牙質過敏症によく見られる鋭い痛みの感覚を引き起こします[14]
- 無髄C線維:
- これらは主に歯髄の中心部に位置し、象牙芽細胞層の下に伸びています。
- C線維は痛みの閾値が高く、炎症の脅威を検知する役割を担っています。[15]
- これらは視床に到達する前に調節介在ニューロンによって大きく影響される。C線維の刺激はしばしば「ゆっくりとした痛み」を引き起こし、通常は鈍くうずくような痛みとして特徴付けられる。[11]
機能
歯髄の主な機能は象牙質を形成することです（象牙芽細胞による）。
その他の機能は次のとおりです:
- 栄養: 歯髄は周囲のミネラル化組織の有機成分に水分と栄養を供給します。
- 保護的/感覚的: 極端な温度、圧力、または象牙質や歯髄への外傷が痛みとして認識されます。
- 防御/修復：修復象牙質または第三象牙質の形成（象牙芽細胞による）
- 形成期: 歯髄細胞は歯髄組織を取り囲み保護する象牙質を生成します。
パルプテスト
歯髄の健康は、歯への血液供給 (活力テスト) または特定の刺激に対する根管内の神経の感覚反応 (感受性テスト) をテストするさまざまな診断補助器具によって確立できます。 電気歯髄テストや熱テストなどの感受性テストは、精度は劣りますが、特殊な機器を必要とする活力テストよりも臨床診療で日常的に使用されています。
健康な歯は、知覚過敏テストに対して、刺激がなくなると治まる、短く鋭い痛みの爆発で反応することが予想されます。知覚過敏テストに対する反応が過剰であったり長引いたりする場合は、その歯が何らかの症状のある歯髄炎を患っていることを示します。知覚過敏テストにまったく反応しない歯は、壊死している可能性があります。
歯髄診断
通常の歯髄
健康な歯では、エナメル質と象牙質の層が歯髄を感染から守っています。
可逆性歯髄炎
可逆性歯髄炎は、瞬間的な刺激や刺激物によって引き起こされる軽度から中等度の炎症であり、刺激物が除去されても痛みは感じられません。[16]エナメル質と象牙質の保護層が損傷すると歯髄が腫れます。不可逆性歯髄炎とは異なり、歯髄は感受性試験に対して通常の反応を示し、炎症は原因の管理により解消されます。根尖周囲領域に顕著なレントゲン写真の変化は見られません。歯髄が正常な状態に戻ったことを確認するために、さらなる検査が必要です。[17]
一般的な原因
- 虫歯による細菌感染
- 熱衝撃
- トラウマ
- 修復中の窩洞の過度の脱水
- 露出した象牙質の炎症
- 歯ぎしりや顎のずれによる反復性外傷
- 歯髄が露出した歯の破折[16]
症状
- 修復後の一時的な敏感さ
- 不可逆性歯髄炎に比べて非自発的で軽い痛み
- 刺激物によって引き起こされる短く鋭い痛み[16]
鑑別診断
- 虫歯や炎症の程度を判断するためのX線検査
- 歯が熱い、冷たい、または甘い刺激に触れたときに痛みや不快感を感じるかどうかを確認する感度テスト
- 歯のタップテスト（軽くて鈍い器具で患部の歯を軽く叩いて炎症の程度を判定する）
- 電気歯髄検査[5]
処理
- 治療により可逆性歯髄炎は治るはずですが、早期治療は不可逆性歯髄炎の予防に役立ちます。
- 可逆性歯髄炎が正常状態に戻ったかどうかを判断するためにフォローアップが必要である[5]
防止
不可逆性歯髄炎
歯髄炎は、細菌感染によって歯髄腔が損傷すると発症します。歯髄が炎症を起こして治癒不能な感染を起こした場合、不可逆性歯髄炎と診断されます。病原体を取り除いても治癒は得られず、根管治療が必要になることがよくあります。早期介入が行われない場合、不可逆性歯髄炎は可逆性歯髄炎に続いて発症します。[5] [7]歯髄がまだ生きていて血管が発達している間は、「死歯髄」とは分類されません。[3]
不可逆性と可逆性の歯髄炎は、熱刺激に対する痛みの反応によって区別されます。状態が可逆的である場合、歯髄の痛みの反応は、冷たさや熱さにさらされても数秒間続きます。痛みが数分から数時間続く場合、状態は不可逆性に分類されます。これは、初期診断を容易にする一般的な主訴です。[3] [4]
不可逆性歯髄炎は、症状がある場合とない場合があります。無症候性の不可逆性歯髄炎は、症状のある不可逆性歯髄炎が非活動性/静止状態に移行することで発生します。これは、その病因によるものです。炎症性滲出液は、例えば大きなう蝕窩や、痛みのない歯髄露出を引き起こした過去の外傷などにより、すぐに除去できます。限られた歯髄空間に圧力が蓄積すると、疼痛反射が開始されます。この圧力が解放されると、疼痛は治まります。[18] [6]
