歯周膿瘍

歯周膿瘍（側方膿瘍[ ^{1 ]}または壁側膿瘍とも呼ばれる）^{[ 1 ]は、}歯周組織内に局所的に膿が溜まった状態（つまり膿瘍）です。これは歯の膿瘍の一種です。歯周膿瘍は歯の横に発生し、より一般的な^{[ 2 ]}根尖膿瘍とは異なります。根尖膿瘍は、死んだ歯（つまり歯髄壊死を起こした歯）からの感染の拡大を表しています。これを反映して、「側方（歯周）膿瘍」という用語が使用されることがあります。根尖膿瘍とは対照的に、歯周膿瘍は通常、生活歯（生きている歯）に関連しています。歯周膿瘍は急性細菌感染症^{[ 3 ]}であり、主に発生部位によって分類されます^{[ 4 ]。}

主な症状は痛みで、しばしば突然現れ、患歯を噛むと悪化し、噛んだときに歯が盛り上がって目立つことがあります。歯が動揺することがあり、病変が歯周靭帯と歯槽骨の破壊につながることがあります。^{[ 4 ]}痛みは深く、ズキズキします。初期の歯周膿瘍を覆う口腔粘膜は、紅斑（赤）を呈し、腫れ、触れると痛みます。^{[ 3 ]}膿瘍上の粘膜が伸びているため、表面が光沢を帯びることがあります。膿が形成される前は、病変は波動せず、膿性分泌物もありません。局所リンパ節炎が起こることがあります。^{[ 5 ]}

膿が形成されると、圧力が上昇し、痛みが強くなり、自然に排出されて痛みが和らぎます。膿が口の中に排出されると、不快な味と臭いがします。通常、排出は歯周ポケットを介して行われますが、そうでない場合は、蜂窩織炎または化膿性歯原性感染症として感染が広がる可能性があります。局所的な解剖学的要因が感染の広がりの方向を決定します（頭頸部の筋膜間隙を参照）。痛みや発熱などの全身症状が現れることがあります。

歯周膿瘍は、進行した歯周病の合併症として最も一般的に発生します。^{[ 6 ]}歯周ポケットには、歯垢、細菌、歯肉縁下歯石が含まれています。^{[ 7 ]}歯周病原菌は絶えず軟組織に侵入しますが、通常は免疫系によって抑制されています。^{[ 8 ]}歯周膿瘍は、宿主の局所的または全身的な抵抗力の低下に関連した、このバランスの変化を表しています。^{[ 9 ]}細菌が歯肉溝/歯周ポケットの軟組織に侵入して増殖すると、炎症反応が発生します。^{[ 10 ]}免疫系が反応して感染の拡大を隔離しようとすると、膿が詰まった膿瘍が形成されます。^{[ 11 ]}

口腔環境とのコミュニケーションは、歯周ポケットの開口部を介して維持されます。^{[ 12 ]}しかし、歯周ポケットが非常に深くなった場合（例えば、分岐部病変がある場合）などに、歯周ポケットの開口部が閉塞すると、プラークと歯石が内部に閉じ込められます。^{[ 13 ]}食物の詰まりも歯周ポケットを閉塞する可能性があります。^{[ 14 ]}食物の詰まりは通常、歯の隣接面に歯科修復物を装着する際に接触点を正確に再現できなかったことが原因です。^{[ 15 ]}もう一つの潜在的な原因は、歯周ポケットのスケーリングが不完全な場合です。^{[ 16 ]}この処置の後、歯肉縁が歯の周囲で締め付けられ、ポケット内に残った細菌を閉じ込めるのに十分な場合があります。誤ってその場に残された歯肉圧排コードは、まれに歯周膿瘍の原因となります。

歯ブラシの毛、魚の骨、つまようじ、歯周器具などで歯肉を貫通する損傷があると、細菌が組織に侵入する可能性があります。^{[ 17 ]}歯への深刻な衝撃や矯正治療中に歯に加わる過度の圧力など、組織への外傷も原因となる可能性があります。^{[ 18 ]}咬合過負荷も歯周膿瘍の発生に関与する可能性がありますが、これはまれであり、通常は他の要因と組み合わさって発生します。歯ぎしりは過度の咬合力の一般的な原因です。^{[ 19 ]}

糖尿病などの全身性免疫因子は、歯周膿瘍の形成を促進する可能性がある。

歯内療法中に根管が穿孔すると、歯周膿瘍が発生する可能性があり、放置すると「長期化」して最終的に破裂し、血流に入り込み、心内膜炎などの深刻な状況を引き起こす可能性があります。^{[ 20 ]}

歯周膿瘍は、根尖膿瘍と区別するのが難しい場合があります。歯周膿瘍の治療法は根尖膿瘍とは異なるため、この鑑別を行うことが重要です（「歯科膿瘍#診断アプローチ」を参照）。例えば、歯周膿瘍の場合、根管治療は不要であり、痛みにも影響しません。

重要な要素の一つは、問題のある歯を抜歯するか保存するかである。歯髄は通常まだ生きているが、歯周膿瘍の再発歴や歯周組織の著しい損傷がある場合は、その歯の予後が不良であることを示しており、抜歯すべきである。

歯周膿瘍の初期治療は、痛みの緩和と感染の抑制です。^{[ 21 ]}膿を排出することで、これらの目的の両方を達成できます。歯を抜歯する場合は、歯槽から膿が排出されます。そうでない場合は、歯周ポケットから膿がすでに排出されている場合は、歯周ポケットを優しく洗浄し、スケーリングしながら軟組織をマッサージすることで排出を促すことができます。これがうまくいかない場合は、「歯科膿瘍治療」で説明されているように、切開排膿が必要です。

抗生物質は排膿に比べて二次的に重要であり、排膿が良好であれば抗生物質は不要となる。抗生物質は一般的に、顔面腫脹、全身症状、発熱を伴う重篤な感染症のために留保される。^{[ 21 ]}歯周膿瘍には嫌気性細菌が関与することが多いため、アモキシシリン、クリンダマイシン（ペニシリンアレルギーまたは妊娠中）、および/またはメトロニダゾールなどの経口抗生物質が投与される（ただし、メトロニダゾールは好気性グラム陽性菌に対する効果がないため、ペニシリンと併用する必要がある）。^{[ 21 ] [ 22 ]}理想的には、抗生物質の選択は、治療開始時に吸引した膿のサンプルの微生物培養および感受性試験の結果によって決定されるが、病院以外の環境ではこのようなことはほとんど行われない。

急性期の治療において行われるその他の対策としては、歯を歯科用ドリルで削って、噛み合わせたときに反対側の歯と接触しないようにすることや、感染部位の排液を促進するために、温かい塩水でうがいをする（消毒作用のある）ことを定期的に行うことなどが挙げられる。

急性期後の管理では、残存感染を除去し、歯周膿瘍の形成につながる要因を是正することが含まれます。通常、これには口腔衛生指導や歯石除去などの歯周病治療が含まれます。