名前が示すように、これらの疾患は主に症状、すなわち痛みの持続時間と場所、増悪因子と緩和因子によって特徴付けられる。入力には臨床検査（冷エチルクロライド、EPT、温ガッタパーチャ、触診）、放射線学的分析（根尖周囲および/または円錐ビームCT）などが含まれる。熱テストは主観的であるため、問題のある歯と隣接歯および対側歯で実施し、患者がそれらを比較できるようにする。正常で健康な歯が診断の基準として使用される。[19] [7] [5]
症状のある不可逆性歯髄炎の主な特徴は次のとおりです。
- いつでも突発的で予測できない痛みがあり、特定の原因要因を特定できない
- 患者は、刺激が除去された後でも30秒以上続く鋭い痛みを訴えることがある。
- 関連痛の可能性
- 痛みは、横になった状態から立ち上がるなど、姿勢の変化によって増すことがあります。
- 鎮痛剤は効果がない傾向にあります。
- 根尖周囲領域に細菌が存在しないため、打診時に痛みはありません。
無症候性の不可逆性歯髄炎の主な特徴は次のとおりです。
- 臨床症状なし。
- 歯髄は健康な歯髄と同様に感受性試験に反応する。[5] [7]
治療法には根管治療や抜歯などがある。歯内療法では炎症を起こした歯髄を除去することで痛みを和らげる。その後、空になった根管系をガッタパーチャ（圧力/鎮痛剤として作用するゴム素材）で塞ぐ。[20]
歯髄壊死
歯髄壊死とは、歯髄が死滅した、または死につつある状態です。原因には、未治療の虫歯、外傷、細菌感染などがあります。慢性歯髄炎の後に起こる場合が多くあります。歯髄壊死を起こした歯は、膿瘍につながる可能性のある感染のさらなる拡大を防ぐために、根管治療または抜歯が行われます。
症状
壊死には症状がある場合とない場合があります。症状のある壊死には、温冷刺激に対する長引く痛みの反応、睡眠中に患者が目覚める原因となる自発的な痛み、食事の困難、打診に対する過敏症が含まれます。[21] [22]無症候性の壊死は、温熱刺激や電気歯髄検査に反応せず、患者は病状に気付きません。[22]
診断
無症候性の歯髄壊死は患者に気づかれない場合があり、そのため診断が試みられないことがある。診断には、X線検査や、温熱刺激または冷感刺激（温かいガッタパーチャまたは塩化エチルを使用）または電気歯髄検査器による感受性検査が含まれる場合がある。歯の活力（血液供給）はドップラー血流測定法を使用して評価できる。[23]壊死歯髄の後遺症には、急性根尖性歯周炎、歯の膿瘍、または歯根嚢胞および歯の変色がある。[24]
予後と治療
歯髄壊死を治療しないと、感染症、発熱、腫れ、膿瘍、骨量減少などのさらなる合併症を引き起こす可能性があります。歯髄壊死には2つの治療法があります。[25] [26]
虫歯に対する歯髄の反応
虫歯に対する歯髄の反応は、感染前と感染後の 2 つの段階に分けられます。虫歯に侵された人間の歯では、象牙芽細胞様細胞が、虫歯と戦うための特殊な歯髄免疫細胞とともに、象牙質と歯髄の境界面に現れます。これらの細胞は、特定の細菌成分を識別すると、自然免疫と獲得免疫を活性化します。
感染していない歯髄では、マクロファージ、樹状細胞（DC）、T細胞、B細胞などの白血球が環境をサンプリングして反応することができます。[14]このサンプリングプロセスは正常な免疫反応の一部であり、循環器系からの白血球が血管の内皮細胞に付着し、防御のために感染部位に移動するきっかけとなります。マクロファージは細菌を貪食してT細胞を活性化し、DCに関連して発生する適応免疫反応を引き起こします。[15]歯髄では、DCは免疫反応に影響を与えるさまざまなサイトカインを分泌し、感染防御の重要な調節因子です。[27]健康な歯髄組織には比較的少数のB細胞が存在し、歯髄炎やう蝕の進行によりその数が増加
細菌が歯髄に近づいても、一次象牙質または二次象牙質に限定されている場合、象牙質の酸による脱灰が起こり、三次象牙質が生成されて歯髄がそれ以上損傷するのを防ぎます。
歯髄が露出すると、歯髄細胞が動員されて象牙芽細胞様細胞に分化し、象牙質橋の形成に寄与し、象牙質の厚さを増加させます。[28]象牙芽細胞様細胞は、 Toll様受容体として発現することができる歯髄由来細胞の新しい集団によって形成される石灰化構造です。これらは、抗菌剤やケモカインなどの自然免疫エフェクターの上方制御を担っています。象牙芽細胞によって生成される重要な抗菌剤の1つは、ベータデフェンシン（BD）です。BDは、膜の完全性を破壊し、細胞内容物の漏出を引き起こす微細孔を形成することで微生物を殺します。 [ 29]もう1つは、一酸化窒素（NO）です。これは、ケモカイン産生を刺激して免疫細胞を患部に引き寄せ、in vitroで歯髄細胞内の細菌副産物を中和する、拡散性の高いフリーラジカルです。[29]
パルプ石
歯髄石は、歯髄の根尖部または歯冠部に生じる石灰化した塊である。歯髄石は構造や位置によって分類される。位置によって、歯髄石は遊離石（歯髄に完全に囲まれている）、埋没石（象牙質組織に囲まれている）、付着石（象牙質と連続した歯髄壁に付着しているが、完全に囲まれていない）に分類される。[30]構造によって、真性石（象牙芽細胞で裏打ちされた象牙質）、偽石（変性細胞が石灰化して形成）、拡散石（偽石よりも形状が不規則）のいずれかとなる。[31]歯髄石の病因はほとんど解明されていない。歯髄石灰化は以下によって起こることが記録されている。
- 歯髄変性
- 加齢とともに
- 矯正治療
- 外傷性閉塞
- 虫歯[32]
歯髄石は通常、石灰化した組織の円形の層で構成されています。これらの層は、血餅、死んだ細胞、コラーゲン繊維で構成されています。時折、歯髄石は、細管を含む象牙芽細胞のような細胞に囲まれて出現します。[33]
調査されたサンプルでは、歯髄石が50％に達することもあります。歯髄石は通常8～9％の範囲であると推定されています。[30]歯髄石灰化は女性に多く、下顎歯に比べて上顎歯でより頻繁に見られます。理由は不明です。歯髄石灰化は大臼歯、特に第二大臼歯や小臼歯に比べて第一大臼歯でより一般的です。 [ 32]あるレビューでは、これは第一大臼歯が下顎（下顎）に最初に位置し、退行性変化にさらされる時間が長いためであると示唆されています。また、血液供給量も大きいです。[32]
一般的に、歯髄石は治療の必要はありません。しかし、石の大きさや位置によっては、歯内治療の妨げになる場合があり、除去する必要があります。
合併症
歯髄は、セキュリティおよび警報システムの役割を果たします。歯の構造のわずかな虫歯が象牙質まで及んでいない場合、歯髄は警戒しませんが、虫歯または外傷により象牙質が露出すると、知覚過敏が始まります。象牙質細管は刺激を歯髄の象牙芽細胞層に伝え、反応を引き起こします。これは主に冷たさに反応します。この段階では、簡単な修復を行うことができます。虫歯が歯髄の近くで進行するにつれて、反応は大きくなります。熱さや冷たさに対する感覚が増します。この段階では、間接的な歯髄覆蓋が望ましい場合があります。この段階では、虫歯の程度を臨床的に診断することは不可能な場合があります。歯髄まで進行した虫歯によるう蝕象牙質は、咀嚼中に破損し、歯髄を傷つけ、歯髄炎を引き起こす可能性があります。
歯髄炎は痛みを伴うことがあり、根管治療や歯内療法が必要になる場合があります。 [34]損傷を受けた歯髄は炎症反応を開始します。硬く閉じた周囲が歯髄腔内に圧力をかけ、神経線維を圧迫して痛みを引き起こします。この段階で歯髄は死滅し始め、根尖膿瘍形成（慢性歯髄炎）に進行します。
歯髄角は加齢とともに退縮する。歯髄はコラーゲン繊維で満たされるにつれて細胞間物質、水分、細胞が減少する。この細胞の減少は、未分化間葉細胞の数の減少に表れる。歯髄は線維化が進み、これらの細胞の喪失により歯髄の再生能力が低下する。二次象牙質または三次象牙質の増加により歯髄腔全体が狭くなり、歯髄退縮を引き起こす可能性がある。高齢歯の知覚過敏は、歯髄角の退縮、歯髄線維症、象牙質の増加、またはこれらすべての変化による。高齢歯列では、局所麻酔なしで修復治療を行うことができる。[2]
歴史
ローマの解剖学者ガレノスはヒポクラテスの研究についてコメントし、歯を骨として分類し、他の骨と比較した際立った特徴を指摘した。ガレノスは歯に神経があることを初めて発見し、その研究で7つの脳神経を特定した。[35]
参照
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さらに読む
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- Pulp もまた、インド生まれの有名なサステナブル アパレル ブランドです。環境に優しいエコシステムと、消費者が意識的でサステナブルなライフスタイルを採用するための選択肢を創出することを目指しています。「The Pulp Official」
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